美國(guó)GERD指南解讀-診斷篇 (1)課件

美國(guó)GERD指南解讀──診斷篇蒙特利爾胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴(lài)于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流GERD診斷：推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;根據(jù)典型的燒心、反流癥狀可建立GERD初步診斷，并可經(jīng)驗(yàn)性使用PPI治療。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)胃內(nèi)容物反流不適癥狀典型癥狀

燒心(Heartburn)

反流(Regurgitation)但臨床實(shí)踐中GERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115頁(yè)926例門(mén)診GERD患者主訴癥狀%反酸78.5%燒心（胸骨后或劍突下燒灼感）75.2%上腹部不適62.1%胸骨后不適48.7%咽部異物感44.2%胸痛42.7%噯氣36.5%空腹痛（需要吃東西才能緩解）21.4%腹脹18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困難12.5%早飽11.6%哮喘9.4%嘔吐8.1%聲嘶5.6%GERD患者可能以多種主訴就診，臨床中需要提高警惕，使用有效的手段判斷是否為GERDGERD診斷：推薦意見(jiàn)（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;懷疑非心源性胸痛是GERD所致的患者，治療前應(yīng)有診斷性評(píng)估。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)胸痛患者進(jìn)行胃腸評(píng)估前應(yīng)先排除心源性因素。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)胸痛＋典型反流癥狀胸痛已排除心源性因素未排除心源性因素GERD診斷：評(píng)估手段不適癥狀并發(fā)癥Bilitec監(jiān)測(cè)GERD診斷：推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;診斷GERD不應(yīng)使用食管吞鋇檢查。強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)GERD診斷：推薦意見(jiàn)（4）有典型GERD癥狀時(shí)，不必行內(nèi)鏡檢查。有報(bào)警癥狀和篩查并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦內(nèi)鏡檢查。無(wú)Barrett食管的患者不出現(xiàn)新癥狀，無(wú)內(nèi)鏡復(fù)查指征。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;基于內(nèi)鏡檢查：GERD分類(lèi)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn).胃腸病學(xué)2007年第12卷第4期第233-239頁(yè)胃食管反流病非糜爛性反流病(NERD)糜爛性食管炎(EE)Barrett食管(BE)有燒心/反流癥狀食管內(nèi)鏡檢查陰性證實(shí)癥狀與反流相關(guān)內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn)按LosAngle標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)不需要證實(shí)反流鱗狀上皮被柱狀上皮取代（內(nèi)鏡）存在腸化生（病理）不需要證實(shí)反流作用1：NERD的診斷和研究顯微食管炎(MicroscopicEsophagitis)FioccaR,etal.AmJGastroenterol2010;105:1015-1023細(xì)胞間隙擴(kuò)大(電鏡觀察)作用2：排除嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎輕度嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎內(nèi)鏡觀察可接近正常GERD診斷：推薦意見(jiàn)（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;推薦食管測(cè)壓用于術(shù)前評(píng)估，但在GERD診斷中無(wú)作用強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)高分辨率測(cè)壓GERD診斷：推薦意見(jiàn)（7.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;動(dòng)態(tài)食管反流監(jiān)測(cè)用于：NERD考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療前；

作為PPI療效差評(píng)估方法之一；GERD的診斷存有疑問(wèn)。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)GERD診斷：推薦意見(jiàn)（8）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;診斷GERD時(shí)，存在短段或長(zhǎng)段Barrett食管，就無(wú)須行食管反流監(jiān)測(cè)。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)Barrett食管(BE)鱗狀上皮被柱狀上皮取代（內(nèi)鏡）存在腸化生（病理）不需要證實(shí)反流From2013美國(guó)GERD指南to中國(guó)臨床：實(shí)踐指導(dǎo)意義2013ACG指南：GERD診斷手段及應(yīng)用匯總診斷手段適應(yīng)癥證據(jù)來(lái)源推薦PPItest典型癥狀，無(wú)報(bào)警癥狀Meta分析陰性結(jié)果不能排除GERD食管吞鋇檢查不用于GERD診斷吞咽困難評(píng)價(jià)使用病例對(duì)照不使用，除非評(píng)價(jià)并發(fā)癥（狹窄、環(huán)）內(nèi)鏡檢查報(bào)警癥狀，高?；颊?，胸痛隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)老年人、有Barrett食管風(fēng)險(xiǎn)、非心源性胸痛、對(duì)PPI治療無(wú)反應(yīng)的患者推薦盡早使用食管活檢排除由GERD以外疾病引起的癥狀病例對(duì)照不

用于GERD診斷食管測(cè)壓術(shù)前評(píng)估觀察性研究不

用于GERD診斷。排除失弛緩/食管硬皮病食管反流監(jiān)測(cè)NERD術(shù)前、難治性GERD、有疑問(wèn)的GERD診斷觀察性研究反流與癥狀的關(guān)系，記錄異常的酸暴露或反流頻率KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPItest是臨床診斷GERD的有效方法中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn).胃腸病學(xué)2007年

第12卷第4期第233-239頁(yè)陳旻湖等，中華消化雜志2008年第28卷第4期第233-236頁(yè)P(yáng)PItest方便、可行診斷同時(shí)啟動(dòng)了治療敏感性高無(wú)創(chuàng)一項(xiàng)以中國(guó)門(mén)診有燒心或(和)反酸癥狀的患者為研究對(duì)象的研究顯示：埃索美拉唑診斷性試驗(yàn)診斷GERD的敏感性達(dá)87.7％PPItest：需考慮不同疾病治療的最佳抑酸水平和時(shí)限李瑜元，中華消化雜志2001年11月第21卷第11期第645-646頁(yè)不同疾病的治療最佳抑酸水平和時(shí)限1：281.RohssK,etal.EurJClinPharmacol.2004;60:531-9.2.RohssK,etal.DigDisSci.2002;47:954-8.埃索美拉唑40mg起效更迅速埃索美拉唑服藥第1天，胃內(nèi)pH>4的時(shí)間較其他PPI顯著延長(zhǎng)2小時(shí)30強(qiáng)效抑酸，快速有效改善GERD癥狀1.RichterJE,etal.AmJGastroenterol2001;96:656-65;2.KahnlasPJ,etal.AlimentpharmacolTher.2000;14:1249-58.3.KuligM,etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:767-776;4.CastellDO,etal.AmJGastroenterol.2002;97:575-5831第天2周第8周第45%GERD患者生活質(zhì)量全面改善3GERD患者燒心癥狀顯著緩解1,2GERD患者的反流性食管炎愈合2,493%注：以上數(shù)據(jù)均來(lái)自埃索美拉唑40mg臨床研究埃索美拉唑強(qiáng)效抑酸（第1/5天，pH>4的時(shí)間較其他PPI延長(zhǎng)2小時(shí)）PPItestPPItest：推薦方案耐信40mg/日，療程2周陳旻湖等，中華消化雜志2008年第28卷第4期第233-236頁(yè)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn).胃腸病學(xué)2007年

第12卷第4期第233-239頁(yè)P(yáng)PItest陰性的可能原因2：（1）抑酸不充分；（2）存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀；（3）癥狀不是反流引起的內(nèi)鏡檢查：中國(guó)臨床實(shí)踐中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn).胃腸病學(xué)2007年

第12卷第4期第233-239頁(yè)首先行胃鏡檢查的患者報(bào)警癥狀

發(fā)病后體重顯著降低

出血、吞咽苦難年齡>40歲患者要求或醫(yī)生認(rèn)為有必要小結(jié)：GERD臨床診斷路徑

燒心、反流典型癥狀

其他疑似GERD患者PPItest耐信40mg/日（2周）內(nèi)鏡檢查（報(bào)警癥狀，及其他必要情況時(shí)）PPI初始治療（埃索美拉唑40mg/日*至8周）在內(nèi)鏡檢查和P