針對臨床檢驗分析而設(shè)計的質(zhì)量控制系統(tǒng)課件

QualityControlSystemsforMonitoringLaboratoryAnalyticalPerformance

areUnabletoEnsuretheQualityofClinicalLaboratoryService針對臨床檢驗分析而設(shè)計的質(zhì)量控制系統(tǒng)是無法確保臨床檢驗服務(wù)的素質(zhì)DrTanItKoon陳一軍博士,PhD,MCB,FRSC,FACB,FRCPath,PPA,PBM

曾擔(dān)任：新加坡衛(wèi)生部及中央醫(yī)院病理部臨床生化主任,新加坡中央醫(yī)院病理部遺傳病檢驗實驗室主任,

新加坡臨床生化協(xié)會主席,

亞太臨床生化協(xié)會主席,

國際臨床化學(xué)及分子生物學(xué)聯(lián)合會(IFCC)執(zhí)委會成員,WHO檢驗醫(yī)學(xué)專家團成員.QualityControlSystemsforMo1

高質(zhì)量臨床實驗室檢測服務(wù)的重要性實驗室檢驗的數(shù)量和種類的不斷增加顯示出實驗室檢驗對患者診斷和治療的重要性。錯誤的分析和低水平的實驗室服務(wù)反過來影響患者的健康和康復(fù),導(dǎo)致患者家屬與朋友的擔(dān)心和憂慮，和醫(yī)院或臨床治療單位及服務(wù)人員的聲譽。室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量保證已經(jīng)被引入到了監(jiān)測分析操作的標(biāo)準實踐中。許多臨床實驗室和醫(yī)院已經(jīng)意識到服務(wù)質(zhì)量的重要性,并在尋求各種獨立的認證體系的質(zhì)量評估,例如ISO,CAP,NATAS。高質(zhì)量臨床實驗室檢測服務(wù)的重要性2 要求檢測的申請

標(biāo)本采集

標(biāo)本運輸

標(biāo)本處理

標(biāo)本分析

提供檢測報告患者診斷和治療中涉及的臨床實驗室檢測步驟患者診斷和治療中涉及的臨床實驗室檢測步驟3發(fā)生在臨床實驗室的錯誤（1）臨床實驗室長期關(guān)注在與檢測分析相關(guān)的質(zhì)量控制上。然而,近數(shù)十年來的研究顯示臨床實驗室服務(wù)的質(zhì)量不能因純粹關(guān)注分析過程而得到保證.其實，近年來多個醫(yī)療檢驗儀器廠商，供應(yīng)了許多良好的自動化儀器。被很多先進和有經(jīng)濟能力的臨床實驗室采用。這些儀器不但把分析時間縮短，也把分析誤差大幅度的降低很多。電腦化，帶來了更大的方便。但是，檢驗工作的自動化和電腦化，并不一定能確保檢驗素質(zhì)的提升。相反的，在素質(zhì)不高的員工操作下，更有機會出差錯。而且會是相當(dāng)嚴重和廣泛性的錯誤。非常遺憾的，這些錯誤很難被室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量保證系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)。即使有素質(zhì)高的員工，錯誤還是會發(fā)生。發(fā)生在臨床實驗室的錯誤（1）4發(fā)生在臨床實驗室的錯誤（2）

在最近幾年，對發(fā)生在臨床實驗室的錯誤的研究報告中,我們可以看到錯誤更常發(fā)生在檢測前和檢測后。

由于分析前因素導(dǎo)致的誤差占總誤差的46-68.2%.*

由于分析后期產(chǎn)生的誤差占總誤差的18.5-47%.*

分析中產(chǎn)生的誤差占總誤差的>15%

盡管分析中的錯誤隨分析方法的改進已經(jīng)顯著減少,但仍有證據(jù)顯示有些檢測，尤其是免疫檢測,還受嚴重干擾，以致對患者有嚴重的影響。

在提高整體質(zhì)量的現(xiàn)代方法中,我們必須以患者的需求和滿意度為中心,盡量減少檢測前和檢測后的誤差，以確保實驗室服務(wù)的整體質(zhì)量水平.(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?PlebaniM.ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9)

發(fā)生在臨床實驗室的錯誤（2）

在最近幾年，對發(fā)生在臨5

急診實驗室錯誤的種類和頻率(一所意大利議院的跟蹤報告ClinChem43:8(1997)1348-1351)

在為期3個月對總共40490次分析的研究中,有189個錯誤被識別(相當(dāng)于1000次分析中有4.7次)

錯誤的種類和頻率

分析前誤差68.2%

分析中誤差13.3%

分析后誤差 18.5%

對患者的影響

沒影響

74.0%

不恰當(dāng)?shù)妮斞?/p>

2.2%

肝素治療方案的不恰當(dāng)修改

2.2%

電解質(zhì)溶液的不恰當(dāng)輸液

1.0%

地高辛治療方案的不恰當(dāng)修改

1.0%

后續(xù)不合適的檢查

19.6%

急診實驗室錯誤的種類和頻率6患者標(biāo)本確認的問題Patientsafetyintheclinicallaboratory:alongitudinalanalysisofspecimenidentificationerrors.

(ArchPatholLabMed2006Nov;130(11):1662-8.)UniversityofCalifornia,LosAngeles,ClinicalLaboratories,DepartmentofPathologyandLabMedicine的研究報告.

16,632標(biāo)本出現(xiàn)各種各樣的錯誤，包括標(biāo)本確認的問題。報告把患者標(biāo)本確認的錯誤(11.9%)分為三大類：

(1)標(biāo)本和檢驗申請單的患者身份資料不符合6.3%(2)標(biāo)本沒有貼上標(biāo)簽4.6%(3)標(biāo)本的標(biāo)簽有錯誤1.0%

實驗室花了二十六個月的時間,改進采集患者標(biāo)本的程序，引進電子事件報告系統(tǒng)，和采用自動化患者標(biāo)本處理系統(tǒng)，才有效的降低錯誤標(biāo)本的數(shù)量。

患者標(biāo)本確認的問題Pa7出錯的化驗單引發(fā)大悲大喜，一次誤診險致生離死別

河南省工人李某于2001年12月3日感覺肝部不適，到某大市醫(yī)院檢查。

甲胎蛋白=215ng/ml.

據(jù)醫(yī)院的醫(yī)生說,正常人一般《40ng/ml（應(yīng)該是《10ng/ml）

若〉200ng/ml就有可能發(fā)生癌變，如果是肝癌，最多能活半年。

李家從此失去平靜。李某的情緒日益低落，整日憂心忡忡，并計劃寫

下遺書。李某的大哥冒著大風(fēng)雪從150多公里外老家趕來安慰他，其他

親戚也決定資助李家。工作伙伴和領(lǐng)導(dǎo)，特意拿來1000元表示慰問，還計劃發(fā)動全體職工為他捐款。

李某家人不死心，抱著一線希望帶他到另一家醫(yī)院檢查。

結(jié)果CT正常。他和家人在12月8日再次到原來做化驗的醫(yī)院復(fù)查。

甲胎蛋白=10ng/ml.

大家都大吃一驚。在五天內(nèi)，同一所檢驗室，做出兩份完全相背的報告，真是不可思議。

該院負責(zé)人對此借釋為：第一次見檢查結(jié)果雖不正常，但并不能說明李某有肝癌。第二次檢驗結(jié)果，應(yīng)該是準確的；第一次所出現(xiàn)的失誤是因為實習(xí)生搞錯了！(ChineseClinicalLaboratory2005;4(2):31-3)

出錯的化驗單引發(fā)大悲大喜，一次誤診險致生離死別

8一張化驗單耽誤了婚姻大事2002年1月8日《北京晚報》報道30歲的李先生計劃和未婚妻結(jié)婚。他和未婚妻作婚前檢查時，身體一向健康的未婚妻被查出：谷丙轉(zhuǎn)氨酶=195U/L(正常人一般《40U/L）

于是婚檢沒有被通過。醫(yī)生告訴她，可以先服用4瓶“護肝片”，然后再復(fù)查。谷丙卷轉(zhuǎn)氨酶合格就可拿到“結(jié)婚通行證”。第二天，李先生陪未婚妻到另一大醫(yī)院檢查肝功能，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶=12U/L同樣的檢查，相隔一天，在不同醫(yī)院竟然出現(xiàn)如此截然不同的結(jié)果。一張化驗單耽誤了婚姻大事9兩小時內(nèi)六次化驗血小板，五種結(jié)果，應(yīng)相信哪一次？

浙江寧波一位女士在2001年2月，發(fā)現(xiàn)牙齒出血，身上還不時出現(xiàn)

烏青。到醫(yī)院檢查時，發(fā)現(xiàn)是血小板太低。經(jīng)過一段時間的治療，

又回到該衛(wèi)生院檢查。

血小板=11萬多/ul，基本正常了。醫(yī)生說她身體已經(jīng)好了。

這位女士對此有些懷疑，馬上到另一家大醫(yī)院檢查，結(jié)果，

血小板=3萬多/ul

當(dāng)女士講了她的懷疑后，化驗室醫(yī)生又為她做了手工血小板記數(shù)，

這次結(jié)果：

血小板=4萬多/ul

女士隨后又趕到第三家大醫(yī)院化驗，但化驗結(jié)果是：

血小板=6萬多/ul

女士拿著這些化驗單再次回到首次的衛(wèi)生院。該院的主治醫(yī)師

也覺得不可思議。親自讓人將機器清洗后再化驗。

血小板=9萬多/ul

化驗員不放心，又用手工做了一次：

血小板=6萬多/ul

女士拿著一疊化驗單呆了。不到兩小時，竟出5個不同的結(jié)果，

到底要信哪一個？(ChineseClinicalLaboratory2005;4(2):31-3)

兩小時內(nèi)六次化驗血小板，五種結(jié)果，應(yīng)相信哪一次？

浙江寧波10質(zhì)量保證程序的局限(1)

用作內(nèi)部（室內(nèi)）和外部（室外）質(zhì)量控制的QC樣本忽略了在實際患者檢測中所遇到的所有的分析前和分析后過程,不能檢測到和此相關(guān)的問題。

(1)QC血清不同于患者的標(biāo)本.它們通常是凍干的,需要用稀釋液重溶制備，這一步驟對于患者的樣本是不需要的,這會造成潛在的誤差。(2)QC樣本沒有收集在盛裝患者樣本的同樣的收集管里.采血管的質(zhì)量沒有經(jīng)過評估。一旦采血管有問題，便會映響檢測結(jié)果。(3)QC血清可能接受過特殊處理。

*最有經(jīng)驗的人員可能被指派做QC血清檢測，*QC樣本檢測可能是在與病患者不同的儀器上進行的，*可能重復(fù)進行實驗以確保“好的結(jié)果”。質(zhì)量保證程序的局限(1)11質(zhì)量保證程序的局限(2)

(4)QC血清包含了非人類物質(zhì)以增加特異分析物的濃度.加入的成分尤其是酶,特定蛋白,或非人源激素可能有同的反應(yīng),對不同的實驗方法有各種不同的結(jié)果.

(5)商售QC血清的基質(zhì)可能不同于患者的血清,

這可能干擾一些測試方法.(6)當(dāng)未蓋上蓋子的試管暴露在流動空氣的環(huán)境與不同時間的情況下,質(zhì)量保證程序不能檢測到樣本蒸發(fā)的效應(yīng).(7)質(zhì)量確保程序不能識別到患者身份辨識上的錯誤。質(zhì)量保證程序的局限(2)12質(zhì)量保證程序的局限(3)

(8)質(zhì)量保證程序不能檢測到溫度(冷熱)和延遲送檢對患者樣本質(zhì)量的不良影響。(9)質(zhì)量保證程序不能檢測到以下隨機的分析前和分析中問題:

*靜脈輸液的污染*纖維凝塊

*進行多項檢測時樣本量不夠*酶底物耗盡*患者血清中存在的物質(zhì)干擾如異質(zhì)性抗體,藥物,其他代謝物*在緊急情況下用于輸送氧氣到組織中的合成血液(膠體乳液)的干擾(10)質(zhì)量保證程序不能檢測到的和結(jié)果報告相關(guān)的隨機問題和誤差。質(zhì)量保證程序的局限(3)13

質(zhì)量保證程序的局限(4)

因此：

質(zhì)量保證程序能對良好的分析操作給于錯誤的評估

(2)質(zhì)量保證程序也能對不良的分析操作給出錯誤的評估質(zhì)量保證程序的局限(4)14

采用條碼系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)化實驗室中患者身份識別的誤差越來越多的醫(yī)院在實行條碼系統(tǒng)以防止患者身份識別的錯誤。一個糖尿病患者在一間美國教學(xué)醫(yī)院就診入院時被錯誤地給予了另一個同時入院的患者的條形識別腕碼。當(dāng)這名糖尿病患者的一個高于正常的血漿葡萄糖的檢測結(jié)果被輸入到另一個患者的電子醫(yī)療記錄里,后一患者被誤認為已經(jīng)患有嚴重的高糖血癥而幾乎被注射了致死量的胰島素。這一失誤說明即使采用了最先進的電腦系統(tǒng),如果它沒有相應(yīng)的設(shè)計好的,執(zhí)行好的交叉確證過程和一個有安全意識的人文環(huán)境,誤差仍能發(fā)生.很不幸的，采用電腦系統(tǒng)反而可能有削弱人們天然警惕性的有害效應(yīng),它去除了一個重要的安全保護，以致讓錯誤發(fā)生。

(AnnInternMed2006Apr4:144(7):150)采用條碼系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)化實驗室中患者身份識別的誤差15質(zhì)量控制程序?qū)颊咦R別問題的弱點

錯誤識別可能導(dǎo)致錯誤診斷,錯誤治療,甚至造成患者死亡

這是影響到醫(yī)院和醫(yī)護人員聲譽的非常嚴重的問題.醫(yī)院和醫(yī)護人員可能因為疏忽和賠償而被訴諸法庭.不能完全依賴患者姓名作為身份識別的唯一手段。

在一篇有關(guān)’名字’的中國文獻中,采用重復(fù)名字的多名患者的問題被重點提及(StraitsTimes15Sept2006,p8).

上海的<青年日報>補充說:

“重名在中國已經(jīng)成了一個嚴重的社會問題”

根據(jù)2006年9月14日發(fā)布的官方數(shù)據(jù),名字為-陳杰-的上海人就有近

4000人.另一名字張明就有3751人.張是90萬上海人的姓.另一常見的姓是王和陳。

使用同一名字導(dǎo)致了入學(xué),居住登記,銀行帳戶,郵件投遞,健康保險的一系列問題.光靠名字不能確認一個人.質(zhì)量控制程序?qū)颊咦R別問題的弱點16質(zhì)量控制程序不能檢測到手部清潔抗菌劑對于POC電解質(zhì)分析的不良影響當(dāng)嚴重的急性呼吸性綜合癥(SARS)在香港爆發(fā)期間,采集自嚴重患者的血樣，用肝素化的注射器和毛細管及POC分析儀進行檢測時，被發(fā)現(xiàn)血納水平異常的高>150mmol/L.錯誤的結(jié)果更常見于毛細管的血樣本。

異常的結(jié)果和患者的臨床狀況，以及與靜脈真空采集的血樣標(biāo)本的測試結(jié)果不符合。

調(diào)查顯示POC分析儀沒有問題.當(dāng)因常用的手部清潔液不夠而使用替代的其他抗菌劑時,高鈉水平被發(fā)現(xiàn).研究了六種常用的抗菌劑后，

發(fā)現(xiàn)所有的抗菌劑都會干擾鈉，鉀，或這兩種離子的分析,但程度不同.盡管他們不含有高水平的鈉和鉀,他們會干擾POC分析儀的檢測過程.(APAN200610(1):5)質(zhì)量控制程序不能檢測到手部清潔抗菌劑17低的環(huán)境溫度導(dǎo)致血清鉀濃度的虛高(1)

一家英國醫(yī)院臨床實驗室對來自兩個外科門診所病人標(biāo)本生化分析的觀察文檔。

(AnnClinBiochem2006;43:326-7)

含高鉀濃度(>5.1mmol/l)

的樣本的百分比低的環(huán)境溫度導(dǎo)致血清鉀濃度的虛高(1)18環(huán)境溫度低導(dǎo)致血清鉀濃度的虛高(2)SurgeryASurgeryBSummer夏天2005Samples(n)MeanK+(mmol)SDK+(mmol)TimetocentrifugationSDtimetocentrifugation(min)Meantemperature(oC)Winter冬天2005/06Samples(n)MeanK+(mmol)SDK+(mmol)TimetocentrifugationSDtimetocentrifugation(min)Meantemperature(oC)1024.290.464h45min6113.81664.880.515h36min593.81474.220.554h46min6913.81444.320.415h26min683.8環(huán)境溫度低導(dǎo)致血清鉀濃度的虛高(2)Surge19環(huán)境溫度低導(dǎo)致的血清鉀濃度的虛高(3)

討論揭示了樣本處理的主要差異:

SurgeryA-把所有的患者標(biāo)本掛在門外的把手上,使血樣暴露在低溫下不同的時間。

SurgeryB-將所有的標(biāo)本放在門診所室內(nèi)，直到被醫(yī)院運走。標(biāo)本不受低溫影響。

因此，許多外科門診所購置了離心機，盡快在診所內(nèi)，先把血清分離，以避免標(biāo)本的變質(zhì)，影響分析結(jié)果。環(huán)境溫度低導(dǎo)致的血清鉀濃度的虛高(3)20不合格樣本的跟蹤

分析時段2001/7-2005/5不合格樣本的跟蹤21

RejectSamples不合格的病人血液標(biāo)本:BiochemistryProportionofRejectSamplesNote:Meanvalueisper1000specimensMonthImplementationofstrategiesMean:6.2per1000UCLLCLMayMarJan'05NovSepJulMayMarJan'04NovSepJulMayMarJan'03NovSepJulMayMarJan'02NovSepJul'01.012.010.008.006.004.0020.000RejectSamples不合格的病人22MonthFig2RejectSamples:DiagnosticBacteriologyProportionofRejectSamplesNote:Meanvalueisper1000specimensImplementationofstrategiesMean:10.4per1000UCLLCLMayMarJan'05NovSepJulMayMarJan'04NovSepJulMayMarJan'03NovSepJulMayMarJan'02NovSepJul'01.016.014.012.010.008.006.004.0020.000MonthFig2RejectSamples:D23ReasonsforRejectionbyBiochemistryLaboratoriesPeriod:January-December2003TotalnumberofSGHspecimens:(40,802inDec)448,466Totalnumberofspecimensrejected:2,746Rateofrejection:6.1per1,000______________________________________________________________1.Bloodgasspecimenclotted19.2%2.SpecimenforHbA1corG6PDnotcollectedinEDTA18.3%3.IDonlabelsonspecimentube16.7%andrequestformdonotmatch 4.Unsuitable*/insufficient12.7%5.Nospecimenincontainer,noIDonspecimentube11.8% 6.Wrong/nopreservativeforCsA,NH3,lactate,pyruvate,etc9.6%7.Homocystinespecimennotsentinice8.4%8.TestnotdoneinBiochemistrylaboratory 2.3%9.Testrequestscancelledbyward 1.1%*Unsuitable=badlylysedorstalespecimen,nosignatureonrequestfor 針對臨床檢驗分析而設(shè)計的質(zhì)量控制系統(tǒng)課件24

ReasonsforSpecimenRejectionby

BiochemistryLaboratories

20042005

ReasonsforRejectionAverageJanFeb MarAprMay1.NoSpecimen 22 3019 193023 2.HBA1C:NotcollectedinEDTA 50 3938554148 3.HOMOCYSTEINE:NotcollectedinICE181111201414 4.BLOODGASES:SpecimenClotted 37 3732383239 5.TubelabelsdonotmatchRequestForm23 162252328 6.RequesttoCancelbyWard 2 22222 7.TestnotdoneinBiochemistryLabs4 22324 8.WrongPreservative,otherthanabove21 1623211426 9.Others(Unsuitable/Insufficient) 34 4130392236 Totalno.ofRejectedSpecimens 211194186222180220 Totalno.ofSGHSpecimens42,96944,52937,70144,44040,29042,739 Totalno.ofnon-SGHSpecimens 26,19728,04322,174 32,13027,21129,634

%ofRejects(SGHSpecimens) 0.49 0.440.490.500.450.51

Reasons25減低品質(zhì)差血液標(biāo)本被拒數(shù)量的策略*思考和研究標(biāo)本被拒的原因。*把所有被拒的原因，及預(yù)防各種問題發(fā)生的方法，記錄在一本小冊子中，把小冊子分給所有與采集病患者標(biāo)本有關(guān)的醫(yī)護人員。*每年定時舉辦教育和訓(xùn)練課程。*適當(dāng)修改檢驗項目申請表格，使采集病患者標(biāo)本有關(guān)醫(yī)護人員，更清楚知道，如何避免錯誤的發(fā)生。以上的策略有效的減低了被拒血液標(biāo)本的數(shù)量。減低品質(zhì)差血液標(biāo)本被拒數(shù)量的策略26質(zhì)量保證程序?qū)α己貌僮鹘o出錯誤結(jié)果的例證

(1)分析來自私營診所的病人血液樣本時，發(fā)現(xiàn)血清鋅水平增高。這是少見的現(xiàn)象。患者沒有顯示中毒的臨床癥狀。也沒有接受過任何含鋅的治療藥物，或生活和工作在被鋅污染的環(huán)境里。

(最后發(fā)現(xiàn)醫(yī)生用玻璃管收集患者樣本.鋅從玻璃中瀝出,導(dǎo)致假性結(jié)果)(2)其他醫(yī)院送來的幾個樣本，血清鋅水平意外增高(但銅水平未受影響.)患者接受過注射類營養(yǎng)劑,接受檢查是否需要為他們補充微量金屬元素提供依據(jù)。

(當(dāng)特殊不含金屬的采集管用完時，醫(yī)院用普通膠管采集患者樣本.這些管內(nèi)和膠管蓋含有高濃度的鋅,導(dǎo)致假性的高結(jié)果)

內(nèi)部和外部質(zhì)控只顯示分析操作良好,并沒有顯示假性結(jié)果的問題.質(zhì)量保證程序?qū)α己貌僮鹘o出錯誤結(jié)果的例證27

質(zhì)量保證程序?qū)α己玫牟僮鹘o出錯誤結(jié)果的例證

(3)樣本采集管對免疫檢測的干擾2004年8月,某血液標(biāo)本采集管生產(chǎn)商通知客戶使用某種玻璃和塑料采集管會導(dǎo)致一些檢測值的假性增高(干擾的程度和批次有關(guān))，如：

總T4

和皮質(zhì)醇，用DPCIMMULITE2000analyser分析儀

總T3

在3種型號的DPCIMMULITE分析儀,4種型號的BeckmanCoulter分析儀,及Bayer和ACS分析儀

Folate,B12,FSH

在BayerAdVIACentaur和ACS:180分析儀HBsAg

使用AbbottAUSZYMEmonoclonalassay分析方法

因為QC程序采用沒有在這些管內(nèi)重融的對照血清，未能檢測到這樣的問題,仍表現(xiàn)出良好的分析性能。

廠商立即通知客戶這些問題的存在并迅速解決了問題.降低了管內(nèi)的表面活性劑的量，減少了對檢測的干擾.質(zhì)量保證程序?qū)α己玫牟僮鹘o出錯誤結(jié)果的例證28

質(zhì)量保證程序?qū)α己貌僮鹘o出錯誤印象的例證

(4)樣本采集管增加溶血

注意到樣本的溶血率增高,實驗室尋找可能的原因。

新批號的采血管被發(fā)現(xiàn)含有某種物質(zhì)導(dǎo)致溶血的發(fā)生

，通知了廠商并更換了采血管。

這些管的問題沒有影響到質(zhì)控標(biāo)本,并不能被QC程序所識別。質(zhì)量保證程序?qū)α己貌僮鹘o出錯誤印象的例證29

由于底物耗盡導(dǎo)致的結(jié)果偏低一名35歲ICU患者的標(biāo)本

日期

2/8/05

2/8/05

3/8/05CK(U/L)24300139*>50000CKMB(ug/L)87.2240403Troponin-T(ug/L)0.130.510.62*在Rochemodular分析儀上顯示屏和打印紙上一個錯誤編號出現(xiàn)在數(shù)值139之后.樣本被發(fā)現(xiàn)檢測值>90000由于底物耗盡導(dǎo)致的結(jié)果偏低30質(zhì)量保證程序不能檢測到隨機發(fā)生的免疫實驗干擾

HAMAs異質(zhì)性抗體,RF是眾所周知的免疫檢測干擾源。許多有關(guān)醫(yī)學(xué)和檢驗的刊物都有報告，多種激素和腫瘤標(biāo)志物，檢測受干擾，導(dǎo)致假性偏高：Beta-HCG,CEA,CA125

真實的結(jié)果可以通過以下方式獲得：采用對這些干擾不敏感的檢測法通過凝膠過濾(gelfiltration)

或色譜法(chromatography)

去除干擾加入特殊設(shè)計的”HAMA-阻斷物質(zhì)”

用聚乙二醇沉淀抗體

質(zhì)量保證程序不能檢測到隨機發(fā)生的免疫實驗干擾31質(zhì)量保證程序?qū)Σ涣挤治霾僮鹘o出錯誤印象的案例

(1)凍干的酶的行為異常

數(shù)年前,CK的檢測值在一個商售內(nèi)部質(zhì)控血清和EQA項目中總是在變化,結(jié)果不令人滿意。

然而,內(nèi)部質(zhì)控使用實驗室制備的凍干的合并血清沒有發(fā)現(xiàn)問題。

隨后,用Boehringer-Mannheim的方法檢測肯定了我們的分析是令人滿意的.調(diào)查顯示加入到商售血清中的CK行為和患者血清中的酶不一樣.它們顯示出時間依賴性的活性增長,從血清重融的那一刻就開始了。

質(zhì)量保證程序?qū)Σ涣挤治霾僮鹘o出錯誤印象的案例32質(zhì)量保證程序?qū)Σ涣挤治霾僮鹘o出錯誤印象的例證(2)由于不良的運輸和儲存條件而產(chǎn)生的QC血清的降值。

采用這種變質(zhì)的血清的QC程序，會表現(xiàn)不良，但患者檢測的結(jié)果卻不受影響。

(3)采用未被正確校正的加樣器calibratedpipette，或因技術(shù)差異而導(dǎo)致的凍干狀QC物質(zhì)的不當(dāng)重融，影響分析QC血清的真值。這種血清的檢測值會有正負偏差。QC程序會顯示表現(xiàn)不良表現(xiàn)而患者的結(jié)果除卻不受影響。

質(zhì)量保證程序?qū)Σ涣挤治霾僮鹘o出錯誤印象的例證33患者檢測非分析性方面的質(zhì)量保證(1)臨床實驗室質(zhì)量保證程序的執(zhí)行已經(jīng)幫助提高了分析結(jié)果的質(zhì)量，但是非分析性的變量或干擾繼續(xù)引起問題。非分析性變量有多種來源,常常是由于人為的粗心大意或錯誤.

它們不易于檢測到,不容易被控制和監(jiān)測.對于工作人員來說，重要的是意識到非分析性因素對患者實驗室檢查結(jié)果的不良影響，而提高警惕。高質(zhì)量的檢測服務(wù)需要實驗室團隊與臨床工作人員的緊密合作，一致的保證良好的患者標(biāo)本.如果檢測標(biāo)本的質(zhì)量不能被保證,實驗室再大的努力也不能確保檢測結(jié)果的正確可靠.患者檢測非分析性方面的質(zhì)量保證(1)34

患者檢測非分析性方面的質(zhì)量保證(2)

在我的工作部門，每天有好幾個臨床生化專家例常小心檢閱每份分析結(jié)過報告，以確定不會把有錯誤的報告送出實驗室。

我們同時檢查看電腦打印的報告是否清晰，需不需要加添打印機的墨汁，或更換打印機的墨帶。打印機的字母是否因長久操作而有磨塤。需要更新。除此之外，我們會檢查：病人的名字，性別，生份證號碼，標(biāo)本號碼，采集時間，和病者看病的地點等等，看是否有錯誤。我們把患者最新的檢查結(jié)果和上次的檢查結(jié)果作比較，同時也查看兩次分析的差距是否合理。用這樣的方法檢閱報告讓我們發(fā)現(xiàn)許多意想不到的誤差。是質(zhì)量控制措施所不能發(fā)覺得。患者檢測非分析性方面的質(zhì)量保證(2)35患者檢測非分析性方面的質(zhì)量保證(3)

在仔細檢閱每份分析結(jié)過報告時，我們偶爾會發(fā)現(xiàn)以下的錯誤：

*醫(yī)生在檢驗申請表格上填寫上錯誤的檢驗項目;

*在短時間內(nèi)中，重覆申請同樣檢驗項目;

*打印病花環(huán)申請和分析報告時出的差錯；

*病人生份的錯誤

(noname,typingerror,labelingerror,specimenswap)；

*記算時的錯誤(Calculationerror

e.g.dilutionfactoromission);

*患者血液被靜脈輸液的稀澤或污染;

*在采集患者標(biāo)本時，血液被EDTA污染;

*在分析時，受細微的纖維凝塊干擾

*用不適當(dāng)?shù)臉颖静杉嚬?/p>

患者檢測非分析性方面的質(zhì)量保證(3)

36患者檢測非分析性方面的質(zhì)量保證（4）以下潛在的問題的發(fā)生都會嚴重影響檢測服務(wù)的質(zhì)量：*新員工的加入*儀器或檢測方法的改變*醫(yī)生采用新的治療藥物，可能導(dǎo)致干擾*采用新的，未經(jīng)評估的，標(biāo)本采集管*醫(yī)院或?qū)嶒炇业慕M織結(jié)構(gòu)，或工作流程的改變*數(shù)據(jù)處理過程的改變*新的電腦系統(tǒng)的引入患者檢測非分析性方面的質(zhì)量保證（4）37患者檢測非分析性方面的質(zhì)量保證（4）在任何時候,工作人員必須保持開放的理念。

由于非分析性誤差可以在患者檢測的任一步驟中(從要求檢測到報告結(jié)果)引入,所以要警惕各種可能的非分析性誤差。任何減低或預(yù)防非分析性誤差的努力都必須是綜合性的,涉及全體醫(yī)務(wù)人員的參與。必須有一個持續(xù)的，不斷更新的教育系統(tǒng)，提醒工作人員避免重復(fù)出錯以及讓他們盡快知道任何新問題的出現(xiàn)和預(yù)防。患者檢測非分析性方面的質(zhì)量保證（4）在任何時候,工作人員必38

檢驗服務(wù)特定時間周期

TESTTURN-AROUND-TIME

醫(yī)療人員須要盡快得到檢驗報考，以方便及時作正確診斷和治療。這對急性病患者和病危者是非常重要的。

因此，一個全面性的質(zhì)量保證計劃或程式應(yīng)當(dāng)包括，定時監(jiān)視和改進檢驗服務(wù)特定時間周期。

我工作的部門，現(xiàn)在每月都在醫(yī)院各種管理會議中，匯報我們最近一個月的檢驗服務(wù)特定時間周期.我們也盡量使檢驗服務(wù)更加快速。

檢驗服務(wù)特定時間周期

39ClinicalBiochemistryClinicalBiochemistry40HematologyHematology41

測定的不確定性UncertaintyofMeasurement

Therehasalsobeenaproposaltoimprovequalityoftestreportingbyinclusionofinformationon“uncertaintyofmeasurement”.

ISO15189asksforthedegreeofuncertainty（不能確定的程度）

tobemeasured（測定）anddocumented（記錄）.Forexample,ifatestresultis100andtheuncertaintyofmeasurementforthetestis10%(i.e.2x5%),thenthetrueresultprobablyliesbetween90and110.

Thismeansthatifapatient’stestresultis90ononeoccasionand110onanotheroccasion,thedifferenceinvalueisnotsignificantanddoesnotindicatechangeinpatient’sbiochemicalstatus.Thisfeatureshouldbeveryhelpfultodoctorsintheirinterpretationoftestresults.

The“uncertaintyofmeasurement”mayberepresentedbythemostcurrentcalculateddateonimprecisionoftestmethodforeverytestreportedwhichreflectthelab’sroutineperformance,suchas:

2xCVofthetest,fortheconcentrationclosethereportedtestresult.

測定的不確定性UncertaintyofMe42ThankYou...

Thank

You! 謝謝！ThankYou...ThankYou!43QualityControlSystemsforMonitoringLaboratoryAnalyticalPerformance

areUnabletoEnsuretheQualityofClinicalLaboratoryService針對臨床檢驗分析而設(shè)計的質(zhì)量控制系統(tǒng)是無法確保臨床檢驗服務(wù)的素質(zhì)DrTanItKoon陳一軍博士,PhD,MCB,FRSC,FACB,FRCPath,PPA,PBM

曾擔(dān)任：新加坡衛(wèi)生部及中央醫(yī)院病理部臨床生化主任,新加坡中央醫(yī)院病理部遺傳病檢驗實驗室主任,

新加坡臨床生化協(xié)會主席,

亞太臨床生化協(xié)會主席,

國際臨床化學(xué)及分子生物學(xué)聯(lián)合會(IFCC)執(zhí)委會成員,WHO檢驗醫(yī)學(xué)專家團成員.QualityControlSystemsforMo44

高質(zhì)量臨床實驗室檢測服務(wù)的重要性實驗室檢驗的數(shù)量和種類的不斷增加顯示出實驗室檢驗對患者診斷和治療的重要性。錯誤的分析和低水平的實驗室服務(wù)反過來影響患者的健康和康復(fù),導(dǎo)致患者家屬與朋友的擔(dān)心和憂慮，和醫(yī)院或臨床治療單位及服務(wù)人員的聲譽。室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量保證已經(jīng)被引入到了監(jiān)測分析操作的標(biāo)準實踐中。許多臨床實驗室和醫(yī)院已經(jīng)意識到服務(wù)質(zhì)量的重要性,并在尋求各種獨立的認證體系的質(zhì)量評估,例如ISO,CAP,NATAS。高質(zhì)量臨床實驗室檢測服務(wù)的重要性45 要求檢測的申請

標(biāo)本采集

標(biāo)本運輸

標(biāo)本處理

標(biāo)本分析

提供檢測報告患者診斷和治療中涉及的臨床實驗室檢測步驟患者診斷和治療中涉及的臨床實驗室檢測步驟46發(fā)生在臨床實驗室的錯誤（1）臨床實驗室長期關(guān)注在與檢測分析相關(guān)的質(zhì)量控制上。然而,近數(shù)十年來的研究顯示臨床實驗室服務(wù)的質(zhì)量不能因純粹關(guān)注分析過程而得到保證.其實，近年來多個醫(yī)療檢驗儀器廠商，供應(yīng)了許多良好的自動化儀器。被很多先進和有經(jīng)濟能力的臨床實驗室采用。這些儀器不但把分析時間縮短，也把分析誤差大幅度的降低很多。電腦化，帶來了更大的方便。但是，檢驗工作的自動化和電腦化，并不一定能確保檢驗素質(zhì)的提升。相反的，在素質(zhì)不高的員工操作下，更有機會出差錯。而且會是相當(dāng)嚴重和廣泛性的錯誤。非常遺憾的，這些錯誤很難被室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量保證系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)。即使有素質(zhì)高的員工，錯誤還是會發(fā)生。發(fā)生在臨床實驗室的錯誤（1）47發(fā)生在臨床實驗室的錯誤（2）

在最近幾年，對發(fā)生在臨床實驗室的錯誤的研究報告中,我們可以看到錯誤更常發(fā)生在檢測前和檢測后。

由于分析前因素導(dǎo)致的誤差占總誤差的46-68.2%.*

由于分析后期產(chǎn)生的誤差占總誤差的18.5-47%.*

分析中產(chǎn)生的誤差占總誤差的>15%

盡管分析中的錯誤隨分析方法的改進已經(jīng)顯著減少,但仍有證據(jù)顯示有些檢測，尤其是免疫檢測,還受嚴重干擾，以致對患者有嚴重的影響。

在提高整體質(zhì)量的現(xiàn)代方法中,我們必須以患者的需求和滿意度為中心,盡量減少檢測前和檢測后的誤差，以確保實驗室服務(wù)的整體質(zhì)量水平.(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?PlebaniM.ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9)

發(fā)生在臨床實驗室的錯誤（2）

在最近幾年，對發(fā)生在臨48

急診實驗室錯誤的種類和頻率(一所意大利議院的跟蹤報告ClinChem43:8(1997)1348-1351)

在為期3個月對總共40490次分析的研究中,有189個錯誤被識別(相當(dāng)于1000次分析中有4.7次)

錯誤的種類和頻率

分析前誤差68.2%

分析中誤差13.3%

分析后誤差 18.5%

對患者的影響

沒影響

74.0%

不恰當(dāng)?shù)妮斞?/p>

2.2%

肝素治療方案的不恰當(dāng)修改

2.2%

電解質(zhì)溶液的不恰當(dāng)輸液

1.0%

地高辛治療方案的不恰當(dāng)修改

1.0%

后續(xù)不合適的檢查

19.6%

急診實驗室錯誤的種類和頻率49患者標(biāo)本確認的問題Patientsafetyintheclinicallaboratory:alongitudinalanalysisofspecimenidentificationerrors.

(ArchPatholLabMed2006Nov;130(11):1662-8.)UniversityofCalifornia,LosAngeles,ClinicalLaboratories,DepartmentofPathologyandLabMedicine的研究報告.

16,632標(biāo)本出現(xiàn)各種各樣的錯誤，包括標(biāo)本確認的問題。報告把患者標(biāo)本確認的錯誤(11.9%)分為三大類：

(1)標(biāo)本和檢驗申請單的患者身份資料不符合6.3%(2)標(biāo)本沒有貼上標(biāo)簽4.6%(3)標(biāo)本的標(biāo)簽有錯誤1.0%

實驗室花了二十六個月的時間,改進采集患者標(biāo)本的程序，引進電子事件報告系統(tǒng)，和采用自動化患者標(biāo)本處理系統(tǒng)，才有效的降低錯誤標(biāo)本的數(shù)量。

患者標(biāo)本確認的問題Pa50出錯的化驗單引發(fā)大悲大喜，一次誤診險致生離死別

河南省工人李某于2001年12月3日感覺肝部不適，到某大市醫(yī)院檢查。

甲胎蛋白=215ng/ml.

據(jù)醫(yī)院的醫(yī)生說,正常人一般《40ng/ml（應(yīng)該是《10ng/ml）

若〉200ng/ml就有可能發(fā)生癌變，如果是肝癌，最多能活半年。

李家從此失去平靜。李某的情緒日益低落，整日憂心忡忡，并計劃寫

下遺書。李某的大哥冒著大風(fēng)雪從150多公里外老家趕來安慰他，其他

親戚也決定資助李家。工作伙伴和領(lǐng)導(dǎo)，特意拿來1000元表示慰問，還計劃發(fā)動全體職工為他捐款。

李某家人不死心，抱著一線希望帶他到另一家醫(yī)院檢查。

結(jié)果CT正常。他和家人在12月8日再次到原來做化驗的醫(yī)院復(fù)查。

甲胎蛋白=10ng/ml.

大家都大吃一驚。在五天內(nèi)，同一所檢驗室，做出兩份完全相背的報告，真是不可思議。

該院負責(zé)人對此借釋為：第一次見檢查結(jié)果雖不正常，但并不能說明李某有肝癌。第二次檢驗結(jié)果，應(yīng)該是準確的；第一次所出現(xiàn)的失誤是因為實習(xí)生搞錯了！(ChineseClinicalLaboratory2005;4(2):31-3)

出錯的化驗單引發(fā)大悲大喜，一次誤診險致生離死別

51一張化驗單耽誤了婚姻大事2002年1月8日《北京晚報》報道30歲的李先生計劃和未婚妻結(jié)婚。他和未婚妻作婚前檢查時，身體一向健康的未婚妻被查出：谷丙轉(zhuǎn)氨酶=195U/L(正常人一般《40U/L）

于是婚檢沒有被通過。醫(yī)生告訴她，可以先服用4瓶“護肝片”，然后再復(fù)查。谷丙卷轉(zhuǎn)氨酶合格就可拿到“結(jié)婚通行證”。第二天，李先生陪未婚妻到另一大醫(yī)院檢查肝功能，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶=12U/L同樣的檢查，相隔一天，在不同醫(yī)院竟然出現(xiàn)如此截然不同的結(jié)果。一張化驗單耽誤了婚姻大事52兩小時內(nèi)六次化驗血小板，五種結(jié)果，應(yīng)相信哪一次？

浙江寧波一位女士在2001年2月，發(fā)現(xiàn)牙齒出血，身上還不時出現(xiàn)

烏青。到醫(yī)院檢查時，發(fā)現(xiàn)是血小板太低。經(jīng)過一段時間的治療，

又回到該衛(wèi)生院檢查。

血小板=11萬多/ul，基本正常了。醫(yī)生說她身體已經(jīng)好了。

這位女士對此有些懷疑，馬上到另一家大醫(yī)院檢查，結(jié)果，

血小板=3萬多/ul

當(dāng)女士講了她的懷疑后，化驗室醫(yī)生又為她做了手工血小板記數(shù)，

這次結(jié)果：

血小板=4萬多/ul

女士隨后又趕到第三家大醫(yī)院化驗，但化驗結(jié)果是：

血小板=6萬多/ul

女士拿著這些化驗單再次回到首次的衛(wèi)生院。該院的主治醫(yī)師

也覺得不可思議。親自讓人將機器清洗后再化驗。

血小板=9萬多/ul

化驗員不放心，又用手工做了一次：

血小板=6萬多/ul

女士拿著一疊化驗單呆了。不到兩小時，竟出5個不同的結(jié)果，

到底要信哪一個？(ChineseClinicalLaboratory2005;4(2):31-3)

兩小時內(nèi)六次化驗血小板，五種結(jié)果，應(yīng)相信哪一次？

浙江寧波53質(zhì)量保證程序的局限(1)

用作內(nèi)部（室內(nèi)）和外部（室外）質(zhì)量控制的QC樣本忽略了在實際患者檢測中所遇到的所有的分析前和分析后過程,不能檢測到和此相關(guān)的問題。

(1)QC血清不同于患者的標(biāo)本.它們通常是凍干的,需要用稀釋液重溶制備，這一步驟對于患者的樣本是不需要的,這會造成潛在的誤差。(2)QC樣本沒有收集在盛裝患者樣本的同樣的收集管里.采血管的質(zhì)量沒有經(jīng)過評估。一旦采血管有問題，便會映響檢測結(jié)果。(3)QC血清可能接受過特殊處理。

*最有經(jīng)驗的人員可能被指派做QC血清檢測，*QC樣本檢測可能是在與病患者不同的儀器上進行的，*可能重復(fù)進行實驗以確?！昂玫慕Y(jié)果”。質(zhì)量保證程序的局限(1)54質(zhì)量保證程序的局限(2)

(4)QC血清包含了非人類物質(zhì)以增加特異分析物的濃度.加入的成分尤其是酶,特定蛋白,或非人源激素可能有同的反應(yīng),對不同的實驗方法有各種不同的結(jié)果.

(5)商售QC血清的基質(zhì)可能不同于患者的血清,

這可能干擾一些測試方法.(6)當(dāng)未蓋上蓋子的試管暴露在流動空氣的環(huán)境與不同時間的情況下,質(zhì)量保證程序不能檢測到樣本蒸發(fā)的效應(yīng).(7)質(zhì)量確保程序不能識別到患者身份辨識上的錯誤。質(zhì)量保證程序的局限(2)55質(zhì)量保證程序的局限(3)

(8)質(zhì)量保證程序不能檢測到溫度(冷熱)和延遲送檢對患者樣本質(zhì)量的不良影響。(9)質(zhì)量保證程序不能檢測到以下隨機的分析前和分析中問題:

*靜脈輸液的污染*纖維凝塊

*進行多項檢測時樣本量不夠*酶底物耗盡*患者血清中存在的物質(zhì)干擾如異質(zhì)性抗體,藥物,其他代謝物*在緊急情況下用于輸送氧氣到組織中的合成血液(膠體乳液)的干擾(10)質(zhì)量保證程序不能檢測到的和結(jié)果報告相關(guān)的隨機問題和誤差。質(zhì)量保證程序的局限(3)56

質(zhì)量保證程序的局限(4)

因此：

質(zhì)量保證程序能對良好的分析操作給于錯誤的評估

(2)質(zhì)量保證程序也能對不良的分析操作給出錯誤的評估質(zhì)量保證程序的局限(4)57

采用條碼系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)化實驗室中患者身份識別的誤差越來越多的醫(yī)院在實行條碼系統(tǒng)以防止患者身份識別的錯誤。一個糖尿病患者在一間美國教學(xué)醫(yī)院就診入院時被錯誤地給予了另一個同時入院的患者的條形識別腕碼。當(dāng)這名糖尿病患者的一個高于正常的血漿葡萄糖的檢測結(jié)果被輸入到另一個患者的電子醫(yī)療記錄里,后一患者被誤認為已經(jīng)患有嚴重的高糖血癥而幾乎被注射了致死量的胰島素。這一失誤說明即使采用了最先進的電腦系統(tǒng),如果它沒有相應(yīng)的設(shè)計好的,執(zhí)行好的交叉確證過程和一個有安全意識的人文環(huán)境,誤差仍能發(fā)生.很不幸的，采用電腦系統(tǒng)反而可能有削弱人們天然警惕性的有害效應(yīng),它去除了一個重要的安全保護，以致讓錯誤發(fā)生。

(AnnInternMed2006Apr4:144(7):150)采用條碼系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)化實驗室中患者身份識別的誤差58質(zhì)量控制程序?qū)颊咦R別問題的弱點

錯誤識別可能導(dǎo)致錯誤診斷,錯誤治療,甚至造成患者死亡

這是影響到醫(yī)院和醫(yī)護人員聲譽的非常嚴重的問題.醫(yī)院和醫(yī)護人員可能因為疏忽和賠償而被訴諸法庭.不能完全依賴患者姓名作為身份識別的唯一手段。

在一篇有關(guān)’名字’的中國文獻中,采用重復(fù)名字的多名患者的問題被重點提及(StraitsTimes15Sept2006,p8).

上海的<青年日報>補充說:

“重名在中國已經(jīng)成了一個嚴重的社會問題”

根據(jù)2006年9月14日發(fā)布的官方數(shù)據(jù),名字為-陳杰-的上海人就有近

4000人.另一名字張明就有3751人.張是90萬上海人的姓.另一常見的姓是王和陳。

使用同一名字導(dǎo)致了入學(xué),居住登記,銀行帳戶,郵件投遞,健康保險的一系列問題.光靠名字不能確認一個人.質(zhì)量控制程序?qū)颊咦R別問題的弱點59質(zhì)量控制程序不能檢測到手部清潔抗菌劑對于POC電解質(zhì)分析的不良影響當(dāng)嚴重的急性呼吸性綜合癥(SARS)在香港爆發(fā)期間,采集自嚴重患者的血樣，用肝素化的注射器和毛細管及POC分析儀進行檢測時，被發(fā)現(xiàn)血納水平異常的高>150mmol/L.錯誤的結(jié)果更常見于毛細管的血樣本。

異常的結(jié)果和患者的臨床狀況，以及與靜脈真空采集的血樣標(biāo)本的測試結(jié)果不符合。

調(diào)查顯示POC分析儀沒有問題.當(dāng)因常用的手部清潔液不夠而使用替代的其他抗菌劑時,高鈉水平被發(fā)現(xiàn).研究了六種常用的抗菌劑后，

發(fā)現(xiàn)所有的抗菌劑都會干擾鈉，鉀，或這兩種離子的分析,但程度不同.盡管他們不含有高水平的鈉和鉀,他們會干擾POC分析儀的檢測過程.(APAN200610(1):5)質(zhì)量控制程序不能檢測到手部清潔抗菌劑60低的環(huán)境溫度導(dǎo)致血清鉀濃度的虛高(1)

一家英國醫(yī)院臨床實驗室對來自兩個外科門診所病人標(biāo)本生化分析的觀察文檔。

(AnnClinBiochem2006;43:326-7)

含高鉀濃度(>5.1mmol/l)

的樣本的百分比低的環(huán)境溫度導(dǎo)致血清鉀濃度的虛高(1)61環(huán)境溫度低導(dǎo)致血清鉀濃度的虛高(2)SurgeryASurgeryBSummer夏天2005Samples(n)MeanK+(mmol)SDK+(mmol)TimetocentrifugationSDtimetocentrifugation(min)Meantemperature(oC)Winter冬天2005/06Samples(n)MeanK+(mmol)SDK+(mmol)TimetocentrifugationSDtimetocentrifugation(min)Meantemperature(oC)1024.290.464h45min6113.81664.880.515h36min593.81474.220.554h46min6913.81444.320.415h26min683.8環(huán)境溫度低導(dǎo)致血清鉀濃度的虛高(2)Surge62環(huán)境溫度低導(dǎo)致的血清鉀濃度的虛高(3)

討論揭示了樣本處理的主要差異:

SurgeryA-把所有的患者標(biāo)本掛在門外的把手上,使血