肺膿腫手術(shù)的麻醉(3醫(yī)院)

李文鵬(516281)女20歲47kg主訴:發(fā)熱伴右胸痛12天現(xiàn)病史:患者于2.18.無(wú)明顯誘因突然發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.1度,同時(shí)右側(cè)胸痛,服嚴(yán)迪,感冒片,自服雙黃連,靜點(diǎn)克林霉素,效果不佳,體溫逐漸上升達(dá)40度,于甘肅蘭州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院就診,應(yīng)用抗生素治療效果不明顯,拍胸片疑肺部感染,不排除肺結(jié)核.以泰能抗感染及抗結(jié)核治療3天,體溫?zé)o明顯變化,于2.28.入我院急診科.第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。查WBC19.7*109/LN87%L8%RBC3.87*1012/LHGB109g/LPLT295*109/LPO2117.5mmHgPCO225.6mmHgPH7.48BE-3.9SO298.8%HCO318.7mmol/L

第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。葡萄糖9.82mmol/L天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶50U/L丙氨酸轉(zhuǎn)移酶44U/LK3.06mmol/L白蛋白31.5g/L予泰能,穩(wěn)可信,18種氨基酸,Kcl靜滴治療無(wú)明顯變化,于3.1.以右肺膿腫轉(zhuǎn)呼吸監(jiān)護(hù)室。患者自發(fā)病以來(lái),精神欠佳,食欲差,睡眠欠佳,大便每日2次,稀便連續(xù)3天.第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。即往史:幼年哮喘,12歲始每年冬季哮喘發(fā)作,平喘治療好轉(zhuǎn)(具體藥物不詳).18歲時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)房缺,于04.7.23.在北京阜外醫(yī)院行房間隔封堵術(shù).89年患甲肝,否認(rèn)肺結(jié)核,有輸血史.第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。ECG:竇速156/分B超:右側(cè)胸腔積液(膿性液體)痰菌培養(yǎng):G+球菌、G+桿菌、G-球菌、G-桿菌陽(yáng)性，未見(jiàn)真菌。胸片（見(jiàn)下頁(yè)）診斷:右肺膿腫右側(cè)膿胸待排第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。

心內(nèi)科會(huì)診胸片可見(jiàn)蘑菇傘在房間隔部位,肺動(dòng)脈段突出,右下肺陰影,提示患者已有肺動(dòng)脈高壓,右室肥厚等征象.3.4.測(cè)CVP24cmH2O。診斷:肺動(dòng)脈高壓.竇速給予艾斯絡(luò)爾20mg+NS10mliv.倍他樂(lè)克12.5mgBid艾斯絡(luò)爾400mg+5%GS500mlvd.25mg/h第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。3.4.上午血?dú)?PO259mmHgPCO238.3mmHgPH7.431BE0.8SO291.1%K+4.99mmol/LNa+133mmol/L3.4.晚擬在全麻雙腔管下行右肺下葉切除術(shù)。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)?；颊呷胧遥鹤缓粑^快伴咳嗽咳少量痰聽(tīng)診:痰鳴音響亮雙肺滿(mǎn)布濕羅音體溫38.9度在仰臥位頭高30度下：HR142/minBP103/60mmHgSPO293%吸氧可達(dá)100%第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。誘導(dǎo)前準(zhǔn)備兩套吸引器誘導(dǎo):咪唑2mg芬太尼0.1mgr-OH1.5g,環(huán)甲膜穿刺后,經(jīng)口插入35#左側(cè)雙腔管,至管深度為26cm時(shí),遇較大阻力,雙腔管無(wú)法深入，判斷雙腔管已過(guò)隆突，但分隔不好。聽(tīng)診雙肺濕羅音,手控通氣發(fā)現(xiàn)氣道壓較高30-35mmHg,可吸出少量稀薄痰液,SpO2在77-89%之間。給予萬(wàn)可松4mg后,自主呼吸消失,機(jī)控通氣氣道壓達(dá)35cmHg。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。纖支鏡觀察:雙腔管已過(guò)隆突,由于左支氣管表面膿枷導(dǎo)致管徑變細(xì)不能置入,發(fā)現(xiàn)氣管、隆突、支氣管表面均布滿(mǎn)白色膿性分泌物,與氣管壁粘連較牢固,不能吸出。后在纖支鏡引導(dǎo)下?lián)Q7.0#鼻管,行PEEP(5-10cmH2O),此時(shí)氣道壓達(dá)40mmHg,SpO2可達(dá)96%。由于無(wú)法隔離雙肺，術(shù)者決定在平臥，上半身抬高的體位下改行右肺下葉膿腫切開(kāi)引流術(shù)。第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。麻醉維持：靜吸復(fù)合術(shù)中在纖支鏡下用生理鹽水行左肺灌洗,一次10ml,共注入生理鹽水約100ml,吸出較多膿性分泌物.右肺膿腔引流出約100ml血性膿液后SpO2升至100%,遂停止PEEP,但氣道壓仍高35mmHg。手術(shù)歷時(shí)1小時(shí),術(shù)后聽(tīng)診:雙肺濕羅音明顯減輕。手控呼吸給氧回胸外監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)治療。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。術(shù)中共輸液1500ml平衡液1000ml血定安500ml出血約200ml尿量300ml,共用芬太尼0.5mg異丙酚100mgr-OH2.5g地米10mg,心率始終大于125次/分血壓較平穩(wěn).第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。術(shù)后3.5.上午拔管血?dú)?PO281.7mmHgPCO238.9mmHgPH4.31Hb8.4gBE1.0HCO325.3SO296.2%引流胸液80ml體溫有所下降3.6.血?dú)?PO2115.4mmHgPCO241.4mmHgPH7.448Hb15.1BE3.7SO298.4%引流胸液50ml3.7.患者坐位，痰鳴音響，聽(tīng)診雙肺濕羅音。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。討論濕肺手術(shù)的麻醉處理第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。濕肺

肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管胸膜瘺、肺囊腫、膿胸、支氣管肺癌堵塞肺不張并感染，每天排痰量達(dá)數(shù)百毫升以上的肺部疾患。麻醉處理關(guān)鍵是防止膿痰液流入健側(cè)肺造成感染擴(kuò)散及堵塞氣道，甚至引起窒息。

第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。肺膿腫的病因:吸入性:好發(fā)于右肺,在仰臥時(shí)好發(fā)于上葉后段或下葉背段;坐位時(shí)誤吸,好發(fā)于下葉后基底段;右側(cè)臥位時(shí)好發(fā)于右上葉前段或后段的腋亞段。繼發(fā)性：繼發(fā)于支擴(kuò)、肺囊腫等。血源性:為兩肺外周部的多發(fā)病變。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。

臨床表現(xiàn):1.大多急性起病,2.畏寒、高熱,體溫高達(dá)39-40度,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。3.炎癥累積胸膜可引起胸痛,且與呼吸有關(guān)。4.病變范圍大,氣促同時(shí)還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。5.如感染不能控制,于發(fā)病的10-14天,突然咳出大量膿臭痰及壞死組織,每日可達(dá)300-500ml,約1/3患者有不同程度的咯血,偶有中大量的咯血而突然窒息致死。6.20-30%肺膿腫破潰到胸膜腔,有突發(fā)胸痛、氣急,出現(xiàn)膿氣胸。

第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。濕肺麻醉處理要點(diǎn)

◆術(shù)前控制痰量至最低限度

體位引流，積極抗菌

◆

采用快速誘導(dǎo)麻醉

防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞氣道，隨時(shí)吸引

◆雙腔導(dǎo)管插管

便于分側(cè)控制呼吸、隔絕污染和痰液吸引

第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。◆麻醉維持以靜脈麻醉為主，反復(fù)吸引不影響麻醉深度◆作間歇正壓通氣必須用較低的壓力,IPPV即是造成其破裂的危險(xiǎn)因素.一旦破裂可能造成張力性氣(水)胸,如未能及時(shí)引流而繼續(xù)加壓通氣,可加重循環(huán)障礙,甚至發(fā)生心臟停搏◆

注意術(shù)中呼吸道分泌物處理第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。術(shù)中呼吸道分泌物處理

★發(fā)現(xiàn)分泌物應(yīng)及時(shí)吸出★常規(guī)呼吸道吸引

插管后體位改變后肺萎陷時(shí)肺受擠壓時(shí)切斷