經后腹腔鏡腎切除的臨床應用

經后腹腔鏡腎切除的臨床應用摘要：目的：討論經后腹腔鏡下腎切除術治療腎臟疾病的療效及臨床價值。方法：將40例無功能的良性腎臟病變、腎萎縮、腎發(fā)育不良、腎癌、腎盂輸尿管癌的病例隨機分成兩組，每組20例。試驗組：采取經后腹腔鏡進行腎切除；對照組：采取傳統(tǒng)開放開放手術進行腎切除。比較兩種方法的手術時間、術中出血量、術后引流量、胃腸功能恢復時間、可下床活動時間、住院天數、止痛藥的應用、術中及術后并發(fā)癥等指標。結果：40例手術均獲成功，無術中及術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡手術組無中轉開放手術病例。腹腔鏡組術中除手術時間外，其余各項指標均低于開放手術組〔P＜0.05〕。結論：與開放手術相比，經后腹腔鏡腎切除術具有損傷小、出血少、成功率高、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，適用于多種病因引起的腎臟疾病的腎切除，值得推廣運用。本文關鍵詞語：腎疾??；經后腹腔鏡術；腎切除術；腹膜后經后腹腔鏡腎切除術治療腎臟疾病對患者創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少、恢復快，適用于各種病因引起的腎臟疾病的腎切除，包含各種原因引起的腎積水、腎萎縮、腎發(fā)育不良、腎癌、腎盂輸尿管癌等，已逐步取代開放手術，成為腎切除的現(xiàn)代手術方法之一，并遭到泌尿外科醫(yī)師和患者的普遍歡迎。廣西貴港市人民醫(yī)院于2005年12月～2007年12月分別應用經后腹腔鏡下腎切除術和開放手術治療腎臟疾病40例，文章通過對兩種不同治療方法的比較，討論后腹腔鏡下腎切除術臨床應用價值。1資料與方法1.1一般資料：選擇患有腎臟疾病需行腎切除的患者40例，其中男23例，女17例，年齡11～78歲，平均45.2歲。疾病種類為腎腫瘤10例，重度腎積水致腎功能喪失8例，腎萎縮8例，腎結核6例，先天性腎發(fā)育不良4例，腎性高血壓需行腎切除者4例。其中經后腹腔鏡手術20例〔A組〕，對照組為慣例開放手術20例〔B組〕。所有患者均為一期手術，全部病例均經實驗室檢查及影象學確診，且對側腎功能正?；虼鷥斄己?。術前所有患者均無心、肺功能異?；蚰δ苷系K等手術禁忌證。兩組患者臨資料比較，差別無統(tǒng)計學意義〔P＞0.05〕，具有可比性。1.2手術方法：①術前慣例胃腸減壓，氣管插管全身麻醉，留置導尿?；颊呷〗扰P位，抬高腰部，根據齊琳等報道的方法制造后腹腔[1]。三套管中置入相應的腔內操作器械及監(jiān)視鏡。首先觀察后腹腔的解剖構造，然后行患腎切除術。如為腎良性疾病，用電刀切開腎周筋膜，游離腎周脂肪囊，宏大腎積水患者可先行放水減壓。于腎下極內側找到輸尿管，游離至低位，上鈦夾離斷，沿其向上游離至腎盂，再細心游離出腎動靜脈，分別用4道鈦夾鉗夾后離斷，或用直線切割吻合器離斷腎蒂，切除患腎。如為腎癌，先游離腎蒂，結扎腎動靜脈，再連同腎周筋膜及脂肪囊一并切除。標本從肋下緣腋后線切口向下延長取出。最后創(chuàng)面置引流管，關閉穿刺孔。②開放手術組。麻醉成功后患者取仰臥位，取第12肋間或12肋緣下斜切口，依條理進入腹腔，細心游離腎臟，分離和斷扎腎蒂及輸尿管，完好切除患腎，留置引流管，逐層關腹，手術完畢。1.3統(tǒng)計學方法：觀察并記錄兩組手術時間，術中出血量、術后引流量，胃腸功能活動恢復時間、術后并發(fā)癥、可下床活動時間、住院天數及術后應用止痛藥情況等臨床指標。除止痛藥應用及術后發(fā)熱例次外，其余各組數據均以均數±標準差〔〕表示。統(tǒng)計處理采取SPSS13.0軟件包，兩組數據之間的比較用兩獨立樣本均數的t檢驗，比較兩組患者應用止痛藥及術后發(fā)熱比例用χ2檢驗，以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。2結果40例手術均獲成功，無術中及術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡手術組無中轉開放手術病例。兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、胃腸功能恢復時間、術后24h～7d體溫跨越38℃例數、可下床活動時間、住院天數、止痛藥的應用等指標見表1。由表可知除手術時間外，腹腔鏡手術組術中出血量、術后引流量、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、住院天數、止痛藥的應用等指標均低于開放手術組，差別有統(tǒng)計學意義〔P＜0.05〕。表1兩組手術指標比較〔〕組別例數手術時間(min)術中出血量(ml)術后引流量(ml)胃腸功能恢復時間(h)可下床活動時間(h)術后發(fā)熱[例〔%〕]術后用止痛藥[例〔%〕]住院天數〔d〕腹腔鏡組20200.2±61.753.2±20.781.2±25.338.3±9.558.2±12.75〔25〕7〔35〕6.5±1.3開放手術組20104.2±35.6124.2±57.6134.2±53.264.5±10.780.2±18.613〔65〕18〔90〕8.2±2.7P值P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.053討論熟悉后腹腔的解剖構造是手術的關鍵。采取經腹膜后間隙腹腔鏡手術的理論基礎是治療泌尿系統(tǒng)疾病的傳統(tǒng)開放手術方式。大部分是經腹膜后間隙入路進行的，避免進入腹腔內對腹腔的騷擾。采取腹腔鏡經腹膜后間隙手術治療泌尿系統(tǒng)疾病，比經腹膜腔手術較為合理。但是腹膜后間隙僅僅是一個潛在的空間，必需建立“后腹腔〞能力進行腹腔鏡手術。以腰大肌為標記，向上內側解剖、翻開腎周筋膜即可顯露腎周脂肪，繼續(xù)向深處罰離可達腎外表，找到腰大肌和腎下極后可在二者間尋找輸尿管。輸尿管的顯露又有助于腎動、靜脈及腎盂的解剖。建立有真正空間的“后腹腔〞的操作有兩種方法：①切一小口，用手指伸入腹膜后間隙分離后放入水囊撐開再置套管[1]；②將氣腹針插人腹膜后間隙充氣，再穿刺插入套管[2]。建立有效的后腹膜間隙是手術成功的關鍵。術中解剖標記的辨別及手術并發(fā)癥的防治是開展后腹腔鏡手術需要留意的主要問題。腰大肌是鏡下最為主要的解剖標記，其他還有腎周筋膜腹膜、腎臟等。后腹腔鏡腎切除術難點是腎蒂的暴露和腎血管的處理。我們領會：由腎臟背側入路，在腎門處罰離腎周筋膜時，為避免損傷腎血管應該沿腎動脈的走向鈍性分離脂肪組織。分離腎動脈時留意以電鉤翻開血管鞘，游離長度至少達15mm。動脈游離清楚后如腎靜脈暴露困難，可先行切斷腎動脈，減少手術野的出血，便于腎靜脈及其分支的解剖處理。切斷腎靜脈前留意先行切斷腎上腺中心靜脈、生殖靜脈等主要分支。腹腔鏡腎切除的適應證包含[3]：①腎臟良性病變，包含各種原因所致的無功能性腎萎縮、腎積水、多囊腎和腎結核等；②腎本質腫瘤，包含體積較小的良性腫瘤及局限于腎被膜以內的惡性腎腫瘤，一般以為腎腫瘤直徑應＜5cm，Gill等主張對臨床TNM分期為T1N0M0和T0N0M0期的腫瘤均可行腹腔鏡手術，本組4例腎癌患者隨訪期間未見腫瘤的轉移和栽種[4]；③局限于腎盞及腎盂內的腫瘤、輸尿管上段腫瘤和嚴重輸尿管反流患者需行腎輸尿管全切及膀胱部分切除者，均可施行本手術。綜上所述，經后腹腔鏡腎切除術治療腎臟疾病對人體干擾小，患者痛苦較輕，恢復快，易于被患者承受。與經腹腔入路的腹腔鏡手術比較，對腹腔及腸管無干擾，與傳統(tǒng)開放手術相比更具有損傷小、出血少、成功率高、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，適用于多種病因引起的腎臟疾病的腎切除。相信隨著技術的純熟，手術適應范圍將會進一步擴大。4以下為參考文獻[1]那彥群,李雙利,郭應祿,等.腹腔鏡切除腎囊腫[J].雜志,1994,15(5):342.[2]王國民,孫立安,徐俊華,等.閉合式經后腹腔腹腔鏡腎囊腫去頂[J].雜志