傳兒童哮喘診治熱點問題南京12課件

兒童哮喘診治中的幾個熱點問題及對策南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院趙德育兒童哮喘診治中的幾個熱點問題及對策南京醫(yī)科大學附屬1支氣管哮喘（哮喘）是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年來，兒童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更為明顯。哮喘患者中約半數(shù)是在12歲以前開始發(fā)病的，因此，對兒童哮喘的防治是整個哮喘防治中的一個十分重要的組成部分支氣管哮喘（哮喘）是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年2指南不斷推出IPCRG2007NAEPP-EPR32007PRACTALL2008GINA20092010…指南不斷推出IPCRG2007NAEPP-EPR32003現(xiàn)狀依然堪憂哮喘發(fā)病率逐年上升臨床診斷及治療方面還有許多問題困惑著臨床醫(yī)生，也是爭議的焦點現(xiàn)狀依然堪憂哮喘發(fā)病率逐年上升4問題一

嬰幼兒哮喘的診斷問題一

嬰幼兒哮喘的診斷5傳兒童哮喘診治熱點問題南京12課件6嬰幼兒哮喘診斷既往3歲以上診斷哮喘，嬰幼兒無哮喘診斷評分法診斷嬰幼兒哮喘嬰幼兒哮喘診斷歸于兒童哮喘嬰幼兒哮喘診斷既往3歲以上診斷哮喘，嬰幼兒無哮喘診斷7兒童哮喘的診斷1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。兒童哮喘的診斷1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸85歲以下兒童喘息分成3種臨床表型（1）早期一過性喘息（2）早期起病的持續(xù)性喘息（3）遲發(fā)性喘息/哮喘5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型（1）早期一過性喘息9早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者喘息主要是由于環(huán)境因素導致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟大多數(shù)患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者10早期起病的持續(xù)性喘息患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分病人在12歲時仍然有癥狀小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關，2以上的兒童，往往與其它病毒感染有關早期起病的持續(xù)性喘息患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的11遲發(fā)性喘息/哮喘這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征遲發(fā)性喘息/哮喘這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹125歲以下兒童喘息的評估80%以上的哮喘起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期從喘息的學齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。5歲以下兒童喘息的評估80%以上的哮喘起始于3歲前13父母哮喘有吸入變應原致敏的依據(jù)特應性皮炎主要標準兒童哮喘的預測有食物變應原致敏依據(jù)與感冒無關的喘息嗜酸粒細胞(>4%)

次要標準哮喘預測指數(shù)：在過去一年喘息≥4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素父母哮喘主要標準兒童哮喘的預測有食物變應原致敏依據(jù)與感冒無關14如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間均為過敏的條件，前兩項的兒童喘息是否可以診斷為哮喘呢？如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療均為過敏的條件，前兩項15兒童哮喘有痊愈機會3-5歲早期一過性喘息好了12歲左右早期起病的持續(xù)性喘息好了不要懼怕診斷兒童哮喘有痊愈機會3-5歲早期一過性喘息好了不要懼怕診斷16問題二

嬰幼兒哮喘的治療問題二

嬰幼兒哮喘的治療17什么人要治療？治療的療程？什么人要治療？18治療對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進行再評估定期（3－6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療治療效果不好，查吸入技術，反思診斷治療對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮19兒童每天吸入激素劑量比較兒童每天吸入激素劑量比較20問題三

季節(jié)性哮喘的診治問題三

季節(jié)性哮喘的診治21問題季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？每年喘1-2次的哮喘需要長期治療嗎？問題季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？22對策確定是否為季節(jié)性哮喘查是否為季節(jié)性哮喘的過敏原追問病史，是否確實無其他癥狀是否反復咳嗽，夜間清晨及運動后明顯

查肺功能及呼出氣一氧化氮

對策確定是否為季節(jié)性哮喘23如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提示有氣道高反應性，應規(guī)范治療如肺功能正常，呼出氣一氧化氮正常，提示為間隙哮喘，無氣道炎癥及氣道高反應性，可僅對癥治療如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提示有氣道高反應性，應規(guī)24問題四

兒童哮喘病情監(jiān)測指標的作用度問題四

兒童哮喘病情監(jiān)測指標的作用度25問題哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無臨床癥狀，但肺功能不正常，F(xiàn)EV1低于80%，該如何進一步治療？做激發(fā)試驗、舒張試驗呼出氣一氧化氮、過敏原測定問題哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無臨床癥狀，但肺功能26氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測意義痰或誘導痰中嗜酸粒細胞呼出氣一氧化氮(FeNO)水平目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測意義痰或誘導痰中嗜酸粒細胞27問題五

如何降級停藥問題五

如何降級停藥28控制治療的劑量調整和療程單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50%單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA如使用最低劑量病人的哮喘能維持控制，并且1年內無癥狀反復，可考慮停藥控制治療的劑量調整和療程單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維29問題最低劑量是多少？可以隔日嗎？停藥后復發(fā)怎么辦？問題最低劑量是多少？可以隔日嗎？30對策最低劑量每日用，隔日無依據(jù)該停藥時就停藥，不是人人復發(fā)，但要做好評價肺功能、氣道炎癥指標、過敏原對策最低劑量每日用，隔日無依據(jù)31問題六

哮喘控制還行，需要脫敏治療嗎？

輕度過敏，需要脫敏嗎？問題六

哮喘控制還行，需要脫敏治療嗎？

輕度過敏，需要脫敏嗎32藥物可以控制癥狀，但是過敏本身卻未被控制哮喘過敏不是一成不變，會加重，會出現(xiàn)新的過敏脫敏治療-預防復發(fā)、預防癥狀加重、預防新的致敏藥物可以控制癥狀，但是過敏本身卻未被控制哮喘脫敏治療-預防復33安全嗎？標準化試劑是安全保證舌下脫敏在低齡兒也可安全使用安全嗎？標準化試劑是安全保證34脫敏治療無效怎么辦？脫敏治療無效怎么辦？35客觀對待

是否聯(lián)合用藥隨時觀察病情預先溝通客觀對待

是否聯(lián)合用藥36問題嬰幼兒無法脫敏，需要做過敏原測定嗎？問題嬰幼兒無法脫敏，需要做過敏原測定嗎？37過敏狀態(tài)檢測很重要吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性，并可預測持續(xù)性哮喘的發(fā)生對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷過敏狀態(tài)檢測很重要吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要38哮喘治療效果不佳時怎么辦？哮喘治療效果不佳時怎么辦？39加倍激素LABA白三烯拮抗劑緩釋茶堿無效或反復發(fā)作？加倍激素40確定是否為哮喘患者患者的藥物應用的依從性及使用方法的正確性尋找并存的疾病感染鼻胃食道考慮是否為激素抵抗確定是否為哮喘患者41總結指南明確指方向問題很多要思考哮喘治療---任重道遠總結指南明確指方向42謝謝大家zhaodeyu988@126.com謝謝大家43兒童哮喘診治中的幾個熱點問題及對策南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院趙德育兒童哮喘診治中的幾個熱點問題及對策南京醫(yī)科大學附屬44支氣管哮喘（哮喘）是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年來，兒童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更為明顯。哮喘患者中約半數(shù)是在12歲以前開始發(fā)病的，因此，對兒童哮喘的防治是整個哮喘防治中的一個十分重要的組成部分支氣管哮喘（哮喘）是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年45指南不斷推出IPCRG2007NAEPP-EPR32007PRACTALL2008GINA20092010…指南不斷推出IPCRG2007NAEPP-EPR320046現(xiàn)狀依然堪憂哮喘發(fā)病率逐年上升臨床診斷及治療方面還有許多問題困惑著臨床醫(yī)生，也是爭議的焦點現(xiàn)狀依然堪憂哮喘發(fā)病率逐年上升47問題一

嬰幼兒哮喘的診斷問題一

嬰幼兒哮喘的診斷48傳兒童哮喘診治熱點問題南京12課件49嬰幼兒哮喘診斷既往3歲以上診斷哮喘，嬰幼兒無哮喘診斷評分法診斷嬰幼兒哮喘嬰幼兒哮喘診斷歸于兒童哮喘嬰幼兒哮喘診斷既往3歲以上診斷哮喘，嬰幼兒無哮喘診斷50兒童哮喘的診斷1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。兒童哮喘的診斷1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸515歲以下兒童喘息分成3種臨床表型（1）早期一過性喘息（2）早期起病的持續(xù)性喘息（3）遲發(fā)性喘息/哮喘5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型（1）早期一過性喘息52早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者喘息主要是由于環(huán)境因素導致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟大多數(shù)患兒在生后3歲之內喘息逐漸消失早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者53早期起病的持續(xù)性喘息患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分病人在12歲時仍然有癥狀小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關，2以上的兒童，往往與其它病毒感染有關早期起病的持續(xù)性喘息患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的54遲發(fā)性喘息/哮喘這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征遲發(fā)性喘息/哮喘這些兒童有典型的特應癥背景，往往伴有濕疹555歲以下兒童喘息的評估80%以上的哮喘起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期從喘息的學齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。5歲以下兒童喘息的評估80%以上的哮喘起始于3歲前56父母哮喘有吸入變應原致敏的依據(jù)特應性皮炎主要標準兒童哮喘的預測有食物變應原致敏依據(jù)與感冒無關的喘息嗜酸粒細胞(>4%)

次要標準哮喘預測指數(shù)：在過去一年喘息≥4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素父母哮喘主要標準兒童哮喘的預測有食物變應原致敏依據(jù)與感冒無關57如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間均為過敏的條件，前兩項的兒童喘息是否可以診斷為哮喘呢？如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療均為過敏的條件，前兩項58兒童哮喘有痊愈機會3-5歲早期一過性喘息好了12歲左右早期起病的持續(xù)性喘息好了不要懼怕診斷兒童哮喘有痊愈機會3-5歲早期一過性喘息好了不要懼怕診斷59問題二

嬰幼兒哮喘的治療問題二

嬰幼兒哮喘的治療60什么人要治療？治療的療程？什么人要治療？61治療對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進行再評估定期（3－6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療治療效果不好，查吸入技術，反思診斷治療對于反復喘息而抗生素治療無效的學齡前兒童建議使用抗哮62兒童每天吸入激素劑量比較兒童每天吸入激素劑量比較63問題三

季節(jié)性哮喘的診治問題三

季節(jié)性哮喘的診治64問題季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？每年喘1-2次的哮喘需要長期治療嗎？問題季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？65對策確定是否為季節(jié)性哮喘查是否為季節(jié)性哮喘的過敏原追問病史，是否確實無其他癥狀是否反復咳嗽，夜間清晨及運動后明顯

查肺功能及呼出氣一氧化氮

對策確定是否為季節(jié)性哮喘66如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提示有氣道高反應性，應規(guī)范治療如肺功能正常，呼出氣一氧化氮正常，提示為間隙哮喘，無氣道炎癥及氣道高反應性，可僅對癥治療如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提示有氣道高反應性，應規(guī)67問題四

兒童哮喘病情監(jiān)測指標的作用度問題四

兒童哮喘病情監(jiān)測指標的作用度68問題哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無臨床癥狀，但肺功能不正常，F(xiàn)EV1低于80%，該如何進一步治療？做激發(fā)試驗、舒張試驗呼出氣一氧化氮、過敏原測定問題哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無臨床癥狀，但肺功能69氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測意義痰或誘導痰中嗜酸粒細胞呼出氣一氧化氮(FeNO)水平目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測意義痰或誘導痰中嗜酸粒細胞70問題五

如何降級停藥問題五

如何降級停藥71控制治療的劑量調整和療程單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50%單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA如使用最低劑量病人的哮喘能維持控制，并且1年內無癥狀反復，可考慮停藥控制治療的劑量調整和療程單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維72問題最低劑量是多少？可以隔日嗎？停藥后復發(fā)怎么辦？問題最低劑量是多少？可以隔日嗎？73對策最低劑量每日用，隔日無依據(jù)該停藥時就停藥，不是人人復發(fā)，但要做好評價肺功能、氣道炎癥指標、過敏原對策最低劑量每日用，隔日無依據(jù)74問題六

哮喘控制還行，需