臨床路徑在單病種質(zhì)量管理和費用控制中的應(yīng)用課件

臨床路徑在單病種質(zhì)量管理和費用控制中的應(yīng)用華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心陶紅兵臨床路徑在單病種質(zhì)量管理和費用控制中的應(yīng)用華中科技大學(xué)同濟醫(yī)內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理與費用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。

技術(shù)質(zhì)量technologyquality以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費用控制非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量Notechnologyquality醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medicalquality

醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價格良好的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷高水平的我國醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀（1）醫(yī)療質(zhì)量管理運行機制不夠完善

（2）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不夠規(guī)范，質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)不

科學(xué)，考評指標(biāo)不嚴(yán)格（3）醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量不夠牢固我國醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評指標(biāo)不嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷

在用藥方面，也盲目追求高端、高價藥品

(醫(yī)院利益/個人回扣/學(xué)術(shù)引導(dǎo))

如果僅僅要求控制藥品比,那么治療費的上漲就是另一個重要原因

(高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用)

我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是5000億醫(yī)療費用支出很大部分被市場化的醫(yī)療機構(gòu)為了集體的利益和個人的利益不合理的使用濫用了!

醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行

缺乏一個以

循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計劃體系規(guī)20世紀(jì)90年代以前我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期GDP年平均長率為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于GDP的年平均增長率。城市居民醫(yī)療費用從1992年的382.62億元增長為2002年的2826.62億元，增長了6.39倍；城市居民住院費用從1992年的169.14億元增長為2002年的1461.94億元，增長了7.64倍。我國醫(yī)療費用增長情況

20世紀(jì)90年代以前我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入中，藥費收入比例占50%左右，檢查治療費收入比例占30%左右。由此可以看出，藥品經(jīng)營收入以及檢查治療收費對供方醫(yī)療費用增長起著主要決定作用。

2007年，扣除物價影響因素后，門診病人人均醫(yī)療費下降2.3%，其中部屬醫(yī)院人均門診費用上漲0.7%，省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院均有所下降；人均住院費用上漲3.1%，部、省屬醫(yī)院人均住院費用分別下降1.6%、4.3%，而地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院分別上漲2.8%、2.9%、1.5%。醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入中，藥費收入比例占50%左右，檢查治療費收入醫(yī)藥費用控制是一項相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因為需要針對患者、醫(yī)院和藥品等幾個環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的措施。醫(yī)藥費用控制是一項相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因為需要針對患者、醫(yī)院1、針對患者的措施

(1)增加個人負擔(dān)。這包括提高個人繳納保險費的基數(shù)和費率，以及個人負擔(dān)的醫(yī)療費比例。在個人費率上，日本為4．6％，韓國為5．8％，德國為6．1％。雖然目前個人負擔(dān)醫(yī)療費的比例仍以10％—20％居多，但個人負擔(dān)30％已非常罕見。國外醫(yī)院醫(yī)療費用控制1、針對患者的措施(1)增加個人負擔(dān)。國外醫(yī)院醫(yī)療費(2)采用限日超付這主要是針對住院保險中縮短患者住院期限的措施，如美國住院保險就規(guī)定正常保險待遇僅限60日(自負69.6美元/日)，超過上述規(guī)定，其自負額就成倍增加到完全自負，61一90日為174美元，超過150日自負，大大縮短了住院日。

(2)采用限日超付(3)增設(shè)處方費如英國規(guī)定每病例處方患者需支付4.25英鎊的處方費。據(jù)稱，在實行處方費的國家，門診就診人數(shù)都有所下降。(3)增設(shè)處方費

(1)加強審核監(jiān)督對醫(yī)療單位報批的單據(jù)要逐一審核，如美國醫(yī)療保險部門對每年16億張單據(jù)都逐一審核，其中—般有1％～1．25％左右的單據(jù)被判為過度提供服務(wù)而予以處置。各國對醫(yī)院的違規(guī)行為一般都采取措施予以懲罰，其中取消定點醫(yī)院資格的作用最大，因為這意味著該醫(yī)院將失去主要經(jīng)濟來源而無法生存。2、針對醫(yī)院的措施(1)加強審核監(jiān)督2、針對醫(yī)院的措施

專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評估組織（(PSRO)：地方性的評估組織，負責(zé)評估和監(jiān)督Medicare和Medicaid所接受的醫(yī)療服務(wù)，評估這些服務(wù)的必要性、專業(yè)質(zhì)量和傳遞方式，以消除不必要的服務(wù),減少政府的不必要的醫(yī)療開支。專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評估組織（(PSRO)：地方性的評估組織（2）防止濫用和盲目引進高新技術(shù)的廣泛采用，提高了醫(yī)療保障水準(zhǔn)，同時也增加了醫(yī)療費用的支出，如果分輕重緩急，有計劃地引進和發(fā)展尖端儀器設(shè)備，在一定程度上可以抑制醫(yī)療服務(wù)的成本費用。

（2）防止濫用和盲目引進

需求證明書（CertificateofNeed，CON）法案。該法案于1974年通過。法案規(guī)定醫(yī)院購買價值在10萬美元以上設(shè)備時，需取得州政府的批準(zhǔn)。近年來提高到建筑費60萬美元、設(shè)備費40萬美元、手術(shù)費25萬美元。醫(yī)院對CON作出了保護性反應(yīng)，試圖打破限制。需求證明書（Certificateof（3）控制醫(yī)務(wù)人員的收入

發(fā)達國家對保險醫(yī)生的診療報酬，一般都由醫(yī)療保險部門制定“公定費用表”，然后根據(jù)工作量對照付給報酬?！肮ㄙM用表”標(biāo)準(zhǔn)的改定權(quán)屬于政府的醫(yī)療保險部門，標(biāo)準(zhǔn)可上可下，靈活應(yīng)對。（3）控制醫(yī)務(wù)人員的收入(4)改變按服務(wù)項目收費方式各國的醫(yī)療保險實踐證明，如果按服務(wù)項目收費；醫(yī)院及醫(yī)生就會誘導(dǎo)需求，過度地提供衛(wèi)生服務(wù)。美國耶魯大學(xué)通過對70萬份病歷的分析，研究成功按診斷相關(guān)分類支付醫(yī)療費用（DRGsPPS）1983年起美國政府采用這種制度，對控制醫(yī)療費用增長取得了一定成效。(4)改變按服務(wù)項目收費方式（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化

（3）醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用

（4）醫(yī)療保險制度的缺陷

（5）醫(yī)院缺乏有效的成本控制機制

（6）非理性的醫(yī)療消費觀念和行為醫(yī)保是控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵！醫(yī)療費用上漲

（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化（3）醫(yī)我國政府和相關(guān)職能部門積極探索

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進控制醫(yī)療成本

我國政府和相關(guān)職能部門醫(yī)療費用上漲的12%是由第三方的事后付費方式—按服務(wù)付費所引起的。而預(yù)付制是通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療機構(gòu)的總支出，進而規(guī)范醫(yī)療行為來控制費用的。從美國的按病種預(yù)付制實踐看，幾乎所有的研究都發(fā)現(xiàn)，在支付方式改變以后的數(shù)年間，住院時間比實行按病種預(yù)付制以前縮短了1／5到1／4。可見，按病種預(yù)付制通過提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵影響醫(yī)院行為，能夠防止醫(yī)院延長住院時間或提供不必要的、可有可無的保健服務(wù)，以降低成本或者至少降低醫(yī)院成本上升的速度，控制了醫(yī)療費用的過度上漲。醫(yī)療費用控制的發(fā)展趨勢醫(yī)療費用上漲的12%是由第三方的事后付費方式—按服務(wù)付費所引我國部分地區(qū)開始探索總量控制和單病種費用控制等方法，這些方法是典型的預(yù)付制的支付方式。這是我國在醫(yī)療保險費用支付方式上的一次重大變革，它把控制的重點由需方轉(zhuǎn)向了供方，并有效地規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)療行為。我國部分地區(qū)開始探索總量控制和單病種費用控制等方法，這些方法隨著我們國家經(jīng)濟水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需要不斷探索多種形式支付制度下即能保證醫(yī)療費用增長速度得到有效控制的同時促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。所以，對病種付費的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費用控制按患者病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征制定病種費用控制的標(biāo)準(zhǔn)將是今后我國醫(yī)療費用控制的研究重點和費用支付改革的發(fā)展趨勢。

我國醫(yī)療費用支付方式的趨勢隨著我們國家經(jīng)濟水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需降低成本的激勵具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付出更多努力，提高效率，真正降低服務(wù)成本。另一方面，醫(yī)院可以通過減少對每一位患者的服務(wù)或者拒絕接收病情嚴(yán)重的患者或減少服務(wù)項目以降低成本。如何在降低費用同時保證醫(yī)療質(zhì)量？降低成本的激勵具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付出更早在1992年衛(wèi)生部就印發(fā)了《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》要求各級醫(yī)院至少做好《標(biāo)準(zhǔn)》中所列的102種疾病的質(zhì)量管理。此標(biāo)準(zhǔn)提出了102個病種的療效標(biāo)準(zhǔn)及臨床評定指標(biāo)（包括療效：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、病死率、平均住院日，平均醫(yī)療費用）。2004年8月,衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海等地探索試點。

2006年3月20日，山東省衛(wèi)生廳規(guī)定，山東418家二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)2006年將全部開展單病種限價收費。截止2006年底，山東省共有288家二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展了單病種限價收費，占山東省二級以上醫(yī)療機構(gòu)(416所)的69．23％。我國單病種質(zhì)量控制和費用管理的應(yīng)用早在1992年衛(wèi)生部就印發(fā)了《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》要求

2006年4月1日起，河南省342所二級以上公立醫(yī)院實行單病種限價收費，180余種常見病有了“封頂價”。此前，全國其他一些地方也正陸續(xù)推行單病種限價。據(jù)國家衛(wèi)生部2007年1月消息，2006年，全國有4198家醫(yī)院實行了單病種(5種以上)限價收費，占醫(yī)院總數(shù)的22％。2006年4月1日起，河南省342所二級以上公立醫(yī)

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因此需要在單病種質(zhì)量控制和費用管理影響因素進行分析的基礎(chǔ)上，建立有效的管理控制策略使醫(yī)院工作人員的個人行為與醫(yī)院的總體目標(biāo)保持一致，促進長效機制的形成。

單病種質(zhì)量控制和費用管理的影響因素如何制定單病種質(zhì)量控制和費用管理的策略確保醫(yī)院的員工的工作目標(biāo)和行為與醫(yī)院的總體目標(biāo)的實現(xiàn)保持一致。因此需要在單病種質(zhì)量控制和費用管理影響因素進行分析的基國外成功的經(jīng)驗是對病種實施臨床路徑管理。單病種臨床路徑管理是針對某種疾病(手術(shù))，以時間為橫軸，以人院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療護理流程(臨床路徑表)，以控制質(zhì)量和經(jīng)費。作為醫(yī)院如何應(yīng)對？國外成功的經(jīng)驗是對病種實施臨床路徑管理。單病種臨床路徑管理是

對于我國的醫(yī)療機構(gòu)和臨床科室而言，臨床路徑管理是規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化并完善醫(yī)療方案、減少醫(yī)療風(fēng)險、提高服務(wù)效率、降低醫(yī)療成本的質(zhì)量改進過程，它不僅僅是有關(guān)指標(biāo)的簡單控制，更重要的是真正做到醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)、規(guī)范的常態(tài)管理，保障病人及醫(yī)護人員的基本利益。對于我國的醫(yī)療機構(gòu)和臨床科室而言，臨床路徑管理是規(guī)范醫(yī)療行

歐美發(fā)達國家應(yīng)用臨床路徑發(fā)現(xiàn)規(guī)范診療行為

降低平均住院日醫(yī)療質(zhì)量費用下降增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

臨床路徑的流程管理程度的角度，對單病種醫(yī)療質(zhì)量的管理效果進行全面客觀、科學(xué)準(zhǔn)確的評價，從而提供客觀、有效的反饋信息來控制醫(yī)療質(zhì)量，是今后醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向。歐美發(fā)達國家應(yīng)用臨床路徑發(fā)現(xiàn)臨床路徑的流程管

2009年4月6日，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。完善醫(yī)療保障監(jiān)管。我國衛(wèi)生部于2009年7月公布，8月成立臨床路徑技術(shù)審核專家委員會，宣布將在今年開始100個病種的臨床路徑試行，并在全國范圍內(nèi)選擇50家醫(yī)院作為試點。2009年4月6日，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生實施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險支付制度改革的需要醫(yī)院改革的需要（2009年公立醫(yī)院改革問題）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的需要

診療項目的科學(xué)、適宜，相關(guān)人員的溝通醫(yī)療風(fēng)險防范的需要醫(yī)院醫(yī)療資源有效利用的需要醫(yī)療費用管理的需要（成本控制、不合理的費用控制）隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療市場競爭的激化,以及醫(yī)療保險的改革，要求醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)院質(zhì)量管理模式實施臨床路徑的必要性內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理與費用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略內(nèi)容：20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了抑制醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用，以法律的形式，實行了以耶魯大學(xué)研究者提出的診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）

1984年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第一步護理臨床路徑，揭開了臨床路徑應(yīng)用的新篇章。對某些采取DRG管理的病例按一定的醫(yī)療護理計劃進行診療護理，既可達到預(yù)期效果，又可縮短住院天數(shù)，節(jié)約費用，當(dāng)時取名為關(guān)鍵路徑。國外臨床路徑的產(chǎn)生和應(yīng)用推廣國外臨床路徑的產(chǎn)生和應(yīng)用推廣1984年美國 RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師制定出了供醫(yī)師使用的臨床路徑。至1993年共開發(fā)出25個內(nèi)科臨床路徑和50個外科臨床路徑。

因此，臨床路徑在一些國家得以迅速推廣，先后傳入英、法、澳大利亞、新加坡、日本等26個國家。我國的臺灣、香港也較早地引入了這一醫(yī)療質(zhì)量管理方法。

1984年美國 RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科在時間上，世界性地有過4個階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；而第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。

歐洲路徑協(xié)會(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)做的一份調(diào)查，評估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：在美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；在比利時、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。國外臨床路徑的應(yīng)用推廣在時間上，世界性地有過4個階段：第一波即美國于1981992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)CABG手術(shù)的臨床途徑，1993年6家醫(yī)院完成了臨床途徑指南，4家醫(yī)院開始使用，效果非常明顯，在使用的第一年，4家醫(yī)院的平均住院日減少了1.7天，節(jié)省了$896，000的醫(yī)療成本。除了節(jié)約成本和提高質(zhì)量外，聯(lián)合開發(fā)臨床途徑使醫(yī)院可以收集大范圍的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與將來的醫(yī)療結(jié)果進行對比。也使醫(yī)院可以建立社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，用來向第三方付費者和社區(qū)內(nèi)的病人說明哪些醫(yī)院可以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù).另外，開發(fā)醫(yī)院間的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，使他們可以分享信息和改進社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量。1992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)CABG手術(shù)的臨床途美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。臨床路徑在單病種質(zhì)量管理和費用控制中的應(yīng)用課件

1995年，美國成立了直接由美國西南外科協(xié)會(SWSC)領(lǐng)導(dǎo)的臨床路徑委員會，專門指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑的工作。至2007年，美國80%以上的醫(yī)療機構(gòu)都至少對部分病人實施了臨床路徑。

2005年，德國在全國推行了CP新型服務(wù)模式的改革。

據(jù)德國有關(guān)方面透露，通過改革，原來為8d的全國平均住院日縮短了2～3d（下降20-30%），醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬張減至30萬張（下降30%）。1995年，美國成立了直接由美國西南外科協(xié)會(SWS

臨床路徑在美國20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來后，日本是較早引入臨床路徑的國家之一。CP應(yīng)用后的四大變化：1.明顯縮短術(shù)后康復(fù)時間大阪市立岸和田市民醫(yī)院從1999年將CP引入胃癌、大腸癌手術(shù)。與引入CP前相比，不僅大大縮短了開始經(jīng)口攝食時間、術(shù)后留置導(dǎo)管天數(shù)和術(shù)后輸液天數(shù)，還明顯縮短了術(shù)后高營養(yǎng)輸液的天數(shù)。臨床路徑在美國20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來后，日2.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時間發(fā)生改變

對于脊柱手術(shù)的術(shù)后抗生素用藥:

引入CP前術(shù)后2周的點滴和口服引入CP后第一年術(shù)后1周的點滴和口服第二年點滴5天（術(shù)前1天，術(shù)后4天）第三年點滴3天（術(shù)前1天，術(shù)后2天）規(guī)范藥物使用方法和用藥時間2.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時間發(fā)生改變3.對患者康復(fù)有利患者自己預(yù)先知道住院時間、診療內(nèi)容、費用和出院后回歸社會等詳細情況，促進患者自我管理，調(diào)動了患者積極性和與主動性。4.有效降低了醫(yī)療費用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人平均醫(yī)療費用降低了9345.5元；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人組平均住院日縮短了1.06天，平均醫(yī)療費用降低了4105.3元。3.對患者康復(fù)有利5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更新和改進。促進了科室建設(shè)和發(fā)展，通過達成共識，使大家在共同的平臺上開展工作。6、減少了醫(yī)療負擔(dān)。研究表明臨床路徑一般適用于該病種的60%-80%，把大部分的病人納入規(guī)范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的復(fù)雜病例上，相對有序的活動可減少工作負荷。7、以臨床路徑及其管理流程作為依據(jù)，建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。應(yīng)用信息系統(tǒng)開展電子醫(yī)囑的設(shè)置、變異分析、流程優(yōu)化、質(zhì)量評價以及績效考核等。5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更

1996年我國大陸醫(yī)院開始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開展了臨床路徑探索。直到2001年，才開始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報道。從2003年起，對臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學(xué)者開始致力于臨床路徑的研究，全國范圍內(nèi)開展臨床路徑實踐的醫(yī)院也在逐漸增多。并將臨床路徑應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)過10余年的探索，積累了一些經(jīng)驗。臨床路徑在我國的應(yīng)用和發(fā)展1996年我國大陸醫(yī)院開始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時并未獲通過文獻查閱得到以下結(jié)果：

從2003年至2009年，有文獻報道的實施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。除港澳臺外，我國大陸的31個省市、自治區(qū)和直轄市，只有內(nèi)蒙古、西藏、海南、青海和貴州沒有查閱到相關(guān)數(shù)據(jù)資料，其它省市都有部分醫(yī)院實施臨床路徑，即實施臨床路徑的省份占到83.87%，未實施的占到16.13%。通過文獻查閱得到以下結(jié)果：內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理與費用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略內(nèi)容：我國自引進臨床路徑以來，各醫(yī)療單位按照各自對臨床路徑的理解開展和推廣臨床路徑，取得了一定成效。但我國現(xiàn)行開展的大多數(shù)臨床路徑在路徑實施流程管理上同臨床路徑的實質(zhì)存在著較大的偏差。

我國繼續(xù)開展臨床路徑如何進行有效的流程管理，路徑流程如何合理優(yōu)化，如何準(zhǔn)確掌握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并對各個環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)的控制，從路徑流程管理的角度，對開展的路徑進行系統(tǒng)和全面的評價，這對保證臨床路徑使用的有效性，促進臨床路徑開展的標(biāo)準(zhǔn)化和路徑流程的持續(xù)改進都有著重要的意義。我國自引進臨床路徑以來，各醫(yī)療單位按照各自對臨床路徑醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費用控制的影響因素單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與費用控制的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用的支付制度監(jiān)控力度激勵機制管理病種覆蓋面影響因素醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費用控制的影響因素單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費單病種質(zhì)量與費用管理TextTextTextTextText(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的觀念轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵(3)領(lǐng)導(dǎo)體系的完善和專職機構(gòu)的設(shè)立是保障(4)以醫(yī)療質(zhì)量為中心的制度建設(shè)是基礎(chǔ)(8)合理的病人分流保障連續(xù)性醫(yī)療是降低控制費用的有效途徑(7)科學(xué)的評價和有效的激勵機制是動力(6)動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)督機制是質(zhì)量提高的保障(5)科學(xué)地成本測算與合理的費用標(biāo)準(zhǔn)制定是中心環(huán)節(jié)(2)醫(yī)療保險支付方式的改變和醫(yī)療市場的壓力是費用控制的動力主要影響因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)單病種質(zhì)量與費用管理TextTextTextTextText

（1）可行性分析（2）建立專門組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)；（3）對現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)進行回顧性分析和總結(jié)（4）確定實施病種制定和落實配套措施；（5）制定臨床路徑草案與評價標(biāo)準(zhǔn)，（6）相關(guān)人員培訓(xùn)，全員思想發(fā)動；（7）先行試點，由點到面；

（8）監(jiān)督實施，結(jié)果評價(定性與定量評價相結(jié)合)

（9）實施工作方案和臨床路徑的修訂

（10)實施推廣管理控制程序步驟：（1）可行性分析管理控制程序步驟：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開發(fā)、實施是一個系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時還需要相關(guān)的激勵約束措施。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實施的過程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過程臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開發(fā)、實施是一個系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)1.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織領(lǐng)導(dǎo)的重視是醫(yī)療質(zhì)量管理模式成功實施的關(guān)鍵，健全的管理組織是醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實施的保證。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)明確表明對實施醫(yī)療質(zhì)量管理模式的態(tài)度和立場，并積極主動成立以醫(yī)院院長等領(lǐng)導(dǎo)為首的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組織、相關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)為主的指導(dǎo)協(xié)調(diào)組織、臨床科室相關(guān)醫(yī)護人員為主的醫(yī)療質(zhì)量管理模式實施組織以及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理模式評價組織。

同時，分別成立臨床路徑實施和評價小組，負責(zé)收集基礎(chǔ)信息、分析和確定病種、制定以及修改技術(shù)路徑、全程監(jiān)控等工作。1.領(lǐng)導(dǎo)重視，健全組織2.輿論宣傳，更新觀念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量為一種“大質(zhì)量觀。它主要強調(diào)工作效率、醫(yī)療費用是否合理，以及社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意程度。醫(yī)院員工，尤其是廣大醫(yī)護人員對醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識程度對管理模式的順利、卓有成效的實施具有重要影響。

因而，要采取多種教育手段和形式，加大對管理模式的宣傳力度，使廣大醫(yī)院員工對臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個正確客觀的認(rèn)識。2.輿論宣傳，更新觀念3.理順關(guān)系，明確的職責(zé)

在實施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，不能單純依靠醫(yī)院一方的努力，而要求衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、物價部門多方協(xié)調(diào)配合。衛(wèi)生行政部門在出臺相應(yīng)政策法規(guī)的同時，要加大宣傳教育，強化醫(yī)院資源配置，同時，嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)管考核力度，做到令行禁止，對拒不執(zhí)行者給以處罰。

醫(yī)保部門要及時轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，變后付制為預(yù)付制，同時加強與醫(yī)院和物價部門的聯(lián)系，科學(xué)核算醫(yī)療費用。

物價部門要及時調(diào)整醫(yī)療器械、藥品的價格，控制醫(yī)院用品價格的不合理增長，當(dāng)由于原料等不可控因素導(dǎo)致費用增長時，要及時與醫(yī)保部門及醫(yī)院聯(lián)系，確保醫(yī)療服務(wù)價格限價的合理性。可以通過提高管理水平和科學(xué)技術(shù)水平，嚴(yán)格控制成本支出，變“粗放式”管理為“精細化”管理。在醫(yī)院內(nèi)部，實施臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，同樣，不能單純依靠某部門單方面的努力，而要臨床科室、醫(yī)務(wù)科、社區(qū)合作部和下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全員行動起來，各司其責(zé)，密切配合，才能使單病種醫(yī)療質(zhì)量管理模式順利實施。3.理順關(guān)系，明確的職責(zé)4.范醫(yī)療行為醫(yī)療質(zhì)量管理模式應(yīng)突出診療規(guī)范，強調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費。因此，首先要在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，對每一病例進行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理、控制和評價。建立適合的臨床路徑。4.范醫(yī)療行為患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進入CP按CP流程實施診療計劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入5.確定技術(shù)路徑（1）路徑制定結(jié)合醫(yī)院類別、城市收入狀況等客觀因素，對治療、檢驗、用藥、飲食、活動、護理、健康教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估，制定相對固定的路徑內(nèi)容。（2）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本、必要、常規(guī)的醫(yī)囑。同時，設(shè)定套裝檢驗單。將病種在規(guī)定時間所要做的檢驗項目一并輸入電腦，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費的目的。5.確定技術(shù)路徑6.建立評價指標(biāo)體系

本著安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量可以用服務(wù)的功能性、經(jīng)濟性、安全性、時間性、舒適性、文明性六個質(zhì)量特性來描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過對上述六個方面來進行度量評價。對臨床路徑質(zhì)量評價法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系和計算機管理系統(tǒng)，采用逐個病例與同種疾病標(biāo)準(zhǔn)對照比較。進行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費用消耗和工作效率的綜合評價。

在此基礎(chǔ)上，進入臨床路徑管理的病種的數(shù)量和質(zhì)量加以評估，一方面通過單個病例的評價統(tǒng)計分析對醫(yī)院各科室進行評價；另一方面可進行病種、病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療費用消耗的病種質(zhì)量評價。

6.建立評價指標(biāo)體系手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價：

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價：

病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價：7.建立激勵約束機制

建立內(nèi)部激勵約束機制，根據(jù)指標(biāo)評價的好壞作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理系數(shù)，直接與醫(yī)務(wù)人員的績效和薪酬掛鉤，臨床路徑管理開展較好的科室對科室主任給予重賞。

建立外部激勵約束機制，將臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理納入衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的評估體系之中，并將其作為質(zhì)量改進的決策依據(jù)和經(jīng)費核算的依據(jù)之一。7.建立激勵約束機制政策方面從衛(wèi)生部今年10月公布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》以及將全國50家醫(yī)院作為臨床路徑試點醫(yī)院可以看出，我國政府對臨床路徑的推廣實施越來越重視，社會各界也越來越認(rèn)識到臨床路徑的價值和重要性?？蓪⑴R床路徑的實施與“百佳醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”評審結(jié)合起來，引起廣大醫(yī)務(wù)工作者對開展臨床路徑工作的重視。衛(wèi)生部在制定臨床路徑實施方案時，應(yīng)盡可能地將常見病納入路徑。制定過程中要充分考慮路徑的科學(xué)性和可行性，盡量做到符合醫(yī)院實際。如果路徑成本過高，會影響醫(yī)院收益，打擊醫(yī)務(wù)人員實施路徑的積極性。只有成本合理的臨床路徑方案才具有可行性。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量控制政策方面臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)院管理方面醫(yī)院自身可從加強內(nèi)部質(zhì)量管理方面促進臨床路徑實施。重視路程實施過程中變異的分析研究，根據(jù)自身實際調(diào)整路徑方案，不斷優(yōu)化流程，切實做到利用臨床路徑提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。將臨床路徑實施與績效考核掛鉤，形成一種行之有效的激勵制度。還可通過借鑒美國等臨床路徑推廣得較好的國家的先進管理方式，提高臨床路徑管理水平。一些路徑實施持續(xù)時間較短，針對這種情況可建立長效機制，促進路徑長期實施。一、二級醫(yī)院由于自身的醫(yī)療資源、醫(yī)療水平、管理水平等的限制，開展臨床路徑有一定的困難，但還是可以對臨床路徑進行初步的探索。可與三級醫(yī)院建立合作關(guān)系，由三級醫(yī)院對一、二級醫(yī)院進行臨床路徑實施指導(dǎo)，一、二級醫(yī)院可派出醫(yī)務(wù)人員到三級醫(yī)院學(xué)習(xí)，以此帶動臨床路徑研究。醫(yī)院管理方面患者方面目前很多患者對臨床路徑還不了解，因而不敢貿(mào)然進入路徑。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)保配套制度向患者宣傳臨床路徑的好處，讓患者清晰的了解臨床路徑，正確認(rèn)識路徑能夠達到的效果以及進入路徑的好處，提高患者的配合度。這需要醫(yī)務(wù)人員進行耐心講解，做好患者的思想工作?；颊叻矫鎯?nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理與費用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略內(nèi)容：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制的管理控制系統(tǒng)

TextTextTextTextText管理控制系統(tǒng)理論

管理控制是指管理者影響組織中其他成員以實現(xiàn)組織戰(zhàn)略的過程。管理控制涉及一系列活動,它們包括:計劃組織的行動；協(xié)調(diào)組織中各部分的活動；交流信息；評價信息；決定采取的行動；影響人們?nèi)ジ淖兤湫袨椤?/p>

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制的管理控制系統(tǒng)

TextText制度控制系統(tǒng)管理控制系統(tǒng)制度控制系統(tǒng)管理控制系統(tǒng)制度控制系統(tǒng)制度控制是指通過規(guī)章、制度的形式規(guī)范與限制各級管理者與員工行為,以保證管理活動不違背或有利于組織的戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。優(yōu)點:組織行為規(guī)則明確;操作簡單,便于全員執(zhí)行;制度控制系統(tǒng)建立的環(huán)境與條件限制較小。缺點:限制管理者及職工的主觀能動性;定量控制不夠,缺乏與組織目標(biāo)直接銜接。預(yù)算控制是指組織通過預(yù)算的形式規(guī)范各級管理者的經(jīng)濟目標(biāo)和行為過程,調(diào)整與修正管理行為與目標(biāo)偏差,保證各級管理目標(biāo)和組織戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。優(yōu)點:組織行為量化標(biāo)準(zhǔn)明確；組織總體目標(biāo)與個體目標(biāo)緊密銜接；突出過程控制,可及時發(fā)現(xiàn)問題、糾正偏差。缺點:預(yù)算控制系統(tǒng)制定復(fù)雜；在某種程度上限制了管理者及職工的主觀能動性；預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)剛性使控制不能隨著環(huán)境變化而變化。預(yù)算控制系統(tǒng)制度控制系統(tǒng)制度控制是指通過規(guī)章、制度的形式規(guī)范與限制各級管

考評控制系統(tǒng)

考評控制是指組織通過考核評價的形式規(guī)范組織各級管理者的經(jīng)濟目標(biāo)和經(jīng)濟行為。優(yōu)點:既有明確的控制目標(biāo),又有相應(yīng)的靈活性,有利于管理者及員工在實現(xiàn)目標(biāo)過程中主觀能動性的發(fā)揮。缺點:缺少程序或過程控制,不利于隨時發(fā)現(xiàn)與糾正偏差?？荚u控制系統(tǒng)相對于預(yù)算控制和制度控制是一種較高層次的控制。激勵控制是指組織通過激勵的方式控制管理者的行為,使管理者的行為與組織目標(biāo)(或組織所有者目標(biāo))相協(xié)調(diào)。激勵控制強調(diào)的是管理者的創(chuàng)造性。優(yōu)點:將管理者的利益與所有者的利益相聯(lián)系,通過利益約束機制規(guī)范管理者的行為;管理者可根據(jù)變化的環(huán)境及時調(diào)整目標(biāo)和戰(zhàn)略,保證組織價值最大化目標(biāo)的實現(xiàn)。缺點:具體目標(biāo)不明確,對組織文化、管理者素質(zhì)要求較高。激勵控制系統(tǒng)

考評控制系統(tǒng)

考評控制是指組織通過考核評價的形式規(guī)范組織各

我國醫(yī)院實行病種預(yù)付制尚處于探索階段，醫(yī)療成本的測算和費用的控制還存在很多問題需要進行研究，包括如何重新理順醫(yī)院、科室、患者以及醫(yī)保部門之間的關(guān)系、如何形成有效的激勵和約束機制達到降低病種費用同時保障醫(yī)療質(zhì)量的提高，因此需要發(fā)揮病種預(yù)付制在控制醫(yī)療費用方面的作用，形成與之相適應(yīng)的管理策略。因此借鑒企業(yè)內(nèi)部管理控制的原理，建立病種費用控制下的醫(yī)院成本費用控制的管理控制系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)療費用控制的長效機制具有十分重要的意義。我國醫(yī)院實行病種預(yù)付制尚處于TextTextTextTextText醫(yī)院單病種質(zhì)量控制與費用管理的管理控制系統(tǒng)醫(yī)院單病種費用控制的管理控制系統(tǒng)包括：醫(yī)院單病種費用控制的制度控制系統(tǒng)、醫(yī)院單病種費用控制的預(yù)算控制系統(tǒng)、醫(yī)院單病種費用控制的評價控制系統(tǒng)和醫(yī)院單病種費用控制的激勵控制系統(tǒng)。TextTextTextTextText醫(yī)院單病種質(zhì)量控制與

單病種質(zhì)量管理與費用控制制度控制是指通過規(guī)章、制度的形式規(guī)范與限制醫(yī)院各級管理者與醫(yī)務(wù)人員行為,以保證管理活動和醫(yī)療行為不違背或有利于組織的戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。作用在于使醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員明確醫(yī)療行為規(guī)范和工作職責(zé)，按規(guī)章制度工作,保障組織目標(biāo)的實現(xiàn)。

預(yù)算控制是通過預(yù)算的形式規(guī)范醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的管理目標(biāo)和行為過程,調(diào)整與修正管理行為與目標(biāo)偏差,保證管理目標(biāo)和戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。組織行為量化標(biāo)準(zhǔn)明確;組織總體目標(biāo)與個體目標(biāo)緊密銜接;突出過程控制,可及時發(fā)現(xiàn)問題、糾正偏差。測算每一個病種的全部成本，將行政、后勤、水電、負債等成本乘以適當(dāng)?shù)南禂?shù)分?jǐn)偟讲》N成本中，經(jīng)過論證，削減不合理的或者虛高的成本，并結(jié)合物價上漲水平，確定單個病種的成本，將不同病種成本進行累加，確定醫(yī)院總的成本，從而建立醫(yī)院的全面預(yù)算控制制度。制度控制系統(tǒng)預(yù)算控制系統(tǒng)單病種質(zhì)量管理與費用控制制度控制是指通過規(guī)章、制度的形

評價控制系統(tǒng)是通過考核評價的形式規(guī)范醫(yī)院各級管理者與醫(yī)務(wù)人員行為,評價控制是規(guī)范醫(yī)院中各級管理者管理目標(biāo)的有效手段。醫(yī)院的評價制度，不僅從結(jié)果進行評價，也需要開展過程評價，因此單病種質(zhì)量管理與費用控制的評價控制不僅需要控制目標(biāo)并且要控制過程。激勵控制是指通過激勵的方式控制管理者的行為,使管理者的行為與組織目標(biāo)(或組織所有者目標(biāo))相協(xié)調(diào)。其作用在于使醫(yī)院管理者,特別是醫(yī)院核心領(lǐng)導(dǎo)將組織所有者目標(biāo)與管理者個人目標(biāo)相協(xié)調(diào),根據(jù)不斷變化的社會經(jīng)濟與技術(shù)環(huán)境,調(diào)整目標(biāo)及戰(zhàn)略,從而發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療資源的最大利用效率，保障醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益的持續(xù)性發(fā)展。評價控制系統(tǒng)激勵控制系統(tǒng)評價控制系統(tǒng)是通過考核評價的形式規(guī)范醫(yī)院各級管理者與謝謝大家!謝謝大家!臨床路徑在單病種質(zhì)量管理和費用控制中的應(yīng)用華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理與發(fā)展研究中心陶紅兵臨床路徑在單病種質(zhì)量管理和費用控制中的應(yīng)用華中科技大學(xué)同濟醫(yī)內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理與費用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。

技術(shù)質(zhì)量technologyquality以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費用控制非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量Notechnologyquality醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medicalquality

醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價格良好的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷高水平的我國醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀（1）醫(yī)療質(zhì)量管理運行機制不夠完善

（2）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不夠規(guī)范，質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)不

科學(xué)，考評指標(biāo)不嚴(yán)格（3）醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量不夠牢固我國醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評指標(biāo)不嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷

在用藥方面，也盲目追求高端、高價藥品

(醫(yī)院利益/個人回扣/學(xué)術(shù)引導(dǎo))

如果僅僅要求控制藥品比,那么治療費的上漲就是另一個重要原因

(高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用)

我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步了，可是5000億醫(yī)療費用支出很大部分被市場化的醫(yī)療機構(gòu)為了集體的利益和個人的利益不合理的使用濫用了!

醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行

缺乏一個以

循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計劃體系規(guī)20世紀(jì)90年代以前我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期GDP年平均長率為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于GDP的年平均增長率。城市居民醫(yī)療費用從1992年的382.62億元增長為2002年的2826.62億元，增長了6.39倍；城市居民住院費用從1992年的169.14億元增長為2002年的1461.94億元，增長了7.64倍。我國醫(yī)療費用增長情況

20世紀(jì)90年代以前我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入中，藥費收入比例占50%左右，檢查治療費收入比例占30%左右。由此可以看出，藥品經(jīng)營收入以及檢查治療收費對供方醫(yī)療費用增長起著主要決定作用。

2007年，扣除物價影響因素后，門診病人人均醫(yī)療費下降2.3%，其中部屬醫(yī)院人均門診費用上漲0.7%，省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院均有所下降；人均住院費用上漲3.1%，部、省屬醫(yī)院人均住院費用分別下降1.6%、4.3%，而地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院分別上漲2.8%、2.9%、1.5%。醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入中，藥費收入比例占50%左右，檢查治療費收入醫(yī)藥費用控制是一項相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因為需要針對患者、醫(yī)院和藥品等幾個環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的措施。醫(yī)藥費用控制是一項相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因為需要針對患者、醫(yī)院1、針對患者的措施

(1)增加個人負擔(dān)。這包括提高個人繳納保險費的基數(shù)和費率，以及個人負擔(dān)的醫(yī)療費比例。在個人費率上，日本為4．6％，韓國為5．8％，德國為6．1％。雖然目前個人負擔(dān)醫(yī)療費的比例仍以10％—20％居多，但個人負擔(dān)30％已非常罕見。國外醫(yī)院醫(yī)療費用控制1、針對患者的措施(1)增加個人負擔(dān)。國外醫(yī)院醫(yī)療費(2)采用限日超付這主要是針對住院保險中縮短患者住院期限的措施，如美國住院保險就規(guī)定正常保險待遇僅限60日(自負69.6美元/日)，超過上述規(guī)定，其自負額就成倍增加到完全自負，61一90日為174美元，超過150日自負，大大縮短了住院日。

(2)采用限日超付(3)增設(shè)處方費如英國規(guī)定每病例處方患者需支付4.25英鎊的處方費。據(jù)稱，在實行處方費的國家，門診就診人數(shù)都有所下降。(3)增設(shè)處方費

(1)加強審核監(jiān)督對醫(yī)療單位報批的單據(jù)要逐一審核，如美國醫(yī)療保險部門對每年16億張單據(jù)都逐一審核，其中—般有1％～1．25％左右的單據(jù)被判為過度提供服務(wù)而予以處置。各國對醫(yī)院的違規(guī)行為一般都采取措施予以懲罰，其中取消定點醫(yī)院資格的作用最大，因為這意味著該醫(yī)院將失去主要經(jīng)濟來源而無法生存。2、針對醫(yī)院的措施(1)加強審核監(jiān)督2、針對醫(yī)院的措施

專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評估組織（(PSRO)：地方性的評估組織，負責(zé)評估和監(jiān)督Medicare和Medicaid所接受的醫(yī)療服務(wù)，評估這些服務(wù)的必要性、專業(yè)質(zhì)量和傳遞方式，以消除不必要的服務(wù),減少政府的不必要的醫(yī)療開支。專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評估組織（(PSRO)：地方性的評估組織（2）防止濫用和盲目引進高新技術(shù)的廣泛采用，提高了醫(yī)療保障水準(zhǔn)，同時也增加了醫(yī)療費用的支出，如果分輕重緩急，有計劃地引進和發(fā)展尖端儀器設(shè)備，在一定程度上可以抑制醫(yī)療服務(wù)的成本費用。

（2）防止濫用和盲目引進

需求證明書（CertificateofNeed，CON）法案。該法案于1974年通過。法案規(guī)定醫(yī)院購買價值在10萬美元以上設(shè)備時，需取得州政府的批準(zhǔn)。近年來提高到建筑費60萬美元、設(shè)備費40萬美元、手術(shù)費25萬美元。醫(yī)院對CON作出了保護性反應(yīng)，試圖打破限制。需求證明書（Certificateof（3）控制醫(yī)務(wù)人員的收入

發(fā)達國家對保險醫(yī)生的診療報酬，一般都由醫(yī)療保險部門制定“公定費用表”，然后根據(jù)工作量對照付給報酬?！肮ㄙM用表”標(biāo)準(zhǔn)的改定權(quán)屬于政府的醫(yī)療保險部門，標(biāo)準(zhǔn)可上可下，靈活應(yīng)對。（3）控制醫(yī)務(wù)人員的收入(4)改變按服務(wù)項目收費方式各國的醫(yī)療保險實踐證明，如果按服務(wù)項目收費；醫(yī)院及醫(yī)生就會誘導(dǎo)需求，過度地提供衛(wèi)生服務(wù)。美國耶魯大學(xué)通過對70萬份病歷的分析，研究成功按診斷相關(guān)分類支付醫(yī)療費用（DRGsPPS）1983年起美國政府采用這種制度，對控制醫(yī)療費用增長取得了一定成效。(4)改變按服務(wù)項目收費方式（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化

（3）醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用

（4）醫(yī)療保險制度的缺陷

（5）醫(yī)院缺乏有效的成本控制機制

（6）非理性的醫(yī)療消費觀念和行為醫(yī)保是控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵！醫(yī)療費用上漲

（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化（3）醫(yī)我國政府和相關(guān)職能部門積極探索

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進控制醫(yī)療成本

我國政府和相關(guān)職能部門醫(yī)療費用上漲的12%是由第三方的事后付費方式—按服務(wù)付費所引起的。而預(yù)付制是通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療機構(gòu)的總支出，進而規(guī)范醫(yī)療行為來控制費用的。從美國的按病種預(yù)付制實踐看，幾乎所有的研究都發(fā)現(xiàn)，在支付方式改變以后的數(shù)年間，住院時間比實行按病種預(yù)付制以前縮短了1／5到1／4?？梢?，按病種預(yù)付制通過提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵影響醫(yī)院行為，能夠防止醫(yī)院延長住院時間或提供不必要的、可有可無的保健服務(wù)，以降低成本或者至少降低醫(yī)院成本上升的速度，控制了醫(yī)療費用的過度上漲。醫(yī)療費用控制的發(fā)展趨勢醫(yī)療費用上漲的12%是由第三方的事后付費方式—按服務(wù)付費所引我國部分地區(qū)開始探索總量控制和單病種費用控制等方法，這些方法是典型的預(yù)付制的支付方式。這是我國在醫(yī)療保險費用支付方式上的一次重大變革，它把控制的重點由需方轉(zhuǎn)向了供方，并有效地規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)供方的醫(yī)療行為。我國部分地區(qū)開始探索總量控制和單病種費用控制等方法，這些方法隨著我們國家經(jīng)濟水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需要不斷探索多種形式支付制度下即能保證醫(yī)療費用增長速度得到有效控制的同時促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。所以，對病種付費的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費用控制按患者病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征制定病種費用控制的標(biāo)準(zhǔn)將是今后我國醫(yī)療費用控制的研究重點和費用支付改革的發(fā)展趨勢。

我國醫(yī)療費用支付方式的趨勢隨著我們國家經(jīng)濟水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需降低成本的激勵具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付出更多努力，提高效率，真正降低服務(wù)成本。另一方面，醫(yī)院可以通過減少對每一位患者的服務(wù)或者拒絕接收病情嚴(yán)重的患者或減少服務(wù)項目以降低成本。如何在降低費用同時保證醫(yī)療質(zhì)量？降低成本的激勵具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付出更早在1992年衛(wèi)生部就印發(fā)了《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》要求各級醫(yī)院至少做好《標(biāo)準(zhǔn)》中所列的102種疾病的質(zhì)量管理。此標(biāo)準(zhǔn)提出了102個病種的療效標(biāo)準(zhǔn)及臨床評定指標(biāo)（包括療效：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、病死率、平均住院日，平均醫(yī)療費用）。2004年8月,衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海等地探索試點。

2006年3月20日，山東省衛(wèi)生廳規(guī)定，山東418家二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)2006年將全部開展單病種限價收費。截止2006年底，山東省共有288家二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展了單病種限價收費，占山東省二級以上醫(yī)療機構(gòu)(416所)的69．23％。我國單病種質(zhì)量控制和費用管理的應(yīng)用早在1992年衛(wèi)生部就印發(fā)了《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》要求

2006年4月1日起，河南省342所二級以上公立醫(yī)院實行單病種限價收費，180余種常見病有了“封頂價”。此前，全國其他一些地方也正陸續(xù)推行單病種限價。據(jù)國家衛(wèi)生部2007年1月消息，2006年，全國有4198家醫(yī)院實行了單病種(5種以上)限價收費，占醫(yī)院總數(shù)的22％。2006年4月1日起，河南省342所二級以上公立醫(yī)

？

因此需要在單病種質(zhì)量控制和費用管理影響因素進行分析的基礎(chǔ)上，建立有效的管理控制策略使醫(yī)院工作人員的個人行為與醫(yī)院的總體目標(biāo)保持一致，促進長效機制的形成。

單病種質(zhì)量控制和費用管理的影響因素如何制定單病種質(zhì)量控制和費用管理的策略確保醫(yī)院的員工的工作目標(biāo)和行為與醫(yī)院的總體目標(biāo)的實現(xiàn)保持一致。因此需要在單病種質(zhì)量控制和費用管理影響因素進行分析的基國外成功的經(jīng)驗是對病種實施臨床路徑管理。單病種臨床路徑管理是針對某種疾病(手術(shù))，以時間為橫軸，以人院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療護理流程(臨床路徑表)，以控制質(zhì)量和經(jīng)費。作為醫(yī)院如何應(yīng)對？國外成功的經(jīng)驗是對病種實施臨床路徑管理。單病種臨床路徑管理是

對于我國的醫(yī)療機構(gòu)和臨床科室而言，臨床路徑管理是規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化并完善醫(yī)療方案、減少醫(yī)療風(fēng)險、提高服務(wù)效率、降低醫(yī)療成本的質(zhì)量改進過程，它不僅僅是有關(guān)指標(biāo)的簡單控制，更重要的是真正做到醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)、規(guī)范的常態(tài)管理，保障病人及醫(yī)護人員的基本利益。對于我國的醫(yī)療機構(gòu)和臨床科室而言，臨床路徑管理是規(guī)范醫(yī)療行

歐美發(fā)達國家應(yīng)用臨床路徑發(fā)現(xiàn)規(guī)范診療行為

降低平均住院日醫(yī)療質(zhì)量費用下降增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

臨床路徑的流程管理程度的角度，對單病種醫(yī)療質(zhì)量的管理效果進行全面客觀、科學(xué)準(zhǔn)確的評價，從而提供客觀、有效的反饋信息來控制醫(yī)療質(zhì)量，是今后醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向。歐美發(fā)達國家應(yīng)用臨床路徑發(fā)現(xiàn)臨床路徑的流程管

2009年4月6日，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。完善醫(yī)療保障監(jiān)管。我國衛(wèi)生部于2009年7月公布，8月成立臨床路徑技術(shù)審核專家委員會，宣布將在今年開始100個病種的臨床路徑試行，并在全國范圍內(nèi)選擇50家醫(yī)院作為試點。2009年4月6日，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生實施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險支付制度改革的需要醫(yī)院改革的需要（2009年公立醫(yī)院改革問題）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的需要

診療項目的科學(xué)、適宜，相關(guān)人員的溝通醫(yī)療風(fēng)險防范的需要醫(yī)院醫(yī)療資源有效利用的需要醫(yī)療費用管理的需要（成本控制、不合理的費用控制）隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療市場競爭的激化,以及醫(yī)療保險的改革，要求醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)院質(zhì)量管理模式實施臨床路徑的必要性內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理與費用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略內(nèi)容：20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了抑制醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用，以法律的形式，實行了以耶魯大學(xué)研究者提出的診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）

1984年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心最早制定出第一步護理臨床路徑，揭開了臨床路徑應(yīng)用的新篇章。對某些采取DRG管理的病例按一定的醫(yī)療護理計劃進行診療護理，既可達到預(yù)期效果，又可縮短住院天數(shù)，節(jié)約費用，當(dāng)時取名為關(guān)鍵路徑。國外臨床路徑的產(chǎn)生和應(yīng)用推廣國外臨床路徑的產(chǎn)生和應(yīng)用推廣1984年美國 RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師制定出了供醫(yī)師使用的臨床路徑。至1993年共開發(fā)出25個內(nèi)科臨床路徑和50個外科臨床路徑。

因此，臨床路徑在一些國家得以迅速推廣，先后傳入英、法、澳大利亞、新加坡、日本等26個國家。我國的臺灣、香港也較早地引入了這一醫(yī)療質(zhì)量管理方法。

1984年美國 RhodeIsland醫(yī)院的內(nèi)科在時間上，世界性地有過4個階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；而第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。

歐洲路徑協(xié)會(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)做的一份調(diào)查，評估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：在美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；在比利時、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。國外臨床路徑的應(yīng)用推廣在時間上，世界性地有過4個階段：第一波即美國于1981992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)CABG手術(shù)的臨床途徑，1993年6家醫(yī)院完成了臨床途徑指南，4家醫(yī)院開始使用，效果非常明顯，在使用的第一年，4家醫(yī)院的平均住院日減少了1.7天，節(jié)省了$896，000的醫(yī)療成本。除了節(jié)約成本和提高質(zhì)量外，聯(lián)合開發(fā)臨床途徑使醫(yī)院可以收集大范圍的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與將來的醫(yī)療結(jié)果進行對比。也使醫(yī)院可以建立社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，用來向第三方付費者和社區(qū)內(nèi)的病人說明哪些醫(yī)院可以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù).另外，開發(fā)醫(yī)院間的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，使他們可以分享信息和改進社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量。1992年芝加哥幾家醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)CABG手術(shù)的臨床途美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。臨床路徑在單病種質(zhì)量管理和費用控制中的應(yīng)用課件

1995年，美國成立了直接由美國西南外科協(xié)會(SWSC)領(lǐng)導(dǎo)的臨床路徑委員會，專門指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑的工作。至2007年，美國80%以上的醫(yī)療機構(gòu)都至少對部分病人實施了臨床路徑。

2005年，德國在全國推行了CP新型服務(wù)模式的改革。

據(jù)德國有關(guān)方面透露，通過改革，原來為8d的全國平均住院日縮短了2～3d（下降20-30%），醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬張減至30萬張（下降30%）。1995年，美國成立了直接由美國西南外科協(xié)會(SWS

臨床路徑在美國20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來后，日本是較早引入臨床路徑的國家之一。CP應(yīng)用后的四大變化：1.明顯縮短術(shù)后康復(fù)時間大阪市立岸和田市民醫(yī)院從1999年將CP引入胃癌、大腸癌手術(shù)。與引入CP前相比，不僅大大縮短了開始經(jīng)口攝食時間、術(shù)后留置導(dǎo)管天數(shù)和術(shù)后輸液天數(shù)，還明顯縮短了術(shù)后高營養(yǎng)輸液的天數(shù)。臨床路徑在美國20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來后，日2.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時間發(fā)生改變

對于脊柱手術(shù)的術(shù)后抗生素用藥:

引入CP前術(shù)后2周的點滴和口服引入CP后第一年術(shù)后1周的點滴和口服第二年點滴5天（術(shù)前1天，術(shù)后4天）第三年點滴3天（術(shù)前1天，術(shù)后2天）規(guī)范藥物使用方法和用藥時間2.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時間發(fā)生改變3.對患者康復(fù)有利患者自己預(yù)先知道住院時間、診療內(nèi)容、費用和出院后回歸社會等詳細情況，促進患者自我管理，調(diào)動了患者積極性和與主動性。4.有效降低了醫(yī)療費用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人平均醫(yī)療費用降低了9345.5元；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人組平均住院日縮短了1.06天，平均醫(yī)療費用降低了4105.3元。3.對患者康復(fù)有利5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更新和改進。促進了科室建設(shè)和發(fā)展，通過達成共識，使大家在共同的平臺上開展工作。6、減少了醫(yī)療負擔(dān)。研究表明臨床路徑一般適用于該病種的60%-80%，把大部分的病人納入規(guī)范化、程序化管理，把精力集中在剩下不多的復(fù)雜病例上，相對有序的活動可減少工作負荷。7、以臨床路徑及其管理流程作為依據(jù)，建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。應(yīng)用信息系統(tǒng)開展電子醫(yī)囑的設(shè)置、變異分析、流程優(yōu)化、質(zhì)量評價以及績效考核等。5、優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更

1996年我國大陸醫(yī)院開始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開展了臨床路徑探索。直到2001年，才開始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報道。從2003年起，對臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學(xué)者開始致力于臨床路徑的研究，全國范圍內(nèi)開展臨床路徑實踐的醫(yī)院也在逐漸增多。并將臨床路徑應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)過10余年的探索，積累了一些經(jīng)驗。臨床路徑在我國的應(yīng)用和發(fā)展1996年我國大陸醫(yī)院開始引入臨床路徑的理念，但當(dāng)時并未獲通過文獻查閱得到以下結(jié)果：

從2003年至2009年，有文獻報道的實施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。除港澳臺外，我國大陸的31個省市、自治區(qū)和直轄市，只有內(nèi)蒙古、西藏、海南、青海和貴州沒有查閱到相關(guān)數(shù)據(jù)資料，其它省市都有部分醫(yī)院實施臨床路徑，即實施臨床路徑的省份占到83.87%，未實施的占到16.13%。通過文獻查閱得到以下結(jié)果：內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用的現(xiàn)狀比較單病種質(zhì)量管理與費用控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略內(nèi)容：我國自引進臨床路徑以來，各醫(yī)療單位按照各自對臨床路徑的理解開展和推廣臨床路徑，取得了一定成效。但我國現(xiàn)行開展的大多數(shù)臨床路徑在路徑實施流程管理上同臨床路徑的實質(zhì)存在著較大的偏差。

我國繼續(xù)開展臨床路徑如何進行有效的流程管理，路徑流程如何合理優(yōu)化，如何準(zhǔn)確掌握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并對各個環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)的控制，從路徑流程管理的角度，對開展的路徑進行系統(tǒng)和全面的評價，這對保證臨床路徑使用的有效性，促進臨床路徑開展的標(biāo)準(zhǔn)化和路徑流程的持續(xù)改進都有著重要的意義。我國自引進臨床路徑以來，各醫(yī)療單位按照各自對臨床路徑醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費用控制的影響因素單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與費用控制的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用的支付制度監(jiān)控力度激勵機制管理病種覆蓋面影響因素醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費用控制的影響因素單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費單病種質(zhì)量與費用管理TextTextTextTextText(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的觀念轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵(3