醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛防范-醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛

醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛防范安徽省立醫(yī)院虞德才內(nèi)容提要醫(yī)院核心制度醫(yī)療糾紛原因的分析醫(yī)療事故的概念醫(yī)療告知知情同意書病歷在醫(yī)療糾紛處理中的作用醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)療糾紛的處理預(yù)案核心制度首診負(fù)責(zé)制值班制度交接班制度會(huì)診制度病例討論（疑難病例、死亡病例、較大手術(shù)前）三級(jí)查房制度查對(duì)制度病例書寫規(guī)范醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度、一首診負(fù)責(zé)制（一）急危重病人一律實(shí)行綠色通道,優(yōu)先搶救處理.不得以任何理由拒收或不救治。如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般性搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)生急會(huì)診，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及已施行的搶救措施后方可離開。如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)管理部門或院醫(yī)療總值班匯報(bào)，以便協(xié)調(diào)相關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。由急診科醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至病區(qū)，當(dāng)病員到達(dá)后，以其中年資、職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。一首診負(fù)責(zé)制（二）

若病人是多發(fā)傷、復(fù)合傷，應(yīng)以危及生命的體征或主要疾病的科室收治，如有爭(zhēng)議，由醫(yī)務(wù)處（院醫(yī)療總值班）根據(jù)病情決定收治科室?？剖也坏镁苁詹∪?，凡因拒收造成的醫(yī)療糾紛和投訴，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。首診負(fù)責(zé)制在執(zhí)行過(guò)程中如有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)管理部門或分管院長(zhǎng)匯報(bào)。因違反首診負(fù)責(zé)制而引起醫(yī)療糾紛的，將追究當(dāng)事科室和當(dāng)事人的責(zé)任。二值班制度要求：在工作日或節(jié)假日均設(shè)值班醫(yī)師（一線、二線或三線）。值班人員要依法執(zhí)業(yè)。值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗、脫崗、串崗。值班人員必須巡視病房，接到護(hù)理人員病情報(bào)告時(shí)應(yīng)立即前往診視，不得拖延。所有當(dāng)天值班人員必須保持通訊通暢。需要強(qiáng)調(diào)：所有科室負(fù)責(zé)人包括醫(yī)技、后勤、職能部門24小時(shí)必須保持通訊通暢三交接班制度對(duì)急、危重、大手術(shù)、有特殊治療的、要嚴(yán)密觀察的、病情有變化的病人需要進(jìn)行交接班交接班登記本規(guī)范書寫，不得漏交班。四會(huì)診制度病房會(huì)診時(shí)，請(qǐng)求會(huì)診的科室會(huì)診前應(yīng)經(jīng)本科主治醫(yī)師以上的醫(yī)師同意，會(huì)診單上應(yīng)有簡(jiǎn)要病情介紹、初步診斷、會(huì)診目的與要求，并有本治療組主治醫(yī)師以上簽名或蓋章方可送出。應(yīng)邀會(huì)診的科室，應(yīng)在接到會(huì)診單后的24小時(shí)內(nèi)派出主治醫(yī)師會(huì)診。如遇疑難、復(fù)雜病例應(yīng)及時(shí)主動(dòng)逐級(jí)匯報(bào)，并與上級(jí)醫(yī)師一起會(huì)診病人，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)管理部門組織全院大會(huì)診。急診會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)；緊急搶救需電話聯(lián)系，參加搶救的醫(yī)師必須在5分鐘之內(nèi)到達(dá)。五病例討論制度（一）疑難危重病例討論死亡病例討論手術(shù)前病例討論五病例討論制度（二）疑難危重病例討論記錄是指科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療困難或病情危重的病例進(jìn)行討論的記錄。記錄內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、與會(huì)者發(fā)言摘要及討論總結(jié)性意見(jiàn)等。記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。病例例討討論論記記錄錄（（格格式式））時(shí)間間地點(diǎn)點(diǎn)主持持人人參加加人人員員內(nèi)容容發(fā)言言人人xxx住住院院醫(yī)醫(yī)生生發(fā)發(fā)言言摘摘要要xxx主主治治醫(yī)醫(yī)生生發(fā)發(fā)言言摘摘要要xxx副副主主任任醫(yī)醫(yī)生生發(fā)發(fā)言言摘摘要要………總結(jié)結(jié)性性意意見(jiàn)見(jiàn)記錄錄人人五病病例例討討論論制制度度（（三三））死亡亡病病例例討討論論記記錄錄是指指在在患患者者死死亡亡一周周內(nèi)內(nèi)（尸尸體體解解剖剖除除外外）），，由由科科主主任任或或具具有有主主治治醫(yī)醫(yī)師師以以上上專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)任任職職資資格格的的醫(yī)醫(yī)師師主主持持對(duì)對(duì)死死亡亡病病例例進(jìn)進(jìn)行行討討論論、、分分析析的的記記錄錄。。記錄內(nèi)容包括括討論時(shí)間、、地點(diǎn)、主持持人、記錄人人及參加人員員姓名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職務(wù)、、與會(huì)者發(fā)言言摘要及討論論總結(jié)性意見(jiàn)見(jiàn)等。討論記錄的詳詳細(xì)內(nèi)容記錄錄在病程記錄錄中，記錄時(shí)時(shí)不另立專頁(yè)頁(yè)，并在記錄錄的時(shí)間同行行后方適中位位置標(biāo)明“死死亡病例討論論記錄“。記錄者簽名，，主持人修改改、補(bǔ)充并審審簽。五病例討論論制度（四））手術(shù)前病例討論論記錄是指因因患者病情較較重、手術(shù)難難度大及新技技術(shù)、致殘手手術(shù)等，手術(shù)術(shù)前由科主任任或具有主治治醫(yī)師以上專專業(yè)技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資格的的醫(yī)師主持，，對(duì)擬實(shí)施手手術(shù)方式和術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)應(yīng)對(duì)措施所做做的討論記錄錄。記錄內(nèi)容包括括討論時(shí)間、、地點(diǎn)、主持持人、記錄人人及參加人員員姓名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職務(wù)、、術(shù)前準(zhǔn)備情況況、手術(shù)指征征、手術(shù)方案案、可能出現(xiàn)現(xiàn)的意外、防防范措施及討討論總結(jié)性意意見(jiàn)等。討論記錄的詳詳細(xì)內(nèi)容記錄錄在科室專備備的病例討論論記錄本中，，同時(shí)整理討討論的結(jié)論性性內(nèi)容簡(jiǎn)要記記錄在病程記記錄中，記錄錄時(shí)不另立專專頁(yè)，在記錄錄的時(shí)間同行行后方適中位位置標(biāo)明“術(shù)術(shù)前討論記錄錄”。六查查對(duì)制度（（一）是保證病人安安全防止差錯(cuò)錯(cuò)事故發(fā)生的的一項(xiàng)重要措措施。嚴(yán)格執(zhí)行三查查七對(duì)制度，，無(wú)論直接或或間接用于病病人的各種治治療、檢查物物品及其生活活用品必須具具備品名正規(guī)規(guī)，標(biāo)記清楚楚，有國(guó)家正正式批準(zhǔn)文號(hào)號(hào)、出廠標(biāo)記記、日期、保保存期限，物物品外觀表現(xiàn)現(xiàn)符合安全要要求。凡字跡不清楚楚、不全面、、標(biāo)記不明確確以及有疑問(wèn)問(wèn)的，應(yīng)禁止止使用。在使用過(guò)程中中病人如有不不適等反應(yīng)，，必須立即停停用，再次進(jìn)進(jìn)行查對(duì)工作作，包括應(yīng)用用的一切物品品，直至找出出原因。所用用物品不得丟丟棄，應(yīng)按要要求妥善保管管備查。六查對(duì)制度度（二）一、手術(shù)病人人查對(duì)制度（一）手術(shù)室室接病人時(shí)，，應(yīng)查對(duì)科別別、床號(hào)、住住院號(hào)、姓名名、性別、年年齡、診斷、、手術(shù)名稱及及部位（左右右）及其標(biāo)志志。（二）手術(shù)人人員手術(shù)前再再次核對(duì)科別別、床號(hào)、住住院號(hào)、姓名名、性別、年年齡、診斷、、手術(shù)部位、、麻醉方法及及用藥。（三）有關(guān)人人員要查無(wú)菌菌包內(nèi)滅菌指指標(biāo)，手術(shù)器器械是否齊全全，各種用品品類別、規(guī)格格、質(zhì)量是否否合乎要求。。（四）凡體腔腔或深部組織織手術(shù)，要在在縫合前由器器械護(hù)士和巡巡回護(hù)士嚴(yán)格格核對(duì)大紗墊墊、紗布、線線卷、器械數(shù)數(shù)目是否與術(shù)術(shù)前數(shù)目相符符，核對(duì)無(wú)誤誤后，方可通通知手術(shù)醫(yī)師師關(guān)閉手術(shù)切切口，嚴(yán)防將將異物遺漏體體腔內(nèi)。手術(shù)術(shù)切除的組織織，原則上均均應(yīng)送病檢。。六查對(duì)制制度（三）二、藥房查對(duì)對(duì)制度1．配方前前，查對(duì)科別別、床號(hào)、住住院號(hào)、姓名名、性別、年年齡、處方日日期。2．配方時(shí)時(shí)，查對(duì)處方方的內(nèi)容、藥藥物劑量、含含量、配伍禁禁忌。

3．．發(fā)藥時(shí)，，實(shí)行“四查查、一交代””：（（l）查查對(duì)藥名、規(guī)規(guī)格、劑量、、含量、用法法與處方內(nèi)容容是否相符；；

（2））查對(duì)標(biāo)簽簽（藥袋）與與處方內(nèi)容是是否相符；（（3））查藥品包裝裝是否完好、、有無(wú)變質(zhì)。。安瓿針劑有有無(wú)裂痕、各各種標(biāo)志是否否清楚、是否否超過(guò)有效期期；

（4）查對(duì)姓姓名年齡；（（5））交待用法及及注意事項(xiàng)。。六查對(duì)對(duì)制度（四））三、血庫(kù)查對(duì)對(duì)制度1.血型鑒鑒定和交叉配配血試驗(yàn)，兩兩人工作時(shí)要要“雙查雙簽簽”，一人工工作時(shí)要重做做一次。2.發(fā)血時(shí)時(shí)，要與取血血人共同查對(duì)對(duì)科別、病房房、床號(hào)、住住院號(hào)、姓名名、血型、交交叉試驗(yàn)結(jié)果果、血瓶號(hào)、、采血日期、、血液質(zhì)量。。3.發(fā)血后后，受血者血血液標(biāo)本保留留24小小時(shí)，以備必必要查對(duì)。四、其他部門門：檢驗(yàn)科、、病理科、、臨床護(hù)理等等七三級(jí)級(jí)查房（二)要求：查房前醫(yī)護(hù)人人員要做好準(zhǔn)準(zhǔn)備工作，如如病歷、X光光片、各項(xiàng)有有關(guān)檢查報(bào)告告及所需用的的檢查器材等等。查房中要要自上而下逐逐級(jí)嚴(yán)格要求求，認(rèn)真負(fù)責(zé)責(zé)，一級(jí)醫(yī)師師要報(bào)告簡(jiǎn)要要病歷、目前前病情及所用用的藥物，并并提出需要解解決的問(wèn)題。。上級(jí)醫(yī)師可可根據(jù)情況做做必要的檢查查和病情分析析，并將摘要要記入病程錄錄內(nèi)。七三級(jí)級(jí)查房（三)查房?jī)?nèi)容：一級(jí)醫(yī)師：每天上下午午各查房1次次，熟悉經(jīng)管管病人的病史史、診斷、治治療和輔助檢檢查結(jié)果。掌掌握病情變化化，檢查醫(yī)囑囑的執(zhí)行情況況，對(duì)治療情情況和相關(guān)檢檢查結(jié)果進(jìn)行行分析和判斷斷，提出進(jìn)一一步診療意見(jiàn)見(jiàn)；遇有疑難難問(wèn)題或病情情突然惡化者者，隨時(shí)向上上級(jí)醫(yī)師報(bào)告告；了解經(jīng)管管病人的思想想動(dòng)態(tài)和情感感反應(yīng)，做好好溝通工作；；上級(jí)醫(yī)師查查房時(shí)，要做做好準(zhǔn)備，報(bào)報(bào)告病情及目目前診治情況況，并提出需需要解決的問(wèn)問(wèn)題，負(fù)責(zé)記記錄并執(zhí)行上上級(jí)醫(yī)師的查查房指示，并并將摘要記入入病程錄內(nèi)。。休息日上午午必須對(duì)經(jīng)管管的病人進(jìn)行行查房。七三級(jí)查查房（四)二級(jí)醫(yī)師：每天查房1次，認(rèn)真聽聽取一級(jí)醫(yī)師師的病史匯報(bào)報(bào)，審核病人人的診斷和治治療計(jì)劃，并并作好重點(diǎn)補(bǔ)補(bǔ)充；對(duì)疑難難危重病人進(jìn)進(jìn)行重點(diǎn)檢查查討論，解答答一級(jí)醫(yī)師提提出的問(wèn)題，，提出分析意意見(jiàn)和進(jìn)一步步診治的方案案；指導(dǎo)一級(jí)級(jí)醫(yī)師診療工工作，提高一一級(jí)醫(yī)師的““三基”能力力，規(guī)范一級(jí)級(jí)醫(yī)師書寫的的病歷，糾正正一級(jí)醫(yī)師操操作中的不足足；對(duì)疑難、、危重病人及及時(shí)向三級(jí)醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)，提提出問(wèn)題和自自己的想法，，征得三級(jí)醫(yī)醫(yī)師的處理意意見(jiàn)。七三級(jí)查查房（五)三級(jí)醫(yī)師：每周查房2次。新病人人入院，三級(jí)級(jí)醫(yī)師必須在在72小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成查房。。對(duì)所需查房房的病員，在在了解病歷資資料和診治過(guò)過(guò)程的基礎(chǔ)上上進(jìn)行分析、、歸納、評(píng)價(jià)價(jià)，根據(jù)需解解決的主要問(wèn)問(wèn)題提出或指指導(dǎo)明確的診診斷途徑、措措施、治療和和檢查的方法法；對(duì)疾病的的診治和預(yù)后后作出判斷；；考核下級(jí)醫(yī)醫(yī)師的相關(guān)知知識(shí)和技能，，對(duì)相關(guān)疾病病的診療進(jìn)展展作出講解；；組織疑難、、危重、手術(shù)術(shù)病例討論或或向科主任匯匯報(bào)，提交科科室或全院會(huì)會(huì)診。八病歷書寫基本本規(guī)范(一)1.明確規(guī)定患者者每次門（急急）診就診應(yīng)應(yīng)有門（急））診病歷記錄錄。初診病歷記錄錄書寫內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括就診診時(shí)間、科別別、主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既往往史，陽(yáng)性體體征、必要的的陰性體征和和輔助檢查結(jié)結(jié)果，診斷及及治療意見(jiàn)和和建議及醫(yī)師師簽名等。（（急診病歷書書寫就診時(shí)間間應(yīng)當(dāng)具體到到分鐘）復(fù)診病歷記錄錄書寫內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括就診診時(shí)間、科別別、主訴、病病史、必要的的體格檢查和和輔助檢查結(jié)結(jié)果、診斷、、治療處理意意見(jiàn)和醫(yī)師簽簽名等。八病歷書寫基本本規(guī)范（二））2.規(guī)定各項(xiàng)病歷歷記錄完成時(shí)時(shí)限、書寫責(zé)責(zé)任人：入院記錄、再再次或多次入入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師師于患者入院院后24小時(shí)內(nèi)完完成，首次病病程記記錄由經(jīng)治治醫(yī)師師或值值班醫(yī)醫(yī)師在在患者者入院院8小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。（急診診手術(shù)術(shù)后到到病房房，其其首次次病程程錄和和術(shù)后后首次次病程程錄不不能一一起寫寫）。。搶救記記錄由參加加搶救救的經(jīng)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師在在搶救救結(jié)束束后6小時(shí)內(nèi)內(nèi)據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)記記，并注注明補(bǔ)記時(shí)時(shí)間，詳細(xì)細(xì)記錄錄患者者初始始生命狀狀態(tài)和和搶救救過(guò)程程以及及向患患者及及家屬屬告知知的重重要事事項(xiàng)等有關(guān)關(guān)資料料。主治醫(yī)醫(yī)師首次查查房記記錄應(yīng)當(dāng)于于患者者入院院48小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成。出院記記錄由經(jīng)治治醫(yī)師師在患患者出出院24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成；八病歷書書寫基基本規(guī)規(guī)范（（三)死亡記記錄由經(jīng)治治醫(yī)師師在患患者死死亡24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成；死亡記記錄內(nèi)內(nèi)容包包括入入院時(shí)時(shí)間、、出院院時(shí)間間、入入院情情況、、入院院診斷斷、診診療經(jīng)經(jīng)過(guò)（（重點(diǎn)點(diǎn)記錄錄病情情演變變、搶搶救經(jīng)經(jīng)過(guò)））、死死亡原原因、、死亡亡診斷斷等。。死亡討討論記記錄于患者者死亡亡后一周內(nèi)完成成。手術(shù)記記錄由術(shù)者者于術(shù)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成成特殊情情況下下由第第一助助手書書寫時(shí)時(shí)，但但應(yīng)有有手術(shù)術(shù)者簽簽名；；術(shù)后首首次病病程記記錄應(yīng)當(dāng)由由手術(shù)術(shù)醫(yī)師師在患患者術(shù)術(shù)后即刻書寫完完成；；八病歷書書寫基基本規(guī)規(guī)范（（四））4.病程記記錄、、上級(jí)級(jí)醫(yī)師師查房房記錄錄間隔隔時(shí)間間病程記記錄：：對(duì)病危?；颊哒邞?yīng)當(dāng)根根據(jù)病病情變變化隨隨時(shí)書書寫病病程記記錄，，每天天至少少1次，記記錄時(shí)時(shí)間應(yīng)應(yīng)當(dāng)具具體到到分鐘鐘。對(duì)病重重患者者，至少少2天記錄錄一次次病程程記錄錄。對(duì)病情情穩(wěn)定定的患患者，至少少3天記錄錄一次次病程程記錄錄。對(duì)病情情穩(wěn)定定的慢慢性病病患者者，至少5天記錄錄一次次病程程記錄錄。九醫(yī)醫(yī)療療請(qǐng)示示報(bào)告告制度度（一一)凡有下下列情情況，，必須須及時(shí)時(shí)向醫(yī)醫(yī)務(wù)管管理部部門或或分管管院長(zhǎng)長(zhǎng)請(qǐng)示示報(bào)告告：一、嚴(yán)嚴(yán)重工工傷、、重大大交通通事故故、大大批中中毒、、醫(yī)院院感染染爆發(fā)發(fā)、甲甲類傳傳染病病及必必須動(dòng)動(dòng)員全全院力力量搶搶救的的病員員；二、重重大及及危急急手術(shù)術(shù)、重重要臟臟器切切除、、截肢肢、首首次開開展的的新手手術(shù)、、新療療法、、新技技術(shù)和和自制制藥品品首次次臨床床使用用；三、緊緊急手手術(shù)而而病員員單位位的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)和和（或或）家家屬不不在；；四、發(fā)發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事事故或或嚴(yán)重重差錯(cuò)錯(cuò)，損損失或或丟失失貴重重器材材和貴貴重藥藥品，，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)成批批藥品品變質(zhì)質(zhì)；五、收收治涉涉及法法律和和政治治問(wèn)題題以及及有自自殺跡跡象的的病員員；九醫(yī)醫(yī)療請(qǐng)請(qǐng)示報(bào)報(bào)告制制度(二)六、各各級(jí)醫(yī)醫(yī)師院院外會(huì)會(huì)診；；七、危危重病病人，，由主主管醫(yī)醫(yī)師或或值班班醫(yī)師師認(rèn)真真填寫寫病危危通知知書一一式三三份，，一份份報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)管管理部部門，，一份份給病病人家家屬，，再病病危時(shí)時(shí)不需需再報(bào)報(bào)；八、凡凡發(fā)生生醫(yī)療療事故故或嚴(yán)嚴(yán)重差差錯(cuò)或或僥幸幸事件件或不不良事事件，，首先先由所所屬科科室接接待來(lái)來(lái)訪人人員及及時(shí)處處理，，并立立即向向醫(yī)務(wù)務(wù)管理理部門門匯報(bào)報(bào)，及及時(shí)討討論并并寫出出書面面報(bào)告告和提提出處處理意意見(jiàn)。。不得得拖延延敷衍衍或隱隱瞞不不報(bào)，，關(guān)于于事故故或差差錯(cuò)的的性質(zhì)質(zhì)，原原則上上應(yīng)由由科室室確定定上報(bào)報(bào)，經(jīng)經(jīng)反復(fù)復(fù)討論論確實(shí)實(shí)分辨辨不清清或有有爭(zhēng)議議者，，應(yīng)提提交全全院相相關(guān)專專家討討論。。九醫(yī)療療請(qǐng)示報(bào)告告制度(三三)大手術(shù)審批批范圍：1、被手術(shù)術(shù)者系外賓賓、華僑、、港、澳、、臺(tái)同胞；；2、被手術(shù)術(shù)者系特殊殊保健對(duì)象象如高級(jí)干干部、著名名專家、學(xué)學(xué)者、知名名人士、民民主黨派負(fù)負(fù)責(zé)人及特特別少數(shù)民民族代表；；3、各種原原因?qū)е職莼蛑職垰埖模?、可能引引起醫(yī)療糾糾紛的；5、高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)手術(shù)；九醫(yī)療療請(qǐng)示報(bào)告告制度(四四)6、意外情情況需再次次手術(shù)的；；7、外院醫(yī)醫(yī)師來(lái)院參參加手術(shù)者者，異地行行醫(yī)必須按按執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法相關(guān)規(guī)規(guī)定執(zhí)行；；8、大器官官移植。為防范重大大醫(yī)療過(guò)失失行為和醫(yī)醫(yī)療事故的的發(fā)生，確確保正確、、及時(shí)、有有效地處理理醫(yī)療事故故，不斷提提高醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量，，維護(hù)社會(huì)會(huì)穩(wěn)定，根根據(jù)《醫(yī)療療事故處理理?xiàng)l例》、、《醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l條例》《《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理?xiàng)l例例》及《重重大醫(yī)療過(guò)過(guò)失行為和和醫(yī)療事故故報(bào)告制度度的規(guī)定》》特制定安安徽省立醫(yī)醫(yī)院重大醫(yī)醫(yī)療過(guò)失行行為及醫(yī)療療事故報(bào)告告制度。重大醫(yī)療過(guò)過(guò)失行為和和醫(yī)療事故故報(bào)告制度度1、各科室室發(fā)生或發(fā)發(fā)現(xiàn)下列重重大醫(yī)療過(guò)過(guò)失行為后后，應(yīng)向科主任匯報(bào)并上報(bào)報(bào)至院醫(yī)務(wù)務(wù)處和分管管院長(zhǎng)，醫(yī)醫(yī)務(wù)處應(yīng)視視具體情況況及時(shí)向主主管衛(wèi)生行行政部門匯匯報(bào)：可能構(gòu)成二二級(jí)以上的的醫(yī)療事故故（不包括括造成患者者死亡），，醫(yī)務(wù)處應(yīng)應(yīng)在12小小時(shí)之內(nèi)匯匯報(bào)；導(dǎo)致1人以以上死亡（（包括非正正常死亡，，如自殺等等）或3人人以上出現(xiàn)現(xiàn)人身?yè)p害害的，醫(yī)務(wù)務(wù)處應(yīng)立即即匯報(bào)；5國(guó)務(wù)院衛(wèi)衛(wèi)生行政部部門和省、、自治區(qū)、、直轄市人人民政府衛(wèi)衛(wèi)生行政部部門規(guī)定的的其他情形形。重大醫(yī)療過(guò)過(guò)失行為和和醫(yī)療事故故報(bào)告制度度報(bào)告的內(nèi)容容包括：當(dāng)事醫(yī)務(wù)人人員的姓名名、性別、、科室、專專業(yè)、職務(wù)務(wù)或?qū)I(yè)技技術(shù)職務(wù)任任職資格；；患者姓名、、性別、年年齡、國(guó)籍籍、就診或或入院時(shí)間間、簡(jiǎn)要診診療經(jīng)過(guò)、、目前狀況況；重大醫(yī)療過(guò)過(guò)失行為發(fā)發(fā)生的時(shí)間間、經(jīng)過(guò)；；采取的醫(yī)醫(yī)療救治治措施；；患方的要要求；重大醫(yī)療療過(guò)失行行為和醫(yī)醫(yī)療事故故報(bào)告制制度依據(jù)《醫(yī)醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例》及及相關(guān)規(guī)規(guī)定，各各科室違違反本制制度的，，除承擔(dān)擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)責(zé)任、行行政責(zé)任任外，如如觸犯刑刑法的，，還需承承擔(dān)刑事事責(zé)任。。強(qiáng)制性報(bào)報(bào)告典型案例例2005年12月11日安徽徽宿州市市立醫(yī)院院發(fā)生10人白白內(nèi)障手手術(shù)9人人被摘除除眼球的的震驚全全國(guó)醫(yī)院院感染事事件。事件的違違法、違違規(guī)事實(shí)實(shí)：非法行醫(yī)醫(yī)與與不具具備醫(yī)療療服務(wù)資資質(zhì)的上上海舜春春揚(yáng)科貿(mào)貿(mào)公司簽簽訂協(xié)議議，合作作開展白白內(nèi)障超超聲乳化化手術(shù)，，并組織織病員、、提供場(chǎng)場(chǎng)地及相相關(guān)設(shè)備備材料；；允許上上海舜春春揚(yáng)公司司組織的的沒(méi)有資資質(zhì)的人人員在該該院從事事診療活活動(dòng)；私私自外出出會(huì)診。。嚴(yán)重違反反診療技技術(shù)規(guī)范范醫(yī)醫(yī)院院院內(nèi)感染染管理混混亂，手手術(shù)過(guò)程程中的相相關(guān)設(shè)備備沒(méi)有做做到一人人一用一一滅菌。。最重要的的是：醫(yī)醫(yī)院及衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門對(duì)對(duì)嚴(yán)重醫(yī)醫(yī)源性感感染事件件沒(méi)有按按規(guī)定及及時(shí)上報(bào)報(bào)。事件的處處理取消宿州州市立醫(yī)醫(yī)院二級(jí)級(jí)甲等醫(yī)醫(yī)院稱號(hào)號(hào)主刀醫(yī)生生被吊銷銷執(zhí)業(yè)證證書宿州市立立醫(yī)院院院長(zhǎng)被免免職重罰宿州州眼球事事件當(dāng)事事醫(yī)院典型案例例８月２８８日至９９月１６６日期間間，西安安交通大大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)院第一一附屬醫(yī)醫(yī)院新生生兒科收收治的９９４名新新生兒患患者中，，有８名名新生兒兒從９月月５日至至１５日日先后死死亡，死亡原因因與院內(nèi)內(nèi)感染有有關(guān)。媒體傳播播事件違規(guī)規(guī)事實(shí)醫(yī)院感染染控制工工作重視視不夠，，內(nèi)部管管理松懈懈，診療療規(guī)范、、感染控控制等工工作制度度執(zhí)行不不力，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員責(zé)任心心不強(qiáng)，，思想麻麻痹，反反應(yīng)遲緩緩事故發(fā)生生后，也也未按有有關(guān)規(guī)定定和要求求及時(shí)報(bào)報(bào)告，遲遲報(bào)、瞞瞞報(bào)，造造成極為為惡劣的的社會(huì)影影響事件的處處理撤銷西安安交通大大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)院第一一附屬醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)長(zhǎng)和主管管副院長(zhǎng)長(zhǎng)的職務(wù)務(wù)撤銷新生生兒科主主任職務(wù)務(wù)，撤銷銷新生兒兒科護(hù)士士長(zhǎng)職務(wù)務(wù)；免去去醫(yī)務(wù)部部部長(zhǎng)職職務(wù)，免免去控制制感染中中心主任任職務(wù)，，免去醫(yī)醫(yī)務(wù)部質(zhì)質(zhì)量控制制辦公室室主任職職務(wù)，免免去護(hù)理理部主任任職務(wù)，，免去護(hù)護(hù)理部副副主任、、總護(hù)士士長(zhǎng)職務(wù)務(wù)。新生兒科科死亡患患兒主治治以上主主管醫(yī)生生，主管管責(zé)任護(hù)護(hù)士暫停停工作，，配合調(diào)調(diào)查。衛(wèi)生部、、陜西省省衛(wèi)生廳廳決定，，對(duì)西安安交大一一附院進(jìn)進(jìn)行全國(guó)國(guó)、全省省通報(bào)批批評(píng)。醫(yī)療糾紛紛與醫(yī)療療事故醫(yī)療糾紛紛的概念念廣義上是是指對(duì)其其所就醫(yī)醫(yī)的醫(yī)院院醫(yī)療、、護(hù)理等等方面產(chǎn)產(chǎn)生疑議議，從而而引發(fā)的的糾紛。。一般包包括由醫(yī)醫(yī)療事故故、醫(yī)療療差錯(cuò)引引發(fā)的糾糾紛和其其他方面面如由于于診療、、護(hù)理過(guò)過(guò)失，或或是患者者及家屬屬對(duì)醫(yī)療療的雙重重效應(yīng)、、醫(yī)學(xué)科科學(xué)的探探索性、、未知性性、高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)性等等方面缺缺乏認(rèn)識(shí)識(shí)，而對(duì)對(duì)醫(yī)務(wù)人人員的解解釋工作作又不相相信等引引發(fā)的糾糾紛。醫(yī)療療糾糾紛紛的的原原因因(一一)外部部因因素素患者者對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)療療的的期期望望值值過(guò)過(guò)高高患者者對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)療療行行業(yè)業(yè)的的特特殊殊性性和和高高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)性性缺缺乏乏了了解解社會(huì)會(huì)的的誠(chéng)誠(chéng)信信度度下下降降新聞聞媒媒體體的的過(guò)過(guò)多多宣宣傳傳炒炒作作少數(shù)數(shù)患患者者為為逃逃避避醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用或或索索取取賠賠償償而而無(wú)無(wú)理理取取鬧鬧醫(yī)療療糾糾紛紛的的原原因因（（二二））內(nèi)部部因因素素醫(yī)生生法法律律意意識(shí)識(shí)淡淡薄薄缺缺乏乏自自我我保保護(hù)護(hù)意意識(shí)識(shí)服務(wù)務(wù)態(tài)態(tài)度度問(wèn)問(wèn)題題醫(yī)患患溝溝通通不不夠夠?qū)蓟颊哒咝男睦砝硇栊枨笄箨P(guān)關(guān)注注不不夠夠業(yè)務(wù)務(wù)質(zhì)質(zhì)量量問(wèn)問(wèn)題題粗心心大大意意責(zé)責(zé)任任心心不不強(qiáng)強(qiáng)(手術(shù)術(shù)開開錯(cuò)錯(cuò)部部位位、藥藥房房發(fā)發(fā)錯(cuò)錯(cuò)藥藥、、護(hù)護(hù)士士打打錯(cuò)錯(cuò)針針）臨床床違違反反醫(yī)醫(yī)療療規(guī)規(guī)范范臨床床醫(yī)醫(yī)技技業(yè)業(yè)務(wù)務(wù)不不過(guò)過(guò)硬硬（（漏漏診診、、誤誤診診、、誤誤治治））醫(yī)院院管管理理混混亂亂核核心心制制度度落落實(shí)實(shí)不不到到位位醫(yī)療療文文書書方方面面問(wèn)問(wèn)題題（（病病史史采采集集病程程記記錄錄病病案案管管理理等等)其他他意意外外傷傷害害意意外外燙燙傷傷、、摔摔倒倒、、跳跳樓樓自自殺殺等等醫(yī)療療單單位位醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)醫(yī)醫(yī)生生之之間間協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)不不夠夠手術(shù)術(shù)科科室室是是糾糾紛紛發(fā)發(fā)生生率率高高的的區(qū)區(qū)域域，，要要注注意意：：經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師在在診診療療中中必必須須親親自自獲獲得得第第一一手手資資料料。。堅(jiān)堅(jiān)持持術(shù)術(shù)前前討討論論，，一一定定不不要要走走過(guò)過(guò)場(chǎng)場(chǎng)。。健健全全手手術(shù)術(shù)審審批批制制度度，，切切實(shí)實(shí)執(zhí)執(zhí)行行術(shù)術(shù)前前與與家家屬屬談?wù)勗捲?，，填填寫寫手手術(shù)術(shù)同同意意書書規(guī)規(guī)定定。。嚴(yán)嚴(yán)格格手手術(shù)術(shù)操操作作規(guī)規(guī)程程，，如如需需改改變變?cè)ǘㄊ质中g(shù)術(shù)方方案案時(shí)時(shí)務(wù)務(wù)必必審審慎慎。。加加強(qiáng)強(qiáng)術(shù)術(shù)后后管管理理，，密密切切觀觀察察病病情情等等等等存在在問(wèn)問(wèn)題題術(shù)術(shù)前前失失誤誤失失去去手手術(shù)術(shù)時(shí)時(shí)機(jī)機(jī)術(shù)術(shù)前前準(zhǔn)準(zhǔn)備備不不充充分分手手術(shù)術(shù)損損傷傷手手術(shù)術(shù)操操作作過(guò)過(guò)失失證據(jù)據(jù)責(zé)責(zé)任任倒倒置置患方方維維權(quán)權(quán)意意識(shí)識(shí)逐逐漸漸增增強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員法法律律和和自自我我保保護(hù)護(hù)意意識(shí)識(shí)較較差差尚未未建建立立完完善善的的現(xiàn)現(xiàn)代代醫(yī)醫(yī)療療證證據(jù)據(jù)制制度度目前病病歷存存在較較多隱隱患法律法法規(guī)對(duì)對(duì)病歷歷的證證據(jù)要要求訴訟成成本低低現(xiàn)實(shí)背背景訴訟案案件逐逐年上上升醫(yī)療事事故的的概念念概念《條例例》第第2條條：是是指醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)及及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員在在醫(yī)療療活動(dòng)動(dòng)中，，違反反醫(yī)療療衛(wèi)生生管理理法律律、行行政法法規(guī)、、部門門規(guī)章章和診診療護(hù)護(hù)理規(guī)規(guī)范、、常規(guī)規(guī)，過(guò)過(guò)失造造成患患者人人身?yè)p損害的的事故故。取消了了技術(shù)術(shù)事故故與責(zé)責(zé)任事事故的的劃分分新舊概概念分分解比比較比較項(xiàng)目《辦法》《條例》評(píng)價(jià)主體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍擴(kuò)大客觀方面客觀表現(xiàn)診療護(hù)理過(guò)失違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)更加具體發(fā)生時(shí)間診療護(hù)理過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中擴(kuò)大結(jié)果造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙造成患者人身?yè)p害起點(diǎn)降低主觀方面過(guò)失過(guò)失不變因果關(guān)系直接沒(méi)有規(guī)定要求降低客體（生命健康權(quán)，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理秩序）（生命健康權(quán)，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理秩序）沒(méi)有直接規(guī)定，內(nèi)容不變醫(yī)療事事故的的概念念及相相關(guān)問(wèn)問(wèn)題不屬于于醫(yī)療療事故故的6種情情形：：在緊急急情況況下為為搶救救垂危危患者者生命命而采采取緊緊急醫(yī)醫(yī)學(xué)措措施造造成不不良后后果的的；在醫(yī)療療活動(dòng)動(dòng)中由由于患患者病病情異異?；蚧蛘呋蓟颊唧w體質(zhì)特特殊而而發(fā)生生醫(yī)療療意外外的；；在現(xiàn)有有醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)學(xué)技術(shù)術(shù)條件件下，，發(fā)生生無(wú)法法預(yù)料料或者者不能能防范范的不不良后后果的的；無(wú)過(guò)錯(cuò)錯(cuò)輸血血感染染造成成不良良后果果的；；因患方方原因因延誤誤診療療導(dǎo)致致不良良后果果的；；因不可可抗力力造成成不良良后果果的。。非法行行醫(yī)不不屬于于醫(yī)療療事故故醫(yī)療事事故罪什么是是醫(yī)療事事故罪?是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員由由于嚴(yán)嚴(yán)重不不負(fù)責(zé)責(zé)任，，造成成就診診人死死亡或或者嚴(yán)嚴(yán)重?fù)p損害就就診人人身體體健康康的行行為。。醫(yī)療告告知知知情同同意書書告知知知情同同意書書的基基本法法律問(wèn)問(wèn)題（（1））告知知知情同同意書書的法法律依依據(jù)《醫(yī)院院工作作制度度》《醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理理?xiàng)l例例》第第33條《執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師師法》》《醫(yī)療療事故故處理理?xiàng)l例例》《病歷歷書寫寫基本本規(guī)范范》《醫(yī)療療事故故處理理?xiàng)l例例》第第11條規(guī)規(guī)定了了醫(yī)院院的‘‘風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)告知知義務(wù)務(wù)’，，即‘‘在醫(yī)醫(yī)療活活動(dòng)中中，醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)及及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)將將患者者的病病情、、醫(yī)療療措施施、醫(yī)醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)等等如實(shí)實(shí)告知知患者者，及及時(shí)解解答其其咨詢?cè)儭嬷橥獾牡暮x義醫(yī)師的的義務(wù)務(wù)———患者者的權(quán)權(quán)利告知知知情同同意書書的法法律問(wèn)問(wèn)題（（2））知情同同意書書的性性質(zhì)授權(quán)實(shí)實(shí)施手手術(shù),治療療,技技術(shù)操操作醫(yī)師向向患方方充分分病情情交待待患者及及其家家屬在在充分分知情情的前前提下下自愿愿作出出選擇擇知情同同意書書三要要素告知··知情情·同同意告知知知情同同意書書的基基本法法律問(wèn)問(wèn)題（（3））知情同同意書書的法法律意意義充分履履行告告知義義務(wù)是是醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)發(fā)生轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移的前提和和條件，，沒(méi)有履履行醫(yī)療療告知就就不可能能發(fā)生醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，，只能由由醫(yī)方承承當(dāng)相應(yīng)應(yīng)的責(zé)任任。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的的三種方方式：提提高醫(yī)療療質(zhì)量、、設(shè)立社社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)、醫(yī)療療告知方方式告知知情情同意書書的基本本法律問(wèn)問(wèn)題（4）知情同意意書是否否具有法法律效力力《合同法法》第53條：：合同中中的下列列免責(zé)條條款無(wú)效效：(1)造成成對(duì)方人人身傷害害；(2)因故故意或者者重大過(guò)過(guò)失造成成對(duì)方財(cái)財(cái)產(chǎn)損失失的。尊重生命命尊尊重病人人的選擇擇權(quán)不不能能轉(zhuǎn)移相相關(guān)不利利后果!醫(yī)療告知知實(shí)施（（1）告知的范范圍全程告知知門診大廳廳公示文文件接診說(shuō)明明(入院院告知)住院期間間,出院院小結(jié)、、轉(zhuǎn)院病病情介紹紹用藥告知知（普通通、特殊殊）藥物治療療的告知知藥物使用用中存在在的嚴(yán)重重并發(fā)癥癥多種藥物物選擇的的權(quán)利醫(yī)療告知知實(shí)施（（2）告知的范范圍（續(xù)續(xù)）一般檢查查、特殊檢查查、特殊殊治療、、有創(chuàng)診診療等實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療療各種手術(shù)、醫(yī)學(xué)美容容費(fèi)用治療超出出押金，，尤其是是治療前前景難以以預(yù)測(cè)的的患者高貴藥品品、高貴貴檢查公費(fèi)、醫(yī)醫(yī)保范圍圍之外的的自費(fèi)藥藥醫(yī)療告知知實(shí)施（（3）告知的方方式公示、口口頭、書書面公示、口口頭告知知方式的的缺陷：：難以獲獲得證據(jù)據(jù)，訴訟訟中被動(dòng)動(dòng)書面告知知門診病歷歷記載住院病歷歷中的病病程記錄錄、護(hù)理理記錄予予以記載載告知知情情同意書書關(guān)于知情情同意書書的簽字字所有的知知情同意意書應(yīng)當(dāng)當(dāng)由患者者本人簽簽署同意意書?；颊卟痪呔邆渫耆袷滦行袨槟芰αr(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其法定代代理人簽簽字；患者因病病無(wú)法簽簽字時(shí)，，應(yīng)當(dāng)由由其近親親屬簽字字，沒(méi)有有近親屬屬的，由由其關(guān)系系人簽字字；為搶救患患者，在在法定代代理人或或近親屬屬、關(guān)系系人無(wú)法法及時(shí)簽簽字的情情況下，，可由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)人人或者被被授權(quán)的的負(fù)責(zé)人人簽字,并及時(shí)記記錄知情同意意書注意意事項(xiàng)不具備完完全民事事行為能能力人－不滿十十八歲的的未成年年人－不能辨辨認(rèn)或不不能完全全辨認(rèn)自自己行為為的精神神病人未成年人人的法定定代理人人依次是是父母、、成年兄兄姐、關(guān)關(guān)系密切切的其它它親屬、、朋友。。精神病人人的法定定監(jiān)護(hù)人人依次是是配偶、、父母、、成年子子女、其其它近親親屬（兄兄、弟、、姐、妹妹、祖父父母、外外祖父母母）病人授權(quán)權(quán)委托書書和各類類同意書書非患者簽署同意意書必須具有有授權(quán)委委托書（（喪失民民事能力力病人除除外）無(wú)書寫能能力的病病員在病病程記錄錄中應(yīng)有有注明。。委托書應(yīng)應(yīng)由委托托人和受受委托人人（代理理人）分分別在相相應(yīng)欄目目中親筆筆簽名，，并附有有雙方人人的身份份證。委托書與與同意書書應(yīng)為同同一人簽簽名。內(nèi)容要求求手術(shù)同意意書內(nèi)內(nèi)容包括括術(shù)前診診斷、手手術(shù)名稱稱、術(shù)中中或術(shù)后后可能出出現(xiàn)的并并發(fā)癥、、手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、患患者簽名名、醫(yī)師師簽全名名等。特殊檢查查、特殊殊治療同同意書內(nèi)內(nèi)容包包括特殊殊檢查、、特殊治治療項(xiàng)目目名稱、、目的、、可能出出現(xiàn)的并并發(fā)癥及及風(fēng)險(xiǎn)、、患者簽簽名、醫(yī)醫(yī)師簽全全名等。。遇患者及及家屬拒拒絕簽字字怎么辦辦？1、向上上級(jí)匯報(bào)報(bào)2、在有有關(guān)記錄錄中注明明詳細(xì)情情況，包包括病情情、談話話情況、、在場(chǎng)患方人員員、在場(chǎng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員、在場(chǎng)場(chǎng)無(wú)關(guān)人員等手術(shù)同意書注注意事項(xiàng)緊急情況下不不受告知程序序和告知方式式的限制《條例》第33條第1項(xiàng)項(xiàng)規(guī)定《民法》－緊緊急避險(xiǎn)但要及時(shí)報(bào)告告醫(yī)務(wù)管理部部門或分管院院長(zhǎng)擴(kuò)大手術(shù)范圍圍，改變手術(shù)術(shù)方式，補(bǔ)簽簽手術(shù)同意書內(nèi)內(nèi)容更改有時(shí)時(shí)間限制，以以患方簽字為為界，并且簽簽字時(shí)要確認(rèn)認(rèn)更改的內(nèi)容容告知知情同意意書存在問(wèn)題題(1)告知知情同意意書被盜、被被隱匿或者丟丟失告知知情同意意書系拷貝打打印，出現(xiàn)不不應(yīng)有的拷貝貝錯(cuò)誤告知知情同意意書千篇一律律，沒(méi)有針對(duì)對(duì)病人病情進(jìn)進(jìn)行補(bǔ)充和更更新相關(guān)內(nèi)容容告知知情同意意書保羅萬(wàn)象象，囊括幾乎乎所有危及患患者生命健康康的可能性隨意修改、添添加知情同意意書中的內(nèi)容容和項(xiàng)目告知知情同意意書存在問(wèn)題題(2)告知知情同意意書沒(méi)有患者者或其家屬簽簽字告知知情同意意書使用專業(yè)業(yè)術(shù)語(yǔ)或者英英文縮寫告知知情同意意書口氣生硬硬，完全系命命令口氣告知知情同意意書缺漏重要要的項(xiàng)目或者者內(nèi)容告知知情同意意書字跡潦草草，難以辨認(rèn)認(rèn)病歷在醫(yī)療糾糾紛處理中的的作用病歷的功能1.診治疾病的原原始記錄2.醫(yī)學(xué)科科研、臨床教學(xué)、信息管管理的基礎(chǔ)資資料3.真實(shí)反映醫(yī)院院管理、績(jī)效效評(píng)價(jià)、醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)業(yè)務(wù)水平4.支付憑證5.法律的可靠證證據(jù)，保護(hù)患患者也保護(hù)自自己。病歷的功能擴(kuò)擴(kuò)展刑事或者民事事傷害案件中中的證據(jù)商商業(yè)保險(xiǎn)理賠賠的根據(jù)醫(yī)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)據(jù)

醫(yī)療鑒定定依據(jù)

醫(yī)療療損害賠償訴訴訟醫(yī)方舉證證的重要證據(jù)據(jù)病歷單純?yōu)獒t(yī)醫(yī)院醫(yī)教研服服務(wù)的時(shí)代已已經(jīng)結(jié)束，而而在處理醫(yī)療療糾紛時(shí)的原原始證據(jù)作用用及在醫(yī)保醫(yī)醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的的憑據(jù)作用日日顯突出。因因此對(duì)病歷書書寫質(zhì)量的要要求不再只是是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行行內(nèi)部監(jiān)督管管理的需要，，更關(guān)鍵的是是病歷質(zhì)量將將面對(duì)的是來(lái)來(lái)自廣大患者者及社會(huì)的挑挑剔以及法律律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人人員必須要重重新審視病歷歷的功能、作作用和社會(huì)價(jià)價(jià)值，樹立法法律觀念，從從法律的高度度來(lái)看待，將將其作為證據(jù)據(jù)來(lái)對(duì)待。病歷的保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照規(guī)定的的要求，書寫寫并妥善保管管病歷資料法律依據(jù):《全國(guó)醫(yī)院工工作條例》《醫(yī)療事故處處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管管理?xiàng)l例》《中華人民共共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法》《醫(yī)院工作制制度》《中華人民共共和國(guó)民事訴訴訟法》嚴(yán)禁涂改、偽偽造、隱匿、、銷毀或者搶搶奪病歷資料料。病歷與醫(yī)療鑒鑒定關(guān)系解析析醫(yī)療鑒定的尷尷尬醫(yī)患雙方意見(jiàn)見(jiàn)分歧，能夠夠賴以進(jìn)行鑒鑒定的材料有有限，最終醫(yī)患雙方方的陳述難以以采信，只能能以病歷作為為鑒定的主要要甚至是惟一一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)現(xiàn)實(shí)鑒定人對(duì)病歷歷作出分析的的結(jié)果病歷記載的好好壞、詳略，，直接關(guān)系到到鑒定的結(jié)論論舉證不能與敗敗訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證不能的幾種種情況病歷丟失病歷被證明為為偽造病歷內(nèi)容有缺缺陷醫(yī)療行為本身身有問(wèn)題對(duì)方獲得勝訴訴最穩(wěn)妥的辦辦法就是讓醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證時(shí)出現(xiàn)第1、2種情況況病歷書寫中存存在的問(wèn)題病歷書寫中存存在的問(wèn)題（（1）病歷記錄不規(guī)規(guī)范的問(wèn)題格式不規(guī)范：：內(nèi)容不規(guī)范：：文字描述不準(zhǔn)準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填填寫的內(nèi)容不不一致醫(yī)師、護(hù)士間間填寫內(nèi)容不不一致缺簽名、替別別人簽名現(xiàn)象象在請(qǐng)假的病歷歷里多項(xiàng)記錄錄自相矛盾常見(jiàn)問(wèn)題舉例例：錯(cuò)字、別字、、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.””到底。字跡潦草、簽簽名不清楚，，無(wú)法辨認(rèn)。。不規(guī)范范縮寫寫：慢扁、、化扁扁、雙老白白、風(fēng)風(fēng)心二二狹、、前肥。。病歷書書寫中中存在在的問(wèn)問(wèn)題（（2））病歷書書寫缺缺乏真真實(shí)性性和準(zhǔn)準(zhǔn)確性性病病歷歷書寫寫過(guò)程程中隨隨意涂涂改，，字跡跡潦草草難以以辨認(rèn)認(rèn)（尤尤其是是一些些重要要數(shù)據(jù)據(jù)、醫(yī)醫(yī)囑時(shí)時(shí)間、、藥物物劑量量等））；醫(yī)醫(yī)師之之間互互相模模仿簽簽字或或代替替簽字字以及及代替替患者者或非非患者者委托托代理理人簽簽字；；還有有個(gè)別別醫(yī)師師不深深入病病房，，憑經(jīng)經(jīng)驗(yàn)、、憑印印象杜杜撰病病歷，，這些些都造造成了了病歷歷的失失真。。病歷歷中的的錯(cuò)字字、別別字、、漏字字也屢屢見(jiàn)不不鮮，，語(yǔ)言言文字字不嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)，，前后后描述述不一一致，，邏輯輯性差差，經(jīng)經(jīng)不起起推敲敲，容容易產(chǎn)產(chǎn)生分分歧,導(dǎo)致致糾份份。病歷書書寫中中存在在的問(wèn)問(wèn)題（（3））病歷書書寫不不及時(shí)時(shí)有有些些醫(yī)護(hù)護(hù)人員員法律律意識(shí)識(shí)淡薄薄，在在工作作中只只重視視醫(yī)療療，不不重視視病歷歷書寫寫，認(rèn)認(rèn)為只只要把把病人人治好好就行行了。。因此此在搶搶救病病人時(shí)時(shí)能全全力以以赴，，盡心心竭力力，對(duì)對(duì)于搶搶救記記錄卻卻不能能及時(shí)時(shí)書寫寫，對(duì)對(duì)危重重病人人在術(shù)術(shù)前、、術(shù)中中和術(shù)術(shù)后的的一些些重要要病情情記錄錄也只只是倉(cāng)倉(cāng)促簡(jiǎn)簡(jiǎn)單的的補(bǔ)上上，從從而失失去病病案記記錄的的時(shí)效效性，，極易易引起起醫(yī)療療糾紛紛。病歷書書寫中中存在在的問(wèn)問(wèn)題（（4））缺少手手術(shù)記記錄單單手手術(shù)術(shù)患者者特別別是那那些需需切除除某些些身體體組織織器官官，將將影響響患者者今后后部分分生活活質(zhì)量量的手手術(shù)記記錄，，有些些醫(yī)師師手術(shù)術(shù)做得得相當(dāng)當(dāng)漂亮亮，但但由于于手術(shù)術(shù)后不不及時(shí)時(shí)書寫寫手術(shù)術(shù)記錄錄。挽挽救了了患者者生命命，患患者及及家屬屬當(dāng)時(shí)時(shí)可能能很感感激，，但也也很有有可能能會(huì)由由于手手術(shù)后后缺乏乏必要要的功功能鍛鍛煉而而影響響了患患者生生活質(zhì)質(zhì)量，，患者者及家家屬對(duì)對(duì)此沒(méi)沒(méi)有足足夠心心理準(zhǔn)準(zhǔn)備，，由此此產(chǎn)生生不滿滿而狀狀告醫(yī)醫(yī)院。。這時(shí)時(shí)醫(yī)院院將會(huì)會(huì)陷入入被動(dòng)動(dòng)的尷尷尬境境地。。病歷書書寫中中存在在的問(wèn)問(wèn)題（（5））缺少實(shí)驗(yàn)室檢檢查記錄單輸輸血病人人無(wú)血型、配配血記錄、輸輸血記錄單、、輸血不良反反應(yīng)回報(bào)單；；腦出血、腦腦梗死尤其是是腦外傷患者者病程記錄中中明明寫著診診斷依據(jù)是CT，可病歷歷中卻無(wú)CT報(bào)告單等，，甚至部分病病歷丟失，一一旦發(fā)生糾紛紛，這些問(wèn)題題都將成為醫(yī)醫(yī)院的致命傷傷。病歷書寫中存存在的問(wèn)題（（6）缺少醫(yī)患溝通通記錄單部部分醫(yī)務(wù)人人員在醫(yī)療活活動(dòng)中沒(méi)有執(zhí)執(zhí)行相關(guān)規(guī)定定，未將患者者的病情、醫(yī)醫(yī)療措施、醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如如實(shí)告知患者者，及時(shí)解答答其咨詢。由由于醫(yī)務(wù)人員員疏忽大意，，改變治療方方案或手術(shù)方方案時(shí)只是口口頭征求病人人意見(jiàn)，使用用貴重藥品未未征得病人同同意，危重病病人可能已多多次向家屬交交待病情，卻卻沒(méi)有危重患患者病情告知知書，病程記記錄中也缺乏乏交待，造成成不必要的醫(yī)醫(yī)療糾紛。病歷書寫中存存在的問(wèn)題（（7）存在問(wèn)題的病病歷在法庭上上作為證據(jù)使使用時(shí)，等同同于把醫(yī)院、、醫(yī)師的問(wèn)題題暴露在法庭庭審理中，院院方不僅不能能證明自己醫(yī)醫(yī)療工作中沒(méi)沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反反而在法庭上上幫助患者或或家屬證實(shí)了了院方醫(yī)療工工作中確實(shí)存存在問(wèn)題?；颊邚?fù)印病歷歷的權(quán)利患者有權(quán)隨時(shí)復(fù)印印或者復(fù)制其門診病歷、、住院志、體體溫單、醫(yī)囑囑單、化驗(yàn)單單（檢驗(yàn)報(bào)告告）、醫(yī)學(xué)影影像檢查資料料、特殊檢查查同意書、手手術(shù)同意書、、手術(shù)及麻醉醉記錄單、病病理資料、護(hù)護(hù)理記錄以及及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生生行政部門規(guī)規(guī)定的其他病病歷資料?；蓟颊咭勒涨扒翱钜?guī)定要求求復(fù)印或者復(fù)復(fù)制病歷資料料的，醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供供復(fù)印或者復(fù)復(fù)制服務(wù)并在在復(fù)印或者復(fù)復(fù)制的病歷資資料上加蓋證明印記記。復(fù)印或者復(fù)復(fù)制病歷資料料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有有患者在場(chǎng)。。醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)患者的要要求，為其復(fù)復(fù)印或者復(fù)制制病歷資料，，可以按照規(guī)規(guī)定收取工本本費(fèi)。具體收收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省省、自治區(qū)、、直轄市人民民政府價(jià)格主主管部門會(huì)同同同級(jí)衛(wèi)生行行政部門規(guī)定定。加強(qiáng)病歷的管管理（1）醫(yī)院在病案管管理上要采取取的4個(gè)措施施護(hù)士站的病歷歷應(yīng)該加強(qiáng)防防盜措施重視病案室的的負(fù)責(zé)人任命命病歷閱讀人受受到限制專人傳送病歷歷加強(qiáng)病歷的管管理（2）病歷復(fù)印注意意事項(xiàng)申請(qǐng)人申請(qǐng)人提交的的法定文件和和證件復(fù)印的內(nèi)容主觀部分不能能復(fù)印，只復(fù)復(fù)印客觀部分分復(fù)印后核核對(duì)并蓋蓋章注意要蓋蓋騎縫章章依法收費(fèi)費(fèi)加強(qiáng)病歷歷的管理理（3））病歷復(fù)印印中的幾幾個(gè)具體體問(wèn)題公檢法機(jī)機(jī)關(guān)要求求復(fù)印病病歷，是是否可以以復(fù)印主主觀病歷歷保險(xiǎn)公司司要求復(fù)復(fù)印病歷歷怎么辦辦律師要求求復(fù)印病病歷怎么么辦對(duì)方律師師自稱司法法局工作作人員制定醫(yī)療糾糾紛應(yīng)急預(yù)預(yù)案醫(yī)療糾紛發(fā)發(fā)生后應(yīng)急急處理和逐逐級(jí)報(bào)告預(yù)預(yù)案護(hù)士->值值班醫(yī)師師->住院院總值班->保衛(wèi)衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)務(wù)處->院領(lǐng)導(dǎo)->衛(wèi)生生行政部門門……以迅速及時(shí)時(shí)控制事態(tài)態(tài)發(fā)展為核核心盡可能減少少損失，避避免不良影影響擴(kuò)散醫(yī)療事故處處置病歷資料的的書寫、保保管、查閱閱、封存醫(yī)療事故的的報(bào)告可疑醫(yī)療物物品的封存存與檢驗(yàn)尸體檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)文書和和可疑醫(yī)療療物品的保保全《醫(yī)療事故處處理?xiàng)l例》》第16條條、第17條的規(guī)定定執(zhí)行中的注注意事項(xiàng)三方參與衛(wèi)生行政部部門參與兩個(gè)中立的的見(jiàn)證人制作封存筆筆錄（非常常重要）用書面文件件的形式對(duì)對(duì)封存病歷歷的過(guò)程予予以記錄封存病歷記記錄書寫注注意事項(xiàng)封存病歷程程序啟動(dòng)的的條件嚴(yán)格依據(jù)《《條例》第第16條的的規(guī)定封存筆錄書書寫注意事事項(xiàng)約定封存的的期限,1年為限逾期患方不不到場(chǎng)視為為放棄共同同啟封的權(quán)權(quán)利來(lái)不及補(bǔ)記記搶救記錄錄的說(shuō)明有關(guān)文件未未經(jīng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師審閱的的說(shuō)明在場(chǎng)人簽字字封存可疑醫(yī)醫(yī)療物品