中醫(yī)護(hù)理文書書寫課件

中醫(yī)護(hù)理文書書寫

根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

1中醫(yī)護(hù)理文書書寫

根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范1中醫(yī)護(hù)理文書的組成◆存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單

2中醫(yī)護(hù)理文書的組成2——護(hù)理文書組成◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：護(hù)理日夜交班報告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）我院暫定均為3年3——護(hù)理文書組成◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：3第一節(jié)體溫單書寫要求及格式

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院期間體溫單排列在病歷最前面。4第一節(jié)體溫單書寫要求及格式體溫單用于記錄患者體溫、脈搏一、體溫單的書寫要求（一）眉欄1．體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰、整齊、不漏項(xiàng)，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。2．年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)。3．日期：體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4．住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。5一、體溫單的書寫要求（一）眉欄55．手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1(2)，1/2，2/3，3／4…---14/15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。體溫單已填寫“手術(shù)”，因故暫停手術(shù)者，可在“手術(shù)”下側(cè)一豎線（占兩格）下面用紅筆填“?！奔纯伞?5．手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天一、體溫單的書寫要求（二）在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述“手術(shù)”應(yīng)填寫在患者去手術(shù)室的時間格內(nèi)。（三）體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍(lán)黑色筆填寫。（四）頁數(shù)：用黑色或藍(lán)黑色筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。（電子病歷自動生成）7一、體溫單的書寫要求（二）在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)一、體溫單的書寫要求（五）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護(hù)理記錄單），其外出期間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。（六）每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色水筆繪制于體溫單35～42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（電子病歷自動生成）8一、體溫單的書寫要求（五）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄（一）體溫的記錄1．體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制（一個醫(yī)院統(tǒng)一），以“×”表示腋溫，以“O”表示肛溫，以“●”表示口溫。2．降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“O”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（常見物理降溫）3．如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。9二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄（一）體溫的記錄9（一）體溫的記錄4．體溫驟然上升(≥1.5℃)或突然下降(≥2．o℃)者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆畫復(fù)試標(biāo)號“√”。5．常規(guī)體溫每日15：00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7：00、19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次(7：00、15：00)。新人院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。10（一）體溫的記錄4．體溫驟然上升(≥1.5℃)或突然下降(≥（一）體溫的記錄6．發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00

和3：00酌情免試。體溫正常后連測3次再改常規(guī)測試。7．體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用黑色或藍(lán)黑色筆書寫“不升”兩字（與寫大便次數(shù)的筆一致），不與下次測試的體溫、脈搏相連。11（一）體溫的記錄6．發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試121213131414（二）脈搏的記錄1.脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色水筆繪制。2．脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“O”、“◎”、“O”。3．短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“O”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“O”、“●”連接。在心率和脈搏兩曲之間用紅色水筆畫斜線構(gòu)成圖像。（電子病歷自動生成）15（二）脈搏的記錄1.脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色水（三）呼吸的記錄1．呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在下方。（電子病歷中自動相鄰格上下錯開）

2．使用呼吸機(jī)患者的呼吸以⑧表示R，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫⑧Ｒ，不寫次數(shù)。16（三）呼吸的記錄1．呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸1717（四）大便的記錄1、應(yīng)在15：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用黑色或藍(lán)黑色水筆填寫。入院當(dāng)日即填寫。2、用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。3、3天以上無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。4、灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫O/E。1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。（中藥保留灌腸時填寫1?/E。）18（四）大便的記錄1、應(yīng)在15：00測試體溫時詢問患者2（五）血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。（體溫單第一頁寫平車，第二頁寫臥床。）19（五）血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量（六）出入量的記錄1．總出量：包括24小時的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。(1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個24小時總出量記錄在相應(yīng)日期（后一個24小時的起時欄）欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。“*”為小便失禁，集尿方法不限。(2)單位：毫升(ml)。2．總?cè)肓浚喊?4小時口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。

1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期

（后一個24小時的起時欄）欄內(nèi)，每隔24小肘填寫1次。(2)單位：毫升（ml)。20（六）出入量的記錄1．總出量：包括24小時的尿量、2121現(xiàn)在使用便捷方法體重容易遺漏22現(xiàn)在使用便捷方法體重容易遺漏22第二節(jié)醫(yī)囑書寫要求及格式醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單23第二節(jié)醫(yī)囑書寫要求及格式醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)一、醫(yī)囑書寫基本要求（醫(yī)護(hù)文書）1．按照處方書寫要求（前一節(jié)）書寫、下達(dá)醫(yī)囑。2．醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。3．對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4．醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。5．-般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。24一、醫(yī)囑書寫基本要求（醫(yī)護(hù)文書）1．按照處方書寫要求（前一節(jié)二、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑書

寫在長期醫(yī)囑單上。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。25二、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑25（二）長期醫(yī)囑書寫要求1．長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序：①?？谱o(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理；②重點(diǎn)護(hù)理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等）；③飲食；④特別記錄（如記出入量、定時測血壓等）；⑤治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印）；⑥檢查、化驗(yàn)等。2．常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10：30前開出。26（二）長期醫(yī)囑書寫要求1．長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序：①?？谱o(hù)理常（二）長期醫(yī)囑書寫要求3．同一日期、同一時間開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)醫(yī)囑的日期和時間欄內(nèi)寫清具體日期和時間，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的日期和時間欄內(nèi)可用“、、”代替。4．同一位醫(yī)師在同一日期、同一時間開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)簽寫醫(yī)師全名，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)可用“、、”代替。（所謂頂天頂?shù)祝?．開寫醫(yī)囑時在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書寫，如一行寫不完應(yīng)在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一個字應(yīng)與第二行第一個字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。27（二）長期醫(yī)囑書寫要求3．同一日期、同一時間開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，（二）長期醫(yī)囑書寫要求6．患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)及分娩時，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前及分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑單最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑截止，然后在紅線以下重新開寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后和產(chǎn)后醫(yī)囑。7．重整醫(yī)囑時，應(yīng)先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，然后在紅線下面的欄內(nèi)書寫重整醫(yī)囑的時間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整醫(yī)囑由醫(yī)師完成，重整的醫(yī)囑由醫(yī)護(hù)雙人核對無誤后分別在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。28（二）長期醫(yī)囑書寫要求6．患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)及分娩時，轉(zhuǎn)出科三、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單

（一）臨時醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。29三、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單

（一）臨時醫(yī)囑29（二）臨時醫(yī)囑書寫要求

1．臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括：(1)各種輔助檢查（化驗(yàn)、超聲、X線、CT、MRI、病理等）檢查項(xiàng)目名稱。(2)特殊檢查（治療）、有創(chuàng)診療操作名稱。(3)擬施行手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。(4)藥物敏感試驗(yàn)。(5)臨時應(yīng)用的藥物。(6)會診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑。30（二）臨時醫(yī)囑書寫要求

1．臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括：302．藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號，在括號內(nèi)用紅色墨水筆標(biāo)“+”表示陽性，用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)“一”表示陰性。我院電子病歷要求是陽性的結(jié)果，要在打印后，用紅筆標(biāo)示。3．輔助檢查（化驗(yàn)（輸血單要有雙人簽字）、超聲、X線拍片、CT、MRI等）“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫。4．其他要求同長期醫(yī)囑。312．藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號，在括輸血記錄單多種血輸入32輸血記錄單多種血輸入32作廢醫(yī)囑需屏蔽打印33作廢醫(yī)囑需屏蔽打印33醫(yī)囑顏色說明醫(yī)囑前符號說明34醫(yī)囑顏色說明醫(yī)囑前符號說明34第二節(jié)病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求及格式病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間采取的中西醫(yī)護(hù)理措施的護(hù)理過程的客觀記錄。記錄原則為病情變化隨時記錄，采取的中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。35第二節(jié)病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求及格式病重（病危）一、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求1．病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。3．用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4．因搶救危重患者，未能及時記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。36一、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求1．病重（病危）患者護(hù)一、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求5．在同一時間內(nèi)記錄完成后，在簽名欄內(nèi)最后一行護(hù)士簽全名。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能獨(dú)立簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改后作為分母簽名，例：老師（注冊護(hù)士）／學(xué)生（未注冊護(hù)士）。6．度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。7．病歷書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制，十位制記錄，個位數(shù)時前面加O。37一、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求5．在同一時間內(nèi)記錄完成3838二、病重（病危）患者護(hù)理記錄修改方法

1．如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍(lán)黑鋼筆畫兩條橫線（修改符號）繼續(xù)書寫。2．如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，則在錯誤處用藍(lán)黑水筆畫兩條橫線（修改符號）后，在錯誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明時間。3．如上級護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級護(hù)師用紅筆在修改處畫兩條橫線（修改符號），修改處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明日期、時間，并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名（用紅筆）。

4．修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。且一頁記錄單修改不得超過兩處。注：2、3條可在修改詞后標(biāo)明日期、時間，不用在下方。現(xiàn)開展的電子病歷直接修改保存即可39二、病重（病危）患者護(hù)理記錄修改方法1．如本人書寫時發(fā)現(xiàn)

三、書寫病重（病危）患者護(hù)理記錄時的

注意事項(xiàng)

1．詳細(xì)記錄出入量。(1)食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。(2)輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間的液體、血液輸入量（1個單位紅細(xì)胞大約為200ml）。

(3)出量：包括尿量、嘔吐量、大便(一天的排便量大約是125至180克。如果食物纖維攝取特別多，則大約增加至200至300克,長約15厘米約100g)、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(4)根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次(7：00)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。如實(shí)填寫。一般情況下出入量處于動態(tài)平衡，相差太多就應(yīng)考慮估量的準(zhǔn)確性。(5)各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標(biāo)識；24小時總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識。40三、書寫病重（病危）患者護(hù)理記錄時的

注意事項(xiàng)1．詳細(xì)4141出入量紅色劃線42出入量紅色劃線42三、書寫病重（病危）患者護(hù)理記錄時的注意事項(xiàng)

2．詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。3．病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。

4．根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。43三、書寫病重（病危）患者護(hù)理記錄時的注意事項(xiàng)2．詳細(xì)記錄體第三節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求及格式手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1、用藍(lán)黑墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。2、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號、手術(shù)間、手術(shù)日期、入室時間、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、藥物過敏史、出室時間、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。應(yīng)當(dāng)填寫清楚、完整，不漏項(xiàng)。

3、手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄的背面。44第三節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求及格式手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)4．物品的清點(diǎn)要求與記錄

(1)手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。(3)手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。(4)手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。(5)清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。454．物品的清點(diǎn)要求與記錄(1)手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。7．所有填寫項(xiàng)目不能為空格，故手術(shù)中清點(diǎn)單上沒有用到的器械在空格中打?qū)切本€。465．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨第四節(jié)護(hù)理日夜交接班報告書寫要求及格式

護(hù)士白夜班工作交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1．白班用藍(lán)黑水筆填寫，夜間用紅色水筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。書寫完畢簽全名。

2．眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等病人數(shù)。（交班內(nèi)容）

3．書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。47第四節(jié)護(hù)理日夜交接班報告書寫要求及格式護(hù)士白夜班工4．書寫要求(1)出科患者：記錄床號、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時間。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫明轉(zhuǎn)往何處。最后一個寫完后下面空兩行。(2)入科（入院、轉(zhuǎn)入）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。(3)左側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：用藍(lán)黑水筆書寫，第一行寫床號、姓名，第二行寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等，居中填寫。

(4)右側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：描述病情變化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色，語言簡練，應(yīng)用恰當(dāng)。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報告除病情外應(yīng)交代患者睡眠情況。正文首行空兩格，病人與病人之間空1～2行。484．書寫要求(1)出科患者：記錄床號、姓名、診斷、住院4．書寫要求

①各班（白班、小夜班、大夜班）欄內(nèi)首先報告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時間（其時間寫在后面與縱行并齊，不空格。）

②新人或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報告：性別、年齡、入院時間、人院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項(xiàng)。

③當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)報告：去手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、自手術(shù)室回來時間、患者生命體征、一般情況、清醒時間、主要治療、傷口有無滲血、各種引流情況、是否自行排尿排氣以及延續(xù)的治療等。494．書寫要求①各班（白班、小夜班、大夜班）欄內(nèi)首先報4．書寫要求

④產(chǎn)婦要報告產(chǎn)程經(jīng)過、分娩時間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及嬰兒性別、體重及其他情況等。⑤病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)記錄單上。⑥病情變化的患者：應(yīng)報告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)、舌脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點(diǎn)、下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療等。⑦次日手術(shù)的患者：應(yīng)報告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、交代下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。504．書寫要求④產(chǎn)婦要報告產(chǎn)程經(jīng)過、分娩時間、惡露及縫線情4．書寫要求⑧特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者要記錄檢查項(xiàng)目、時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。⑨外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑩其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。514．書寫要求⑧特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀

5．書寫完畢，白班在當(dāng)日報告首頁寫年、月、日，各班于頁末簽全名。6．記錄時間均采用24小時制，精確到分鐘，個位數(shù)時前面加0。7．護(hù)士白夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。（我院臨時文書都暫定為3年）525．書寫完畢，白班在當(dāng)日報告首頁寫年、月、日，各班于頁末簽近期存在的問題1、體溫單①體溫超過37.5℃體溫正常后未連續(xù)畫三次。②體溫上升一度半下降兩度未有復(fù)試符號2、a灌腸漏記;b測血壓漏記;c物理降溫漏記;d

翻頁時體重未記。e手術(shù)當(dāng)天三次體溫，兩次血壓漏記。（三天以上無大便,是否報告醫(yī)師，是否有交班記錄？）3①長期醫(yī)囑單時間先后有誤（醫(yī)生補(bǔ)錄醫(yī)囑需調(diào)順序）②臨時醫(yī)囑單皮試時間與用藥時間錯開20分鐘，（皮試陽性者須手工紅筆畫十）。術(shù)前針和手術(shù)時間相隔4長期、臨時醫(yī)囑單上有重復(fù)的內(nèi)容53近期存在的問題1、體溫單①體溫超過37.5℃體溫正常后未近期存在問題5、危重患者記錄a換頁時應(yīng)寫年月日;b護(hù)理記錄欄內(nèi)要寫：病情變化,發(fā)生事件,異常結(jié)果,吸出物、引出物的性質(zhì)顏色,護(hù)理措施等，盡量要體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理）6、記錄要有條理，體現(xiàn)護(hù)理程序（如患者便秘是護(hù)理問題、給于灌腸是措施措施，灌腸后大便次數(shù)和患者無便秘?zé)o腹脹是評價）7、記錄要有自我保護(hù)意識，記得病情變化隨時記錄，注意使用修改符，不涂改。8、危重護(hù)理記錄，在小結(jié)中要體現(xiàn)皮膚情況和發(fā)生的事件。9、注意實(shí)入量，以免造成液體進(jìn)入太快錯覺。10、壓瘡有記錄應(yīng)同時上報“難免壓瘡、帶入壓瘡”。54近期存在問題5、危重患者記錄541書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、______、______、_______、________。答案真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整2、書寫過程中出現(xiàn)錯字時應(yīng)用在錯字上()，保留原記錄清楚可辨，并注明()，修改人簽名答案橫線劃，注明修改日期及時間3.體溫發(fā)熱后行物理降溫，應(yīng)在體溫單上對應(yīng)的體溫下面用（）符號表示復(fù)測的體溫，并用色線（）連接兩個值。

答案紅色圓圈，紅色虛線4體溫驟升（）者需要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號√。答案≥1.5℃或驟降≥2.0℃551書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、______、______、____5.凡危重、（搶救）、（大手術(shù)后）、行特殊治療或須嚴(yán)密觀察病情的患者，應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。6發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在（38℃）以下者，23:00和3:00酌情免試。。7.體溫單上手術(shù)后日數(shù)自（手術(shù)次日開始）計數(shù)，連續(xù)填寫（14）天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。9用（*）表示大便失禁。（3）天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理565.凡危重、（搶救）、（大手術(shù)后）、行特殊治療10、入院時或住院期間不能測量體重的用（平車或臥床）表示11、危重護(hù)理記錄單24小時小結(jié)用（紅雙線）標(biāo)識12、因搶救危重患者，未能及時記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（6小時）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明（搶救完成時間及補(bǔ)記時間）。13、存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：體溫單、醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單14.臨時醫(yī)囑單皮試時間與用藥時間錯開（20分鐘），（皮試陽性者須手工紅筆畫（十）。術(shù)前針和手術(shù)時間相隔（30分鐘）。5710、入院時或住院期間不能測量體重的用（平車或臥床）表示57謝謝大家！58謝謝大家！58中醫(yī)護(hù)理文書書寫

根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

59中醫(yī)護(hù)理文書書寫

根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范1中醫(yī)護(hù)理文書的組成◆存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護(hù)）危重患者護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單

60中醫(yī)護(hù)理文書的組成2——護(hù)理文書組成◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：護(hù)理日夜交班報告（保存1年）體溫記錄本（保存2年）我院暫定均為3年61——護(hù)理文書組成◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書：3第一節(jié)體溫單書寫要求及格式

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院期間體溫單排列在病歷最前面。62第一節(jié)體溫單書寫要求及格式體溫單用于記錄患者體溫、脈搏一、體溫單的書寫要求（一）眉欄1．體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰、整齊、不漏項(xiàng)，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。2．年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)。3．日期：體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4．住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。63一、體溫單的書寫要求（一）眉欄55．手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1(2)，1/2，2/3，3／4…---14/15，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。體溫單已填寫“手術(shù)”，因故暫停手術(shù)者，可在“手術(shù)”下側(cè)一豎線（占兩格）下面用紅筆填“停”即可。645．手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天一、體溫單的書寫要求（二）在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于×?xí)r×分”的方式表述“手術(shù)”應(yīng)填寫在患者去手術(shù)室的時間格內(nèi)。（三）體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍(lán)黑色筆填寫。（四）頁數(shù)：用黑色或藍(lán)黑色筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。（電子病歷自動生成）65一、體溫單的書寫要求（二）在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)一、體溫單的書寫要求（五）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護(hù)理記錄單），其外出期間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。（六）每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色水筆繪制于體溫單35～42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（電子病歷自動生成）66一、體溫單的書寫要求（五）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄（一）體溫的記錄1．體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制（一個醫(yī)院統(tǒng)一），以“×”表示腋溫，以“O”表示肛溫，以“●”表示口溫。2．降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“O”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（常見物理降溫）3．如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。67二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄（一）體溫的記錄9（一）體溫的記錄4．體溫驟然上升(≥1.5℃)或突然下降(≥2．o℃)者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆畫復(fù)試標(biāo)號“√”。5．常規(guī)體溫每日15：00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7：00、19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次(7：00、15：00)。新人院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。68（一）體溫的記錄4．體溫驟然上升(≥1.5℃)或突然下降(≥（一）體溫的記錄6．發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00

和3：00酌情免試。體溫正常后連測3次再改常規(guī)測試。7．體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用黑色或藍(lán)黑色筆書寫“不升”兩字（與寫大便次數(shù)的筆一致），不與下次測試的體溫、脈搏相連。69（一）體溫的記錄6．發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試701271137214（二）脈搏的記錄1.脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色水筆繪制。2．脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“O”、“◎”、“O”。3．短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“O”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“O”、“●”連接。在心率和脈搏兩曲之間用紅色水筆畫斜線構(gòu)成圖像。（電子病歷自動生成）73（二）脈搏的記錄1.脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色水（三）呼吸的記錄1．呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在下方。（電子病歷中自動相鄰格上下錯開）

2．使用呼吸機(jī)患者的呼吸以⑧表示R，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫⑧Ｒ，不寫次數(shù)。74（三）呼吸的記錄1．呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸7517（四）大便的記錄1、應(yīng)在15：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用黑色或藍(lán)黑色水筆填寫。入院當(dāng)日即填寫。2、用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。3、3天以上無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。4、灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫O/E。1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。（中藥保留灌腸時填寫1?/E。）76（四）大便的記錄1、應(yīng)在15：00測試體溫時詢問患者2（五）血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。（體溫單第一頁寫平車，第二頁寫臥床。）77（五）血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量（六）出入量的記錄1．總出量：包括24小時的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。(1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個24小時總出量記錄在相應(yīng)日期（后一個24小時的起時欄）欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。“*”為小便失禁，集尿方法不限。(2)單位：毫升(ml)。2．總?cè)肓浚喊?4小時口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。

1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期

（后一個24小時的起時欄）欄內(nèi)，每隔24小肘填寫1次。(2)單位：毫升（ml)。78（六）出入量的記錄1．總出量：包括24小時的尿量、7921現(xiàn)在使用便捷方法體重容易遺漏80現(xiàn)在使用便捷方法體重容易遺漏22第二節(jié)醫(yī)囑書寫要求及格式醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單81第二節(jié)醫(yī)囑書寫要求及格式醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)一、醫(yī)囑書寫基本要求（醫(yī)護(hù)文書）1．按照處方書寫要求（前一節(jié)）書寫、下達(dá)醫(yī)囑。2．醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。3．對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4．醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。5．-般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。82一、醫(yī)囑書寫基本要求（醫(yī)護(hù)文書）1．按照處方書寫要求（前一節(jié)二、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑書

寫在長期醫(yī)囑單上。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。83二、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑25（二）長期醫(yī)囑書寫要求1．長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序：①專科護(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理；②重點(diǎn)護(hù)理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等）；③飲食；④特別記錄（如記出入量、定時測血壓等）；⑤治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打?。?；⑥檢查、化驗(yàn)等。2．常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10：30前開出。84（二）長期醫(yī)囑書寫要求1．長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序：①?？谱o(hù)理常（二）長期醫(yī)囑書寫要求3．同一日期、同一時間開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)醫(yī)囑的日期和時間欄內(nèi)寫清具體日期和時間，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的日期和時間欄內(nèi)可用“、、”代替。4．同一位醫(yī)師在同一日期、同一時間開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，僅在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)簽寫醫(yī)師全名，在其他各項(xiàng)醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)可用“、、”代替。（所謂頂天頂?shù)祝?．開寫醫(yī)囑時在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書寫，如一行寫不完應(yīng)在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一個字應(yīng)與第二行第一個字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。85（二）長期醫(yī)囑書寫要求3．同一日期、同一時間開寫的多項(xiàng)醫(yī)囑，（二）長期醫(yī)囑書寫要求6．患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)及分娩時，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前及分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑單最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，表示以上醫(yī)囑截止，然后在紅線以下重新開寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后和產(chǎn)后醫(yī)囑。7．重整醫(yī)囑時，應(yīng)先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實(shí)線，然后在紅線下面的欄內(nèi)書寫重整醫(yī)囑的時間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整醫(yī)囑由醫(yī)師完成，重整的醫(yī)囑由醫(yī)護(hù)雙人核對無誤后分別在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。86（二）長期醫(yī)囑書寫要求6．患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)及分娩時，轉(zhuǎn)出科三、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單

（一）臨時醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。87三、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單

（一）臨時醫(yī)囑29（二）臨時醫(yī)囑書寫要求

1．臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括：(1)各種輔助檢查（化驗(yàn)、超聲、X線、CT、MRI、病理等）檢查項(xiàng)目名稱。(2)特殊檢查（治療）、有創(chuàng)診療操作名稱。(3)擬施行手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。(4)藥物敏感試驗(yàn)。(5)臨時應(yīng)用的藥物。(6)會診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑。88（二）臨時醫(yī)囑書寫要求

1．臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括：302．藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號，在括號內(nèi)用紅色墨水筆標(biāo)“+”表示陽性，用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)“一”表示陰性。我院電子病歷要求是陽性的結(jié)果，要在打印后，用紅筆標(biāo)示。3．輔助檢查（化驗(yàn)（輸血單要有雙人簽字）、超聲、X線拍片、CT、MRI等）“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫。4．其他要求同長期醫(yī)囑。892．藥物敏感試驗(yàn)應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號，在括輸血記錄單多種血輸入90輸血記錄單多種血輸入32作廢醫(yī)囑需屏蔽打印91作廢醫(yī)囑需屏蔽打印33醫(yī)囑顏色說明醫(yī)囑前符號說明92醫(yī)囑顏色說明醫(yī)囑前符號說明34第二節(jié)病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求及格式病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間采取的中西醫(yī)護(hù)理措施的護(hù)理過程的客觀記錄。記錄原則為病情變化隨時記錄，采取的中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。93第二節(jié)病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求及格式病重（病危）一、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求1．病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2．病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。3．用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4．因搶救危重患者，未能及時記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。94一、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求1．病重（病危）患者護(hù)一、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求5．在同一時間內(nèi)記錄完成后，在簽名欄內(nèi)最后一行護(hù)士簽全名。未注冊護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能獨(dú)立簽名，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改后作為分母簽名，例：老師（注冊護(hù)士）／學(xué)生（未注冊護(hù)士）。6．度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。7．病歷書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制，十位制記錄，個位數(shù)時前面加O。95一、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求5．在同一時間內(nèi)記錄完成9638二、病重（病危）患者護(hù)理記錄修改方法

1．如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍(lán)黑鋼筆畫兩條橫線（修改符號）繼續(xù)書寫。2．如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，則在錯誤處用藍(lán)黑水筆畫兩條橫線（修改符號）后，在錯誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明時間。3．如上級護(hù)師檢查后修改，應(yīng)由上級護(hù)師用紅筆在修改處畫兩條橫線（修改符號），修改處上方書寫修改字詞，修改處下方標(biāo)明日期、時間，并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名（用紅筆）。

4．修改處不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。且一頁記錄單修改不得超過兩處。注：2、3條可在修改詞后標(biāo)明日期、時間，不用在下方。現(xiàn)開展的電子病歷直接修改保存即可97二、病重（病危）患者護(hù)理記錄修改方法1．如本人書寫時發(fā)現(xiàn)

三、書寫病重（病危）患者護(hù)理記錄時的

注意事項(xiàng)

1．詳細(xì)記錄出入量。(1)食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。(2)輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間的液體、血液輸入量（1個單位紅細(xì)胞大約為200ml）。

(3)出量：包括尿量、嘔吐量、大便(一天的排便量大約是125至180克。如果食物纖維攝取特別多，則大約增加至200至300克,長約15厘米約100g)、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(4)根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次(7：00)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。如實(shí)填寫。一般情況下出入量處于動態(tài)平衡，相差太多就應(yīng)考慮估量的準(zhǔn)確性。(5)各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標(biāo)識；24小時總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識。98三、書寫病重（病危）患者護(hù)理記錄時的

注意事項(xiàng)1．詳細(xì)9941出入量紅色劃線100出入量紅色劃線42三、書寫病重（病危）患者護(hù)理記錄時的注意事項(xiàng)

2．詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。3．病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。

4．根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。101三、書寫病重（病危）患者護(hù)理記錄時的注意事項(xiàng)2．詳細(xì)記錄體第三節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求及格式手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1、用藍(lán)黑墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。2、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號、手術(shù)間、手術(shù)日期、入室時間、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、藥物過敏史、出室時間、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。應(yīng)當(dāng)填寫清楚、完整，不漏項(xiàng)。

3、手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄的背面。102第三節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫要求及格式手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)4．物品的清點(diǎn)要求與記錄

(1)手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。(3)手術(shù)中需交接班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。(4)手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。(5)清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄單“備注”欄內(nèi)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。1034．物品的清點(diǎn)要求與記錄(1)手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。7．所有填寫項(xiàng)目不能為空格，故手術(shù)中清點(diǎn)單上沒有用到的器械在空格中打?qū)切本€。1045．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨第四節(jié)護(hù)理日夜交接班報告書寫要求及格式

護(hù)士白夜班工作交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1．白班用藍(lán)黑水筆填寫，夜間用紅色水筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。書寫完畢簽全名。

2．眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等病人數(shù)。（交班內(nèi)容）

3．書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。105第四節(jié)護(hù)理日夜交接班報告書寫要求及格式護(hù)士白夜班工4．書寫要求(1)出科患者：記錄床號、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時間。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫明轉(zhuǎn)往何處。最后一個寫完后下面空兩行。(2)入科（入院、轉(zhuǎn)入）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。(3)左側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：用藍(lán)黑水筆書寫，第一行寫床號、姓名，第二行寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等，居中填寫。

(4)右側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求：描述病情變化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色，語言簡練，應(yīng)用恰當(dāng)。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報告除病情外應(yīng)交代患者睡眠情況。正文首行空兩格，病人與病人之間空1～2行。1064．書寫要求(1)出科患者：記錄床號、姓名、診斷、住院4．書寫要求

①各班（白班、小夜班、大夜班）欄內(nèi)首先報告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時間（其時間寫在后面與縱行并齊，不空格。）

②新人或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報告：性別、年齡、入院時間、人院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項(xiàng)。

③