產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件

產(chǎn)后出血病例分享南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院婦產(chǎn)科張慕玲產(chǎn)后出血病例分享南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院1產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件2產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件3產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件4我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的四大原因婦產(chǎn)科學(xué)（第3版）婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）產(chǎn)后出血羊水栓塞產(chǎn)褥感染妊娠合并心臟病產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠合并嚴(yán)重的妊娠高血壓疾病我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的四大原因婦產(chǎn)科學(xué)（第3版）婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）5案例回顧

李玉鳳，201672455，2016-10-27由淮安區(qū)某醫(yī)院轉(zhuǎn)入。入院診斷：產(chǎn)后大出血、失血性休克、DIC、剖宮產(chǎn)術(shù)后、急性腎衰竭基本信息案例回顧李玉鳳，201672455，2016-10-276產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件7產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件8案例回顧吸氧，心監(jiān)、告危入院急救備血、補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克持續(xù)按壓宮底全身皮膚及粘膜于針眼處見瘀點(diǎn)T36.7℃P140次/分R28次/分BP74/46mmHg失血貌，四肢濕冷，按壓宮底，暗紅色血液流出，無(wú)血凝塊，尿量少，量約20ml，醬油色看衛(wèi)生紙及被褥全部血染，無(wú)法估計(jì)出血量醫(yī)生到場(chǎng)出血量估計(jì)應(yīng)超過4000ml伴DIC、腎功能衰竭案例回顧吸氧，心監(jiān)、告危入院急救備血、補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克持續(xù)按壓9

急救術(shù)中情況

進(jìn)腹后吸出腹腔大量血液量約1500ml。子宮質(zhì)軟，增大如孕6月大小，子宮原切口處廣泛血腫，兩側(cè)側(cè)腹膜廣泛血腫。術(shù)中診斷為：產(chǎn)后大出血、失血性休克、DIC、剖宮產(chǎn)術(shù)后、急性腎功能衰竭。行全子宮切除+盆腹腔紗條填塞術(shù)。術(shù)中出血200ml，輸少漿血5U,血漿800ml，冷沉淀9u，晶體1500ml，膠體500ml，保留導(dǎo)尿在位暢，尿量約100ml?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)，于術(shù)后48小時(shí)抽取腹腔紗條。案例回顧急救術(shù)中情況進(jìn)腹后吸出腹腔大量血液量約1500ml。子10

ICU救治情況患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)，于術(shù)后48小時(shí)抽取腹腔紗條。術(shù)中、術(shù)后共輸注懸浮紅細(xì)胞29.5U,血漿2775ml，冷沉淀61u，血小板6個(gè)治療量，取紗條前血色素69克/L案例回顧ICU救治情況患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)，于術(shù)后48小時(shí)抽11案例回顧案例回顧12案例回顧案例回顧案例回顧案例回顧13案例回顧案例回顧14問題探討cvp與血壓的關(guān)系血制品的輸注補(bǔ)液原則休克的臨床表現(xiàn)出血量的評(píng)估問題探討cvp與血壓的關(guān)系血制品的輸注補(bǔ)液原則休克的臨床表現(xiàn)15出血量評(píng)估減除初稱重，按血液比重除以1.05或者乘以0．95=失血量(ml)一次性計(jì)血量產(chǎn)婦紙1.面積來(lái)計(jì)算,如10cm×10cm為10mL2.受敷料吸水量不同的影響

誤差大，實(shí)際出血量=目測(cè)法×2目測(cè)法面積法稱重法出血量評(píng)估1.面積來(lái)計(jì)算,如10cm×10cm為1016出血量評(píng)估容積法紅細(xì)胞測(cè)定法血色素法休克指數(shù)法量杯測(cè)量或一次性產(chǎn)后收集袋RBC下降100萬(wàn)血色素下降>3g（1500ml），HCT下降3%約失血500ml降低1克相當(dāng)于出血量400-500毫升左右出血量評(píng)估容積法紅細(xì)胞測(cè)定法血色素法休克指數(shù)法量杯測(cè)量或一次17休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，代表血容量情況

≤0.5為正常0.5-1：失血約500-750ml（<總血量的20%）

=1：失血約1000-1500ml（20-30%）

=1.5：失血約1800-2000ml（30-50%）

≥2：失血約2500ml以上（>50-70%）休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，代表血容量情況18休克的臨床表現(xiàn)程度神志皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓尿量估計(jì)失血量輕度中度重度

煩躁不安淡漠

意識(shí)模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷100次/分以下100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清

正?；蛏陨?，脈壓減少進(jìn)行性下降收縮壓小于70mHg，或測(cè)不到正常尿少少或無(wú)尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）休克的臨床表現(xiàn)程度神志皮膚粘膜色澤溫度脈搏19病例回顧患者入院時(shí)P140次/分BP74/46mmHg失血貌，四肢濕冷,入院時(shí)血Hb45g/L,下降85克，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.46*10^12/L，，HCT：15.3%休克指數(shù)＝140/74＝1.9，估計(jì)失血量達(dá)2500ml血Hb下降85克，估計(jì)失血量達(dá)4000ml紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降>300萬(wàn)估計(jì)失血量達(dá)4500ml，HCT下降>30%估計(jì)失血量達(dá)5000ml綜合評(píng)估估計(jì)失血量>4000ml病例回顧患者入院時(shí)P140次/分BP74/46mm20補(bǔ)液原則先快后慢先濃后淺先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀先膠后晶缺啥補(bǔ)啥休克時(shí)先晶體后膠體補(bǔ)液原則先快后慢先濃后淺先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀先膠后晶缺啥補(bǔ)啥休克21

晶體溶液包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液；500ml生理鹽水?dāng)U容可達(dá)107ml5％葡萄糖液500ml，其擴(kuò)容效果僅36ml，且易產(chǎn)生高血糖和水腫，液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用葡萄糖；晶體溶液包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液；22補(bǔ)液比例失血量晶體膠體血液制品<20%可僅用晶體20-40%31141-80%311.5>80%31≥2補(bǔ)液比例失血量晶體膠體23

電解質(zhì)溶液的發(fā)展第一代：生理鹽水：優(yōu)點(diǎn)：便宜,使用方便,應(yīng)用廣泛；缺點(diǎn)：可致高氯性酸中毒,輕度促凝血作用第二代：乳酸林格氏液（平衡液）

優(yōu)點(diǎn)：無(wú)過敏性反應(yīng),對(duì)堿剩余無(wú)直接作用,使用方便；

缺點(diǎn)：輕度低滲；第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A）優(yōu)點(diǎn)：等張，pH值為7.4，Cl－和Na+濃度接近血漿，K離子和Mg離子濃度接近細(xì)胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不額外升高血糖，不加重肝臟負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)：價(jià)格比常用的生理鹽水和平衡液高4倍電解質(zhì)溶液的發(fā)展第一代：生理鹽水：24

膠體液的種類明膠類:佳樂施優(yōu)點(diǎn)：在血管內(nèi)保留2~4小時(shí)；

缺點(diǎn)：可能有過敏性反應(yīng),比晶體無(wú)明確優(yōu)點(diǎn)；各種血漿蛋白溶液：白蛋白優(yōu)點(diǎn)：符合生理需要,在血管中可起作用達(dá)12h.缺點(diǎn)：昂貴,比晶體無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)羥基淀粉:萬(wàn)汶優(yōu)點(diǎn)：在血管中起作用達(dá)12~24h.

缺點(diǎn)：可致凝血功能障礙使用膠質(zhì)液體，24小時(shí)內(nèi)輸注容量不應(yīng)超過1000－1500ml。大于1500ml可能對(duì)凝血功能產(chǎn)生不利影響膠體液的種類明膠類:佳樂施25病案回顧病案回顧26

常用血液品分類紅細(xì)胞懸液冰凍血漿血小板濃縮液冷沉淀物纖維蛋白原常用血液品分類紅細(xì)胞懸液27產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（massivetransfusionprotocol,MTP），按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1：1：1的比例（如10u紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFVIIa。產(chǎn)后出血的輸血治療

產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也28

紅細(xì)胞懸液離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保存液制備而成，一般在2～6℃環(huán)境下可保存35天反復(fù)顛倒數(shù)次，充分混勻，以避免出現(xiàn)越輸越慢的現(xiàn)象。離開專用貯血冰箱后30分鐘內(nèi)輸注。輸注速度：開始速度應(yīng)較慢，約5ml/min，10~15分鐘后可適當(dāng)加快輸注速度，一般200ml全血可在30~40分鐘滴完紅細(xì)胞懸液離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保存液制備而成，29

血小板（1）輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起（2）搖勻時(shí)出現(xiàn)云霧狀為合格，如有細(xì)小的凝塊可用手指隔袋輕輕捏散。（3）血小板功能隨保存時(shí)間的延長(zhǎng)而降低（4）用輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達(dá)到一個(gè)止血水平。（5）若因故（如病人正在高熱）未能及時(shí)輸用，則應(yīng)在常溫下放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動(dòng)血袋，防止血小板聚集，不能放在4℃冰箱暫存。血小板（1）輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起30

冷沉淀(指血漿冷沉淀中含有Ⅷ因子及纖維蛋白原)（1）以病人可以耐受的最快速度輸入。（2）因故未能及時(shí)輸用的冷沉淀不宜在室溫下放置過久，不宜放4℃冰箱，也不宜再冰凍，因?yàn)橐蜃覸III最不穩(wěn)定，很容易喪失活性。（3）如靜脈推注，因粘稠度大，最好在注射器內(nèi)加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時(shí)發(fā)生凝集而堵塞鐘頭。（4）大出血時(shí)，輸4單位紅細(xì)胞后考慮補(bǔ)血漿，輸6--8單位紅細(xì)胞后考慮輸冷沉淀、血小板。冷沉淀(指血漿冷沉淀中含有Ⅷ因子及纖維蛋白原)（1）以病人31

兩種血漿的區(qū)別

新鮮冰凍血漿

(FreshFrozenPlasma，F(xiàn)FP)

新鮮冰凍血漿中含有除血小板以外的全部凝血因子。

冰凍血漿

(FrozenPlasma，F(xiàn)P)

與新鮮冰凍血漿相比，冰凍血漿中僅缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅷ、Ⅴ因子。而穩(wěn)定的凝血因子與新鮮冰凍血漿相似。

兩種血漿的區(qū)別32冰凍血漿（1）淡黃色的半透明液體（2）盡快用輸血器輸入，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。（3）因故融化后未能及時(shí)輸用，可在4冰℃箱暫時(shí)保存，但不得超過24小時(shí)，更不可冰凍保存輸液速度：融化后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸注，一般200ML一般應(yīng)在50分鐘內(nèi)輸完冰凍血漿（1）淡黃色的半透明液體33臨床意義

指導(dǎo)液體治療常用而簡(jiǎn)便的方法

了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭評(píng)估血容量（心臟前負(fù)荷）、右心功能、心包填塞有著重大意義臨床意義指導(dǎo)液體治療常用而簡(jiǎn)便的方法了解原因不明的急34對(duì)血漿輸注的認(rèn)識(shí)

血漿輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證。一般凝血因子缺乏,初次輸注劑量約15ml/Kg。大出血初次輸注劑量約30ml/Kg。平均劑量變化在5ml～15ml/Kg，多數(shù)凝血因子水平可上升25%～50%。輸注速度一般在5ml～10ml/min。血漿輸注劑量對(duì)血漿輸注的認(rèn)識(shí)35中心靜脈壓中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義中心靜脈壓中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義36中心靜脈壓中心靜脈壓37補(bǔ)液試驗(yàn)1、取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。2、若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。3、若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)1、取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入38產(chǎn)后出血的“三級(jí)”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：

預(yù)警期、處理期和危重期。搶救方案1、預(yù)警期2、處理期3、危重期一級(jí)搶救方案二級(jí)搶救方案三級(jí)搶救方案產(chǎn)后出血的“三級(jí)”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：搶39（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級(jí)急救處理

1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量；4、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員呼救及溝通；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級(jí)急救處理1、40（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml二級(jí)急救處理緊急手術(shù)（DCS)，控制出血，就地?fù)尵取?、病因治療：a）宮縮乏力：子宮按摩或壓迫法、應(yīng)用宮縮劑、止血藥物、手術(shù)治療b）胎盤原因：如胎盤殘留行人工剝離、刮宮、甲氨喋呤c）軟產(chǎn)道損傷、子宮內(nèi)翻：縫合裂傷、清除>3cm的血腫、恢復(fù)子宮解剖位置d）凝血功能障:替代凝血因子、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。2、抗休克治療：擴(kuò)容、面罩給氧、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml二級(jí)急救41（三）危重線：出血量＞1500ml三級(jí)急救處理

1、繼續(xù)抗休克和病因治療2、呼吸管理、維持氧輸送3、容量治療：晶體、膠體和輸血4、DIC的治療：凝血因子5、血管活性藥物和糾酸治療6、抗生素7、子宮切除8、重要臟器功能保護(hù)（高級(jí)生命支持）9、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救

10、麻醉科、血液科、外科協(xié)助搶救11、團(tuán)結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)（三）危重線：出血量＞1500ml三級(jí)急救處理1、繼42謝謝謝謝43產(chǎn)后出血病例分享南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院婦產(chǎn)科張慕玲產(chǎn)后出血病例分享南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院44產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件45產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件46產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件47我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的四大原因婦產(chǎn)科學(xué)（第3版）婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）產(chǎn)后出血羊水栓塞產(chǎn)褥感染妊娠合并心臟病產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠合并嚴(yán)重的妊娠高血壓疾病我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的四大原因婦產(chǎn)科學(xué)（第3版）婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）48案例回顧

李玉鳳，201672455，2016-10-27由淮安區(qū)某醫(yī)院轉(zhuǎn)入。入院診斷：產(chǎn)后大出血、失血性休克、DIC、剖宮產(chǎn)術(shù)后、急性腎衰竭基本信息案例回顧李玉鳳，201672455，2016-10-2749產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件50產(chǎn)后出血病例分享張慕玲課件51案例回顧吸氧，心監(jiān)、告危入院急救備血、補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克持續(xù)按壓宮底全身皮膚及粘膜于針眼處見瘀點(diǎn)T36.7℃P140次/分R28次/分BP74/46mmHg失血貌，四肢濕冷，按壓宮底，暗紅色血液流出，無(wú)血凝塊，尿量少，量約20ml，醬油色看衛(wèi)生紙及被褥全部血染，無(wú)法估計(jì)出血量醫(yī)生到場(chǎng)出血量估計(jì)應(yīng)超過4000ml伴DIC、腎功能衰竭案例回顧吸氧，心監(jiān)、告危入院急救備血、補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克持續(xù)按壓52

急救術(shù)中情況

進(jìn)腹后吸出腹腔大量血液量約1500ml。子宮質(zhì)軟，增大如孕6月大小，子宮原切口處廣泛血腫，兩側(cè)側(cè)腹膜廣泛血腫。術(shù)中診斷為：產(chǎn)后大出血、失血性休克、DIC、剖宮產(chǎn)術(shù)后、急性腎功能衰竭。行全子宮切除+盆腹腔紗條填塞術(shù)。術(shù)中出血200ml，輸少漿血5U,血漿800ml，冷沉淀9u，晶體1500ml，膠體500ml，保留導(dǎo)尿在位暢，尿量約100ml?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)，于術(shù)后48小時(shí)抽取腹腔紗條。案例回顧急救術(shù)中情況進(jìn)腹后吸出腹腔大量血液量約1500ml。子53

ICU救治情況患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)，于術(shù)后48小時(shí)抽取腹腔紗條。術(shù)中、術(shù)后共輸注懸浮紅細(xì)胞29.5U,血漿2775ml，冷沉淀61u，血小板6個(gè)治療量，取紗條前血色素69克/L案例回顧ICU救治情況患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)，于術(shù)后48小時(shí)抽54案例回顧案例回顧55案例回顧案例回顧案例回顧案例回顧56案例回顧案例回顧57問題探討cvp與血壓的關(guān)系血制品的輸注補(bǔ)液原則休克的臨床表現(xiàn)出血量的評(píng)估問題探討cvp與血壓的關(guān)系血制品的輸注補(bǔ)液原則休克的臨床表現(xiàn)58出血量評(píng)估減除初稱重，按血液比重除以1.05或者乘以0．95=失血量(ml)一次性計(jì)血量產(chǎn)婦紙1.面積來(lái)計(jì)算,如10cm×10cm為10mL2.受敷料吸水量不同的影響

誤差大，實(shí)際出血量=目測(cè)法×2目測(cè)法面積法稱重法出血量評(píng)估1.面積來(lái)計(jì)算,如10cm×10cm為1059出血量評(píng)估容積法紅細(xì)胞測(cè)定法血色素法休克指數(shù)法量杯測(cè)量或一次性產(chǎn)后收集袋RBC下降100萬(wàn)血色素下降>3g（1500ml），HCT下降3%約失血500ml降低1克相當(dāng)于出血量400-500毫升左右出血量評(píng)估容積法紅細(xì)胞測(cè)定法血色素法休克指數(shù)法量杯測(cè)量或一次60休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，代表血容量情況

≤0.5為正常0.5-1：失血約500-750ml（<總血量的20%）

=1：失血約1000-1500ml（20-30%）

=1.5：失血約1800-2000ml（30-50%）

≥2：失血約2500ml以上（>50-70%）休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，代表血容量情況61休克的臨床表現(xiàn)程度神志皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓尿量估計(jì)失血量輕度中度重度

煩躁不安淡漠

意識(shí)模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷100次/分以下100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清

正?；蛏陨?，脈壓減少進(jìn)行性下降收縮壓小于70mHg，或測(cè)不到正常尿少少或無(wú)尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）休克的臨床表現(xiàn)程度神志皮膚粘膜色澤溫度脈搏62病例回顧患者入院時(shí)P140次/分BP74/46mmHg失血貌，四肢濕冷,入院時(shí)血Hb45g/L,下降85克，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.46*10^12/L，，HCT：15.3%休克指數(shù)＝140/74＝1.9，估計(jì)失血量達(dá)2500ml血Hb下降85克，估計(jì)失血量達(dá)4000ml紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降>300萬(wàn)估計(jì)失血量達(dá)4500ml，HCT下降>30%估計(jì)失血量達(dá)5000ml綜合評(píng)估估計(jì)失血量>4000ml病例回顧患者入院時(shí)P140次/分BP74/46mm63補(bǔ)液原則先快后慢先濃后淺先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀先膠后晶缺啥補(bǔ)啥休克時(shí)先晶體后膠體補(bǔ)液原則先快后慢先濃后淺先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀先膠后晶缺啥補(bǔ)啥休克64

晶體溶液包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液；500ml生理鹽水?dāng)U容可達(dá)107ml5％葡萄糖液500ml，其擴(kuò)容效果僅36ml，且易產(chǎn)生高血糖和水腫，液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用葡萄糖；晶體溶液包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液；65補(bǔ)液比例失血量晶體膠體血液制品<20%可僅用晶體20-40%31141-80%311.5>80%31≥2補(bǔ)液比例失血量晶體膠體66

電解質(zhì)溶液的發(fā)展第一代：生理鹽水：優(yōu)點(diǎn)：便宜,使用方便,應(yīng)用廣泛；缺點(diǎn)：可致高氯性酸中毒,輕度促凝血作用第二代：乳酸林格氏液（平衡液）

優(yōu)點(diǎn)：無(wú)過敏性反應(yīng),對(duì)堿剩余無(wú)直接作用,使用方便；

缺點(diǎn)：輕度低滲；第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A）優(yōu)點(diǎn)：等張，pH值為7.4，Cl－和Na+濃度接近血漿，K離子和Mg離子濃度接近細(xì)胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不額外升高血糖，不加重肝臟負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)：價(jià)格比常用的生理鹽水和平衡液高4倍電解質(zhì)溶液的發(fā)展第一代：生理鹽水：67

膠體液的種類明膠類:佳樂施優(yōu)點(diǎn)：在血管內(nèi)保留2~4小時(shí)；

缺點(diǎn)：可能有過敏性反應(yīng),比晶體無(wú)明確優(yōu)點(diǎn)；各種血漿蛋白溶液：白蛋白優(yōu)點(diǎn)：符合生理需要,在血管中可起作用達(dá)12h.缺點(diǎn)：昂貴,比晶體無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)羥基淀粉:萬(wàn)汶優(yōu)點(diǎn)：在血管中起作用達(dá)12~24h.

缺點(diǎn)：可致凝血功能障礙使用膠質(zhì)液體，24小時(shí)內(nèi)輸注容量不應(yīng)超過1000－1500ml。大于1500ml可能對(duì)凝血功能產(chǎn)生不利影響膠體液的種類明膠類:佳樂施68病案回顧病案回顧69

常用血液品分類紅細(xì)胞懸液冰凍血漿血小板濃縮液冷沉淀物纖維蛋白原常用血液品分類紅細(xì)胞懸液70產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（massivetransfusionprotocol,MTP），按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1：1：1的比例（如10u紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFVIIa。產(chǎn)后出血的輸血治療

產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也71

紅細(xì)胞懸液離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保存液制備而成，一般在2～6℃環(huán)境下可保存35天反復(fù)顛倒數(shù)次，充分混勻，以避免出現(xiàn)越輸越慢的現(xiàn)象。離開專用貯血冰箱后30分鐘內(nèi)輸注。輸注速度：開始速度應(yīng)較慢，約5ml/min，10~15分鐘后可適當(dāng)加快輸注速度，一般200ml全血可在30~40分鐘滴完紅細(xì)胞懸液離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保存液制備而成，72

血小板（1）輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起（2）搖勻時(shí)出現(xiàn)云霧狀為合格，如有細(xì)小的凝塊可用手指隔袋輕輕捏散。（3）血小板功能隨保存時(shí)間的延長(zhǎng)而降低（4）用輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達(dá)到一個(gè)止血水平。（5）若因故（如病人正在高熱）未能及時(shí)輸用，則應(yīng)在常溫下放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動(dòng)血袋，防止血小板聚集，不能放在4℃冰箱暫存。血小板（1）輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起73

冷沉淀(指血漿冷沉淀中含有Ⅷ因子及纖維蛋白原)（1）以病人可以耐受的最快速度輸入。（2）因故未能及時(shí)輸用的冷沉淀不宜在室溫下放置過久，不宜放4℃冰箱，也不宜再冰凍，因?yàn)橐蜃覸III最不穩(wěn)定，很容易喪失活性。（3）如靜脈推注，因粘稠度大，最好在注射器內(nèi)加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時(shí)發(fā)生凝集而堵塞鐘頭。（4）大出血時(shí)，輸4單位紅細(xì)胞后考慮補(bǔ)血漿，輸6--8單位紅細(xì)胞后考慮輸冷沉淀、血小板。冷沉淀(指血漿冷沉淀中含有Ⅷ因子及纖維蛋白原)（1）以病人74

兩種血漿的區(qū)別

新鮮冰凍血漿

(FreshFrozenPlasma，F(xiàn)FP)

新鮮冰凍血漿中含有除血小板以外的全部凝血因子。

冰凍血漿

(FrozenPlasma，F(xiàn)P)

與新鮮冰凍血漿相比，冰凍血漿中僅缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅷ、Ⅴ因子。而穩(wěn)定的凝血因子與新鮮冰凍血漿相似。

兩種血漿的區(qū)別75冰凍血漿（1）淡黃色的半透明液體（2）盡快用輸血器輸入，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。（3）因故融化后未能及時(shí)輸用，可在4冰℃箱暫時(shí)保存，但不得超過24小時(shí)，更不可冰凍保存輸液速度：融化后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸注，一般200ML一般應(yīng)在50分鐘內(nèi)輸完冰凍血漿（1）淡黃色的半透明液體76臨床意義

指導(dǎo)液體治療常用而簡(jiǎn)便的方法

了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭評(píng)估血容量（心臟前負(fù)荷）、右心功能、心包填塞有著重大意義臨床意義指導(dǎo)液體治療常用而簡(jiǎn)便的方法了解原因不明的急77對(duì)血漿輸注的認(rèn)識(shí)

血漿輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證。一般凝血因子缺乏,初次輸注劑量約15ml/Kg。大出血初次輸注劑量約30ml/Kg