胸部創(chuàng)傷的急救護理課件

胸部創(chuàng)傷的急救和護理宜賓市第二人民醫(yī)院

楊永平

胸部是指胸壁、胸膜及胸腔內各種臟器，胸壁由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及附著在外面的肌肉、軟組織和皮膚構成，胸膜腔左右各一，胸膜有內、外兩層——臟層和壁層，兩層間為潛在的胸膜腔，只有少量漿液，腔內壓力：-0.79~-0.98kpa(-8~10cmH20)如負壓消失，即肺萎陷，故胸部損傷，或開胸術后，保持胸腔負壓，至關重要。一、

病因和分類胸部創(chuàng)傷根據(jù)是否穿破壁層胸膜造成胸膜腔與外界相通分為：(一)、閉合性損傷——由于暴力擠壓；沖撞及鈍器打擊胸部使胸部受傷，受傷者胸膜腔完整，與大氣不相通，胸部無明顯傷口。

(三)、張力性氣胸——在年老體弱患者中，劇烈咳嗽、打噴嚏。用力排便也可引起胸部損傷。如肺大泡破裂所至。一、

病理、生理學分類（一）、肋骨骨折

由于暴力或鈍器撞擊胸部，使受傷部位的肋骨向內彎曲折疊；胸部擠壓的間接暴力，使肋骨向外過度彎曲折斷。

肋骨骨折時尖銳的肋骨斷端向內移位，可穿破壁層胸膜，肋間血管或肺組織；相鄰多根多處肋骨骨折時傷部肋骨的前后端失去支撐，該處胸壁軟化，發(fā)生浮動，這類胸廓稱為連枷胸，連枷胸時胸壁呈反常呼吸運動，表現(xiàn)為吸氣時軟化的胸壁內陷，而不隨其余胸廓向外擴展，呼氣時則相反，胸壁軟化時由于兩側胸膜腔壓力不平衡，出現(xiàn)縱膈左右撲動，引起體內缺氧和CO2儲留，影響靜脈血回流，嚴重時發(fā)生呼吸和循環(huán)功能衰竭。體征：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或轉動體位時疼痛加劇，受傷處胸壁腫脹，壓痛，可觸及骨擦感。多根多處肋骨骨折病人，傷側胸壁出現(xiàn)反常呼吸，病人常伴有明顯的呼吸困難。閉合性氣胸：氣胸形成后，胸膜腔內積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。胸腔少量積氣肺壓縮在30%以下，病人多無明顯癥狀，大量積氣時病人出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)氣管向健側移動，傷側胸部叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失張力性氣胸：由于胸膜腔裂口的活瓣作用，進入胸膜腔的空氣不斷增多，壓力逐漸升高，超過大氣壓，患側肺萎陷，將縱膈推向健側，擠壓健側肺，產生呼吸、循環(huán)功能嚴重障礙。病人可出現(xiàn)極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴重者發(fā)紺，煩躁不安，昏迷，甚至窒息。查體可見患側胸部飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。少量血胸500ML以下可無明顯癥狀；中等量血胸500－1000ML，大量血胸1000ML以上，在急性失血時可出現(xiàn)氣促，脈搏增快，血壓下降等低血容量性休克表現(xiàn)，以及氣管向健側移位，傷側胸部叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。(四)、胸膜聯(lián)合傷下胸上腹部開放性或閉合性損傷造成膈肌破裂，同時伴有胸、腹腔臟器損傷，稱為胸腹聯(lián)合傷。胸腔臟器損傷表現(xiàn)為胸痛，氣短等血氣胸征象。腹腔臟器損傷常出現(xiàn)惡心嘔吐。腹部壓通腹肌緊張等腹膜炎癥狀或腹腔內出血的表現(xiàn)。(五)、肺挫傷常發(fā)生于加速或減速性鈍傷或因高壓氣浪沖擊胸部使胸壁撞擊肺組織，隨其后的負壓也可使肺組織撞擊胸壁導致肺挫傷和肺泡破裂；肺組織廣泛滲出產生肺水腫和肺出血，進一步導致呼吸障礙，肺血管阻力增加，肺順應性降低，肺血流量減少，從而使通氣灌流比例失衡，造成全身性組織缺氧與二氧化碳過高。嚴重肺挫傷可引起血胸、氣胸和肺裂傷，使氣體進入肺血循環(huán)引起氣栓。(六)、心包填塞由鈍性或穿透性胸部損傷引起心臟及其冠狀動脈破裂出血積存于心包腔內所致(50-100ml)，心包填塞急性壓迫心臟可引起的嚴重的循環(huán)功能障礙，是最嚴重的胸部創(chuàng)傷并發(fā)癥。如不及時處理必將在短期內死亡。如發(fā)現(xiàn)胸部創(chuàng)傷病人處于休克狀態(tài)而無明顯出血指征時，應懷疑心包填塞。一、

臨床表現(xiàn)(一)、胸痛是胸部損傷的主要癥狀，常位于受損處。伴有壓痛，呼吸時加劇。(三)、咯血小支氣管或肺泡破裂，出現(xiàn)肺水腫及毛細血管空度出血者，痰中帶血或咯血；大支氣管損傷?？┭剌^多且早。(四)、休克

胸內大出血、張力性氣胸、心包腔內出血，疼痛及繼發(fā)感染等，均可導致休克。

一、

護理(一)、閉合性的單處肋骨骨折可采用膠布或胸帶固定胸部，發(fā)生氣胸的病人如胸腔積氣較多時需要進行胸腔穿刺或行胸腔閉式引流，促使肺及早膨脹(二)、血胸量少時可自然吸收，中等量以上行胸腔穿刺或閉式引流，排除積血，心臟損傷病人輕者需多臥床休息，心電監(jiān)護，抗心律失常治療。心臟破裂，需立即施行心臟修補術(四)、保持呼吸道的通暢：及時清除呼吸道血液、嘔吐物、異物。對咳嗽無力，不能有效排痰或呼吸衰竭者，氣管插管或氣管切開給氧、吸痰或輔助呼吸。(五)、維持正常換氣功能：1、疼痛限制病人有效呼吸及咳嗽咳痰，影響氣體交換，需采取有效的止痛措施，定時給予止痛藥物。2、發(fā)生多發(fā)性肋骨骨折病人，小范圍胸壁軟化時，用厚敷料壓蓋于軟化區(qū)，再用多頭胸帶包扎胸廓，范圍大的胸壁軟化，采用體外牽引固定或手術固定。(六)、維持心血管功能：1、動態(tài)觀察病情變化，發(fā)生低血容量性休克時，應迅速建立靜脈通路，補充血容量：出現(xiàn)下列征象，提示進行性出血：2、脈搏逐漸加快，血壓持續(xù)下降；3、靜脈補液后血壓不回升或升高后又迅速下降。4、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積持續(xù)下降；5