肺部感染的治療難點(diǎn)演示文稿

肺部感染的治療難點(diǎn)演示文稿2022/12/11Dr.HUBijieDr.HUBijie1第一頁，共八十三頁。（優(yōu)選）肺部感染的治療難點(diǎn)第二頁，共八十三頁。一、PRSP定義與檢測CLSI2009-M100-S19苯唑西林紙片法抑菌圈直徑20mm：敏感；抑菌圈直徑19mm：中間、耐藥或敏感，不能區(qū)分青霉素MIC測定敏感S中敏I耐藥R非腦膜炎菌株(mg/L)248腦膜炎菌株(mg/L)0.06--0.12口服青霉素V(mg/L)0.060.12-12第三頁，共八十三頁。肺炎鏈球菌的鑒定草綠色溶血？Optochin試驗(yàn)：敏感（>=14mm，5g）第四頁，共八十三頁。青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）青霉素結(jié)合蛋白（PBP）與青霉素的親和力及速率發(fā)生變化，與質(zhì)粒介導(dǎo)的beta內(nèi)酰胺酶無關(guān)對其他β-內(nèi)酰胺類的敏感性也有所降低

對其他抗菌藥物表現(xiàn)出多重耐藥，包括四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素和復(fù)方磺胺等第五頁，共八十三頁。二、PRSP肺部感染的流行病學(xué)美國青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢出率變遷第六頁，共八十三頁。全球肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率分布1、PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.2、songAAC2004美國

33.3%墨西哥

16.3%德國

2.5%西班牙

30.1%加拿大

8.6%日本30.9%中國

23.4%*Penicillinresistant(MIC2mg/L).法國38.7%第七頁，共八十三頁。我國肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)狀青島地區(qū)107株肺炎鏈球菌耐藥性分析，PNSP為41.1%，PRSP和PISP各占20.05%杭州地區(qū)331株肺炎鏈球菌耐藥性分析，PNSP為55%，其中16.6%為PRSP,38.4%為PISP2005中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究組（CHINET）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示84株肺炎鏈球菌中PNSP約占61％第八頁，共八十三頁。青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410我國肺炎鏈球菌對青霉素耐藥的發(fā)展趨勢王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-160第九頁，共八十三頁。2005.9-2006.9

我國9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性％第十頁，共八十三頁。結(jié)果分析（PRSR＋PISP）

1-10%10-25%25-50%50-70%細(xì)菌株數(shù)<10未上報(bào)數(shù)據(jù)不同省市青霉素不敏感的肺炎鏈球菌發(fā)生率分布圖

Mohnarin，2006-2007第十一頁，共八十三頁。青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年，9家醫(yī)院）

N=35N=23N=181年齡第十二頁，共八十三頁。美國

37.9%墨西哥

27.5%德國

16.2%西班牙35.3%加拿大

14.0%法國53.9%日本77.2%中國

73.9%全球肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率分布Erythromycinresistant(MIC1mg/L).PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004第十三頁，共八十三頁。結(jié)果分析（紅霉素耐藥肺鏈）1-10%10-25%25-50%50-70%>70%細(xì)菌株數(shù)<10未上報(bào)數(shù)據(jù)不同省市紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌發(fā)生率分布圖

Mohnarin，2006-2007第十四頁，共八十三頁。45株來自無菌體液的肺炎鏈球菌的耐藥性抗生素R%

I%S%MIC50μg/mlMIC90μg/mlMICrangeμg/ml青霉素40.020.040.00.2540.008-4Amoxi/clav6.722.271.1140.016-8頭孢克洛48.911.1402>2560.032-512頭孢曲松22.220.057.80.540.016-32克林霉素84.4015.61282560.064-256紅霉素91.108.9>256>2560.125-512氯霉素28.9071.14160.5-16四環(huán)素321280.25-128左氧氟沙星00100120.5-2莫西沙星001000.1250.250.064-0.25TMPCO68.911.120.08160.064-32萬古霉素0010064-0.25替加環(huán)素001000.0640.0640.032-0.125第十五頁，共八十三頁。2022/12/1116三、PRSP肺部感染的治療肺炎鏈球菌治療首選備選藥物對青霉素G耐藥(MIC>0.1但≤1.0)？？頭孢曲松或頭孢噻肟亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢泊肟、頭孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等對青霉素G耐藥(MIC≥2.0)？？萬古霉素±利福平頭孢曲松、大劑量頭孢噻肟、大劑量氨芐西林、亞胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等對青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、復(fù)方磺胺耐藥萬古霉素±利福平莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等；60-80%菌株對克林霉素敏感Ref:SanfordGuide2007-2008第十六頁，共八十三頁。2022/12/1117幾種主要革蘭陽性菌及耐藥問題葡萄球菌屬金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌鏈球菌屬肺炎鏈球菌其他鏈球菌葡萄球菌屬對甲氧西林耐藥 MRSA，MRCoNS腸球菌屬對萬古霉素耐藥：VRE鏈球菌屬對青霉素耐藥 PISP，PRSP對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥 MLS耐藥第十七頁，共八十三頁。2022/12/11182022/12/11Dr.HUBijie18MRSA（耐甲氧西林金葡菌）第十八頁，共八十三頁。一、MRSA定義與檢測CLSI2009-M100-S19苯唑西林

敏感S中敏I耐藥R抑菌圈(mm,1ug)

1311～1210MIC24頭孢西丁敏感S中敏I耐藥R抑菌圈(mm,30ug)

2221MIC48第十九頁，共八十三頁。CA-MRSA和MRSACA-MRSAHCA-MRSASCCmecⅣ，ⅤⅠ，Ⅱ，ⅢPVL+-Resistantβ-lactamMDR第二十頁，共八十三頁。金葡菌耐藥性的發(fā)展歷程S.aureusPenicillin-resistantS.aureusMethicillin-resistantS.aureus(MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus(VRE)Vancomycin(glycopeptide)-Intermediate-ResistantS.Aureus（VISA、GISA）Vancomycin-ResistantS.Aureus（VRSA）Vancomycin[1940][1960s][1990s][1996][2002]第二十一頁，共八十三頁。VISA與VRSA萬古霉素敏感S中敏I耐藥R金葡菌MIC24～816CoNSMIC48～1632替考拉寧敏感S中敏I耐藥R葡萄球菌MIC81632利奈唑胺敏感S中敏I耐藥R抑菌圈(mm,30ug)

21-MIC4-VRSA：vanA基因的MRSA第二十二頁，共八十三頁。二、MRSA肺部感染的流行病學(xué)第二十三頁，共八十三頁。2022/12/1124摘自ICU患者M(jìn)RSA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例，1995-2004**資料來源:NNIS系統(tǒng)。MRSA在全球日益播散第二十四頁，共八十三頁。協(xié)和醫(yī)院61.9%北京醫(yī)院73.7%華山醫(yī)院84.4%瑞金醫(yī)院68.8%兒童醫(yī)院13.8%兒科醫(yī)院12.4%

浙大一附院54%廣醫(yī)一附院63%武漢同濟(jì)醫(yī)院58.5%重醫(yī)一附院63.2%MRSA在中國中國CHINET（2006）第二十五頁，共八十三頁。結(jié)果分析（MRSA）華北地區(qū)59.1%東北地區(qū)62.0%華東地區(qū)60.0%中南地區(qū)42.8%西南地區(qū)50.4%西北地區(qū)47.3%全國56.1%我國不同地區(qū)MRSA比較Mohnarin，2006-2007第二十六頁，共八十三頁。結(jié)果分析（MRSA）我國不同省市區(qū)MRSA發(fā)生率分布圖

1-10%10-25%25-50%50-70%>70%

未上報(bào)數(shù)據(jù)Mohnarin，2006-2007第二十七頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie282022/12/11Dr.HUBijie28醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)第二十八頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie29

醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌

（Meta分析，全國1990～1998年，6062株菌）

病原體菌株構(gòu)成％綠膿桿菌124120.6克雷伯菌60810.1大腸桿菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動桿菌2754.6嗜麥芽窄食單胞1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.0第二十九頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie30SICU64例VAP病原譜構(gòu)成

（2003～2005年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）病原菌種類早發(fā)且無MDR(n=8)晚發(fā)或有MDR（n=48）合計(jì)

株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5

銅綠假單胞菌714.9714.9

其他假單胞12.148.5510.6腸桿菌科612.8

大腸埃希菌14.312.124.3

肺炎克雷伯菌24.324.3

催產(chǎn)克雷伯菌12.112.1

陰溝腸桿菌12.112.1洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他0024.324.3合計(jì)58.94291.147100第三十頁，共八十三頁。2022/12/1131MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化：

醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性MRSA感染MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化以往MRSA感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生最近幾年，社區(qū)獲得性MRSA感染在美國1、法國2

、澳大利亞3和日本4越來越受到關(guān)注CA-MRSA與HA-MRSA感染菌株存在差異1缺乏典型的與MRSA定植或感染有關(guān)的高危因素社區(qū)獲得性MRSA感染菌株通常僅對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥通過脈沖場凝膠電泳分類發(fā)現(xiàn)：社區(qū)獲得性MRSA感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同1.ChambersHF.EmergInfectDis.2001;7:178-82.2.DufourPYetal.ClinInfectDis.2002;35:819-24.3.MaguireGPetal.MedJAust.1996;164:721-23.4.YamaguchiTetal.JInfectDis.2002;185:1511-16.第三十一頁，共八十三頁。中國對CA-MRSA的研究2003-2006年1366株MRSA研究PVL(殺白細(xì)胞毒素)陽性5株0.37%SccmecIII型1株IV型1株V型2株未分型1株來源：2株皮膚軟組織感染、2株肺部感染、1株是尿道感染上海華山醫(yī)院第三十二頁，共八十三頁。2005-2007年中國革蘭陽性球菌的耐藥監(jiān)測(GPRS)

研究報(bào)告全國多中心監(jiān)測(12家醫(yī)院)Gram-PositiveResistanceSurveillanceinChina第三十三頁，共八十三頁。05～07年GPRSMSSA敏感性第三十四頁，共八十三頁。05～07年GPRSMRSA敏感性第三十五頁，共八十三頁。2022/12/11362022/12/11Dr.HUBijieMRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitation三、MRSA肺部感染的治療第三十六頁，共八十三頁。2022/12/1137MRSA感染可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)1增加患病率2,3延長住院時間2,3增加住院費(fèi)用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSE

etal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相關(guān)性比較5：

MRSAvsMSSA比值比第三十七頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie38VAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000第三十八頁，共八十三頁。2022/12/1139呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療

針對MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死率*病原菌首選治療備選治療多種多樣，包括：肺炎鏈球菌金葡菌軍團(tuán)菌腸道桿菌銅綠假單胞菌窄食單胞菌不動桿菌厭氧菌萬古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星懷疑有軍團(tuán)菌時加用氟喹諾酮類藥物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者頭孢吡肟或大劑量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素懷疑有軍團(tuán)菌時加用氟喹諾酮類藥物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,2006第三十九頁，共八十三頁。萬古霉素是微生物發(fā)酵產(chǎn)生的天然抗生素是第一個臨床應(yīng)用的糖肽類抗生素也是糖肽類抗生素的代表藥物有50年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療MRSA/MRCNS感染有效迄今國內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的葡萄球菌第四十頁，共八十三頁。ReportsofSixPatientswith

VISA(MIC,8g/ml)InfectionintheUSPatientno./ SourceVancomycin Therapy OutcomeAge exposure(wk)1(59) Peritonitis 18 TMP-SMZ,RIF IC(died)2(66) Bacteremia 18 GM,RIF IC(died)3(79) Bacteremia6 VAN,TOB Died4(63) Bacteremia,IE 3.5 VAN,TOB,RIF Died5(56) Bacteremia,OM18 VAN,NAF,GM IC(died)6(27) Hepaticabscess

10 LIN,TMP-SMZ,

IC DOX FridkinSK.ClinInfectDis2001;32;108-15.IC,infectioncleared5withrenalfailure,dialysis第四十一頁，共八十三頁。MRSA,VISAVancomycinMICCreep

BloodIsolates,2001–2005

SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother2007;60:788–94.%第四十二頁，共八十三頁。1.張嬰元等。中國抗感染化療雜志。2003;3:138-142AUC24/MICMIC增加時，靜脈滴注1g萬古霉素AUC/MIC值遠(yuǎn)低于目標(biāo)靶位隨著MIC增加，萬古霉素AUC/MIC值降低一項(xiàng)對男性老年健康志愿者(p平均年齡71歲)及男性年輕健康志愿者(平均年齡23歲)靜脈滴注1g萬古霉素后，測定萬古霉素在在健康老年人及年輕人體內(nèi)藥代動力學(xué)參數(shù)第四十三頁，共八十三頁。替考拉寧在體外抗菌活性是萬古霉素的4倍腎毒性?。?/p>

劑量在6mg/kg/d，毒性反應(yīng)發(fā)生率低大劑量（12~18mg/kg/d），毒性相同

治療嚴(yán)重感染，是否能提高療效？第四十四頁，共八十三頁。替考拉寧

安全性提高

藥理性能的進(jìn)一步提高脂肪酸側(cè)鏈封閉潛在的毒性集團(tuán)蛋白結(jié)合率高，血藥濃度波動小脂肪酸側(cè)鏈降低大分子的致敏源性細(xì)胞毒性降低致敏性降低替考拉寧組織刺激性小，耳、腎毒性顯著低于萬古霉素與氨基糖苷類藥物合用時對腎功能的影響也明顯低于萬古霉素一般無需常規(guī)血藥濃度檢測替考拉寧過敏反應(yīng)發(fā)生率2.6%，明顯低于萬古霉素，甚少發(fā)生“紅人綜合癥”第四十五頁，共八十三頁。利奈唑胺(斯沃)是一種全新類別的噁唑烷酮類合成抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式分子式

：C16H20FN3O4分子量：337.35作用機(jī)制：與細(xì)菌50S亞基上核糖體RNA的23S位點(diǎn)結(jié)合，阻止形成70S始動復(fù)合物，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成

.斯沃說明書。第四十六頁，共八十三頁。覆蓋革蘭陽性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌體外研究和臨床應(yīng)用結(jié)果均已證實(shí)，利奈唑胺對下列絕大多數(shù)致病菌顯示出抗菌活性下列菌株MIC90至少低于或等于利奈唑胺的敏感范圍屎腸球菌(僅指萬古霉素耐藥菌株)糞腸球菌(包括萬古霉素耐藥菌株)金黃色葡萄球菌(包括MRSA)屎腸球菌(萬古霉素敏感菌株)無乳鏈球菌表皮葡萄球菌(包括MRSA)肺炎鏈球菌(包括多重耐藥菌株嗜血葡萄球菌化膿性鏈球菌草綠色鏈球菌多重耐藥肺炎鏈球菌(MDRSP)：對下列2種或更多種抗生素耐藥的菌株，包括青霉素、第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素和SMZ/TMP。

1.斯沃說明書。第四十七頁，共八十三頁。斯沃(利奈唑胺)是一種

可用于治療嚴(yán)重MRSA感染的抗菌藥物對MRSA有很強(qiáng)的體外抗菌活性獨(dú)特的抗菌作用機(jī)制與糖肽類不產(chǎn)生交叉耐藥口服生物利用度100％，達(dá)峰時間為1-2hr靜脈-口服序貫給藥無需調(diào)整劑量強(qiáng)大的組織/體液穿透能力輕-中度肝功能不全/腎功能不全患者無需調(diào)整劑量第四十八頁，共八十三頁。組織濃度比較

（%ofserumconcentration）TissueVancomycinTeicoplaninLinezolidBone,%7–1350–6060CSF,%0–181070LF,%11–1748-332450Muscle,%304094第四十九頁，共八十三頁。斯沃?在肺組織中的濃度ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.一項(xiàng)由25名健康志愿者參加的前瞻性、開放性研究，給予斯沃600mg，po，q12h,給藥5次后測定受試者血漿及肺上皮襯液中藥物濃度給藥后時間(小時)肺上皮細(xì)胞襯液濃度血漿濃度平均濃度(ug/mL)金葡菌MIC904ug/mL在12h給藥期間，斯沃在肺組織中濃度始終高于對金葡菌MIC90第五十頁，共八十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查異常當(dāng)用藥劑量最高達(dá)600mgq12h、療程最長達(dá)28天時，利奈唑胺與血小板減少相關(guān)血小板減少可能與療程相關(guān)(通常療程均超過2周)多數(shù)患者在隨訪階段血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常/基礎(chǔ)水平使用利奈唑胺有出現(xiàn)骨髓抑制的報(bào)道,停用利奈唑胺后，血象指標(biāo)可上升并回復(fù)到治療前水平包括貧血、白細(xì)胞減少、全血細(xì)胞減少和血小板減少癥 第五十一頁，共八十三頁。與替考拉寧比較，治療ICU中革蘭陽性菌感染CepedaJA,etal.JAntimicrobChemother.2004;53:345-55.P=NSP=NSP=0.002(71/90)(67/92)(49/70)(45/68)(23/45)(8/43)第五十二頁，共八十三頁。5.3p=0.034.9p=0.027.2p=0.0034.6p=0.01ORMRSAVAP(n=91)KollefMH.etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃?治療是MRSA所致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者生存的重要預(yù)測指標(biāo)第五十三頁，共八十三頁。利奈唑胺推薦應(yīng)用指征免疫力極度低下，病情危重者高M(jìn)RSA發(fā)生率且糖肽類“療效疑問”的院內(nèi)感染潛在或已有腎功能損害，或血流動力學(xué)改變?nèi)缧菘说瓤赡苡绊懩I功能的病理狀態(tài)需要或預(yù)計(jì)需要聯(lián)合腎毒藥物者(如AMG、AmpB等)MRSA對VanMIC≥1mg/lMRSA肺炎，特別是VAP第五十四頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie55HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬第五十五頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie56HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或

綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或

不動桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時）MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌第五十六頁，共八十三頁。2022/12/11572022/12/11Dr.HUBijie57MDR-GNB（耐多藥革蘭陰性桿菌）第五十七頁，共八十三頁。一、MDR-GNB定義與檢測ESBLs,AmpC,SSBLMDR,PDR,CR,XDR-AB/PAKPC……第五十八頁，共八十三頁。BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;ESBLKlebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter第五十九頁，共八十三頁。BadGramNegativeRodsEnterococcusfaeciumStaphylococcusaureusKlebsiella:ESBL,KPCAcinetobacter:MRD,PDR,XDRPseudomonas:MRD,PDR,XDREnterobacter:SSBL

2022/12/11Dr.HUBijieDr.HUBijie60第六十頁，共八十三頁。二、MDR-GNB肺部感染的流行病學(xué)醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<1第六十一頁，共八十三頁。2022/12/11622022/12/11Dr.HUBijie62

病原構(gòu)成治療不足綠膿桿菌31%37%金葡菌18%29%不動桿菌10%50%VAP/NP病人

最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足的病原體Alvarez-Lerma,etal.

第六十二頁，共八十三頁。RecentDatainAntimicrobialResistanceinHAI30%P.aeruginosaresistanttofluoroquinolonesCarbapenem-resistantA.baumannii37%inVAP29%inCLABSI26%inCAUTICarbapenem-resistantK.pneumoniae10%inCLABSIandCAUTI2022/12/11Dr.HUBijieDr.HUBijie63Hidronetal.SHEAAnnualMeeting,April2008第六十三頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie644.汪復(fù).2005年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國抗感染與化療雜志.2006;6(5):289-295.5.汪復(fù).2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9.克雷伯菌屬ESBLs發(fā)生率：CHINET，中國ESBLs(+)39.1%ESBLs(-)60.9%

ESBLs(+)45.2%ESBLs(-)54.8%在中國ESBLs發(fā)生率逐年上升2005年4,c2006年

5,D第六十四頁，共八十三頁。2006年產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科對常用抗菌藥耐藥情況：CHINET，中國

5.汪復(fù).2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9.耐藥率(%)第六十五頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie6610533株肺炎克雷伯菌

對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)2006-2007年度報(bào)告第六十六頁，共八十三頁。上海地區(qū)銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷第六十七頁，共八十三頁。銅綠假單孢菌－亞洲藥物敏感率％2002敏感率％2007阿米卡星77％83％頭孢他啶75％65％環(huán)丙沙星64％69％亞胺培南81％70％PIP/TAZ82％80％SENTRY第六十八頁，共八十三頁。上海地區(qū)不動桿菌屬的耐藥性變遷抗菌藥物9598990001020304050607亞胺培南3.04.29.615.521美羅培南4.75.711.21722.5頭孢吡肟30.628.728.635.737.242.550.746頭孢哌酮/舒巴坦8.29.013.811.57.6哌拉西林-他唑巴坦18.824.319.826.629.831.836.543.646.4頭孢他啶33.340.439.945.745.250.047.652.7阿米卡星34.925.830.532.630.730.832.741.9環(huán)丙沙星47.631.937.044.037.137.442.445.550.050.554.9第六十九頁，共八十三頁。不動桿菌屬－亞洲藥物敏感率％2002敏感率2007Amp/Sulbactam28％29％阿米卡星26％27％頭孢他啶23％19％環(huán)丙沙星21％18％碳青霉烯92％47％PIP/TAZ45％26％SENTRY第七十頁，共八十三頁。三、MDR-GNB肺部感染的治療產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌，耐3GCs或氨曲南

重癥感染：碳青霉烯類、FQ＋AG尿路感染：SMZ-TMP、AM-CL、呋喃妥因、FQ備注頭孢吡肟、TC/CL、PIP/TAZ體外具有活性，但動物實(shí)驗(yàn)效果差，部分高產(chǎn)ESBLs菌株對TC/CL、PIP/TAZ原發(fā)耐藥注意部分產(chǎn)ESBLs菌株體外可對2、3GCs敏感，但對頭孢他啶耐藥；此類菌株所致感染用2、3GCs治療無效如對FQ敏感，可能有效注意KPC菌株少數(shù)菌株僅對多粘菌素敏感第七十一頁，共八十三頁。Carbapenemase-ProducingKlebsiellapneumoniae

OrganismsthatproduceKPChavesimilarresistanceprofilestomostESBLs,butwiththeadditionofcarbapenemresistance.TreatmentoptionsTigecyclinePolymyxinsOthertetracyclines(attimes)Aminoglycosides(attimes)Pharmacotherapy.

2008;28(2):235-249第七十二頁，共八十三頁。銅綠假單胞菌治療選擇抗假單胞菌青霉素類哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，β內(nèi)酰胺類＋（AG或FQ）第七十三頁，共八十三頁。耐藥菌感染的治療銅綠假單胞菌:耐亞胺培南及美羅培南選用藥物環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏）氨基糖苷類（根據(jù)藥敏）粘菌素靜脈給藥備注許多菌株仍對氨曲南和頭孢他啶或APPen敏感APPen+AG、或頭孢他啶+AG可能有效第七十四頁，共八十三頁。鮑曼不動桿菌治療選擇碳青霉烯類氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦(舒巴坦對不動桿菌具高度活性),或

氟喹諾酮類

(環(huán)丙沙星,左氧氟沙星)聯(lián)合氨基糖苷類以預(yù)防耐藥并獲協(xié)同作用體外具有活性米諾環(huán)素/多西環(huán)素替加環(huán)素多粘菌素第七十五頁，共八十三頁。鮑曼不動桿菌感染的治療鮑曼不動桿菌:耐亞胺培南、APPen或cef、AG、FQ選用藥物：含舒巴坦制劑（舒巴坦單用對部分鮑曼不動桿菌有效）黏菌素有效備注：6/8例鮑曼不動桿菌腦膜炎AM/SB治療痊愈，其中7例對亞胺培南耐藥FQ+AG、泰能+AG或RFP、或APPen或APCef+AG對部分泛耐藥株具有活性體外活性：黏菌素+泰能+RFP,替加環(huán)素第七十六頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie77ATS/IDSA關(guān)于MDR病原體的

治療要點(diǎn)和推薦如綠膿桿菌肺炎明確，推薦聯(lián)合用藥，因單藥耐藥率很高。雖然聯(lián)合不一定能預(yù)防耐藥發(fā)生，但可避免不合理和無效治療（II）不動桿菌感染最有效藥物是碳青霉烯類、舒巴坦和多粘菌素。現(xiàn)尚無資料表明聯(lián)合治療可改善臨床結(jié)果（II）第七十七頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie78如ESBL(+)腸桿菌科細(xì)菌，最有效的藥物是碳青霉烯類,應(yīng)避免單一使用三代頭孢（II）；對MDR的G-桿菌肺炎，可吸入氨基糖甙類或多粘菌素，尤其全身用藥無改善者（II）但此治療還需更多研究；第七十八頁，共八十三頁。2007年泛耐藥菌株的檢出率弗勞地檸檬酸桿菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌檢出率范圍總檢出率0~30.8%5.9%0~1.5%0.3%鮑曼不動桿菌0~8.9%3.2%0~5.3%2.8%(華山)(重醫(yī))(華山)(浙醫(yī))泛耐藥菌株指的是對第三、四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類均耐藥的菌株。但對多粘菌素敏感菌株數(shù)3258株3988株3157株222株第七十九頁，共八十三頁。2022/12/11Dr.HUBijie802005年ATS/IDSA指南

抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療成人劑量—

晚發(fā)性或具有MDR感染危險(xiǎn)因素的HAP/VAP患者GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416抗假單胞菌頭孢菌素