糖尿病足潰瘍課件

糖尿病足潰瘍

DFU懷寧縣醫(yī)院

壓瘡管理小組2014.5.10患者，女，80歲。因左足紅腫疼痛伴潰爛5天而入院。查體：神清血壓，160/80mmhg，左足背6*8cm潰瘍，局部有水泡、表面呈黃褐色。定義WHO定義：與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。分為

神經(jīng)性

缺血性和神經(jīng)-缺血足病，其中以神經(jīng)性足病最為常見

與DFU相關(guān)的數(shù)字全世界范圍內(nèi)，超過2.2億患者患有糖尿病。發(fā)達(dá)國(guó)家中，糖尿病患者足部潰瘍的時(shí)點(diǎn)流行率為4-10%。糖尿病患者下肢截肢的概率，超過無該疾病人群的25倍而下肢截肢患者中，糖尿病者高達(dá)70%。全世界有些國(guó)家每隔30秒就有一例患者因糖尿病而截肢與DFU相關(guān)的數(shù)字糖尿病足的長(zhǎng)期成本（3年)一期愈合無主要缺血癥狀，16000美元一期愈合存在主要缺血癥狀，26700美元輕微截肢后愈合43000美元主要截肢后愈合63100美元發(fā)達(dá)國(guó)家的糖尿病足護(hù)理成本，約占糖尿病總體可用資源的20%而在發(fā)展中國(guó)家，幾乎由40%的可用資源用于糖尿病足的護(hù)理潰瘍?cè)谧悴康奈恢?，為明確潰瘍的原因提供了線索足底出現(xiàn)的潰瘍常為神經(jīng)性。腳趾出現(xiàn)的潰瘍常為神經(jīng)缺血性，由于神經(jīng)損傷與循環(huán)不暢共同導(dǎo)致發(fā)生在足背、外側(cè)或足跟處的潰瘍多為缺血或神經(jīng)缺血性潰瘍神經(jīng)病變的類型感覺神經(jīng)-導(dǎo)致感覺異常(損傷的風(fēng)險(xiǎn)）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-導(dǎo)致足部肌肉萎縮（變形）自主神經(jīng)-導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)、排汗和腺體功能喪失（皮膚干燥龜裂）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致肌肉異常收縮，引起足部和腳趾出現(xiàn)異常彎曲，對(duì)足部產(chǎn)生異常的應(yīng)力患者站立和行走產(chǎn)生異常的應(yīng)力，重新分布在較小的接觸面上，導(dǎo)致麻木和潰瘍形成缺血腿部血管動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果，導(dǎo)致血管壁彈性下降，血管官腔變窄。大小血管均可發(fā)病周圍神經(jīng)疾病周圍神經(jīng)疾病在糖尿病患者中的流行率預(yù)計(jì)為10%-20%.

可導(dǎo)致：下肢潰瘍影響傷口愈合感染風(fēng)險(xiǎn)增加神經(jīng)-缺血性在對(duì)潰瘍患者進(jìn)行的跨學(xué)科研究中，神經(jīng)-缺血性潰瘍占34%這些患者同時(shí)具有缺血性和神經(jīng)性。血液供應(yīng)不良的皮膚很容易受到損傷，常導(dǎo)致壞疽和組織壞死。神經(jīng)-缺血性糖尿病足存在很高的傷口感染風(fēng)險(xiǎn)潰瘍的原因80%-90%的潰瘍均來自于足部創(chuàng)傷，通常是鞋子偏小和不合腳最重要的治療就是更換鞋子，并且減小負(fù)荷。神經(jīng)性足病皮膚溫暖，具有良好的血液供應(yīng)，可以觸摸到足背的脈搏。潰瘍常出現(xiàn)在足底，位于不易察覺的胼胝體下面，該處受到的壓力最大。神經(jīng)-缺血性足病神脈搏經(jīng)-缺血性足病皮膚溫度低，常不能摸到，血液供應(yīng)不良，常存在外周神經(jīng)病潰瘍通常出現(xiàn)在足部的邊緣，足尖或足跟部位神經(jīng)-骨關(guān)節(jié)病-夏柯氏足由于施加在骨骼上的壓力不當(dāng)，致使骨和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此外周神經(jīng)病可以導(dǎo)致足部變形。這種變形進(jìn)一步會(huì)形成骨性突起和腫脹，這些都可以導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。感染應(yīng)該注意，糖尿病患者并非總是出現(xiàn)典型感染征象。例如，常不會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱和疼痛。如果可以看到骨骼和（或）用探針觸及骨骼，則定義為骨炎。應(yīng)該采用觸診的方式評(píng)估足部，判斷是否存在疼痛。如觸診出現(xiàn)疼痛，則表明存在嚴(yán)重感染，患者應(yīng)該到醫(yī)院就診。潰瘍形成的風(fēng)險(xiǎn)因素自主神經(jīng)、感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變外周循環(huán)受損鞋子不合腳足部皮膚或指甲病變長(zhǎng)期糖尿病史血糖控制不佳，表現(xiàn)為HbA1c升高視神經(jīng)病變視力障礙老年吸煙肥胖指導(dǎo)為患者、家屬和護(hù)理人員提供必要的指導(dǎo)，使其關(guān)注糖尿病足部潰瘍發(fā)病或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素非常重要。強(qiáng)化足部正確護(hù)理的重要性，以及認(rèn)識(shí)早期征象，可以防止發(fā)生并發(fā)癥。低風(fēng)險(xiǎn)無神經(jīng)病的征象無外周血管疾病無足部變形視力正常建議有醫(yī)生每年檢查一次足部情況。指導(dǎo)患者如何檢查足部，并且采取必要的措施。中等風(fēng)險(xiǎn)外周血管疾病和（或）外周多發(fā)神經(jīng)病。皮膚干燥伴有脫毛感覺障礙足部變形，皮膚角化過度或胼胝體視力障礙建議定期接受足部治療，每年4次有計(jì)劃的培訓(xùn)是促進(jìn)足部自我護(hù)理的關(guān)鍵高風(fēng)險(xiǎn)既往有足部潰瘍、截肢和（或）非活動(dòng)性夏柯氏足病史外周多發(fā)神經(jīng)病外周血管疾病視力障礙2年內(nèi)新發(fā)潰瘍風(fēng)險(xiǎn)建議定期接受足部治療，每年5-8次進(jìn)行足部護(hù)理檢查和正確穿鞋的培訓(xùn)足部急性疾病急性缺血足部潰瘍感染急性夏柯氏足高截肢風(fēng)險(xiǎn)建議學(xué)要立即前往專業(yè)的綜合性醫(yī)院就診患者應(yīng)口頭同意，并且簽署關(guān)于如何避免足部損傷的同意書風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估中的重要內(nèi)容傷口表面：治療2-4周后，傷口表面及縮小**%表示傷口即將愈合深度：通常使用探針測(cè)量。測(cè)定深度時(shí)，清楚壞死組織和胼胝體非常重要。檢查是否存在潛行和竇道。感染：檢查慢性傷口中是否存在感染的征象：疼痛、傷口變大/惡化、發(fā)出異味、脆弱的肉芽組織。檢查鞋子是否對(duì)足部形成壓力，并且重新調(diào)節(jié)和減輕負(fù)擔(dān)。交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用合格的措施，將交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)降至最低水平，保證衛(wèi)生條件。這一點(diǎn)對(duì)于控制耐藥菌的流行率升高非常重要，例如耐甲氧西林金葡萄衛(wèi)生制度中應(yīng)包括：定期用肥皂水或酒精洗手直接與血液或其他體液接觸時(shí)，使用防護(hù)品，例如手套、防護(hù)服、口罩和護(hù)目鏡。穿著短袖衣服不配帶飾品治療糖尿病足部潰瘍時(shí)，應(yīng)迅速前往專業(yè)的綜合性醫(yī)院就診，以便開始正確治療治療方案應(yīng)針對(duì)：患者壓力

優(yōu)化外周循環(huán)

良好的控制代謝

適當(dāng)?shù)闹委煾腥净局委熈己玫目刂拼x-改善炎性反應(yīng)，降低血液流變學(xué)異常。給予胰島素或片劑的藥物治療。提出良好的建議感染的治療-必須及時(shí)的評(píng)估和治療出現(xiàn)組不感染的糖尿病患者。如果不能控制感染，它會(huì)迅速擴(kuò)散，導(dǎo)致廣泛的組織壞死?；颊吖芾硗ㄟ^全面的患者培訓(xùn)，使其了解到可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，確保疾病得到預(yù)防。培訓(xùn)中應(yīng)該考慮到：1.保證血糖水平得到良好控制2.正確修剪指甲，如果視力不足可以讓別人幫助3.涂潤(rùn)膚霜滋潤(rùn)足部，防止出現(xiàn)干裂4.即使在房間內(nèi)也不要光腳走路5.穿著舒適不會(huì)對(duì)足部形成壓力的鞋子6.如果足部出現(xiàn)傷口，或者出現(xiàn)其他問題應(yīng)立即就醫(yī)。傷口治療由于糖尿病患者很容易發(fā)生感染，因此必須專門治療他們的傷口，應(yīng)該經(jīng)常檢查所有的糖尿病足潰瘍，是否存在惡化的征象，應(yīng)清楚潰瘍周圍的胼胝體，防止提早愈合，并且方便引流?；颊邞?yīng)靜臥，抬高患足這種傷口通常較深，傷口邊緣變硬，探針可觸及骨骼。研究表明，可以觸及骨骼的糖尿病足患者，有89%的可能出現(xiàn)骨髓炎（骨髓炎是一種累及骨骼的急性或慢性炎性反應(yīng)，出現(xiàn)化膿菌感染一起的結(jié)構(gòu)改變）緩解壓力，定期清創(chuàng)，經(jīng)常檢查，以及向血管科醫(yī)生咨詢是不愈合潰瘍護(hù)理的關(guān)鍵。潰瘍的記錄準(zhǔn)確記錄是密切監(jiān)測(cè)愈合進(jìn)程的關(guān)鍵，也能夠?qū)χ委熡行赃M(jìn)行評(píng)估，為監(jiān)測(cè)足部潰瘍的愈合過程，始終測(cè)量潰瘍面的長(zhǎng)、寬和深，并每周一次的描述潰瘍，理想情況下，用照片補(bǔ)充測(cè)量結(jié)果。潰瘍的檢查與觸診清理傷口之后，檢查傷口床，從而弄清傷口形成的潛在原因良好的潰瘍組織呈粉色或紅色，表明肉芽組織和（或）上皮化，這是組織血流灌注良好的征象。相反，死亡的組織常呈黃色、灰色或黑色，出現(xiàn)纖維性粘稠物（腐爛）和堅(jiān)硬的焦痂（壞死組織），表明血液供應(yīng)不良。糖尿病患者的足部潰瘍大多存在感染，同時(shí)存在缺血特別常見，這樣也會(huì)增加瘺口和膿腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。局部潰瘍治療目前尚無適用于糖尿病足部潰瘍的最佳敷料的充分證據(jù)敷料需要具有以下特征：揭除時(shí)不會(huì)造成損傷或疼痛形成或保持適當(dāng)?shù)臐駶?rùn)環(huán)境（不至于過干或過濕）不會(huì)與傷口粘連可以吸附大量的滲出物貼敷舒適便于使用不會(huì)對(duì)傷口形成局部壓力成本效益治療敷料-選擇敷料時(shí)應(yīng)格外仔細(xì)。應(yīng)該考慮到傷口感覺遲鈍、皮膚變薄干燥、局部血液循環(huán)不良、需要緩解壓力、水腫的存在、傷口的位置，以及傷口的外觀。應(yīng)該根據(jù)患者傷口的實(shí)景情況更換敷料。手術(shù)治療只能由專業(yè)的醫(yī)療人士進(jìn)行。清創(chuàng)，清楚壞死-當(dāng)患者供血不良時(shí)，應(yīng)該十分仔細(xì)。如果存在腳趾壞死或壞疽，但無炎性反應(yīng)，屬于最安全的情況，可以使其保持干枯的狀態(tài)。如果血流循環(huán)滿意可以考慮植皮。需要進(jìn)行血管重建手術(shù)。如果存在不可治療的重度疼痛，廣泛的無功能壞疽，以及存在敗血癥效果的深部感染，則屬于截肢治療的指征。治療用鞋襪專門用來緩解潰瘍部位，以及足部周圍壓力，這對(duì)傷口愈合非常關(guān)鍵。使用保護(hù)性鞋襪緩解壓力，會(huì)預(yù)防傷口形成與復(fù)發(fā)非常重要。減輕負(fù)荷-緩解壓力適當(dāng)?shù)木徑鈮毫?duì)促進(jìn)糖尿病足部潰瘍愈合具有絕對(duì)的作用。目前有很多減輕負(fù)荷的器械，包括特制的鞋子，訂制的鞋墊和矯正器械，再到全接觸塑型。使用輪椅可以實(shí)現(xiàn)完全壓力緩解。必要時(shí)，應(yīng)立即調(diào)整糖尿病患者的腳床（鞋墊），室內(nèi)外穿用的矯形鞋。糖尿病患者的支持團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)之間必須共同合作，闡明傷口風(fēng)險(xiǎn)形成。導(dǎo)致傷口、或者導(dǎo)致傷口不愈合的原因。團(tuán)隊(duì)可以包括：家屬、糖尿病醫(yī)生/內(nèi)分泌醫(yī)生、足部醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、矯形醫(yī)生、全科醫(yī)生、基礎(chǔ)外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、心理醫(yī)生、社會(huì)工作者、皮膚病醫(yī)生、藥劑師。結(jié)論糖尿病足部潰瘍的管理尋邀各方面專業(yè)人員，通過