系統(tǒng)性小血管炎診治及進(jìn)展(2016-4-26)課件

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腎臟科蔣更如2016-4-26系統(tǒng)性小血管炎診治及進(jìn)展系統(tǒng)性血管炎是指以血管壁壞死性炎癥和/或纖維素樣壞死為主要病理特征的一類自身免疫性疾病病變血管局限于微小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管時(shí)為小血管炎系統(tǒng)性小血管炎原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎顯微鏡下型多血管炎（MPA）韋格納肉芽腫病（WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）1994年ChapelHill會(huì)議命名Microscopicpolyangiitis(MPA)Granulomatosiswithpolyangiitis(GPA)EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis（CSS）ANCA-associatedVasculitis（AAV）2012ChapelHillConsensusConferenceVasculitisNomenclatureANCA陰性不能排除血管炎診斷原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎臨床表現(xiàn)-小血管炎腎損害常見(jiàn)，70~90%血尿（100%）、蛋白尿、RPGN可隱襲起病多為非少尿性，易誤診為CRF免疫熒光寡免疫復(fù)合物沉積光鏡局灶節(jié)段壞死性GN伴/不伴新月體形成腎間質(zhì)、小球病變不平行臨床表現(xiàn)-肺受累的表現(xiàn)50~90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫老年人可以肺間質(zhì)纖維化首發(fā)，且全身小血管炎無(wú)明顯活動(dòng)MPA主要為肺部浸潤(rùn)影、肺間質(zhì)纖維化、彌漫性肺泡出血WG肺結(jié)節(jié)性病變臨床表現(xiàn)-其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血心血管系統(tǒng)：心絞痛、心包炎、心衰血液系統(tǒng)前列腺炎，睪丸炎GPA臨床表現(xiàn)（WG）特征：反復(fù)發(fā)作的上、下呼吸道壞死性肉芽腫和腎小球腎炎及其他系統(tǒng)性小血管炎性損害典型WG三聯(lián)癥：上呼吸道癥狀，肺病變，腎病變另有患者以眼部病變首發(fā)，眼球突出最具特征性實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多大于100mm/h，CRP升高Hb低(與出血不相稱)，WBC和PLT高γ球蛋白升高C3正?；蚱蚏F可陽(yáng)性血尿、蛋白尿、Cr、BUN升高特異性指標(biāo)-ANCA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)

，滴度與活動(dòng)相關(guān)

ANCAP-ANCA核周型（MPA）

MPO(髓過(guò)氧化物酶）ANCA滴度與病情活動(dòng)相關(guān)

C-ANCA胞漿型（WG）

PR3（絲氨酸蛋白酶3）臨床表現(xiàn)（癥狀體征）不明原因的發(fā)熱、難以解釋的全身癥狀多系統(tǒng)損害進(jìn)展迅速的臟器功能衰竭（肺腎綜合征）腎臟損害（特別是活動(dòng)性腎小球腎炎）肺部病變（浸潤(rùn)、出血、呼衰）肌肉和關(guān)節(jié)疼痛皮膚紫癜及結(jié)節(jié)性壞死性皮疹突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變，尤其是多發(fā)性單神經(jīng)炎實(shí)驗(yàn)室檢查ESR、CRP、與腎功能下降不平行的貧血ANCA病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)如何診斷ANCA相關(guān)小血管炎？診斷流程一元論多系統(tǒng)性損害，尤其肺、腎損害詳細(xì)的病史及查體血清學(xué)檢查：

ANCA、ESR、CRP、自身抗體、RF、補(bǔ)體、蛋白電泳治療確診血管炎組織活檢心、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，明確系統(tǒng)損害的范圍和程度金標(biāo)準(zhǔn)如何判斷病情活動(dòng)？臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解治療目標(biāo)提高生存率、保存靶器官功能、減少副作用復(fù)發(fā)治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解13.1:Initialtreatmentofpauci-immunefocalandsegmentalnecrotizingGN13.1.1:Werecommendthatcyclophosphamideandcorticosteroidsbeusedasinitialtreatment.(1A)13.1.2:Werecommendthatrituximab

andcorticosteroidsbeusedasanalternativeinitialtreatmentinpatientswithoutseverediseaseorinwhomcyclophosphamideiscontraindicated.(1B)KDIGO-AAV治療指南-113.4:Choiceofagentformaintenancetherapy13.4.1:Werecommendazathioprine1–2mg/kg/dorallyasmaintenancetherapy.(1B)13.4.2:WesuggestthatMMF,upto1gtwicedaily,beusedformaintenancetherapyinpatientswhoareallergicto,orintolerantof,azathioprine.(2C)13.4.3:Wesuggest

trimethoprim-sulfamethoxazoleasanadjuncttomaintenancetherapyinpatientswithupperrespiratorytractdisease.(2B)13.4.4:Wesuggestmethotrexate(initially0.3mg/kg/wk,maximum25mg/wk)formaintenancetherapyinpatientsintolerantofazathioprineandMMF,butnotifGFRis＜60ml/minper1.73m2.(1C)13.4.5:Werecommendnotusingetanercept

asadjunctivetherapy.(1A)KDIGO-AAV治療指南-313.5:Treatmentofrelapse13.5.1:WerecommendtreatingpatientswithsevererelapseofANCAvasculitis(life-ororgan-threatening)accordingtothesameguidelinesasfortheinitialtherapy(seeSection13.1).(1C)13.5.2:WesuggesttreatingotherrelapsesofANCAvasculitisbyreinstitutingimmunosuppressivetherapyorincreasingitsintensitywithagentsotherthancyclophosphamide,includinginstitutingorincreasingdoseofcorticosteroids,withorwithoutazathioprineorMMF.(2C)13.6:Treatmentofresistantdisease13.6.1:InANCAGNresistanttoinductiontherapywithcyclophosphamideandcorticosteroids,werecommendtheadditionofrituximab(1C),andsuggesti.v.immunoglobulin(2C)orplasmapheresis(2D)asalternatives.KDIGO-AAV治療指南-4建議聯(lián)合用CTX（靜脈或口服）和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療；建議對(duì)無(wú)危及生命或器官的AAV患者聯(lián)合甲氨蝶呤和糖皮質(zhì)激素替代CTX作為誘導(dǎo)緩解治療；建議對(duì)快速進(jìn)展或重度