大四上期課件-內(nèi)科學(xué)唐腸梗阻

Intestinal 重慶 學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外目的要小小腸解剖生理概要腸梗阻(intestinal常見腸梗 （Intestinal一、定腸梗阻（intestinalobstruction）指任 外科常見急腹二、病因和分（一）按病因分1、機(jī)械性腸梗阻（mechanicalobstruction）2、動(dòng)力性腸梗阻（paralyticileus）3、血運(yùn)性腸梗阻(ischemicileus) 1．單純性腸梗阻（simpleobstruction）2．絞窄性腸梗阻（strangulatedobstruction）（三）按梗阻的程度分完全性腸梗阻（completeobstruction）2．不完全性腸梗阻(partialobstruction)（四）按梗阻的部位分腸梗阻(空腸低位腸梗阻(回腸、結(jié)腸（一）按病因分良1、機(jī)械性腸梗系機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，致腸內(nèi)容物不能通過(guò)，是臨床最多見的類型。粘連、腹外疝、腫瘤是最常見的三大原因，其中粘連和腹外疝占70%，腫瘤15%（多為結(jié)直腸）。①腸外因素：如粘連、粘連 、嵌頓疝、腫瘤外②腸壁因素：如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤 性腸道閉③腸腔內(nèi)因素：如成團(tuán)蛔蟲、異物、糞塊、膽石阻fibrousfibrousInguinalColonColonSigmoidobturationbyascaris包括麻痹性和痙攣性。無(wú)器質(zhì)性腸腔狹小 痙攣性腸梗阻少paralytic4.CommonCommoncausesofsmallbowelobstructioninindustrializedcountries

5%

（二）按腸壁有無(wú)血 分單純性腸梗粘連性腸梗阻早期、麻痹絞窄性腸梗腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝、血運(yùn)性意義：處理（三）按梗阻程度分完全性和不完全性腸梗阻（四）按梗阻的部位分（空腸）、低位腸梗阻（回腸、結(jié)腸）按病程分為急性、慢性腸梗阻閉袢性腸梗阻：指一段腸管兩端完全阻塞如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸梗阻腸梗阻分類是為了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療的需要是某一病例在某一特定時(shí)間內(nèi)的病理情機(jī)械 麻痹結(jié)腸腫瘤致慢性不 性全 閉襻性單 窄性病理生理紊 低位晚期三、病理、病理生（一）局部變機(jī)械性腸梗阻腸梗阻→腸管膨脹→腸腔壓力↑→腸壁靜脈回流受阻腸壁充血、水腫，呈暗紅色，血管通透性增加，血性滲液滲入腸腔和腹腔。腸腔壓力↑↑↑→動(dòng)脈血運(yùn)受阻→腸壁失 ，腸管變成紫黑色→缺血、壞死、穿孔→膜炎（二）全身變水、電解質(zhì)和酸堿失急性腸梗阻時(shí)大量液體潴留在腸腔內(nèi)；另一方面腸壁向腸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)滲出液體。如果梗阻部位較高，則大量胃腸液丟失。因此造成水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。和梗阻以上腸腔內(nèi)大量細(xì)菌繁殖，產(chǎn)生毒素。細(xì)菌和毒素從腸腔內(nèi)移位到腹腔等處。引起腹膜炎等 和 。休失水、有效循環(huán)血量減少，另一方面細(xì)菌毒素作用引起 ，加上電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，可引起嚴(yán)重休克。呼吸、循環(huán)功腹內(nèi)壓↑，膈肌抬高,腹式呼吸減弱；腹內(nèi)壓↑和血容量不足影響下腔靜脈回流。四、臨床表共同表現(xiàn)：腹痛 、腹脹和停止排氣排便（一）癥腹 梗阻早期為反射性；如梗阻部位高，則頻繁，吐出胃十二指腸液。梗阻部位低則發(fā)生較遲，除了胃內(nèi)容物外，物帶有糞臭味。如果物帶有棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)的表腹梗阻腹脹不明顯，低位梗阻和麻痹性梗阻腹脹明顯腹脹呈不均勻、不對(duì)稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸阻的特點(diǎn)停止排氣排腸梗阻初期阻以下部位尚殘存少量氣體或糞便，尚可某些縮窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，則可排血便。（二）體 晚期或絞窄性腸梗阻時(shí)，口唇干燥、眼窩內(nèi)陷皮膚彈性差、尿少或無(wú)尿等明顯缺水表現(xiàn)或脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等 和休克表現(xiàn)。腹部望診腹脹，有的可見腸型和蠕動(dòng)波麻痹性腸梗阻，腹脹均勻;腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹不對(duì)稱。腹部觸診單純性腸梗阻僅有輕度壓痛，但無(wú)腹膜刺激征。腹部叩診絞窄性腸梗阻時(shí)，移動(dòng)性濁音可陽(yáng)性。腹部聽診機(jī)械性腸梗阻腸 麻 窄性腸梗阻則腸鳴減弱 （三）1 檢單純性腸梗阻無(wú)明顯變化①失水→血液濃縮→紅細(xì)胞壓積↑，Hb↑， ②WBC明顯↑，中性粒細(xì)胞↑---多見于絞窄性腸梗③查血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功，了解相應(yīng)情 梗阻時(shí)：低鉀血癥、低氯血癥、代謝性⑤低位梗阻時(shí)：電解質(zhì)↓，代謝性 物和糞便為血陽(yáng)性者，應(yīng)考慮血2、影像學(xué)檢查X線立臥位平一般來(lái)說(shuō)梗阻發(fā)生4-6小時(shí)后，可見多個(gè)液氣平空腸粘膜呈“魚骨刺”狀，回腸擴(kuò)張腸袢多、可見階梯狀液平，結(jié)腸梗阻時(shí)可顯示在腹周邊充氣，并可見結(jié)腸袋影。疑診腸套疊，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸癌時(shí)，可作鋇灌腸或氣鋇雙重對(duì)照以助診斷。CT掃病因判Localizedair-fluidLike“fishbone”O(jiān)r“spring”Localizedair-fluidladder-likepatternsofdilatedsmallbowelloopsladder-likepatternsofdilatedsmallbowelloopsColon(haustraof,，女27Xparalyticparalytic五、診在腸梗阻診斷過(guò)程中，必須明確下列問(wèn)題1．是否有腸梗阻 Isitmechanicalobstructionorparalyticileus?Paralyticileus MechanicalObstruction Peritonealirritation,etc. Entirebowelis Dilatationproximal

ipation;silentabdomen;abdomenmayormaynotbetender.GasConservativewithtreatmentofthecauseoftheileus.

pain,Distension,vomiting,obstipation;hyperactivebowelsoundsatfrst;latersilentabdomen.GasandfluidproximaltoNogasdistaltoOperativereleaseorbypassoftheobstruction.是單純性還是絞窄性下列表現(xiàn)應(yīng)考慮絞窄性梗阻痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)劇烈腹痛，或陣發(fā)性加②病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克效果不好③有明顯腹膜刺激征。體溫↑，脈率↑，白細(xì)胞④腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或壓痛的腫塊（脹大的腸攀）。 ⑥X線片弧立、擴(kuò)大的腸攀，不因時(shí)間而改變位置⑦經(jīng)積極非手術(shù)治療癥狀體征無(wú)明顯改善者是完全性還是不完全性 或是低位梗 早，頻繁，而腹脹不明顯 是什么原因引起的梗阻臨 腸梗阻最常見的三大原因是粘連、腹外疝、腫瘤。一般說(shuō)來(lái)，有手術(shù)或腹膜炎史者，大多為粘連性腸梗阻；而老年人則多為腫瘤、糞塊所致；新生兒多為畸形；兒童腸套疊及蛔蟲團(tuán)塊多見。六、治治療原則：糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。基礎(chǔ)治是指不論是否手術(shù)治療，均需采用的基本處理腸減②糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失④其他治療：生長(zhǎng)抑素、解痙止痛等禁用強(qiáng)止痛手術(shù)治原則與目的最短的時(shí)間、最簡(jiǎn)單的方法，解除梗阻、恢復(fù)腸道通暢手術(shù)方式：四①單純解除梗阻的手術(shù)：松解術(shù)、還納術(shù)及復(fù)位術(shù)②腸切除術(shù)：切除病灶、恢復(fù)通適應(yīng)癥——腫瘤、炎性狹窄、腸壞術(shù)中判斷腸管壞死術(shù)中判斷腸管壞死已壞死——腸壁紫黑色并塌陷；對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)蠕動(dòng)；所對(duì)應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。壞多少切多少。普魯卡因溶液腸系膜根部封閉保留則保留。③短路手術(shù)：適用于晚期腫瘤及粘連愈著成團(tuán)、難以離而無(wú)腸壞死者。梗阻上下端腸管行側(cè)側(cè)吻合。注意盲綜合征④腸造口或腸外置術(shù)：多見于腫瘤所致結(jié)腸梗阻梗阻不作這一術(shù)式常見的腸梗一、粘連性腸梗特1、后天性多見 性少見2、多發(fā)生在小腸，結(jié)腸少見3、在腸粘連的基礎(chǔ)上，腸功能紊亂、暴飲暴食、突然改變等誘發(fā)腸梗阻。4、多有腹腔手術(shù) 的病5、多有反復(fù)發(fā)作的病史6、也有初發(fā)即為絞窄性腸梗阻（腹痛較重、腹膜刺激征）(6)預(yù)防①清除異物（滑石粉、殘留線頭等）、積血積液②減少損傷、缺血組織③注意無(wú)菌操作④保護(hù)漿膜⑤積極治療腹腔炎癥⑥其他包括術(shù)后早期活動(dòng)，有利于減少粘連的形成1、區(qū)分單純性和絞窄性、完全性和不全性2、單純性首先非手術(shù)治療，絞窄性手術(shù)治療二、腸扭轉(zhuǎn)指一段腸管或全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉(zhuǎn)而造成的閉袢型腸梗阻，既有腸管梗阻也有系膜血液循環(huán)中斷，所以也是絞窄性腸梗阻。多扭轉(zhuǎn)約360-720°不等。病因病理 臨床表1、起病急驟，發(fā)展迅速2、突發(fā)腹部劇痛，且無(wú)間歇期3、早期出現(xiàn)休克小腸扭轉(zhuǎn) 2 頻繁3、腹脹不明顯或某一部位腹脹明顯4、體征：有時(shí)可捫及壓痛擴(kuò)大的腸攀。可沒有高調(diào)腸鳴5、X線：符合絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，CT能明確診斷乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1、多見于有便秘病史的老年人2、腹部持續(xù)脹痛3、左側(cè)腹脹，可見腸型4、體征：壓痛、肌緊張不明顯5、X線：馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸攀，鋇灌腸見鋇影尖端呈鳥嘴樣改變，CT能明確診斷。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，馬蹄乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，立位乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，鋇灌腸示鳥嘴治原則：及時(shí)手術(shù)三、腸套疊指一段腸管套入其相連的腸腔內(nèi)，稱為腸套疊病因：腸功能失調(diào)、蠕動(dòng)異常，解剖因素（如盲腸活動(dòng)度過(guò)大），病理因素（如腫瘤）。分型：小腸-小腸型、回腸-盲腸型、結(jié)腸-結(jié)腸型腸套疊是小兒腸梗阻的常見原因，80%發(fā)生在2歲以下的兒童，最多見為回腸套入結(jié)腸內(nèi)。臨床表三大主要臨床表現(xiàn)：腹痛、血便和腹部腫塊腹痛為突發(fā)、劇烈的腹部陣發(fā)性疼痛，病兒哭鬧不安面色蒼白、出汗伴 和果醬樣血便查體：腹部可捫及“臘腸形”、表面光滑、稍可推動(dòng)觸痛的腫塊。常位于臍右上方，右下腹有空虛感X線：氣鋇雙重造影見鋇劑在結(jié)腸受阻，受阻端口狀"或"彈簧狀"陰影治1、小兒腸套早期用氧氣、空氣、鋇灌腸，既是診斷也是治療方法，療效達(dá)90%以上。手術(shù)指征：灌腸不能復(fù)位、病程超48小時(shí)、懷疑有腸壞死、灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身情況 。手術(shù)方式：術(shù)中復(fù)位、腸切除、腸造瘺2、成人腸套一般主張手術(shù)治療四、腸系膜血管缺血性疾引起血運(yùn)性腸梗阻，表現(xiàn)為絞窄性、動(dòng)力性腸梗阻。老年人居多，術(shù)前診斷 ，腸管可能短時(shí)間廣泛死，故較絞窄性、機(jī)械性腸梗阻更為嚴(yán)重腸系膜上動(dòng)脈栓塞：引起栓塞的栓子多來(lái)自心臟腸系膜上動(dòng)脈血栓形成：多有動(dòng)脈硬化或狹窄腸系膜上靜脈血栓形成:常繼發(fā)于腹腔 臨床表多有冠心病、心房纖顫或動(dòng)脈硬化等病史。血管阻塞過(guò)程越急，范圍越廣，表現(xiàn)越嚴(yán)重。動(dòng)脈阻塞較靜脈阻塞急而嚴(yán)重。①突發(fā)腹部劇烈絞痛。②頻繁，或有腹瀉。③體征：早期輕，“癥”、“征”不符；后來(lái)有腹脹、腹膜刺激征，表明已有腸壞死。④休克出現(xiàn)早。檢查：WBC20×109/L以上、血液濃縮和代性 腸系膜上