一例OCD共病BPD的訪談

一例24歲女性診斷為OCD（強(qiáng)迫癥，ObsessiveCompulsive

Disorder）共病BPD（邊緣型人格障礙，Borderline

PersonalityDisorder）的心理訪談訪談時間：2019/11/14訪談地點(diǎn)：心身一科心理咨詢門診訪談對象：患者本人案列簡介：患者女，24歲，公司職員。訪談中語速快，像是倒豆子，常搶話。頻繁眨眼睛。主訴：1.總是糾結(jié)自己關(guān)于工作的決定是對還是錯一個人呆在房間里比較害怕。日常和人相處中總是感覺有隔閡總是感到空虛訪談內(nèi)容：（一）醫(yī)師：今天到醫(yī)院來，是你家里人想讓你來？還是自己想來？還是你們都想來？患者：我想來。醫(yī)師：你能說說這次你來看醫(yī)生，你最大的困擾或者問題是什么？你來看醫(yī)生最需要解決的是什么？患者：總是糾結(jié)自己關(guān)于我那個工作的決定是對還是錯醫(yī)師：請說的具體一點(diǎn)。具體的表現(xiàn)是什么？患者：就是每天總是想我那個工作的決定是對還是錯，糾結(jié)的很，想來想去也沒答案，不想呢心理又特別難受。醫(yī)師：還有嗎？患者：沒有了，就是每天糾結(jié)想，想的很難受。醫(yī)師：這樣的想法每天大概想多少時間？有超過1小時嗎？患者：肯定是不止一個小時，一有空就想，想到就糾結(jié)難受醫(yī)師：還有嗎？患者：沒有了，就是每天糾結(jié)的很，很難受。醫(yī)師：還有其他的想法嗎？患者：沒有了，就是想這個每天糾結(jié)的很，很難受。醫(yī)生：具體說說你的難受患者：嗯.....就是...吃了那個藥我感覺好像情緒方面要好一些了。醫(yī)生：嗯好消息你吃的那些藥？患者：舍曲林還有..阿立哌唑整體情緒都還好，但是其他的方面，我有個問題就是，我始終在想那個問題，感覺心里有個結(jié)那樣，一直會想這個問題醫(yī)生：哦，心里有個結(jié)，你的診斷是什么？你了解嗎？患者：我知道，邊緣醫(yī)生：還有其他的診斷嗎？患者：你就是診斷我有強(qiáng)迫癥，所以你才讓我吃舍曲林醫(yī)生：就是，你目前說的癥狀就是強(qiáng)迫癥狀，你先要懂得你有強(qiáng)迫了，你糾結(jié)的事情對你來說…患者：（搶話）我就是愛糾結(jié)，平常我買東西，做事情上都會糾結(jié)，醫(yī)生：你了解到這是強(qiáng)迫的癥狀，這是很自然的，很正常，你就會接受?；颊撸耗愕囊馑际钦f，我這樣就是很正常嗎？醫(yī)生：前提有一個也有不正常的。有正常有不正常，你怎么理解？患者：沉默（思考）醫(yī)生：正常的就是，要理解，我因為強(qiáng)迫所以我就會經(jīng)常糾結(jié)、檢查、洗手。強(qiáng)迫癥是有一定的遺傳因素。不正常在那里呢？患者：我就是有些潔癖，那我那里不正常呢？醫(yī)生：就是這些糾結(jié)的想法，這些癥狀引起的痛苦，引起痛苦了，影響到你社會生活功能了。時間每天超過一個小時了就是生病了?；颊撸何揖褪墙?jīng)常糾結(jié)包括工作中我也經(jīng)常糾結(jié)醫(yī)生：是這樣患者：我現(xiàn)在還是在想我的那個工作問題？就在想我到底是對的還是錯的，我到底是適合做個什么工作，從始至終我就一直想，腦袋里一直想，經(jīng)常就想，但是怎么想都想不通，也沒有什么結(jié)果出現(xiàn)。醫(yī)生：不要急著把這個問題的結(jié)果想出來。你先要了解接受什么是強(qiáng)迫，強(qiáng)迫的特點(diǎn)，強(qiáng)迫觀念。你試著站在這個角度來看：“哦，我又在想這個事情了（我的那個工作問題到底是對的還是錯的），這是一種想法，這是一種五羥色胺功能失調(diào)造成的，會不停的想....患者：（搶話）不，醫(yī)生：你如果把這這種想法當(dāng)成一個問題來解決，你就會陷入無休止的找不答案的答案，這就是強(qiáng)迫癥的癥狀。這就是糾結(jié)于想法?；颊撸翰皇前?，我不是你想的這樣，我是那種就是，這個已經(jīng)是出現(xiàn)了這個問題，我才會去想這個問題，并不是我毫無事，每天沒事就在那里想、想、想、想這個問題，不是的，我是出現(xiàn)了這個問題，才想把問題想清楚醫(yī)生：你是說有這個事情，我們做個對照，正常的人出現(xiàn)問題他會怎么想？有強(qiáng)迫素質(zhì)的人出現(xiàn)同樣的問題他會怎么想。正常的人出現(xiàn)問題解決不了，解決不叫就算了，先放一下，等下再說。這個問題是我目前解決不了的問題，我要認(rèn)賬?；颊撸旱?，我就會想我要是這個問題再來，我總是要想弄清楚一個對錯，我會想我對這個事情的處理，我到底是對的還是錯的呢？不然我下次遇到我還是錯的呢。怎么辦。醫(yī)生：對，這就是有強(qiáng)迫素質(zhì)的人他就堅持這么想?；颊撸旱俏疫@么想我覺得沒有什么問題呀！有什么問題？我這么做到底是對還是錯。醫(yī)生:任何事情有利有弊，沒有絕對的對還是錯？正常的想法一般來說，他會想，我這個問題想再多時間，也是杞人憂天，想也沒有用，解決不了，糾結(jié)于“想法本身〃對解決問題無效性患者：我說正常人，也會想對、錯啊！醫(yī)生：是，正常人是會想對錯，同時也會關(guān)注持續(xù)糾結(jié)于想法對解決有效沒效。患者：當(dāng)一個人做了事情他當(dāng)然要去想我這樣做是對還是錯的呀。我覺得這個很正常呀，你這么說我想不通，我就是要想知道我這到底是對的還是錯的。醫(yī)生：我現(xiàn)在想一個問題，你知道我在想什么嗎？患者：我不知道醫(yī)生：我現(xiàn)在是演示，到底是你強(qiáng)迫還是我強(qiáng)迫患者：沉默醫(yī)生：我剛才這樣演示和你爭論對錯，對解決你的問題有效嗎？患者：我不懂你什么意思醫(yī)生：就是我和你的爭論，再繼續(xù)下去，我們就會共同掉入一個強(qiáng)迫的爭論對、錯的循環(huán)，這個循環(huán)一直下去對解決問題是無效。你看你大腦里的思維就是這樣，就像剛才我們兩個，一個聲音說"對〃，另一個說"錯〃。一直糾結(jié)，分不出對錯。我這樣演示你懂了嗎？患者：哦這樣啊醫(yī)生：剛才怎么停下來的呢？我覺察到我們爭論對錯的模式不對。我停止?fàn)幷?。那我下一步會怎么做呢？患者：我不知道醫(yī)生：如果我說，你說的太對了就按你的辦，有效嗎？強(qiáng)迫素質(zhì)的人一根筋，我這樣說你不會生氣吧，就是說你遇到強(qiáng)迫的人，你強(qiáng)迫我也強(qiáng)迫，好我們剛才這樣，你一根筋“對”，我也一根筋“錯”，就變成兩根筋，就像剛才這樣你對、我錯，糾結(jié)纏繞在一起，糾結(jié)產(chǎn)生了，而且越糾結(jié)越緊。一直辯論下去，從今天下午到明天早上也不會有結(jié)果，不能分出對錯。你看剛才我給你演示的，我們的爭論是這樣結(jié)果嗎？患者：沉默（點(diǎn)頭）醫(yī)生：如果這個時候我覺察了，哦，我在爭對錯，我陷入強(qiáng)迫了，我停下來了。結(jié)果怎樣？患者：哦，但是我不去想我這件事情到底錯了還是對了，我下次再發(fā)生這樣的事情我就不知道我下次該怎么做了？就是我不把這個事情的對錯想清楚，我下次遇到這樣的事情我該怎么做呢？我就是要找到一條對的途徑，然后下次遇到同樣的事情我該怎么做我就知道了。醫(yī)生：一直思維"我到底是對的還是錯的〃對解決問題無效，評估不同選擇我的獲益和損失，選擇損失小的，做有效的事患者：那“正確”和“有效”不是一個意思嗎？醫(yī)生：“正確〃和“有效〃有共同點(diǎn)、也有區(qū)別。在你的字典里是“正確〃、“錯誤〃的兩極思維，在現(xiàn)實(shí)生活中，“正確〃里面有一些是無效的。另外在現(xiàn)實(shí)生活中大部分事情，并不止是“對〃與“錯〃兩個極端的選擇，在這兩極間還有灰色、五彩斑斕的多種選擇。我們選擇最有效的。就比如剛才我給你演示的不爭"對“、“錯〃，停止辯論對錯，討論怎么做對你有效患者：那我怎么做？醫(yī)生：三要要接受自己患有強(qiáng)迫癥要覺察到自己的強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為3.要進(jìn)行針對性的ERP治療患者：什么是ERP？醫(yī)生：ERP是國際上經(jīng)過實(shí)證證明的對強(qiáng)迫癥有效的治療方法，中文叫“暴露與反應(yīng)阻止”。患者：我為什么會出現(xiàn)這些強(qiáng)迫思維，我之前沒有強(qiáng)迫為什么突然就有了。醫(yī)生：根據(jù)你的臨床表現(xiàn)，我判斷你早就有強(qiáng)迫素質(zhì)，什么是強(qiáng)迫素質(zhì)呢？關(guān)了門不放心反復(fù)檢查，比較愛干凈比較愛整潔，思維缺乏彈性，一根筋?；颊撸哼@個病，強(qiáng)迫這個病怎么得的？醫(yī)生：導(dǎo)致強(qiáng)迫癥原因很多，首先我們看生物與遺傳因素，五羥色胺功能異常還和基底節(jié)發(fā)育有關(guān)系，如父母一方有強(qiáng)迫癥，你患病的幾率就很大?；颊撸何覌尵褪轻t(yī)生：這就對了，這樣你就要明白自己有強(qiáng)迫。強(qiáng)迫癥和邊緣型人格障礙共病患者：嗯...（沉默）醫(yī)生：好消息是這兩個病都有有效地治療方法。邊緣性人格障礙用DBT治療，這個你住院治療體驗到有效?；颊撸耗俏蚁乱徊皆撛趺崔k？醫(yī)生：剛才我們了解了強(qiáng)迫癥，治療，我剛才提到的ERP治療。患者：什么是ERP醫(yī)生：首先說一下強(qiáng)迫癥，剛才我們說了它有著較強(qiáng)的生物與遺傳因素，這部分由藥物調(diào)整。還有許多有強(qiáng)迫癥的人也會有失功能的信念。比如完美主義和難以容忍不確定性；膨脹的責(zé)任感和高估威脅的傾向，以及控制這些想法等等。這些信念會導(dǎo)致強(qiáng)迫癥病人的痛苦。簡單的說，有潔癖的人，“怕臟”這個強(qiáng)迫性思維引起焦慮，然后又用洗手這個行為來中和減緩產(chǎn)生的焦慮，然后進(jìn)入強(qiáng)迫性思維一強(qiáng)迫性行為的惡性循環(huán)?；颊撸耗?，我就潔癖有點(diǎn)嚴(yán)重。每天洗手，我每天都用反復(fù)洗手，而且每天都用肥皂洗用香皂洗，但是洗了也不放心，還是擔(dān)心臟醫(yī)生：你看這就是強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為的模式。那么我們怎么辦有效？患者：目前還沒發(fā)展到洗很久，怎么辦？醫(yī)生：你擔(dān)心臟就洗，如果你不洗也不產(chǎn)生痛苦，那也無所謂，不洗引起痛苦就是病了。但是這種洗手行為被強(qiáng)化被固化了。這不是一個好的方法，ERP讓我們主動適應(yīng)產(chǎn)生的焦慮，適應(yīng)了焦慮痛苦也就減輕了。就比如，一個耳鳴的患者，耳朵鳴叫的厲害，白天無所謂，晚上怎么辦呢？我們帶一個噪音器，適應(yīng)了就不痛苦了。就像是白天大家吵吵鬧鬧，適應(yīng)了就好了。對強(qiáng)迫癥有了了解，接受了，接下來識別而不是改變這個“強(qiáng)迫思維”，當(dāng)我們識別到我陷入到“強(qiáng)迫思維”，這個時候強(qiáng)迫就已經(jīng)降度了，然后把強(qiáng)迫思維寫出來，再看它著念誦20分鐘。比如你糾結(jié)的工作的事情，你就把它當(dāng)成一個想法念，就像念經(jīng)一樣。寫下來“我選擇這個工作到底是對的還是錯的”，像是念經(jīng)一樣的念20分鐘。患者：嗯，好醫(yī)生：剛才我們說了三要要接受自己患有強(qiáng)迫癥要覺察到自己的強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為3.要進(jìn)行針對性的ERP治療患者：嗯，明白了。醫(yī)生：做到了第一步、第二步，我們就可以做第三步ERP治療了?；颊撸亨琶靼琢耍ǘ┽t(yī)生：還有其他問題嗎？患者：我不是為什么？我一個人的時候總是害怕，單獨(dú)在一個空間里，會感覺到特別的恐懼和害怕。醫(yī)生：強(qiáng)迫和焦慮是同根同源，一般有強(qiáng)迫的人都有焦慮。而焦慮就是膽子比較小、比較容易害怕。你有沒有恐高、怕黑、怕孤獨(dú)，這些是一類問題，這是強(qiáng)迫焦慮素質(zhì)帶來的感覺?；颊撸亨?，就是、就是。醫(yī)生：你有恐高嗎？患者：沒有。醫(yī)生：你在密閉的空間害怕嗎？患者：嗯，對醫(yī)生：這是強(qiáng)迫和焦慮素質(zhì)共同的癥狀，你說怎么辦呢？患者：我不知道醫(yī)生：這個害怕的程度妨礙你上班、日常交往嗎？患者：沒有，就是害怕到黑的地方去，就少到黑暗的地方去。醫(yī)生：如果必須去你可以找人陪著你，找個男朋友陪著你?；颊撸何揖烷_始特別難接受，就是要找個人陪著要不然我就根本不敢。醫(yī)生：這就對了，有人陪著，你有焦慮素質(zhì)，沒必要反著來，“我要克服膽小，我必須膽大?！被颊撸何覌屛野志瓦@么說，勇敢點(diǎn)，你就是膽小，克服克服就沒什么可怕的，是你要去適應(yīng)環(huán)境，不是環(huán)境適應(yīng)你。醫(yī)生：父母這樣要求，可以理解，這樣說呢，有可能適得其反，有一個諺語“狗追摩托車”患者：什么意思？醫(yī)生：“狗追摩托車”是老百姓說的一個諺語，表示“盲目，不懂科學(xué)”。你看女孩子怕黑，又不影響社會功能，本來正常的，沒有必要呆在黑暗里鍛煉膽量。患者：哦哦這樣的哈（笑）醫(yī)生：就比如你得啦闌尾炎需要手術(shù)，家里人要求你“堅決不手術(shù)，怕痛不行，下定決心不怕痛，戰(zhàn)勝痛。這可以嗎？〃患者：這樣說我就明白了。就是不重要的事沒有必要為難自己醫(yī)生：對的，要尊重科學(xué)，要了解自己的身體素質(zhì)，尊重自己，你懂了，回去和爸爸媽媽講，讓他們了解你，接受這一點(diǎn)的不足，了解你其他方面的優(yōu)勢。包括你今后找男朋友，職業(yè)規(guī)劃，要基于對自己的了解評估，每個人都有長處短處，我們要了解自己的