齲病的臨床表現(xiàn)及分類

牙體牙髓病學(xué)健康人生從‘齒’開始緒論

有了人類，就有了歷史。有了人類，就有了醫(yī)療活動(dòng)，逐漸就發(fā)展醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)中當(dāng)然包括了牙醫(yī)學(xué)。

牙醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了4個(gè)發(fā)展時(shí)期：

1、原始時(shí)期：有治療牙病的技藝——即牙匠

2、近代牙醫(yī)學(xué)時(shí)期：Fauchard1728年著《OperativeDentistry》,牙醫(yī)從外科獨(dú)立出來牙

3、醫(yī)學(xué)快速發(fā)展時(shí)期：1840年美國(guó)Haydan和Harris在馬里蘭州創(chuàng)辦BoltimorCollegeofDentalSurgery，牙醫(yī)學(xué)院從醫(yī)學(xué)院中獨(dú)立出來

4、牙醫(yī)學(xué)發(fā)展成口腔醫(yī)學(xué)時(shí)期目前的口腔醫(yī)學(xué)：

可以治療所有患牙

可以保存幾乎所有患牙

可以修復(fù)幾乎所有患牙

可以修復(fù)幾乎所有牙列缺失

牙體牙髓病學(xué)的概念：

牙體牙髓病學(xué)是研究牙體硬組織組織和牙髓組織疾病的發(fā)病機(jī)制、病理變化、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的一門學(xué)科。內(nèi)容：齲病、牙體硬組織非齲性疾病和牙髓病根尖周疾病。牙體牙髓病學(xué)發(fā)展史

第一篇齲病

(dentalcaries)課程內(nèi)容齲病概述基本概念流行病學(xué)齲病病因教學(xué)目的及要求

1、掌握：齲病的定義；齲病的特征；齲病流行病學(xué)的評(píng)價(jià)方法齲病的好發(fā)部位；牙菌斑的三層結(jié)構(gòu)特點(diǎn)；牙菌斑與齲病的關(guān)系；齲病的病因。2、熟悉：齲病的直接危害和間接危害；目前齲病的流行情況，齲病的流行趨勢(shì)。3、了解：齲病的歷史，齲病學(xué)的研究?jī)?nèi)容。

第一章齲病概述第一節(jié)齲病的概念一、基本概念和特征定義：在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生的慢性進(jìn)行性破壞的一種疾?。ㄑ荔w硬組織的細(xì)菌感染性疾?。?。臨床特征：牙齒硬組織發(fā)生色、形、質(zhì)的改變特性（nature）：普遍性85%成人（≧18歲）患齲

70%12-17歲有齲（美國(guó)）

古今中外男女老少無可幸免（時(shí)代）（民族）（性別）（年齡）但在不同的時(shí)期、地區(qū)，可存在差異

地區(qū)、民族差異：

應(yīng)結(jié)合生活（環(huán)境）因素考慮（以藏族為例）同一地區(qū)（陜西38.7%,與漢族37.4%相似）不同地區(qū)（甘肅67%，高于陜西）同一地區(qū)（西藏，農(nóng)民高于牧民）

在口腔醫(yī)學(xué)中的地位

WHO：人類三大重點(diǎn)檢測(cè)防治的非傳染性疾病之一。（癌腫、心血管病、齲?。x病的危害繼發(fā)牙髓病、根尖周病、頜骨炎破壞咀嚼器官的完整性影響消化功能影響美觀、發(fā)音影響社交兒童時(shí)期影響牙頜系統(tǒng)的發(fā)育引起其它臟器的疾病二、齲病的歷史

新石器時(shí)代我國(guó)古代醫(yī)學(xué)歐洲口腔醫(yī)學(xué)化學(xué)細(xì)菌學(xué)說（Miller）窩洞分類標(biāo)準(zhǔn)（BlackGV）三聯(lián)因素學(xué)說（Keyes）四聯(lián)因素學(xué)說三、齲病學(xué)的研究?jī)?nèi)容齲病學(xué)病因細(xì)菌及牙菌斑宿主抵抗力牙結(jié)構(gòu)及其所處環(huán)境（唾液）細(xì)菌代謝的底物（蔗糖的攝入量和頻率）病理變化齲病形成過程齲病治療方法第二節(jié)齲病流行病學(xué)一、評(píng)價(jià)方法二、齲病的好發(fā)部位三、現(xiàn)代人齲病流行情況四、齲病流行趨勢(shì)一、評(píng)價(jià)方法患病率（prevalencerate）：在調(diào)查或檢查時(shí)點(diǎn)或時(shí)期，一定人群中的患齲情況發(fā)病率（incidence）：某一特定觀察期間內(nèi)，一定人群新發(fā)生齲病的頻率

齲均：每個(gè)患者所患齲齒的均數(shù)

DMF（decayed-missing-filled）

DMFT：受檢人群中平均每個(gè)個(gè)體罹患齲齒的牙數(shù)

DMFS：受檢人群中平均每個(gè)個(gè)體罹患齲齒的牙面數(shù)二、好發(fā)牙、好發(fā)牙面、好發(fā)部位

齲病好發(fā)部位及牙面

1.2.后牙牙合面窩溝齲3.磨牙頰面溝齲4.牙頸部齲5.后牙鄰面齲6.因阻生牙而致的鄰面齲7.前牙舌面窩齲8.前牙鄰面齲

不同牙齒解剖形態(tài)和生長(zhǎng)部位的特點(diǎn)，齲病在各牙的發(fā)生率出存在著差別。齲病的好發(fā)牙齒三、現(xiàn)代人齲病流行情況我國(guó)患齲率略有上升12－18歲年齡組患齲水平顯著上升發(fā)達(dá)國(guó)家齲病發(fā)病呈下降趨勢(shì)發(fā)展中國(guó)家緩慢上升趨勢(shì)罹患率隨國(guó)情而異年齡（歲）患齲率（%）城市農(nóng)村1248.3240.821555.7045.891858.2249.5335-4464.5559.9265-7465.0264.20我國(guó)（1995）由于人類有乳、恒兩套牙齒，因此，齲患率雖基本規(guī)律隨年齡而增加，也并非一味同步，而是有兩次高潮：第一次：6—8歲（乳牙—幼兒）↓

12歲左右最低。↓漸增—25歲左右開始趨于平穩(wěn)第二次：50歲以上（老年）第二章、齲病病因（Caries

Etiology）

1、掌握：牙菌斑的三層結(jié)構(gòu)特點(diǎn)；牙菌斑與齲病的關(guān)系；齲病的病因。2、了解：齲病的歷史，齲病學(xué)說的內(nèi)容。

教學(xué)目的及要求

齲＝齒＋禹(蟲)蟲齒外源性理論化學(xué)(酸)學(xué)說寄生腐敗學(xué)說內(nèi)源性理論體液學(xué)說活體學(xué)說蟲牙學(xué)說化學(xué)細(xì)菌學(xué)說現(xiàn)代四聯(lián)因素論蛋白溶解學(xué)說蛋白溶解螯合學(xué)說齲病病因?qū)W說蟲牙學(xué)說BC2000齲病病因?qū)W說蟲牙學(xué)說(legendofworm)

亞述；巴比倫；埃及；印度；中國(guó)BC1324~1269殷墟甲骨文齲齲＝齒＋禹(蟲)蟲齒蟲牙學(xué)說內(nèi)源性理論體液學(xué)說活體學(xué)說齲病病因?qū)W說內(nèi)源性理論體液學(xué)說齲病是由于辛辣和腐蝕性液體的內(nèi)部作用而發(fā)生中醫(yī)認(rèn)為齲病是由于陰陽五行失調(diào)所致齲病病因?qū)W說活體學(xué)說齲病是由牙內(nèi)部發(fā)生的外源性理論近代自然科學(xué)的飛躍發(fā)展醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)科學(xué)實(shí)驗(yàn)科學(xué)齲病病因?qū)W說蟲牙學(xué)說內(nèi)源性理論體液學(xué)說活體學(xué)說外源性理論化學(xué)(酸)學(xué)說寄生腐敗學(xué)說齲病病因?qū)W說外源性理論17～18世紀(jì)化學(xué)(酸)學(xué)說

無機(jī)酸牙破壞H+healthyenamelprismsdemineralizedenamelprismsAntonvanLeeuwenhook寄生腐敗學(xué)說外源性理論齲病與微生物活動(dòng)密切相關(guān)蟲牙學(xué)說內(nèi)源性理論體液學(xué)說活體學(xué)說外源性理論化學(xué)(酸)學(xué)說寄生腐敗學(xué)說化學(xué)細(xì)菌學(xué)說齲病病因?qū)W說化學(xué)細(xì)菌學(xué)說1889巴斯德Pasteur蔗糖乳酸微生物1890WD.Miller

菌叢的化學(xué)作用

Chemico-parasitictheoryChemico-bacteriatheory齲病病因?qū)W說齲微生物1.Nobacterianocariesgermfreerats

SoundteethBacteriaseperatedfromcariesinoculated?Streptococciseperatedfromcarieslesioninoculatedcaries2.Cariesdevelopedwithbacteriainoculated3.AntibioticsinhibitedcariesPenicillincariesMcClure&Hewitt19464.BacteriafoundinallcariesspecimensCaries=lesioninfectedwithbacteriamicroscopically

微生物是齲病發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵因素，沒有微生物的參與就不會(huì)有齲病的發(fā)生。牙齒+面包/糖+唾液牙齒脫礦Miller實(shí)驗(yàn)牙齒+肉/脂肪+唾液牙齒不脫礦牙齒+面包/糖+煮沸的唾液牙齒不脫礦

脫礦不脫礦細(xì)菌酵解碳水化合物產(chǎn)酸是齲病的病因HealthyToothSugarBacteriafromplaqueAcidAcidDecay化學(xué)細(xì)菌學(xué)說的評(píng)價(jià)總結(jié)了齲病發(fā)生中的主要因素：口腔微生物在產(chǎn)生酸方面的作用；微生物發(fā)酵碳水化合物底物；產(chǎn)生的酸導(dǎo)致牙礦物質(zhì)溶解；第一次闡明了口腔微生物、食物、酸與齲病發(fā)生的關(guān)系，抓住了齲病發(fā)生的本質(zhì)。

局限性：未闡明牙面微生物的存在形式不能解釋齲發(fā)生的特異性部位不能解釋齲發(fā)生的個(gè)體差異不能確定致齲的病原菌(非特異細(xì)菌感染)蛋白溶解學(xué)說釉質(zhì)中有機(jī)基質(zhì)的存在早期釉質(zhì)齲多見于釉質(zhì)有機(jī)基質(zhì)豐富區(qū)齲壞區(qū)中的色素沉著是蛋白分解所致病理學(xué)的發(fā)展(proteolysistheory)蛋白溶解學(xué)說

由于蛋白的溶解作用，微生物通過釉質(zhì)的有機(jī)途徑侵入并使齲病發(fā)生

(先有有機(jī)物的分解后有無機(jī)物的脫礦)齲病病因?qū)W說蟲牙學(xué)說內(nèi)源性理論體液學(xué)說活體學(xué)說外源性理論化學(xué)(酸)學(xué)說寄生腐敗學(xué)說蛋白溶解螯合學(xué)說化學(xué)細(xì)菌學(xué)說蛋白溶解學(xué)說齲病病因?qū)W說蛋白溶解-螯合學(xué)說有機(jī)成分降解螯合礦物質(zhì)溶解(proteolysis-chelationtheory)牙齒+唾液pH無脫礦螯合作用可能只在菌斑pH回升到中性時(shí)起很小的作用宿主微生物食物時(shí)間現(xiàn)代四聯(lián)因素論齲病病因?qū)W說蟲牙學(xué)說內(nèi)源性理論體液學(xué)說活體學(xué)說外源性理論化學(xué)(酸)學(xué)說寄生腐敗學(xué)說化學(xué)細(xì)菌學(xué)說現(xiàn)代四聯(lián)因素論蛋白溶解學(xué)說蛋白溶解螯合學(xué)說齲病病因?qū)W說齲病病因的新認(rèn)識(shí)生物膜(biofilm)：各種細(xì)菌嵌于來自其自身和/或外界環(huán)境的胞外基質(zhì)內(nèi)，而在固相界面上結(jié)成的有著三維立體結(jié)構(gòu)的微生態(tài)環(huán)境

牙菌斑(dentalplaque)：細(xì)菌粘附于牙面或修復(fù)體上形成的生態(tài)環(huán)境，細(xì)菌在其中生長(zhǎng)、繁殖和衰亡，并進(jìn)行著復(fù)雜的物質(zhì)代謝活動(dòng)，在條件適當(dāng)時(shí)，細(xì)菌的代謝產(chǎn)物可造成牙體或牙周組織的破壞。齲病病因的新認(rèn)識(shí)菌斑致齲性：菌斑位置(半封閉生態(tài)系)產(chǎn)酸，產(chǎn)多糖能力長(zhǎng)期/頻繁與糖接觸齲病病因的新認(rèn)識(shí)牙菌斑（dentalplague）是釉質(zhì)表面有機(jī)沉積物（稠密的細(xì)菌層）牙菌斑是牙面菌斑的總稱，分齦上菌斑和齦下菌斑齦上菌斑位于齦緣上方，主要為G＋菌；齦下菌斑位于齦緣下方，以G－菌為主齦上菌斑是未礦化的細(xì)菌性沉積物，由粘性基質(zhì)（唾液糖蛋白和細(xì)菌的胞外聚合物）和嵌入其中的細(xì)菌組成牙菌斑可視為是細(xì)菌的微生態(tài)環(huán)境牙菌斑的結(jié)構(gòu)：白色或暗白色聚集物，厚度各異菌斑結(jié)構(gòu)有顯著的部位性差異平滑面菌斑和窩溝菌斑結(jié)構(gòu)不同使用光學(xué)和電子顯微鏡觀察到菌斑的基本結(jié)構(gòu)有3層：①獲得性膜；②中間層；③菌斑表層獲得性膜是無細(xì)胞、無細(xì)菌的均質(zhì)樣結(jié)構(gòu)，其形成與唾液糖蛋白沉積有關(guān)中間層呈柵欄狀結(jié)構(gòu)，與絲狀菌形成菌斑支架茵斑表層結(jié)構(gòu)疏松，細(xì)菌種類復(fù)雜：光滑面菌斑以G＋球菌和G－菌、絲狀菌、螺旋體為主；窩溝菌斑內(nèi)以G＋球菌、短桿菌為主

平滑面菌斑菌斑-牙界面：細(xì)菌位于獲得性膜上方細(xì)菌呈扇貝狀排列于獲得性膜表面中間層稠密微生物層：有球菌樣微生物菌斑體層：各種不同微生物構(gòu)成呈叢狀或絲狀微生物排列呈柵欄狀平滑面菌斑菌斑表層：結(jié)構(gòu)松散，微生物差異大，有球菌、桿菌和絲狀菌，形成玉米棒或麥穗樣結(jié)構(gòu)（鏈球菌附于絲狀菌表面）。細(xì)胞間基質(zhì)：蛋白質(zhì)（唾液糖蛋白）和細(xì)菌細(xì)胞外多糖。

窩溝菌斑

微生物種類有限以G＋球菌和短桿菌為主牙菌斑的組成：80％水和20％固體物質(zhì)固體物質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和無機(jī)成分葡萄糖是碳水化合物的主要成分碳水化合物的存在形式胞外聚合物：葡聚糖、果聚糖、雜多糖細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖和胞內(nèi)糖原

碳水化合物碳水化合物

葡聚糖和果聚糖用作菌斑細(xì)菌代謝的碳水化合物貯庫葡聚糖具有促進(jìn)細(xì)菌附著至牙面及細(xì)菌間選擇性粘附的作用細(xì)菌蛋白質(zhì)：葡糖基轉(zhuǎn)移酶（GTF）唾液蛋白：淀粉酶、溶菌酶等齦溝液：IgG、IgA、IgM蛋白質(zhì)牙菌斑的形成和發(fā)育獲得性膜形成和初期聚集細(xì)菌迅速生長(zhǎng)繁殖菌斑成熟獲得性膜形成獲得性膜：唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面（修復(fù)材料和義齒）所形成的生物膜清潔牙齒表面后20分鐘即有獲得性膜形成4小時(shí)開始有細(xì)菌吸附獲得性膜組成：蛋白質(zhì)：甘氨酸、絲氨酸、谷氨酸碳水化合物：葡萄糖、半乳糖、葡糖胺脂肪：糖脂獲得性膜功能：修復(fù)或保護(hù)釉質(zhì)表面為釉質(zhì)提供有選擇的滲透性影響特異性口腔微生物對(duì)牙面的附著作為菌斑微生物的底物和營(yíng)養(yǎng)菌斑附著不同細(xì)菌以不同速率吸附至獲得性膜上最初附著至牙面的細(xì)菌為血鏈球菌牙面清潔后8小時(shí)至2天內(nèi)細(xì)菌迅速生長(zhǎng)菌斑成熟牙面清潔2天后菌斑開始形成直至成熟微生物組成的動(dòng)態(tài)變化早期鏈球菌為主，隨后厭氧菌和絲狀菌增多，尤以放線菌增加明顯早期菌斑中鏈球菌、奈瑟菌和放線菌是主要微生物厭氧菌韋永菌和梭狀桿菌增加

G－菌如類桿菌、梭狀桿菌和螺旋體增加菌斑微生物學(xué)齲病產(chǎn)生的重要條件：牙表面比較隱蔽的部位保持高濃度的致病菌致齲菌持續(xù)發(fā)揮損害作用

——菌斑介導(dǎo)無菌鼠實(shí)驗(yàn)無微生物不會(huì)發(fā)生齲病只在飼以碳水化合物飲食的動(dòng)物中發(fā)生造成齲病損害的微生物均能代謝蔗糖產(chǎn)酸不是所有能產(chǎn)酸的微生物均能致齲

微生物與齲病

齲病發(fā)病期間，牙菌斑內(nèi)變鏈、放線菌和乳桿菌數(shù)量增加，血鏈球菌和韋永菌減少常見的致齲微生物包括鏈球菌屬、乳桿菌屬和放線菌屬

致齲微生物鏈球菌屬1.血鏈球菌2.變形鏈球菌組3.輕鏈球菌

最早在牙面定居的細(xì)菌之一，最常分離的菌種利用蔗糖產(chǎn)生細(xì)胞外多糖，促進(jìn)菌斑形成和細(xì)菌聚集對(duì)動(dòng)物有致齲性，無證據(jù)顯示其為人類致齲菌可能與窩溝齲發(fā)生有關(guān)血鏈球菌分型：按菌壁抗原成分分8種血清亞型：a-h

按生化反應(yīng)分為5種生物型：Ⅰ-Ⅴ

按堿基（G＋C）成分分型變鏈（c、e、f）和茸毛鏈球菌（d、g、h）與人類齲病關(guān)系密切致齲性：產(chǎn)酸性、耐酸性和吸附作用（蔗糖）

變形鏈球菌組輕鏈球菌無研究證實(shí)其與齲病正相關(guān)輕鏈球菌貯存胞內(nèi)多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物情況下繼續(xù)產(chǎn)酸乳桿菌屬包括G＋兼性和專性厭氧桿菌齲活躍者口腔內(nèi)乳桿菌數(shù)量大，患齲嚴(yán)重程度加重，數(shù)量增加飲食中蔗糖含量增高，有蔗糖滯留部位或有齲洞存在的部位數(shù)量增加某些乳桿菌導(dǎo)致動(dòng)物窩溝齲，對(duì)人類致齲作用弱，牙本質(zhì)齲G＋桿狀或絲狀，主要有內(nèi)氏放線菌、粘性放線菌和衣氏放線菌在齦下菌群和人類根面齲菌斑中最常分離到在齦上菌斑中所占比例大放線菌屬牙菌斑的物質(zhì)代謝

糖代謝、蛋白質(zhì)代謝和無機(jī)物代謝糖代謝是菌斑細(xì)菌致齲的基礎(chǔ)糖分解代謝（糖酵解）產(chǎn)生乳酸，牙面脫礦糖合成代謝形成胞內(nèi)多糖（貯存能源和毒力因子）和胞外多糖（促進(jìn)細(xì)菌粘附）牙菌斑的致齲性牙菌斑內(nèi)的產(chǎn)酸代謝活動(dòng)是產(chǎn)生齲病損害的直接原因（菌斑深層缺氧環(huán)境厭氧鏈球菌）唾液的緩沖作用難以到達(dá)菌斑深層，菌斑內(nèi)產(chǎn)生的酸在局部持續(xù)發(fā)揮作用菌斑致齲性的兩種理論特異性菌斑學(xué)說：齲病由特異性致病菌所致非特異性菌斑學(xué)說：主要致齲因素為菌斑數(shù)量

飲食因素流行病調(diào)查資料顯示食糖消耗和齲病流行呈正相關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)和人類觀察蔗糖的致齲能力最強(qiáng)碳水化合物是齲病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)碳水化合物與菌斑基質(zhì)的形成有關(guān)，也是菌斑中細(xì)菌的主要能源一、蔗糖和其他碳水化合物蔗糖的致齲作用機(jī)理：細(xì)菌能利用碳水化合物（蔗糖）代謝產(chǎn)生酸，并合成細(xì)胞外多糖和細(xì)胞內(nèi)多糖所產(chǎn)的有機(jī)酸有利于產(chǎn)酸和耐酸菌的生長(zhǎng)和牙體硬組織的脫礦多糖能促進(jìn)細(xì)菌在牙面的粘附和積聚，并在外源性糖缺乏時(shí)，提供能量來源其他碳水化合物與齲病單糖、雙糖易被致齲菌代謝產(chǎn)酸進(jìn)食頻率與齲病發(fā)病關(guān)系進(jìn)食頻率越高，齲病活躍性越顯著牙萌出前，蛋白質(zhì)對(duì)牙齒發(fā)育發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用牙萌出后，蛋白質(zhì)對(duì)齲病發(fā)生所起局部作用二、蛋白質(zhì)三、脂肪有利于抗齲氟：氟化羥磷灰石增強(qiáng)釉質(zhì)對(duì)脫礦的抵抗性氟化物抗齲機(jī)制氟對(duì)釉質(zhì)羥磷灰石的作對(duì)菌斑細(xì)菌的作用對(duì)釉質(zhì)表面的作用四、礦物質(zhì)磷酸鹽降低釉質(zhì)羥磷灰石的溶解性促進(jìn)再礦化、緩沖有機(jī)酸改建獲得性膜微量元素與痕量元素宿主牙齒和牙弓的形態(tài)：體現(xiàn)牙面對(duì)齲病的敏感性，如窩溝處較易患齲牙齒的排列：牙列不齊、擁擠和牙重疊等有滯留區(qū)存在的部位牙的理化性質(zhì)、鈣化程度和微量元素含量如礦化不良的牙較易患齲，而礦化程度較好、組織內(nèi)含氟量適當(dāng)?shù)难揽过x力較強(qiáng)牙無機(jī)成分：Ca、P、磷酸鹽、重碳酸鹽有機(jī)成分：蛋白質(zhì)、少量脂肪和痕量碳水化合物唾液在正