《2020KDIGO：慢性腎臟病者糖尿病管理指南》要點

《20203心0:慢性腎臟病者糖尿病管理指南》要點國際最具權威性腎病學術機構(gòu)之一的〃改善全球腎臟疾病預后組織（KDIGO）”，于近日頒布了《2020KDIGO臨床實踐指南：慢性腎臟病患者的糖尿病管理》。與其他指南最為明顯的區(qū)別是，本指南明確推薦“二甲雙胍聯(lián)合SGLT-2i〃作為糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）患者的一線降糖方案。此外，本部實踐指南除外給出了糖尿病合并CKD人群的藥物推薦流程，更是就二甲雙胍、SGLT-2i起始用藥方案、用藥劑量的調(diào)整給出了具體的推薦策略（依患者eGFR水平），對于疾病管理和藥物的規(guī)范使用重要臨床參考意義，小編對主要內(nèi)容進行了編譯，供各位老師參考。（文末附指南原文下載鏈接）本文著重分享〃糖尿病合并CKD患者的血糖監(jiān)測和目標〃及〃降糖方案推薦〃兩個章節(jié)，其余章節(jié)的編譯內(nèi)容見今日二條。指南共包括五個章節(jié)：糖尿病合并CKD患者的綜合護理糖尿病合并CKD患者的血糖監(jiān)測和目標

糖尿病合并CKD患者的生活方式干預4.2型糖尿病合并CKD患者的降糖方案推薦5.患者管理方案推薦級別：推薦強度分為1級和2級（推薦力度1級＞2級），證據(jù)級別分為A（高）、B（中）、C（低）和D（非常低）。慢性腎臟疾?。–KD）的定義和分期CKD被定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，持續(xù)時間＞3個月，有損健康°CKD依病因（Cause）、GFR水平（G1-G5）和蛋白尿水平（A1-A3）進行分級，簡稱CGA。PrognosisofCKDbyGFRandG1NormalorhighgoG2Mildlydecreased6C-89攻Mildlytomoderatelydecreased45-59G3bModeratelytoseverelydecreased30--4404Severelydecreased15-29G5Kidneyfailure<15Albuminuriacategories:KDJGO2012注：綠色：低風險；黃色：中等風險：橘黃色：高風險；紅色：風險非常表1CKDG1NormalorhighgoG2Mildlydecreased6C-89攻Mildlytomoderatelydecreased45-59G3bModeratelytoseverelydecreased30--4404Severelydecreased15-29G5Kidneyfailure<15實踐建議2.1.1:每年2次HbA1c的監(jiān)測是合理的，不過，如果血糖未達標或降糖治療方案經(jīng)過調(diào)整后，建議每年檢測4次實踐建議2.1.2:隨著CKD進展（G4-G5）,HbA1c的準確度和精密度會隨之下降，特別是在接受透析治療的患者中，HbA1c檢測的可靠性較低。實踐建議2.1.3:當HbA1c與直接測量的血糖水平或臨床癥狀不一致時，可采用血糖管理指標（GMI）［由連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）數(shù)據(jù)衍生得出］來評估血糖水平。實踐建議2.1.4：當使用低血糖風險較高的降糖藥物時，使用CGM進行每日血糖監(jiān)測或自我血糖監(jiān)測（SMBG）有助于預防低血糖，改善血糖控制。實踐建議2.1.5:對于不選擇CGM或SMBG進行日常血糖監(jiān)測的患者，應首選低血糖風險較低的降糖藥物，劑量應與eGFR水平相適應。實踐建議2.1.6：CGM設備正在快速發(fā)展，并已具有多種功能（如實時和間歇掃描的CGM）。更先進的CGM設備可能會為某些患者提供獲益。2.2血糖控制目標推薦2.2.1:對于糖尿病合并CKD患者（未接受透析治療），推薦個體化的HbAlc的目標范圍，范圍為<6.5%~<8.0%。（圖9）（IC）CKDG1SeverityofCKDCKDGSAbsenViTiinorMarrovascularcamplkatiunsPresent/savereFewCorTkDfbi^itle$ManyLifeexpectancyShortPresentHypoglycemiaawarenessimpairedAvailableResourcesforhypoglycemiamanagemetnScarceLowPropensityoftreatmenttohypoglycemiaHigh注：G1:eGFR>90ml/min/1.73A2;G5:eGFR<15ml/min/1.73A2圖9個體化HbA1c目標與相關因素實踐建議2.2.1:使用CGM或SMBG進行血糖監(jiān)測以及選擇無低血糖風險的降糖藥物有助于安全實現(xiàn)較低的HbA1c目標（如<6.5%或<7.0%）。

實踐建議2.2.2:在某些患者中，CGM目標［如TIR(timeinrange)和TIH(timeinhypoglycemia)］，可以替代HbA1c來確定血糖目標。2型糖尿病合并CKD患者的降糖方案推薦實踐建議4.1:血糖管理包括生活方式改善、二甲雙胍和SGLT-2i的一線生活方式指導治療和增加其他降糖藥物(當血糖控制不佳時)(圖18)。生活方式指導K具恤降糖藥物，用于血糖控制GLP-1RAK具恤降糖藥物，用于血糖控制GLP-1RA（首選）DPP-41胰島素磺瞇類T2D□-糖吾酶抑制劑.以患者偏好、共耕1eGFR和成辛為為導,包括eGFR<30mimm/L73El和腎透析患者?薄圖？0二年雙服SGLT2inhibitor如附透析+9禁毋透析減量停藥停藥不起始停藥運動.言養(yǎng)，醐重3—線用藥1方案圖18T2DM合并CKD患者的用藥路徑實踐建議4.2:T2DM合并成。并且eGFR>30ml/min/1.73mA2者，將會受益于二甲雙胍聯(lián)合一種SGLT-2i的用藥方案。實踐建議4.3:在選擇除二甲雙胍和SGLT-2i外的其他降糖藥物時，應以患者偏好、共病、eGFR和成本作為指導，一般首選胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）（圖20）。:□LPIRA.DPP4i,insulinglucose-lotveringDPP4L

in&ulin,Iieartmkrnmpei1.73

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m2ortreatment

withdialysisLowcastIhghrisk及A5CVD?TZD,AGIGLP1RArInsulininjectionsAi/otd

hypoqlycem；aGLP1HA,

DPP4i,TZaAGiDPP1irTZD,5UfAGI.

malGLPIRA圖20藥物個體化選擇方案（除SGLT-2i和二甲雙胍外）4.1二甲雙胍的使用建議推薦4.1.1:對于T2DM合并CKD,并且eGFR>30ml/min/1.73mA2的患者，建議使用二甲雙胍（1B）。30m_、mwl.73m>2sm郵、以HHnfl沼蜀sffi朝w洼mT2DM□>*CKDm郵ffi回。4.1.2-eGFR、聯(lián)eGFRA60m_、mm=.73m>2宜讖g昕渲法-IM(匝22一^^W/4.L3旅eGFRA45m_、mm、.73m>2(以HH^Bm郵聯(lián)*FR甘45&9乏、乏死1.7301>2)宜、mflsss(匝22一以HHDHH45&9m_、mmAI.73m>2N畫seGFR、mm郵浙游時畝褶甬吾畝M昌薜sa淫71、聯(lián)eGFRTI帝四3?45m_、mmAI.73m>2宜、?>+-次=*目M*-聯(lián)*FR71帝四A30m_、mm=.73m>2、前斤協(xié)邙。聘^衡洼4.1.4--ffism郵、閆所渲瀏盼肄沖稀時WB12。圖22二甲雙胍推薦使用路徑4.2SGLT-2i的使用建議推薦4.2.1:對于T2DM合并CKD，并且eGFR>30ml/min/1.73mA2的患者，建議使用SGLT-2i(1A)O實踐建議4.2.1:對于血糖未達標或目前血糖達標且追求安全實現(xiàn)更低的血糖目標者，可將一種SGLT-2i可添加到其他降糖藥物中（圖24）。圖24啟用SGLT-2i方案（對于當前已使用其他降糖藥物的T2DM合并CKD且eGFRW0ml/min/1.73mA2患者）實踐建議4.2.2:對于額外降糖藥物可能增加低血糖風險的患者（如那些接受胰島素或磺脲類藥物治療且目前已達到血糖指標的患者），可能需要停止或減少除二甲雙胍以外降糖藥物的劑量，以實現(xiàn)SGLT-2i的添加。實踐建議4.2.3:在選擇SGLT-2i時，應優(yōu)先考慮經(jīng)證實的對腎臟或心血管有益的藥物，并將eGFR考慮在內(nèi)。實踐建議4.2.4:考慮酮癥風險增加，對于長時間禁食、接受手術或處于重大疾病期間的患者，不使用SGLT-2i是合理的。實踐建議4.2.5:如患者有低血容量風險，考慮起始SGLT-2i治療前減少噻嗪類或循環(huán)利尿劑的劑量，告知患者血容量不足和低血壓的癥狀，并在起始用藥后監(jiān)測血容量狀態(tài)。必眥旺埋§<括0._|08寸。(LEW)$feY萩君Hb旺rH—los眥您K-ft、君B-欽成々枳wffi^Y底耍以*迥癥皿劃K-、艇履重岸爬原四、&H_IOS-OOE寸皿裔酗ilK-XLLTTr堡、§幽如melrH—los旺埋姚羔、"EroMAJ_uy_E0roHb也orLL-o①wm埋K、&H-IOS汝劇皿—-ZE寸必^蠱株。端身陞mffK-洲四、、nva"d_lo-寸m寸K一寸—dddqA-MuoAeu-qEOU￡pCDsn(DqA