2021年口腔主治醫(yī)師《專業(yè)實(shí)踐能力》口腔頜面外科學(xué)-口腔頜面部感染

感染本質(zhì)病原菌--什么敵人？來源----入侵途徑？表現(xiàn)----什么位置？----什么階段？診斷----確認(rèn)位置階段治療----怎么消滅？軟組織骨組織唾液腺敵人1.化膿性金黃葡菌：黃膿黏稠（癤癰/急膿腮/化膿骨髓炎）鏈球菌：淡黃稀薄綠膿桿菌：翠綠色混合細(xì)菌：灰白色（最多見--需氧+厭氧）2.腐敗壞死產(chǎn)氣厭氧，溶解水腫敗血：咖啡泡沫樣3.結(jié)核桿菌：灰白似米湯樣，可見干酪壞死4.放線菌：硫黃顆粒來源1.牙源性：頜面部感染主要來源間隙感染，淋巴結(jié)炎，骨髓炎2.腺源性：兒童下頜下間隙感染頦下間隙感染（小兒科）3.血源性：新生兒頜骨骨髓炎結(jié)核病→骨/淋巴結(jié)海綿竇血栓性靜脈炎深部↑淺部↑翼叢下破卵面內(nèi)眼4.醫(yī)源性：顳下/翼下頜（捏一下）5.損傷性：面部挫裂傷/開放骨折6.逆行性：唾液腺感染7.呼吸道：兒童化膿性淋巴結(jié)炎診斷軟組織診斷思維軟組織診斷關(guān)鍵點(diǎn)腫脹位置確定感染種類1.冠周炎：智齒傾斜，齦瓣紅腫2.淋巴結(jié)炎：頜下淋巴結(jié)3.癤：?jiǎn)蝹€(gè)皮膚附屬器，單個(gè)痛性結(jié)節(jié)4.癰：多個(gè)皮膚附屬器，醬紫色唇部5.間隙感染→第一縱列1）顳間隙：顳部紅腫2）顳下間隙：顴弓上下/下頜支后/上頜后前庭3）咬肌間隙：下頜角支為中心紅腫4）翼下頜間隙：下頜支稍內(nèi)側(cè)/翼下頜皺襞前5）咽旁間隙：吞咽痛，扁桃體突出間隙感染→第二/三縱列6>頰間隙/7>下頜下間隙：頰部/下頜下區(qū)8>眶下間隙/9>口底多間隙：眶下/口底膿腫形成1.第一縱列1）顳間隙：波動(dòng)/穿刺2）顳下間隙：局限腫/凹陷痛/穿刺膿3）咬肌間隙：局限腫/凹陷痛/穿刺膿4）翼下頜間隙：局限腫/凹陷痛/穿刺膿5）咽旁間隙：穿刺膿2.第二縱列6>頰間隙/7>下頜下間隙：波動(dòng)感3.第三縱列8>眶下間隙：波動(dòng)感9>口底多間隙：化膿性→波動(dòng)感腐敗壞死→捻發(fā)音，咖啡泡沫樣4.淋巴結(jié)核：冷膿腫不紅不熱不痛，只有腫5.癤：?jiǎn)蝹€(gè)黃白膿頭6.癰：多個(gè)黃白膿頭并發(fā)癥1.開口受限：咀嚼肌被波及1）顳間隙→顳肌2）顳下間隙→翼外肌3）咬肌間隙→咬肌4）翼下頜間隙→翼內(nèi)肌5）咽旁間隙6）頰間隙2.邊緣性頜骨骨髓炎：下頜升支被波及1）咬肌間隙2）翼下頜間隙3.顱內(nèi)海綿竇血栓性靜脈炎：顱內(nèi)→眼突惡心嘔吐頭疼1）眶下間隙：淺靜脈→面內(nèi)眼上2）顳下間隙：深靜脈（翼叢）→下破卵3）癤癰（最易并發(fā)生全身并發(fā)癥）a.原因：金黃葡萄球菌毒強(qiáng)危險(xiǎn)三角無靜脈瓣面表情肌頻繁活動(dòng)b.途徑：淺靜→面內(nèi)眼上4.縱隔感染/窒息：頸部1）咽旁間隙2）口底多間隙感染5.間隙擴(kuò)散診斷骨組織診斷思維骨組織診斷思維：中央中央性邊緣性冠周炎Gareé骨髓炎放射性放療>50～60Gy來源途徑范圍牙周/根尖周炎髓腔→骨皮質(zhì)間隙感染→骨皮質(zhì)三低→營養(yǎng)障礙廣泛破壞局限破壞廣泛破壞表放射痛多牙松現(xiàn)下唇麻周溢膿智齒冠周炎骨面粗糙，蠟狀改變死骨露病程長(zhǎng)難分離針刺痛部位90%下頜骨下頜角支下頜角支上下頜骨X線早期：無變化1.透射影：局限1.無膿腫1.透射影診斷唾液腺感染過程唾液腺診斷關(guān)鍵點(diǎn)腺體腫脹導(dǎo)管分泌造影情況急性腮腺炎單側(cè)耳垂為中心紅腫熱痛穿刺膿導(dǎo)管紅腫膿液慢復(fù)發(fā)腮腺炎5歲反復(fù)腫脹間隔發(fā)作可自愈膿液，膠凍狀慢阻塞腮腺炎中年男性進(jìn)食腫脹腺體雪花狀，咸味禁止造影（易擴(kuò)散）1.流腮造影-雙側(cè)/淀粉酶/管無膿2.間隙感染末梢點(diǎn)球擴(kuò)張（膠東踢點(diǎn)球）主導(dǎo)管臘腸樣（喝雪花吃臘腸）-角中心/管無膿唾液腺診斷關(guān)鍵點(diǎn)腺體腫脹導(dǎo)管分泌確診舍格倫綜合征腺體導(dǎo)管口干，眼干，腺體腫大，可伴關(guān)節(jié)炎分泌少，雪花樣/膿液確診思路第一步：唾液腺破壞情況①造影1.腮腺-大面積點(diǎn)球擴(kuò)張2.導(dǎo)管-羽毛狀②功能1.唾液--5g蠟，3min3ml2.放射性核素檢查③病理--唇腺確診第二步：淚腺破壞情況①功能1.施墨-瞼裂內(nèi)中1/3，5min5mm2.玫瑰紅-角膜上皮鮮紅第三步：免疫功能異常①實(shí)驗(yàn)室--抗SSA，SSB抗體陽性涎石病和下頜下腺炎①腺體--進(jìn)食腫脹，伴涎絞痛②腺體繼發(fā)感染--硬結(jié)性腫塊③管→觸及結(jié)石腺體導(dǎo)管④繼發(fā)感染→紅腫有膿確診確診思路第一步：找結(jié)石?？?）雙手雙合診--后向前[前橫后腺，陽線陰造]輔助1）陽性結(jié)石（可摸到）：下頜橫斷（牙合）片--管前結(jié)石2）陽性結(jié)石（摸不到）：下頜下腺側(cè)斜位片--管后/腺內(nèi)石3）陰性結(jié)石（砂礫狀）：造影第二步：確定腺體功能狀態(tài)?？?）腺體：硬結(jié)性腫塊，邊界清晰，質(zhì)地堅(jiān)韌治療1.間隙感染1.口內(nèi)：1）眶下：上34前庭溝2）顳下：上頜78前庭溝3）翼下頜：升支內(nèi)，皺襞外4）咽旁：皺壁內(nèi)5）頰：下頜前庭溝2.口外：1）第一縱列：繞下頜角，距離2cm2）第二縱列：平下頜骨下緣，距離2cm上下貫通切（廣泛腫）3）第三縱列：倒T切口2.癤癰感染保守為主1）避免損傷，嚴(yán)禁挑壓2）碘酊消毒，保持清潔3）高滲濕敷，局炎排膿4）反應(yīng)嚴(yán)重，局全并重3.冠周炎1）齦瓣：1.局部沖洗上藥0.9%NS，1-3%雙氧水1：5000高錳酸鉀0.1%氯己定2.全身抗菌支持治療2）智齒：1.空間不足位置不正：拔牙2.空間足夠位置正：切齦3.伴瘺口者：搔刮肉芽切除瘺管縫合瘺口骨組織感染治療中央骨髓炎1）急性有膿：1.開髓2.拔牙+去骨3.黏膜切開2）慢性有死骨：3-4w后，死骨分離摘死骨，勿傷胚邊緣骨髓炎1）急性有膿：間隙感染切開2）慢性有死骨：2-4w后，搔刮死骨放射性骨髓炎1）死骨處理：1.高壓氧，抗生素沖洗2.死骨分離→摘除3.沒有分離→擴(kuò)大切2）預(yù)防：1.術(shù)前：潔治/補(bǔ)牙拔牙/取金屬義齒2.術(shù)中：保護(hù)黏膜，防齲3.術(shù)后：盡量不拔牙拔牙須抗菌唾液腺感染治療急膿腮1）對(duì)因治療維持體液平衡2）紅腫熱痛期抗炎治療---青霉素/頭孢保守治療---熱敷、理療---促進(jìn)唾液分泌3）膿腫期切開引流指征：凹陷腫、局限痛、穿刺膿、導(dǎo)管膿慢復(fù)腮可自愈1.增加抵抗力2.減少感染慢阻腮去除病因?yàn)橹靼茨κ乘崾谙咽“槁韵骂M下腺炎①保守--很小結(jié)石→促唾液分泌，自排②取石術(shù)--腺體無纖維化--涎石于7前③腺體切除--腺體功能喪失--結(jié)石無法取出④其他--體外碎石骨結(jié)核放線菌病青少年兒童血源性頜顴結(jié)合部及下頜支軟--彌漫性腫脹骨--破壞--冷膿腫X線--透射影部位表現(xiàn)腮腺咬肌區(qū)多見無痛棕紅硬板狀結(jié)節(jié)多發(fā)膿腫及瘺孔硫黃顆粒排出1.界清不齊，局限2.死骨少見3.骨膜少見首選大劑量青霉素，可聯(lián)合磺胺類碘化鉀，免疫治療死骨刮出利福平，異煙肼，鏈霉素，對(duì)氨基水楊酸（林憶蓮兌水）治療（秦始皇加冕）梅毒先天--妊娠4月，梅毒螺旋體侵入胎盤后天--性傳播，輸血，極少直接接觸1.先天---哈欽森三征（牙眼耳）角膜渾濁，神經(jīng)性聾，哈欽森牙（前月后桑）部位表現(xiàn)2.后天樹膠樣腫（Ⅲ），梅毒疹（Ⅱ），口唇下疳（Ⅰ）硬腭最常見，其次上切牙牙槽突，鼻中隔治療青霉素G（親密）患者右側(cè)第三磨牙牙冠因膿腫繼發(fā)右側(cè)咬肌間隙膿腫。切開引流時(shí)發(fā)現(xiàn)引流物為翠綠色稍黏稠的膿液，有酸臭味。可能為哪種細(xì)菌感染所致（）A.金黃色葡萄球菌B.鏈球菌C.綠膿桿菌D.結(jié)核桿菌E.混合細(xì)菌感染『正確答案』C（1～7題共選備用答案）A.牙源性B.腺源性C.呼吸道D.血源性E.醫(yī)源性1.新生兒頜骨骨髓炎感染多為『正確答案』D『答案解析』新生兒頜骨骨髓炎感染多為血源性。2.口腔頜面部感染的主要途徑是『正確答案』A『答案解析』口腔頜面部感染的主要途徑是牙源性。3.邊緣性頜骨骨髓炎感染多為『正確答案』A『答案解析』邊緣性頜骨骨髓炎感染多為牙源性。4.兒童下頜下間隙感染多為『正確答案』B『答案解析』兒童下頜下間隙感染多為腺源性。5.兒童淋巴結(jié)化膿性感染多為『正確答案』C『答案解析』兒童淋巴結(jié)化膿性感染多為呼吸道。6.淋巴結(jié)核感染多為『正確答案』D『答案解析』淋巴結(jié)核感染多為血源性。7.成人淋巴結(jié)化膿性感染多為『正確答案』A『答案解析』成人淋巴結(jié)化膿性感染多為牙源性。女性，25歲。左上唇鼻翼旁毛囊炎致形成癤腫，已有膿頭形成，自行擠壓排膿后2日，開始出現(xiàn)頭痛、高熱，初步判斷感染向顱內(nèi)擴(kuò)散，其擴(kuò)散途徑通常是A.面前靜脈、頸內(nèi)靜脈B.翼叢、破裂孔導(dǎo)血管C.面前靜脈、內(nèi)眥靜脈、眼靜脈D.內(nèi)眥靜脈、眼靜脈E.眶內(nèi)靜脈、面前靜脈患者，女性，55歲。因口底癌術(shù)后行放射治療，預(yù)防放射性骨髓炎的措施中不包括A.放療前應(yīng)行牙周治療B.放療前避免局部使用氟化物C.放療前應(yīng)去除口內(nèi)金屬物D.殘根、殘冠應(yīng)于放療前拔除E.暫停戴活動(dòng)義齒【例題】某舌癌患者因術(shù)后放療造成患側(cè)下頜骨放射性骨壞死，并繼發(fā)感染，局部反復(fù)腫脹，伴劇烈疼痛，以下治療措施中，哪項(xiàng)是不適當(dāng)?shù)腁.應(yīng)用抗生素控制感染B.高壓氧治療C.理療D.局部沖洗，保持引流通暢E.在健康骨質(zhì)范圍內(nèi)施行死骨切除術(shù)【例題】男性，12歲，口底部廣泛性水腫2天。檢查：水腫范圍上及面頰部，下至鎖骨水平，皮膚灼熱、紅腫發(fā)硬、壓痛明顯、呈凹陷性水腫，并可捫及捻發(fā)音。此病的診斷應(yīng)是A.化膿性口底蜂窩織炎B.口底多間隙感染C.頸部多間隙感染D.腐敗壞死性口底蜂窩織炎E.雙側(cè)下頜下間隙感染『正確答案』D【例題】男性，10歲，雙腮腺反復(fù)腫脹3年，每年腫脹4～5次，每次持續(xù)1周，無口干、眼干癥狀，腮腺造影有點(diǎn)球狀擴(kuò)張，合適的處理為A.理療B.多飲水，按摩腺體，保持口腔衛(wèi)生，必要時(shí)抗感染治療C.應(yīng)行雙腮腺手術(shù)切除D.腮腺內(nèi)注入甲紫致腺體萎縮E.主導(dǎo)管結(jié)扎治療【例題】患者，男，65歲，因發(fā)現(xiàn)左耳下腫物2年入院，患者兩年前發(fā)現(xiàn)耳下腫物，時(shí)消時(shí)長(zhǎng)，無疼痛、麻木，檢查：左耳垂后下區(qū)有一直徑3cm橢圓狀腫物，質(zhì)較軟，活動(dòng)度好，邊界清楚，放射性核素顯像顯示腫物呈99MTc凝集。對(duì)明確腫物性質(zhì)，指導(dǎo)手術(shù)最有價(jià)值的檢查是A.術(shù)前活檢B.術(shù)中冰凍切片C.細(xì)針吸取活檢D.超聲檢查E.造影【例題】患兒，男，6歲。雙側(cè)腮腺反復(fù)腫大2年，關(guān)于該兒童可能的造影表現(xiàn)，下列說法錯(cuò)誤是A.多數(shù)主導(dǎo)管無改變B.病變可累及下頜下腺C.副腺體末梢導(dǎo)管擴(kuò)張D.臨床痊愈后仍可有末梢導(dǎo)管擴(kuò)張E.主導(dǎo)管可有擴(kuò)張『正確答案』B【例題】（1～5題共用案例）患者男性，40歲，2周前拔除埋伏阻生的左下第三磨牙，拔牙后自覺張口受限，患者有右側(cè)咀嚼習(xí)慣，就診時(shí)被診斷為“拔牙后反應(yīng)”給予消腫、消炎治療，張口度不但未改善，反而日益加重?？谇粰z查：張口度0.5cm，38拔牙創(chuàng)愈合良好，左側(cè)翼內(nèi)肌有深壓痛，血常規(guī)檢查見白細(xì)胞9.8×109/L，中性粒細(xì)胞78%。1.該患者還需要做的檢查有A.X線片B.MRIC.B超D.CTE.血常規(guī)檢查F.出凝血時(shí)間『正確答案』ACD2.該患者可能的診斷是A.顳下頜關(guān)節(jié)病B.38干槽癥C.左翼下頜間隙膿腫形成D.下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直E.翼腭凹腫瘤F.翼外肌功能亢進(jìn)『正確答案』C3.引起該疾病的原因是A.偏側(cè)咀習(xí)慣B.拔38局麻時(shí)把感染帶入了翼下頜間隙C.深部的腫瘤未被發(fā)現(xiàn)D.拔牙創(chuàng)未妥善處理E.拔牙創(chuàng)感染『正確答案』B4.如處理不當(dāng)，感染易擴(kuò)散到A.眶下間隙B.頰間隙C.咬肌間隙D.顳下間隙E.咽旁間隙F.顳間隙『正確答案』BCDEF『答案解析』翼下頜間隙位于下頜支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌外側(cè)面之間。借蜂窩組織與相鄰的顳下、顳、頰、下頜下、舌下、咽旁、咬肌間隙相通，經(jīng)顱底血管、神經(jīng)還可通入顱內(nèi)。5.此時(shí)對(duì)該患者的正確治療是A.全身抗感染治療B.38拔牙創(chuàng)探查C.翼下頜間隙膿腫切開引流D.顳下頜關(guān)節(jié)病治療E.暫不處理，觀察隨訪F.理療『正確答案』AC【例題】（1～5題共用案例）患者男性，35歲，因近4天來右下第三磨牙疼痛伴張口困難而就診。體檢見48近中低位阻生，周圍牙齦腫脹，充血，齦袋溢膿，右下76區(qū)前庭溝變淺，有波動(dòng)感，47牙體完整。血常規(guī)檢查見白細(xì)胞12.0×109/L，中性粒細(xì)胞82%。1.此時(shí)對(duì)該患者正確的治療包括A.使用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物B.局麻下拔除48C.48遠(yuǎn)中齦袋沖洗，上臺(tái)氏液D.切除48遠(yuǎn)中牙齦，以利48萌出E.右下76區(qū)前庭溝切開引流F.右下76開髓引流2.如處理不當(dāng)感染易擴(kuò)散至A.頰間隙B.咬肌間隙C.翼下頜間隙D.下頜下間腺E.眶下間隙F.顳間隙『正確答案』ABCD『答案解析』智齒冠周炎若處理不當(dāng)，感染可以擴(kuò)散至頰間隙，咬肌間隙，翼下頜間隙，下頜下間隙3.如該患者經(jīng)治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，已無開口受限，需拔除阻生第三磨牙，術(shù)前需做的檢查包括A.全口牙位曲面體層X線片明確牙根與下牙槽神經(jīng)管的關(guān)系B.B超檢查周圍軟組織炎癥有無消失C.血常規(guī)及出凝血時(shí)間檢查有無拔牙禁忌D.檢查患者顳下頜關(guān)節(jié)情況及張口度E.檢查鄰牙牙髓活力F.X線片檢查行阻力分析4.如果在拔48時(shí)需要翻瓣和去骨，需遵循的原則包括A.遠(yuǎn)中切口勿偏舌側(cè)B.頰側(cè)切口與遠(yuǎn)中切口的