創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性濕肺擠壓綜合征課件

疾病相關知識介紹疾病相關知識介紹1目錄創(chuàng)傷性失血性休克1創(chuàng)傷性濕肺2擠壓綜合征3目錄創(chuàng)傷性失血性休克12擠壓綜合征321、創(chuàng)傷性失血性休克1、創(chuàng)傷性失血性休克3休克？休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克？休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作4失血性休克？損傷性休克？各種原因的大量失血引起休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock）,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。各種損傷或大手術后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱損傷性休克。失血性休克？損傷性休克？各種原因的大量失血引起休克稱為失血性5失血失液血容量急劇減少微血管痙攣重要生命臟器和細胞代謝障礙及結(jié)構損壞血壓下降交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放微循環(huán)灌流量減少組織缺氧,代謝性酸中毒微循環(huán)淤血DIC凝血活性↑血管容量↑大量血漿滲出血壓↓靜脈回流↓失血性休克發(fā)病機制示意圖失血失液血容量急劇減少微血管痙攣重要生命臟器和細胞代謝障礙及63.臨床表現(xiàn)

煩躁神態(tài)淡漠或昏迷皮膚蒼白或花紋四肢濕冷少尿或無尿脈壓↓血壓↓3.臨床表現(xiàn)煩躁神態(tài)淡漠皮膚蒼白四肢少尿或脈壓↓7微循環(huán)的變化:正常缺血性缺氧期微循環(huán)的變化:正常缺血性缺氧期8淤血性缺氧期DIC性缺氧期淤血性缺氧期DIC性缺氧期9出血量估計方法1、根據(jù)休克指數(shù)推斷失血量，其公式如下：

休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmhg），正常值0.54，休克指數(shù)為1時，失血量約為循環(huán)血量的23%（成人約1000ml）；休克指數(shù)1.5時約33%（成人約1500ml）；休克指數(shù)為2時約43%（成人約2000ml）。2、來院時收縮壓<80mmhg，失血量估計>1000ml出血量估計方法1、根據(jù)休克指數(shù)推斷失血量，其公式如下：10出血量估計方法3、頸外靜脈塌陷時，失血量估計1500ml以上。4、臨床上常見的閉合性骨折的失血量估計如下：肱骨干100-600ml尺橈骨50-350ml骨盆骨折1000-1500ml股骨干骨折500-1000ml脛骨干骨折200-500ml出血量估計方法3、頸外靜脈塌陷時，失血量估計1500ml以上11休克的監(jiān)測一般監(jiān)測1精神狀態(tài)2皮膚溫度、色澤3血壓4脈率5尿量休克的監(jiān)測一般監(jiān)測12休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測1中心靜脈壓(CPV)（5～10cmH2O）2肺毛細血管楔壓（PCWC)（6～15mmHg）3心排出量（CO)和心臟指數(shù)(CI)4動脈血氣分析（PaO2：80～100mmHg；PaCO2：36～44mmHg）5動脈血乳酸鹽分析6DIC的檢測7胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測13中心靜脈壓和補液的關系中心靜脈壓和補液的關系14監(jiān)測：在沒有通過中心靜脈插管或肺動脈插管進行檢測的情況下，就要憑以下臨床指標來掌握治療，即尿量需達到0.5～1.0ml/(kg.h)，正常心率，正常血壓，毛細血管充盈良好，知覺正常。值得提示的是，在針對大量失血進行復蘇之后，即在為補償失血而給予輸血之外，還應該再補給一定量的晶體液和膠體液，以便適應體液分離之需。若不理解這一需要，而僅僅采取限制補液和利尿的處理方法，其后果將會加重休克，導致代謝性酸中毒，誘發(fā)多器官功能不全，甚至造成死亡。大約1d后，體液從分離相轉(zhuǎn)入到利尿相，通過排出血管外蓄積的體液，即增加利尿，使多余體液被動員出來，進而使體液間隙逐漸恢復到傷前的正常水平。監(jiān)測：15休克的治療重點：恢復灌注。對組織提供足夠的氧。新觀點：強調(diào)氧輸送(DO2)和氧耗(VO2)的復蘇理念治療標準應達到：

DO2＞600ml/min.m2(400～500)VO2＞170ml/min.m2(120～140)CI＞4.5L/min.m2(2.5～3.5)最終目的：PreventMODS。休克的治療重點：恢復灌注。16一般的治療原則：1一般緊急治療：積極處理原發(fā)傷；正確體位，保證回心血量；建立靜脈通道，補充血容量；用藥維持血壓；吸氧2、糾正酸堿平衡失調(diào)（寧酸毋堿）3、

血管活性藥物的應用4、

治療DIC改善微循環(huán)5、

皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應用（主要用于感染性休克）一般的治療原則：1一般緊急治療：積極處理原發(fā)傷；正確體位，17失血性休克的治療措施1、保證氣道通暢和止血失血性休克的治療，在程序上，首先要保證氣道通暢和止血有效。氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應予以切實保證。對有嚴重休克和循環(huán)衰竭的患者，還應該進行氣管插管，并給予機械通氣。止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施。壓迫止血是可行的有效應急措施；止血帶應用也十分有效。應該盡快地建立起兩根靜脈輸液通道。失血性休克的治療措施1、保證氣道通暢和止血182、大量快速補液隨輸液通道的建立，立即給予大量快速補液。對嚴重休克，應該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后最好補充血液。為了救命，可以輸同型的紅細胞。特別是在應用平衡鹽溶液后，在恢復容量中，尚不能滿足復蘇的要求時，應輸用紅細胞，使血紅蛋白達到10g/dl以上。但對出血不止的情況，按上述方法補液輸血是欠妥的，因為大力進行液體復蘇，會沖掉血栓，增加失血，降低存活率。為此，特別在醫(yī)院前急救中，使用高張鹽溶液達到快速擴容的作法尚有爭議。

2、大量快速補液192、創(chuàng)傷性濕肺2、創(chuàng)傷性濕肺20概念：創(chuàng)傷性濕肺（肺挫傷）是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。為常見的肺實質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30％～75％概念：創(chuàng)傷性濕肺（肺挫傷）是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間21強大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟肺泡和毛細血管損傷、出血及間質(zhì)性肺水腫變形的胸廓彈回外力消除↓創(chuàng)傷性濕肺發(fā)病機制示意圖加重原損傷區(qū)的損傷急性呼吸衰竭強大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，增高的胸22治療措施：1、吸氧，必要時使用呼吸機輔助通氣！2、保持呼吸道通暢3、充分有效鎮(zhèn)痛4、肋骨骨折者行胸壁固定5、控制輸液速度和晶體液的輸入，適當增加膠體液輸入，避免加重肺水腫，加速肺水腫吸收6、合理使用激素和利尿藥7、積極治療合并傷8、用抗生素預防或控制感染治療措施：1、吸氧，必要時使用呼吸機輔助通氣！233、擠壓綜合征3、擠壓綜合征24什么叫擠壓綜合征？擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。什么叫擠壓綜合征？擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受25組織受到較長時間的壓迫肌肉缺血性壞死肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子及酸性代謝產(chǎn)物等有害物質(zhì)大量釋放腎功能障礙擠壓綜合征發(fā)病機制示意圖組織受到較長時間的壓迫肌肉缺血性壞死肌紅蛋白、鉀、磷、鎂離子26治療方法一、現(xiàn)場急救處理1、搶救人員應迅速進入現(xiàn)場，及早解除重物壓力2、傷肢制動，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛。3、傷肢用涼水降溫或暴露在涼爽的空氣中。4、傷肢不宜抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。5、傷肢有開放傷口和活動性出血者應止血，但避免應用加壓包扎和止血帶。6、飲用堿性飲料（每8g碳酸氫鈉溶于1000～2000ml水中，再加適量糖及食鹽），既可利尿，又可堿化水化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。不能進食者，可用等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液靜脈點滴。

治療方法一、現(xiàn)場急救處理27二、傷肢處理1.早期切開減張：使筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓下降。適應證為：①有明顯擠壓傷史。②有1個以上筋膜間隔區(qū)受累，明顯腫脹，有水泡及相應的運動感覺障礙者。⑧尿液肌紅蛋白試驗陽性。2.截肢適應證（1）患肢無血運或有嚴重血運障礙，估計保留后無功能者。（2）全身中毒癥狀嚴重，經(jīng)切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者。（3）傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。

二、傷肢處理28（三）其他療法一旦有腎功能衰竭的證據(jù)，應及早進行透析療法。本療法可以明顯降低由于急性腎功能衰竭的高鉀血癥等造成的死亡，是一個很重要的治療方法（三）其他療法29黃金時間創(chuàng)傷發(fā)生后早期的正確處理最為關鍵，可明顯減少死亡率和致殘率，創(chuàng)傷后1小時內(nèi)可稱為“黃金時間”。以前的觀念是在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時內(nèi)能到達急診科進行處理，而當前的目標是在創(chuàng)傷發(fā)生后的黃金1小時內(nèi)患者能送達手術室或進行確定性治療。黃金時間創(chuàng)傷發(fā)生后早期的正確處理最為關鍵，可明顯減少死亡率和30疾病相關知識介紹疾病相關知識介紹31目錄創(chuàng)傷性失血性休克1創(chuàng)傷性濕肺2擠壓綜合征3目錄創(chuàng)傷性失血性休克12擠壓綜合征3321、創(chuàng)傷性失血性休克1、創(chuàng)傷性失血性休克33休克？休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。休克？休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作34失血性休克？損傷性休克？各種原因的大量失血引起休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock）,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。各種損傷或大手術后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱損傷性休克。失血性休克？損傷性休克？各種原因的大量失血引起休克稱為失血性35失血失液血容量急劇減少微血管痙攣重要生命臟器和細胞代謝障礙及結(jié)構損壞血壓下降交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放微循環(huán)灌流量減少組織缺氧,代謝性酸中毒微循環(huán)淤血DIC凝血活性↑血管容量↑大量血漿滲出血壓↓靜脈回流↓失血性休克發(fā)病機制示意圖失血失液血容量急劇減少微血管痙攣重要生命臟器和細胞代謝障礙及363.臨床表現(xiàn)

煩躁神態(tài)淡漠或昏迷皮膚蒼白或花紋四肢濕冷少尿或無尿脈壓↓血壓↓3.臨床表現(xiàn)煩躁神態(tài)淡漠皮膚蒼白四肢少尿或脈壓↓37微循環(huán)的變化:正常缺血性缺氧期微循環(huán)的變化:正常缺血性缺氧期38淤血性缺氧期DIC性缺氧期淤血性缺氧期DIC性缺氧期39出血量估計方法1、根據(jù)休克指數(shù)推斷失血量，其公式如下：

休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmhg），正常值0.54，休克指數(shù)為1時，失血量約為循環(huán)血量的23%（成人約1000ml）；休克指數(shù)1.5時約33%（成人約1500ml）；休克指數(shù)為2時約43%（成人約2000ml）。2、來院時收縮壓<80mmhg，失血量估計>1000ml出血量估計方法1、根據(jù)休克指數(shù)推斷失血量，其公式如下：40出血量估計方法3、頸外靜脈塌陷時，失血量估計1500ml以上。4、臨床上常見的閉合性骨折的失血量估計如下：肱骨干100-600ml尺橈骨50-350ml骨盆骨折1000-1500ml股骨干骨折500-1000ml脛骨干骨折200-500ml出血量估計方法3、頸外靜脈塌陷時，失血量估計1500ml以上41休克的監(jiān)測一般監(jiān)測1精神狀態(tài)2皮膚溫度、色澤3血壓4脈率5尿量休克的監(jiān)測一般監(jiān)測42休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測1中心靜脈壓(CPV)（5～10cmH2O）2肺毛細血管楔壓（PCWC)（6～15mmHg）3心排出量（CO)和心臟指數(shù)(CI)4動脈血氣分析（PaO2：80～100mmHg；PaCO2：36～44mmHg）5動脈血乳酸鹽分析6DIC的檢測7胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測休克的監(jiān)測特殊監(jiān)測43中心靜脈壓和補液的關系中心靜脈壓和補液的關系44監(jiān)測：在沒有通過中心靜脈插管或肺動脈插管進行檢測的情況下，就要憑以下臨床指標來掌握治療，即尿量需達到0.5～1.0ml/(kg.h)，正常心率，正常血壓，毛細血管充盈良好，知覺正常。值得提示的是，在針對大量失血進行復蘇之后，即在為補償失血而給予輸血之外，還應該再補給一定量的晶體液和膠體液，以便適應體液分離之需。若不理解這一需要，而僅僅采取限制補液和利尿的處理方法，其后果將會加重休克，導致代謝性酸中毒，誘發(fā)多器官功能不全，甚至造成死亡。大約1d后，體液從分離相轉(zhuǎn)入到利尿相，通過排出血管外蓄積的體液，即增加利尿，使多余體液被動員出來，進而使體液間隙逐漸恢復到傷前的正常水平。監(jiān)測：45休克的治療重點：恢復灌注。對組織提供足夠的氧。新觀點：強調(diào)氧輸送(DO2)和氧耗(VO2)的復蘇理念治療標準應達到：

DO2＞600ml/min.m2(400～500)VO2＞170ml/min.m2(120～140)CI＞4.5L/min.m2(2.5～3.5)最終目的：PreventMODS。休克的治療重點：恢復灌注。46一般的治療原則：1一般緊急治療：積極處理原發(fā)傷；正確體位，保證回心血量；建立靜脈通道，補充血容量；用藥維持血壓；吸氧2、糾正酸堿平衡失調(diào)（寧酸毋堿）3、

血管活性藥物的應用4、

治療DIC改善微循環(huán)5、

皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應用（主要用于感染性休克）一般的治療原則：1一般緊急治療：積極處理原發(fā)傷；正確體位，47失血性休克的治療措施1、保證氣道通暢和止血失血性休克的治療，在程序上，首先要保證氣道通暢和止血有效。氣道通暢是通氣和給氧的基本條件，應予以切實保證。對有嚴重休克和循環(huán)衰竭的患者，還應該進行氣管插管，并給予機械通氣。止血是制止休克發(fā)生和發(fā)展的重要措施。壓迫止血是可行的有效應急措施；止血帶應用也十分有效。應該盡快地建立起兩根靜脈輸液通道。失血性休克的治療措施1、保證氣道通暢和止血482、大量快速補液隨輸液通道的建立，立即給予大量快速補液。對嚴重休克，應該迅速輸入1～2L的等滲平衡鹽溶液，隨后最好補充血液。為了救命，可以輸同型的紅細胞。特別是在應用平衡鹽溶液后，在恢復容量中，尚不能滿足復蘇的要求時，應輸用紅細胞，使血紅蛋白達到10g/dl以上。但對出血不止的情況，按上述方法補液輸血是欠妥的，因為大力進行液體復蘇，會沖掉血栓，增加失血，降低存活率。為此，特別在醫(yī)院前急救中，使用高張鹽溶液達到快速擴容的作法尚有爭議。

2、大量快速補液492、創(chuàng)傷性濕肺2、創(chuàng)傷性濕肺50概念：創(chuàng)傷性濕肺（肺挫傷）是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。為常見的肺實質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30％～75％概念：創(chuàng)傷性濕肺（肺挫傷）是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間51強大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟肺泡和毛細血管損傷、出血及間質(zhì)性肺水腫變形的胸廓彈回外力消除↓創(chuàng)傷性濕肺發(fā)病機制示意圖加重原損傷區(qū)的損傷急性呼吸衰竭強大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，增高的胸52治療措施：1、吸氧，必要時使用呼吸機輔助通氣！2、保持呼吸道通暢3、充分有效鎮(zhèn)痛4、肋骨骨折者行胸壁固定5、控制輸液速度和晶體液的輸入，適當增加膠體液輸入，避免加重肺水腫，加速肺水腫吸收6、合理使用激素和利尿藥7、積極治療合并傷8、用抗生素預防或控制感染治療措施：1、吸氧，必要時使用呼吸機輔助通氣！533、擠壓綜合征3、擠壓綜合征54什么叫擠壓綜合征？擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。什么叫擠壓綜合征？擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受55