侵襲性真菌病診斷和治療課件

侵襲性真菌病診斷和治療中山大學附屬第三醫(yī)院呼吸科張?zhí)焱星忠u性真菌病診斷和治療中山大學附屬第三醫(yī)院呼吸科

侵襲性真菌?。╥nvasivefungaldiseases,IFD）是不包括真菌寄生和過敏所致的深部組織真菌感染。

侵襲性真菌病的定義深部組織感染（系統(tǒng)性真菌?。㏒FI：指侵犯皮膚、皮下組織和內臟的真菌感染，可局限于某個臟器，也可播散至其他器官。真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)呈陽性,同時臨床癥狀及體征符合相關致病菌的感染。IFD的特點肺、肝、脾、腦、腎等

系統(tǒng)性全身播散真菌敗血癥癥狀多嚴重、死亡率高達50%～90%侵襲性真菌病侵襲性真

侵襲性肺真菌病的定義肺真菌病（pulmonarymycosis）真菌引起的肺部疾病肺和支氣管真菌性炎癥肺和支氣管真菌引起相關病變比肺真菌感染定義更嚴格真菌性肺炎或支氣管炎以炎癥為主侵襲性肺真菌?。╥nvasivepulmonarymycosis,IPM）：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急、慢性感染性病理損害的臨床疾病。非寄生、過敏和毒性反應ABPA肉芽腫等侵襲性肺真菌病的定義肺真菌?。╬ulmonar近年國外致病菌感染的分離率

----院內菌血癥中重要致病菌分離率（%）

致病菌

NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶陰性葡萄球菌

3132.344.9金黃色葡萄球菌

1616.621.9腸球菌

910.610.9真菌

8

8.1

9.3大腸桿菌

56.56.5肺炎克雷白菌

55.5-腸桿菌屬

45.1-假單胞菌屬

35.39.7鏈球菌

33.1-NNIS=全美院內獲得性感染調查系統(tǒng)；SCOPE=致病菌流行病學調查和控制；

EPIC=歐洲ICU感染患病調查近年國外致病菌感染的分離率----院內菌血癥臨床常見條件性深部真菌感染念珠菌病:

血培養(yǎng)陽性率>5%，居第4位曲霉菌病:

血液病\惡性腫瘤病人可達30%隱球菌病:在艾滋病人發(fā)病率為10%~20%接合（毛霉）菌病:多見于糖尿病和燒傷病人臨床常見條件性深部真菌感染念珠菌病:血培養(yǎng)陽性率>5%無選擇性尸體解剖中侵襲性真菌感染的發(fā)生率78798081828384858687888990919202468曲菌念珠菌其它PrevalenceofinvasiveaspergillosisatnecropsyatJWGeotheUniversityHospital,Frankfurt,Germany(Lancet,2000;335:2076)占尸體解剖的百分比（％）無選擇性尸體解剖中侵襲性真菌感染的發(fā)生率7879808182

念珠菌和曲菌IFD的高危因素

廣譜抗生素的應用>4天念珠菌尿(菌落計數>105/ml)應用抗生素>3種念珠菌寄植>

2

處入住ICU>4天全胃腸外營養(yǎng)(TPN)

機械通氣>48小時粒細胞減少APCHEII評分>10分中央靜脈插管腹腔外科手術皮質類固醇使用免疫功能低下組織損傷或壞死化療糖尿病放療器官移植癌癥（特別是血液惡性腫瘤）

侵襲性真菌感染病死率的演變曲菌白念侵襲性真菌感染病死率的演變曲菌白念

臨床真菌病原體感染的變遷特點

仍以念珠菌感染為主，但呈下降趨勢念珠菌中仍以白念珠菌為主，但呈下降趨勢非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，已成為重要的致死真菌隱球菌感染比例上升重癥病例日益增多臨床真菌病原體感染的變遷特點

仍以念珠菌感染為主，但呈下降

IFD臨床表現和相關檢查1.急性侵襲性肺曲霉病臨床表現起病初期25-33％患者無癥狀

早期癥狀：干咳、發(fā)熱（常伴中心粒細胞減少和抗生素治療無效，用糖皮質激素者常無發(fā)熱）輕度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困難、低氧血癥（彌漫病變者）胸片表現多樣、病程早期可無變化特征性改變：以胸膜為基底的楔形病變伴空洞結節(jié)狀陰影伴或不伴空洞，下葉彌漫性炎癥影高分辨CT檢查對早期診斷很重要肺結節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈（halosig）肺結節(jié)樣變邊緣部分新月狀透亮區(qū)IFD臨床表圖1D0-5圖3D10-20圖2D5-10肺部CT表現的演變Caillotetal.JClinOncol2019;19:253-9圖1圖3圖2肺部CT表現的演變2.念珠菌感染的不典型臨床表現各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡,食道炎,陰道炎(危重病人)非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙不明原因的精神或神志障礙眼內炎干咳發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛2.念珠菌感染的不典型臨床表現各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)念珠菌與曲霉菌侵襲性感染的臨床表現比較

臨床表現

念珠菌

曲霉菌發(fā)熱＋＋＋＋＋＋＋＋多發(fā)性關節(jié)炎＋＋－血尿素氮＋＋－皮膚損害＋＋－肝損害＋＋罕見竇道－＋＋呼吸系統(tǒng)－＋＋＋CNS稀少＋＋JohnR.Wingard,IDSA,2019念珠菌與曲霉菌侵襲性感染的臨床表現比較臨床3.實驗室檢查外周血：WBC，N（50%），E

痰涂片：找到致病真菌可確診偶爾找到條件致病真菌臨床意義不大找到霉菌孢子和菌絲有意義痰培養(yǎng)：不應有真菌的標本培養(yǎng)陽性有意義，但要考慮臨床資料；痰培養(yǎng)3次以上為同一種真菌有一定意義組織病理學：標本中找到菌絲和孢子并結合特殊染色可確診3.實驗室檢查侵襲性真菌感染實驗室診斷1,3-β-D葡聚糖測定（G-試驗）

FungitecG?國內檢測IFI的閾值為20ng/L，敏感性97%、特異性94%?？蓹z測除結合菌、隱球菌外的大部真菌不能區(qū)別念或曲侵襲性感染時釋放入血液、體液血清、BALF、CSF篩選IFI有效方法有效治療能降低血漿水平判斷病情和治療反應假陽性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、輸注白蛋白或球蛋白、標本接觸紗布等侵襲性真菌感染實驗室診斷1,3-β-D葡聚糖測定（G-試驗）半乳甘露聚糖（GM）抗原測定Platelia?

檢測IFI閾值為0.5～1.5μg/L，敏感性80.7%，特異性89.2%曲霉細胞壁上一種多糖抗原針對曲霉侵襲性感染曲霉在組織中侵襲生長時GM釋放入血、體液血清、BALF、CSF、尿液等美國FDA等批準用于血液、腫瘤等免疫低下侵襲性曲菌感染的診斷指標，屬于侵襲性曲菌感染的微生物學檢查依據之一血清GM檢測可在患者臨床表現和影像學尚未出現前數天表達陽性具有早期診斷價值（除尿標本外）對高?；颊哌B續(xù)動態(tài)監(jiān)測（每周2次）具有監(jiān)測價值判斷病情和預后的指標（棘白菌素類可使增高）假陽性：新生兒或兒童、異體骨髓移植、菌血癥、半合成青霉素半乳甘露聚糖（GM）抗原測定PlBALF檢測對IPM的診斷意義直接鏡檢發(fā)現菌絲＋真菌培養(yǎng)陽性培養(yǎng)發(fā)現為新生隱球菌GM0.5～1.0μg/L，對曲霉的敏感性60%，特異性98%G試驗？BALF檢測對IPM的診斷意義直接鏡檢發(fā)現菌絲＋真菌培哪些是診斷IPA的微生物學依據？合格痰液直接鏡檢發(fā)現菌絲并2次培養(yǎng)曲霉屬陽性BALF直接鏡檢發(fā)現菌絲并曲霉屬培養(yǎng)陽性血清標本半乳甘露聚糖（GM）抗原連續(xù)2次陽性血清標本1-3β-D葡聚糖測定（G-試驗）陽性以上的任何一項陽性哪些是診斷IPA的微生物學依據？合格痰液直接鏡檢發(fā)現菌確診侵襲性真菌感染

確診侵襲性真菌感染

臨床診斷侵襲性真菌感染

臨床診斷侵襲性真菌感染

擬診侵襲性真菌感染

擬診侵襲性真菌感染

常用抗真菌藥物－二性霉素B抗菌譜廣，對絕大多數真菌有效葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黃曲霉、鐮刀霉、波氏足腫菌、足放線病菌屬等對二性霉素B不敏感不良反應多，腎毒性大，充分水化可減少對腎功能影響治療劑量多數念珠菌感染：0.7mg/kg/d克柔和光滑念珠菌：1mg/kg/d霉菌感染：1mg/kg/d常用抗真菌藥物－二性霉素B抗菌譜廣，對絕大多數真菌有效

多烯類脂質體制劑名稱 商品名 脂質體 含量*兩性霉素BAmBisome? 氫化大豆油 40%脂質體包裹物

PC,DS-PG兩性霉素BAbelcet? DM-PC/DM-PG30%脂質體復合物

(3.5:1.5) 兩性霉素B Amphocil?硫酸膽固醇 50%膠體分散劑

Amphotec? 兩性霉素BNS-718 大豆油/卵磷脂 ?脂質納米球

(試驗編號)(1:1)*兩性霉素B在制劑中的含量PC:磷脂酰膽堿(卵磷脂)，DS-PG:二硬脂酰磷脂酰甘油DM-PC:二肉豆蔻酰磷脂酰膽堿,DM-PG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油多烯類脂質體制劑

常用抗真菌藥物－第1代三唑類安全性好，對大多數念珠菌有效，特別是白念最好對隱球菌很好克柔念珠菌和都柏林念珠菌對氟康唑天然耐藥光滑念珠菌對氟康唑的敏感性呈劑量依賴性對曲霉菌無效對未采用唑類藥物預防、無曲菌病的癥狀和體征且屬發(fā)生曲菌病的低?；颊?，氟康唑仍然是一個理想的選擇氟康唑常用抗真菌藥物－第1代三唑類安全性好，對大多數念珠菌有效，

伏立康唑（Voriconazole）具廣譜抗真菌作用，包括所有念珠菌屬及曲霉菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、球囊酵母菌等適用于

侵襲性曲霉病

氟康唑耐藥的嚴重的侵襲性念珠菌感染（包括克柔念珠菌和光滑念珠菌）新型隱球菌病由足放線菌屬種和鐮刀菌屬種引起的嚴重真菌感染

免疫缺陷患者中進行性的、可能威脅生命的真菌感染常用抗真菌藥物－第2代三唑類伏立康唑（Vo卡泊芬凈-作用機制卡泊芬凈特異性抑制β(1-3)-D-葡聚糖合成，破壞真菌細胞壁的完整性真菌細胞壁的通透性改變，滲透壓消失，細胞溶解人類細胞中無β(1-3)-D-葡聚糖合成，故無細胞毒性新的抗真菌藥物－卡泊芬凈卡泊芬凈-作用機制卡泊芬凈特異性抑制β(1-3)-D-葡聚糖

藥物

念珠菌

曲霉菌

腎毒肝毒AmB＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋Lip兩性B＋＋＋＋＋＋＋＋＋氟康唑＋＋＋－－＋伊曲康唑＋＋＋＋／＋＋＋－＋伏立康唑＋＋＋＋＋＋＋－＋卡泊芬凈＋＋＋＋＋＋／＋＋＋－＋JohnR.Wingard,IDSA,2019常用抗真菌藥物抗真菌活性和肝腎損害比較藥物念珠菌曲霉菌聯合抗真菌治療

可能的優(yōu)點增強抗菌活性盡快控制感染拓寬抗菌譜防止耐藥產生組織分布更理想減少藥物毒性

可能的缺點可出現拮抗藥物相互作用毒性增加費用昂貴聯合抗真菌治療可能的優(yōu)點可能的缺點聯合抗真菌治療臨床試驗結果念珠菌隱球菌曲霉菌AmB+5FC＝AmB協(xié)同作用＝AmBAmB+唑類拮抗作用＝AmB拮抗作用AmB＋棘白霉素＝單藥治療無拮抗作用？尚無臨床試驗結果協(xié)同作用唑類＋棘白霉素＝單藥治療無拮抗作用？尚無臨床試驗結果協(xié)同作用CuentaE.JAntimicTherapy2019,54:854聯合抗真菌治療臨床試驗結果念珠菌隱球菌曲霉菌AmB+5FC＝2.IFD防治策略

預防擬診臨床診斷確診2.IFD防治策略

預防擬診臨床診斷確診IFD的經驗性治療（經驗用藥、先發(fā)治療）（針對擬診）

經驗性治療（empirictherapy）亦稱先發(fā)治療（pre-emptivetherapy）。有真菌感染的因素和有真菌感染的跡象。更適用于病情危急、難以獲取或不能等待病原學診斷的患者。應綜合考慮廣譜、有效、安全和性價比等因素選擇抗真菌藥物。IFD的經驗性治療（經驗用藥、先發(fā)治療）（針對擬診）經驗治療的重要性IFI診斷困難、需要時間長治療越及時，越能改善預后，反之則增加死亡率有下列因素者常需開始經驗治療長期、明顯的中性粒細胞減少癥持續(xù)地不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效不能排除侵入性真菌感染經驗治療的重要性按確診治療（針對性、目標性治療）

（針對確診）

即靶向治療。針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。藥物選擇參考藥物抗菌譜和有關藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等綜合權衡后選定。按確診治療（針對性、目標性治療）

（針對確診）IDSA侵襲性曲菌病和念珠菌病治療推薦首選用藥替代用藥曲菌病伏立康唑伊曲康唑（慢性空洞性肺曲菌病、過敏性支氣管肺曲菌病、過敏性曲霉菌竇炎）L-AMBABLC卡泊芬凈米卡芬凈泊沙康唑念珠菌血癥(非中性粒細胞減少患者)氟康唑棘白菌素類如卡泊芬凈LFAmBAmB-d伏立康唑念珠菌血癥(中性粒細胞減少患者)棘白菌素類如卡泊芬凈LFAmB氟康唑伏立康唑其他特殊念珠菌病人群氟康唑LFAmB棘白菌素類如卡泊芬凈(食道念珠菌病)棘白菌素類如卡泊芬凈、AmB-d、伊曲康唑口服液、伏立康唑等IDSA侵襲性曲菌病和念珠菌病治療推薦首選用藥替代用藥曲菌病IDSA指南對各類抗真菌藥物的應用推薦可疑念珠菌病經驗性抗真菌治療(非中性粒細胞減少)可疑念珠菌病經驗性抗真菌治療(中性粒細胞減少)侵襲性曲霉菌病經驗性抗真菌治療兩性霉素B類

AmB-d

L-AmB√√ABCD和ABLC唑類氟康唑√伊曲康唑√伏立康唑√√泊沙康唑棘白菌素類

卡泊芬凈√√√米卡芬凈√阿尼芬凈√IDSA指南對各類抗真菌藥物的應用推薦可疑念珠菌病經驗性抗真IDSA指南對各類抗真菌藥物的應用推薦念珠菌血癥(非中性粒細胞減少)念珠菌血癥(中性粒細胞減少)侵襲性曲霉菌病兩性霉素B類

AmB-d

L-AmB√ABCD和ABLC唑類氟康唑√伊曲康唑√伏立康唑√泊沙康唑棘白菌素類卡泊芬凈√√米卡芬凈√√阿尼芬凈√√IDSA指南對各類抗真菌藥物的應用推薦念珠菌血癥(非中性粒細侵襲性曲霉菌病抗真菌治療的療程根據患者基礎疾病狀況根據患者免疫抑制狀況根據患者治療反應狀況根據患者危險因素去除狀況曲霉菌感染的預后主要取決于宿主因素侵襲性曲霉菌病抗真菌治療的療程根據患者基礎疾病狀況曲霉菌感染謝謝各位謝謝各位謝謝！供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質炎(講課2019)脊髓灰質炎(講課2019)謝謝！供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸39侵襲性真菌病診斷和治療中山大學附屬第三醫(yī)院呼吸科張?zhí)焱星忠u性真菌病診斷和治療中山大學附屬第三醫(yī)院呼吸科

侵襲性真菌病（invasivefungaldiseases,IFD）是不包括真菌寄生和過敏所致的深部組織真菌感染。

侵襲性真菌病的定義深部組織感染（系統(tǒng)性真菌病）SFI：指侵犯皮膚、皮下組織和內臟的真菌感染，可局限于某個臟器，也可播散至其他器官。真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)呈陽性,同時臨床癥狀及體征符合相關致病菌的感染。IFD的特點肺、肝、脾、腦、腎等

系統(tǒng)性全身播散真菌敗血癥癥狀多嚴重、死亡率高達50%～90%侵襲性真菌病侵襲性真

侵襲性肺真菌病的定義肺真菌病（pulmonarymycosis）真菌引起的肺部疾病肺和支氣管真菌性炎癥肺和支氣管真菌引起相關病變比肺真菌感染定義更嚴格真菌性肺炎或支氣管炎以炎癥為主侵襲性肺真菌?。╥nvasivepulmonarymycosis,IPM）：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急、慢性感染性病理損害的臨床疾病。非寄生、過敏和毒性反應ABPA肉芽腫等侵襲性肺真菌病的定義肺真菌病（pulmonar近年國外致病菌感染的分離率

----院內菌血癥中重要致病菌分離率（%）

致病菌

NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶陰性葡萄球菌

3132.344.9金黃色葡萄球菌

1616.621.9腸球菌

910.610.9真菌

8

8.1

9.3大腸桿菌

56.56.5肺炎克雷白菌

55.5-腸桿菌屬

45.1-假單胞菌屬

35.39.7鏈球菌

33.1-NNIS=全美院內獲得性感染調查系統(tǒng)；SCOPE=致病菌流行病學調查和控制；

EPIC=歐洲ICU感染患病調查近年國外致病菌感染的分離率----院內菌血癥臨床常見條件性深部真菌感染念珠菌病:

血培養(yǎng)陽性率>5%，居第4位曲霉菌病:

血液病\惡性腫瘤病人可達30%隱球菌病:在艾滋病人發(fā)病率為10%~20%接合（毛霉）菌病:多見于糖尿病和燒傷病人臨床常見條件性深部真菌感染念珠菌病:血培養(yǎng)陽性率>5%無選擇性尸體解剖中侵襲性真菌感染的發(fā)生率78798081828384858687888990919202468曲菌念珠菌其它PrevalenceofinvasiveaspergillosisatnecropsyatJWGeotheUniversityHospital,Frankfurt,Germany(Lancet,2000;335:2076)占尸體解剖的百分比（％）無選擇性尸體解剖中侵襲性真菌感染的發(fā)生率7879808182

念珠菌和曲菌IFD的高危因素

廣譜抗生素的應用>4天念珠菌尿(菌落計數>105/ml)應用抗生素>3種念珠菌寄植>

2

處入住ICU>4天全胃腸外營養(yǎng)(TPN)

機械通氣>48小時粒細胞減少APCHEII評分>10分中央靜脈插管腹腔外科手術皮質類固醇使用免疫功能低下組織損傷或壞死化療糖尿病放療器官移植癌癥（特別是血液惡性腫瘤）

侵襲性真菌感染病死率的演變曲菌白念侵襲性真菌感染病死率的演變曲菌白念

臨床真菌病原體感染的變遷特點

仍以念珠菌感染為主，但呈下降趨勢念珠菌中仍以白念珠菌為主，但呈下降趨勢非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，已成為重要的致死真菌隱球菌感染比例上升重癥病例日益增多臨床真菌病原體感染的變遷特點

仍以念珠菌感染為主，但呈下降

IFD臨床表現和相關檢查1.急性侵襲性肺曲霉病臨床表現起病初期25-33％患者無癥狀

早期癥狀：干咳、發(fā)熱（常伴中心粒細胞減少和抗生素治療無效，用糖皮質激素者常無發(fā)熱）輕度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困難、低氧血癥（彌漫病變者）胸片表現多樣、病程早期可無變化特征性改變：以胸膜為基底的楔形病變伴空洞結節(jié)狀陰影伴或不伴空洞，下葉彌漫性炎癥影高分辨CT檢查對早期診斷很重要肺結節(jié)樣病變圍以密度變淡的暈圈（halosig）肺結節(jié)樣變邊緣部分新月狀透亮區(qū)IFD臨床表圖1D0-5圖3D10-20圖2D5-10肺部CT表現的演變Caillotetal.JClinOncol2019;19:253-9圖1圖3圖2肺部CT表現的演變2.念珠菌感染的不典型臨床表現各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡,食道炎,陰道炎(危重病人)非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙不明原因的精神或神志障礙眼內炎干咳發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛2.念珠菌感染的不典型臨床表現各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)念珠菌與曲霉菌侵襲性感染的臨床表現比較

臨床表現

念珠菌

曲霉菌發(fā)熱＋＋＋＋＋＋＋＋多發(fā)性關節(jié)炎＋＋－血尿素氮＋＋－皮膚損害＋＋－肝損害＋＋罕見竇道－＋＋呼吸系統(tǒng)－＋＋＋CNS稀少＋＋JohnR.Wingard,IDSA,2019念珠菌與曲霉菌侵襲性感染的臨床表現比較臨床3.實驗室檢查外周血：WBC，N（50%），E

痰涂片：找到致病真菌可確診偶爾找到條件致病真菌臨床意義不大找到霉菌孢子和菌絲有意義痰培養(yǎng)：不應有真菌的標本培養(yǎng)陽性有意義，但要考慮臨床資料；痰培養(yǎng)3次以上為同一種真菌有一定意義組織病理學：標本中找到菌絲和孢子并結合特殊染色可確診3.實驗室檢查侵襲性真菌感染實驗室診斷1,3-β-D葡聚糖測定（G-試驗）

FungitecG?國內檢測IFI的閾值為20ng/L，敏感性97%、特異性94%。可檢測除結合菌、隱球菌外的大部真菌不能區(qū)別念或曲侵襲性感染時釋放入血液、體液血清、BALF、CSF篩選IFI有效方法有效治療能降低血漿水平判斷病情和治療反應假陽性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、輸注白蛋白或球蛋白、標本接觸紗布等侵襲性真菌感染實驗室診斷1,3-β-D葡聚糖測定（G-試驗）半乳甘露聚糖（GM）抗原測定Platelia?

檢測IFI閾值為0.5～1.5μg/L，敏感性80.7%，特異性89.2%曲霉細胞壁上一種多糖抗原針對曲霉侵襲性感染曲霉在組織中侵襲生長時GM釋放入血、體液血清、BALF、CSF、尿液等美國FDA等批準用于血液、腫瘤等免疫低下侵襲性曲菌感染的診斷指標，屬于侵襲性曲菌感染的微生物學檢查依據之一血清GM檢測可在患者臨床表現和影像學尚未出現前數天表達陽性具有早期診斷價值（除尿標本外）對高?；颊哌B續(xù)動態(tài)監(jiān)測（每周2次）具有監(jiān)測價值判斷病情和預后的指標（棘白菌素類可使增高）假陽性：新生兒或兒童、異體骨髓移植、菌血癥、半合成青霉素半乳甘露聚糖（GM）抗原測定PlBALF檢測對IPM的診斷意義直接鏡檢發(fā)現菌絲＋真菌培養(yǎng)陽性培養(yǎng)發(fā)現為新生隱球菌GM0.5～1.0μg/L，對曲霉的敏感性60%，特異性98%G試驗？BALF檢測對IPM的診斷意義直接鏡檢發(fā)現菌絲＋真菌培哪些是診斷IPA的微生物學依據？合格痰液直接鏡檢發(fā)現菌絲并2次培養(yǎng)曲霉屬陽性BALF直接鏡檢發(fā)現菌絲并曲霉屬培養(yǎng)陽性血清標本半乳甘露聚糖（GM）抗原連續(xù)2次陽性血清標本1-3β-D葡聚糖測定（G-試驗）陽性以上的任何一項陽性哪些是診斷IPA的微生物學依據？合格痰液直接鏡檢發(fā)現菌確診侵襲性真菌感染

確診侵襲性真菌感染

臨床診斷侵襲性真菌感染

臨床診斷侵襲性真菌感染

擬診侵襲性真菌感染

擬診侵襲性真菌感染

常用抗真菌藥物－二性霉素B抗菌譜廣，對絕大多數真菌有效葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黃曲霉、鐮刀霉、波氏足腫菌、足放線病菌屬等對二性霉素B不敏感不良反應多，腎毒性大，充分水化可減少對腎功能影響治療劑量多數念珠菌感染：0.7mg/kg/d克柔和光滑念珠菌：1mg/kg/d霉菌感染：1mg/kg/d常用抗真菌藥物－二性霉素B抗菌譜廣，對絕大多數真菌有效

多烯類脂質體制劑名稱 商品名 脂質體 含量*兩性霉素BAmBisome? 氫化大豆油 40%脂質體包裹物

PC,DS-PG兩性霉素BAbelcet? DM-PC/DM-PG30%脂質體復合物

(3.5:1.5) 兩性霉素B Amphocil?硫酸膽固醇 50%膠體分散劑

Amphotec? 兩性霉素BNS-718 大豆油/卵磷脂 ?脂質納米球

(試驗編號)(1:1)*兩性霉素B在制劑中的含量PC:磷脂酰膽堿(卵磷脂)，DS-PG:二硬脂酰磷脂酰甘油DM-PC:二肉豆蔻酰磷脂酰膽堿,DM-PG:二肉豆蔻酰磷脂酰甘油多烯類脂質體制劑

常用抗真菌藥物－第1代三唑類安全性好，對大多數念珠菌有效，特別是白念最好對隱球菌很好克柔念珠菌和都柏林念珠菌對氟康唑天然耐藥光滑念珠菌對氟康唑的敏感性呈劑量依賴性對曲霉菌無效對未采用唑類藥物預防、無曲菌病的癥狀和體征且屬發(fā)生曲菌病的低危患者，氟康唑仍然是一個理想的選擇氟康唑常用抗真菌藥物－第1代三唑類安全性好，對大多數念珠菌有效，

伏立康唑（Voriconazole）具廣譜抗真菌作用，包括所有念珠菌屬及曲霉菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、球囊酵母菌等適用于

侵襲性曲霉病

氟康唑耐藥的嚴重的侵襲性念珠菌感染（包括克柔念珠菌和光滑念珠菌）新型隱球菌病由足放線菌屬種和鐮刀菌屬種引起的嚴重真菌感染

免疫缺陷患者中進行性的、可能威脅生命的真菌感染常用抗真菌藥物－第2代三唑類伏立康唑（Vo卡泊芬凈-作用機制卡泊芬凈特異性抑制β(1-3)-D-葡聚糖合成，破壞真菌細胞壁的完整性真菌細胞壁的通透性改變，滲透壓消失，細胞溶解人類細胞中無β(1-3)-D-葡聚糖合成，故無細胞毒性新的抗真菌藥物－卡泊芬凈卡泊芬凈-作用機制卡泊芬凈特異性抑制β(1-3)-D-葡聚糖

藥物

念珠菌

曲霉菌

腎毒肝毒AmB＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋Lip兩性B＋＋＋＋＋＋＋＋＋氟康唑＋＋＋－－＋伊曲康唑＋＋＋＋／＋＋＋－＋伏立康唑＋＋＋＋＋＋＋－＋卡泊芬凈＋＋＋＋＋＋／＋＋＋－＋JohnR.Wingard,IDSA,2019常用抗真菌藥物抗真菌活性和肝腎損害比較藥物念珠菌曲霉菌聯合抗真菌治療

可能的優(yōu)點增強抗菌活性盡快控制感染拓寬抗菌譜防止耐藥產生組織分布更理想減少藥物毒性

可能的缺點可出現拮抗藥物相互作用毒性增加費用昂貴聯合抗真菌治療可能的優(yōu)點可能的缺點聯合抗真菌治療臨床試驗結果念珠菌隱球菌曲霉菌AmB+5FC＝AmB協(xié)同作用＝AmBAmB+唑類拮抗作用＝AmB拮抗作用AmB＋棘白霉素＝單藥治療無