膿毒性休克演示文稿

膿毒性休克演示文稿第一頁，共三十三頁。優(yōu)選膿毒性休克ppt第二頁，共三十三頁。膿毒癥：存在(可疑或證實)的感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。（SIRS+感染）感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（2015）嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥并臟器功能不全和組織低灌注。膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。（2015）膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓，對液體復(fù)蘇無效。膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。（2015）

定義第三頁，共三十三頁。第四頁，共三十三頁。膿毒性休克診斷1低血壓血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以下。2需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍（多巴胺>5ug/Kg.min)或任何劑量的多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，腎上腺素。第五頁，共三十三頁。3具備下列組織低灌注表現(xiàn)中的3條1）心率、脈搏變化，外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快2）皮膚改變，面色蒼白或蒼灰、濕冷、大理石樣花紋，暖休克表現(xiàn)為四肢溫暖，皮膚干燥。3）毛細(xì)血管再充盈時間延長>3s（需除外環(huán)境溫度的影響），暖休克時可以正常。4）意識改變早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）5）液體復(fù)蘇后尿量<0.5ml/(kg.h)，持續(xù)至少2h。6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素等），動脈血乳酸>2mmoL/L。第六頁，共三十三頁。年齡組心率（次/分）

心動過速心動過緩《1周>180<100>1周-<1月>180<100>1月--1歲>180<90>1--6歲>140<60>6--12歲>130<60>12--18歲>110<60第七頁，共三十三頁。年齡收縮壓（mmHg)《1月<60>1月--1歲<70>1-9歲<70+(年齡x2)》10歲<90第八頁，共三十三頁。膿毒性休克分期代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定有低血壓，當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常，診斷為休克代償期。失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。第九頁，共三十三頁。休克分型冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花紋，四肢涼。外周動脈搏動細(xì)弱，脈搏增快，CRT延長。代償期血壓正常，失代償期血壓降低。暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢暖。外周動脈搏動有力，CRT正常。心率快，血壓降低。第十頁，共三十三頁。治療一初期復(fù)蘇治療目標(biāo)：

毛細(xì)血管再充盈時間≤2s；年齡相關(guān)的正常血壓；脈搏正常，中心與外周動脈搏動無差別；四肢末梢溫暖；尿量>1ml／(kg·h)；意識狀態(tài)正常。有條件進(jìn)一步監(jiān)測：CVP(8-12mmHgScv02>70％，心臟指數(shù)在L／(min.m2)。第十一頁，共三十三頁。二呼吸、循環(huán)支持開放氣道（A）提供氧氣（B）改善循環(huán)（C）第十二頁，共三十三頁。呼吸支持確保氣道通暢（A），給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療（B），若無效，予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。插管前，如血液動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)液體復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以免插管過程中加重休克。如果患兒對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早機(jī)械通氣。第十三頁，共三十三頁。循環(huán)支持包括液體治療，血管活性藥物。通過液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥物以增加心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。第十四頁，共三十三頁。液體治療最初液體復(fù)蘇以等滲晶體液（常用NS)開始，以20ml/kg（體重超重患兒按理想體重計算）的晶體液5-10min內(nèi)快速輸注。評估循環(huán)改善情況，若循環(huán)改善不明顯，則給予第2、3次，按10-20ml/kg，適當(dāng)減慢輸注速度，1h給予40-60ml/kg.如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥科給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇；晶體液500-1000ML，或5%白蛋白300-500ml30min內(nèi)輸入。臨床目標(biāo)：糾正低血壓，增加尿量，改善毛細(xì)血管再充盈時問和外周血管搏動，意識狀況改善，并且不引起肝腫大及肺部噦音（如果出現(xiàn)明顯的肝腫大及肺部羅音，需給予強(qiáng)心治療，并暫停液體復(fù)蘇）。不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉。有致急性腎損傷和需要腎替代治療的風(fēng)險。繼續(xù)及維持補(bǔ)液階段動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體里是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整液體方案。第十五頁，共三十三頁。血管活性藥物應(yīng)用多巴胺用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量5-9ug/Kg.min增加心肌收縮力，用于心輸出量低者。大劑量10-20ug/Kg.min使血管收縮血壓增加，用于休克失代償，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不易超過20ug/Kg.min。多巴酚丁胺正性肌力作用，用于心輸出量降低者，劑量5-20ug/Kg.min，多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。第十六頁，共三十三頁。腎上腺素小劑量0.05-0.3ug/Kg.min，正性肌力作用，較大輸注劑量0.3-2.0ug/Kg.min用于多巴胺抵抗型休克。去甲腎上腺素暖休克時首選，劑量劑量0.05-1ug/Kg.min，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。第十七頁，共三十三頁。米力農(nóng)具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克，負(fù)荷量25-50ug/Kg,維持0-25-1ug/Kg.min。硝普鈉心輸出量降低、外周血管阻力增加，血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。0.5-8ug/Kg.min.從小劑量開始，避光使用。第十八頁，共三十三頁。三積極抗感染治療在診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)靜脈使用有效抗菌藥物。使用抗菌藥物前盡可能留取血培養(yǎng)或其他感染源標(biāo)本第十九頁，共三十三頁。四腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克，暴發(fā)性紫癜，慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療，垂體或腎上腺功能異常膿毒性休克患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。氫化可的松以應(yīng)激劑量50mg／(m2·24h)輸注；維持3-5mg/kg·d,最大50mg／(kg·d)。甲波尼龍1-2mg／(kg·d).液體復(fù)蘇+升壓藥治療血流動力學(xué)穩(wěn)定患者不用，不存在休克時不用）。第二十頁，共三十三頁。五控制血糖血糖水平控制在≤180mg/dl

胰島素速度：每1～2小時監(jiān)測血糖，直到血糖和胰島素輸注劑量達(dá)到穩(wěn)定后，每4h進(jìn)行監(jiān)測。第二十一頁，共三十三頁。六連續(xù)血液凈化急性腎損傷2期膿毒癥至少合并一個器官功能不全休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效。第二十二頁，共三十三頁。七抗凝治療膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞，兒童深靜脈血栓形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂成的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。對高危患兒可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。兒童膿毒癥誘導(dǎo)的血栓性紫癜性疾病，包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜的患兒給予血漿輸注治療。第二十三頁，共三十三頁。八體外模肺建議難治性膿毒性休克或伴有急性呼吸窘迫綜合征的休克患兒行體外膜肺治療。第二十四頁，共三十三頁。九其他血液制品Hb<70g/dl時應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液，Hb達(dá)10g/dL（穩(wěn)定后7-9g/dL）輸注血小板指征：血小板<10×109/L血小板10～20×109/L，且出血風(fēng)險較大，外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作應(yīng)使血小板>50×109/L丙球鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜降低氧耗，有利于器官功能保護(hù)。營養(yǎng)支持及早腸內(nèi)營養(yǎng)，若不耐受予腸外營養(yǎng)第二十五頁，共三十三頁。第二十六頁，共三十三頁。血壓是血液在血管內(nèi)流動時，作用于血管壁的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。心室收縮，血液從心室流入動脈，此時血液對動脈的壓力最高，稱為收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）。心室舒張，動脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動，但血壓下降，此時的壓力稱為舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）。第二十七頁，共三十三頁。休克定義機(jī)體不能輸送足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合征。出現(xiàn)組織灌注不足，乳酸性酸中毒。休克就是人們對有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過程。多種神經(jīng)-體液因子參與休克的發(fā)生和發(fā)展。所謂有效循環(huán)血量，是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個因素。當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。第二十八頁，共三十三頁。休克分類血容量不足低血容量性休克血容量分布異常分布性休克心搏異常/功能受損心源性休克血循環(huán)受阻梗阻性休克第二十九頁，共三十三頁。

休克病因低血容量性休克出血性、非出血性分布性休克膿毒性、過敏性、神經(jīng)源性心源性休克心動過緩、心動過速、心肌炎、心肌病、先心病、中毒梗阻性休克導(dǎo)管