三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2016年版)

--PAGE51-附件1三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）為落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（201554號(hào)精神,加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼健康服務(wù)體系，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理,更好地履行婦幼公共衛(wèi)生職能,考評(píng);充分體現(xiàn)以婦女兒童健康為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的婦幼健康服務(wù)，保障婦女兒童健康.本標(biāo)準(zhǔn)共6章68節(jié)，設(shè)置320條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo).第一章至第五章共61節(jié)277條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審，并作為婦幼保健院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用.第六章共7節(jié)43條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用.特別說(shuō)明:在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱(chēng)與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第十次修訂本第二（北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類(lèi)家族合作中心編譯。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱(chēng)與ICD-9—CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版《國(guó)際疾病分類(lèi)手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本 2011版(劉愛(ài)民主編譯。第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向一、堅(jiān)持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向（一堅(jiān)持“”生工作方針。（二）性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。（三）衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能.(四)按照全生命周期和三級(jí)預(yù)防的理念，以一級(jí)和二級(jí)和心理的主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)與管理。二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（一）功能任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。（二）規(guī)劃。有科學(xué)的總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。（三)本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)（四全國(guó)同行業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯；服務(wù)能力和質(zhì)量處于本省或全國(guó)前列。（五）有承擔(dān)本轄區(qū)婦產(chǎn)科、兒科專(zhuān)業(yè)急危重癥和疑難兒科急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)。（六）點(diǎn)專(zhuān)業(yè)水平和質(zhì)量處于本省前列。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）制與本院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé).（二）承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并有具體保障措施。(三）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治及轉(zhuǎn)診等任務(wù)。（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”工作流程。（五在國(guó)家分級(jí)診療制度框架內(nèi),度與相關(guān)服務(wù)流程。（六）健信息和用藥監(jiān)測(cè)等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作,數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)一、管理組織（一)有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織,院長(zhǎng)為第一責(zé)任人.（二）職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。（三)孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計(jì)劃生育人，負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)任務(wù)。二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（一）理相關(guān)規(guī)定.（二）關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和工作方案等。（三)制訂轄區(qū)婦幼健康服務(wù)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施.(四）開(kāi)展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn),適宜技術(shù)推廣。(五進(jìn)行業(yè)務(wù)管理.三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理（一)協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，收集分析網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行信息。（二）服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。（三）急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。四、婦幼健康信息管理(一）有負(fù)責(zé)信息管理的部門(mén)，建立信息管理機(jī)制.（二）臺(tái)和數(shù)據(jù)中心.（三）及安全管理措施,保證婦幼健康信息安全。(四)對(duì)婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)決策及婦幼健康服務(wù)的開(kāi)展提供數(shù)據(jù)支持。五、婦幼健康教育與健康促進(jìn)（一）有健康教育科,負(fù)責(zé)健康教育與健康促進(jìn)工作,職責(zé)明確。（二）制作并發(fā)放婦幼健康教育材料。（三進(jìn)行評(píng)價(jià)。（四）區(qū)培養(yǎng)婦幼健康教育人員。(五)建立婦幼健康教育評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)估并持續(xù)改進(jìn).六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理（一）制訂項(xiàng)目實(shí)施方案。（二）進(jìn)行培訓(xùn)、督導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。（三)推廣應(yīng)用婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成果.七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理（一危兒篩查網(wǎng)絡(luò)和管理機(jī)制。（二）作進(jìn)行管理.（三）對(duì)群體篩查工作進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)篩查質(zhì)量。八、母子健康手冊(cè)制訂、使用與管理（一）協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制訂轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的母子健康手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容、管理制度及規(guī)范。（二）持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。（三)收集母子健康手冊(cè)使用與管理相關(guān)信息,進(jìn)行分析利用。九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理(一)落實(shí)《托兒所幼兒?衛(wèi)生保健管理辦法》等要求。(二培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量管理組織（一院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人.據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門(mén)職能與管理流程。(二）,并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格記錄,定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。(三織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。(二）實(shí)際，制訂完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。（三強(qiáng)化“"把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度"落實(shí)到各項(xiàng)工作中。（四）,量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào).（五制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療保健技術(shù)管理（一技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）（三）發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（四)開(kāi)展的科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)受試者安全。（五）授權(quán)"制,定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的再評(píng)價(jià)。四、住院診療管理（一）情評(píng)估診斷的結(jié)果為就診者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù).（二疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南及臨床路徑規(guī)范診療行為；用單病種質(zhì)量管理等質(zhì)控指標(biāo),監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。（三）/計(jì)劃(藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等（四）患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（五）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。（六）科室質(zhì)量與安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）/方案執(zhí)行的因素,對(duì)手術(shù)非計(jì)劃重返病例、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。五、患者安全管理（一必須佩帶腕帶。對(duì)入院患者采用唯一編碼管理.（二）序、步驟。（三）（四（五）加強(qiáng)藥品管理，提高用藥安全。（六）臨床“危急值”報(bào)告制度。（七息等意外事件發(fā)生。(八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（九）建立質(zhì)量安全（不良）質(zhì)量安全（不良）事件，并對(duì)質(zhì)量安全（不良）量持續(xù)改進(jìn)。(十)患者參與醫(yī)療保健安全活動(dòng)。六、孕前保健管理（一）按《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（試行）》要求開(kāi)展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人員職責(zé)與工作常規(guī)。(二)孕前保健服務(wù)的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（試行)》的要求。（三統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，定期總結(jié)分析，提出對(duì)孕前保健服務(wù)工作的意見(jiàn)和建議.七、孕期保健管理(一)按《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》和《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》等要求開(kāi)展孕期保健工作。（二）孕期保健的工作人員、設(shè)施設(shè)備、技術(shù)服務(wù)符合要求。(三,定期總結(jié)分析掌握孕產(chǎn)婦的健康情況，確定孕期保健工作重點(diǎn)，提出對(duì)孕期保健服務(wù)工作的意見(jiàn)和建議。八、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理（可選）（一生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)劃要求。（二)設(shè)有產(chǎn)前咨詢及遺傳咨詢門(mén)診.尊重孕婦知情選擇權(quán)利的資料和標(biāo)本有專(zhuān)人保管。（三）范與質(zhì)量安全指標(biāo)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。九、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理（可選）（一輔助生殖技術(shù)管理辦法》等文件的相關(guān)規(guī)定。（二）員會(huì)討論.（三）建立健全技術(shù)檔案管理制度,有專(zhuān)人定期進(jìn)行隨訪.十、高危孕產(chǎn)婦管理（一)根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危孕產(chǎn)婦管理制度和工作流程，明確人員職責(zé).（二高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專(zhuān)案管理。（三）劃，定期開(kāi)展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審。十一、分娩管理（一）資質(zhì).（二)有分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度,明確人員職責(zé).建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與程序。（三）分娩室設(shè)置應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范要求。（四）加強(qiáng)產(chǎn)程管理.分娩前應(yīng)進(jìn)行母嬰再評(píng)估/產(chǎn)程中依照規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作并完整記錄.減少孕產(chǎn)委托人充分溝通，并獲得同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄.（五）評(píng)估和審批制度,剖宮產(chǎn)率。（六)依照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作。（七)分娩時(shí)有具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng),有危重情況時(shí)新生兒搶救的制度和流程。(八）具備對(duì)危重孕產(chǎn)婦及時(shí)救治的人員、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場(chǎng)所，有相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。（九）有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)與資料存儲(chǔ)的場(chǎng)所,有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫(xiě)規(guī)范并落實(shí)。十二、促進(jìn)自然分娩（一）有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度和工作機(jī)制并落實(shí),剖宮產(chǎn)率。（二按規(guī)定配備助產(chǎn)士,高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平。（三開(kāi)展促進(jìn)自然分娩知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育,進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。十三、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)(一的管理制度和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施,有獨(dú)立哺乳區(qū)。（二)開(kāi)展母乳喂養(yǎng)知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育,將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。（三）有預(yù)防和處理嬰兒?jiǎn)苣?、窒息的措施并落?shí)。（四）母乳提供方便。十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室管理（一專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)相關(guān)要求。（二）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患者入住、出科符合指征實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患兒的適宜性及診療質(zhì)量。(三)按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療及程。十五、兒童保健管理（一)按照《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范（試行》及相關(guān)技作計(jì)劃、人員職責(zé)。（二）,并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。(三),提出對(duì)兒童保健工作的意見(jiàn)和建議。十六、高危兒童管理(一)根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范,建立高危兒管理相關(guān)工作制度，明確人員職責(zé)。(二)設(shè)立高危兒專(zhuān)科門(mén)診，開(kāi)展高危兒童篩查、監(jiān)測(cè)、干預(yù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)工作備設(shè)施,對(duì)高危兒實(shí)行專(zhuān)案管理。（三有高危兒識(shí)別與救治技術(shù)的培訓(xùn)方案和計(jì)劃,織實(shí)施。十七、婦女保健管理（一）按衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)范等要求開(kāi)展婦女保健工作,責(zé)。（二）作規(guī)程.能解決婦女保健疑難問(wèn)題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo).（三）作登記,十八、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理（一)執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)規(guī)范.有計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí).(二終止妊娠。（三有計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)診療常規(guī)和操作規(guī)程,生育并發(fā)癥處理常規(guī)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。(四作制度，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé).十九、婦女兒童營(yíng)養(yǎng)保健管理（一）（二“患者各類(lèi)膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則求的膳食。(三）對(duì)妊娠期糖尿病孕婦、更老年期婦女、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、營(yíng)養(yǎng)不良和單純性肥胖兒童等婦女兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病的重點(diǎn)人群建立專(zhuān)案,進(jìn)行診斷、干預(yù)評(píng)估和追蹤隨訪,并提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)健康教育。二十、婦女兒童心理保健管理（一健工作.建立婦女兒童心理保健服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。（二)提供兒童心理行為發(fā)育異常篩查和婦女兒童心理訓(xùn)練、心理健康促進(jìn)等服務(wù).（三)對(duì)更年期綜合癥、產(chǎn)后抑郁、兒童智力發(fā)育障礙、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、兒童孤獨(dú)癥患者等重點(diǎn)人群建立專(zhuān)案，進(jìn)行管理和追蹤隨訪，并提供個(gè)性化的心理健康教育。二十一、婦女兒童康復(fù)治療管理(一療工作。建立婦女兒童康復(fù)治療服務(wù)的轉(zhuǎn)介機(jī)制和流程。（二果評(píng)估.（三）,并提供個(gè)性化的康復(fù)治療健康教育。二十二、婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理（一）室,開(kāi)展婦女兒童中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù).（二)有中醫(yī)診療規(guī)范,為婦女兒童提供具有中醫(yī)特色的診療服務(wù)、特色護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（三）流程.（四）中藥房設(shè)置符合《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》;設(shè)置中藥煎藥室的，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。二十三、手術(shù)治療管理（一)實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理評(píng)價(jià)與再授權(quán)提供依據(jù)。（二）診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等.(四保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（五錄在病歷中斷。(六)做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。（七）有“非計(jì)劃再次手術(shù)”整改和控制體系.二十四、麻醉管理（一)實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范,有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制.（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中.（三）麻醉中、麻醉后可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥及其他可能的選擇。(四實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷麻醉單中。（五監(jiān)測(cè)位。（六治療管理規(guī)范與程序能有效執(zhí)行。（七）輸血適應(yīng)證合理、安全輸血.（八）全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩M(jìn)，確?；颊呗樽戆踩?二十五、醫(yī)院感染管理（一,并與本院功能任務(wù)及醫(yī)療保健服務(wù)相匹配。（二）病房等,采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。(三）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。(四）有多重耐藥菌（MDR）與程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（五）其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率。(六）中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求;隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品符合要求。（七）廢物。（八)信息。二十六、感染性疾病管理(一感染性疾病科/發(fā)熱門(mén)診/腸道傳染病門(mén)診等部門(mén)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施和人員符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。（二）時(shí)報(bào)告疫情采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。（三）品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。（四）理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào).（五）染病的健康教育工作.二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理(一藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)置以及人員配備符合國(guó)管理組織和藥學(xué)部門(mén).（二）劑，保障藥品供應(yīng)和基本藥物優(yōu)先使用。（三品等“特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用合理，管理規(guī)范。(四)醫(yī)師按照《處方管理辦法》要求開(kāi)具處方，護(hù)士抄(轉(zhuǎn)評(píng)和藥物安全性監(jiān)測(cè)工作，促進(jìn)合理用藥。（五）詢服務(wù)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，促進(jìn)合理用藥。（六）24確性。（七）病理科符合《病理科建設(shè)與管理指南(試行》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要.速病理（含快速石蠟）機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題.（八）滿足臨床診療需要,24小時(shí)急診影像服務(wù)。制訂相應(yīng)的規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告。(九）肌電圖檢查、呼吸功能檢查、心電圖檢查和腔鏡檢查等特殊解讀檢查結(jié)果。（十制訂輸血管理文件并實(shí)施。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)及審核制度,履行用血報(bào)批手續(xù)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證,做到安全、有效、科學(xué)用血。有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案并實(shí)施.二十八、病歷(案）管理（一（案)規(guī)、規(guī)范.（二保護(hù)病案及信息安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（采用國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)發(fā)布的疾病分類(lèi)ICD—10ICD-9—CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)出院病案信息的查詢系統(tǒng)。加強(qiáng)電子病歷建設(shè)。二十九、護(hù)理管理(一）建立三級(jí)（院-科室—病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，,工作。（二）管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求.（三護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)一致,元護(hù)士的配置原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。（四）多勞多得,調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性.(五)施記錄。（六）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（七根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求,理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（八實(shí)施以服務(wù)對(duì)象為中心"質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，保障措施得力。（九)建立并落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。（十）對(duì)產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房(室）、消毒供應(yīng)室/中心等特殊護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。（十一）有護(hù)理安全（不良）急預(yù)案和處理流程，開(kāi)展培訓(xùn)與演練。（十二）為服務(wù)對(duì)象提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo).第四章服務(wù)流程管理一、預(yù)約診療服務(wù)管理（一診就診者和出院復(fù)診者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。（二)有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范,有操作流程,逐步提高預(yù)約就診比例。（三）運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”，改善就診體驗(yàn)，促進(jìn)群眾健康管理。二、門(mén)診服務(wù)管理（一）根據(jù)婦女兒童特點(diǎn)，優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)實(shí)現(xiàn)保健人群和疾病人群相對(duì)分流。有相關(guān)措施支持門(mén)診服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。(二)公開(kāi)出診信息,保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務(wù)，幫助就診者有效就診,開(kāi)設(shè)周末和節(jié)假日門(mén)診。（三）.有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力。三、急診綠色通道管理（一獨(dú)立設(shè)置急診科,過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員,配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行》的基本要求，并提供婦產(chǎn)科、兒科“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù).（二)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與合作的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三)加強(qiáng)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者.有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序，落實(shí)急會(huì)診制,科急危重癥等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范.（四)實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“道”，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù).（五）促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流程管理(一）改善入院、出院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介服務(wù)流程，發(fā)揮保健優(yōu)勢(shì),為就診者提供全方位醫(yī)療保健服務(wù)。(二）.及時(shí)辦理入院手續(xù)。（三,遞病歷與相關(guān)信息。(四后醫(yī)療、保健、護(hù)理及康復(fù)措施及相關(guān)知識(shí)。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理(一）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障制度，有便捷的服務(wù)流程，嚴(yán)格收費(fèi)管理，減少就診者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付.（二）療保障支付項(xiàng)目。（三）化參保者知情同意。六、維護(hù)服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益（一）法權(quán)益。（二治療及處置，并獲得其同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄.（三）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受過(guò)知情同意和告知方面的培訓(xùn),并履行書(shū)面同意手續(xù)。（四部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得服務(wù)對(duì)象書(shū)面同意。(五)習(xí)慣和宗教信仰。七、投訴管理(一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行》,實(shí)行“訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受投訴,及時(shí)處理并反饋。（二）投訴處理程序。(三)對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。（四)定期分析投訴意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)。八、就診環(huán)境管理（一）為就診者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）統(tǒng)一、明顯、易懂的標(biāo)識(shí).（三）特點(diǎn)配備適宜的設(shè)施和兒童活動(dòng)空間，設(shè)立無(wú)障礙通道和哺乳區(qū).（四）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行》.第五章機(jī)構(gòu)管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）證上核準(zhǔn)的診療科目相符?？剖颐Q(chēng)規(guī)范.(二）根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療保健活動(dòng).（三）由具備資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員提供醫(yī)療保健服務(wù)，不得超范圍執(zhí)業(yè)。（四)按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療保健信息、廣告真實(shí)可靠,符合法規(guī)要求。（五）有完整的院內(nèi)管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制(一）建立院內(nèi)決策機(jī)制,實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,策過(guò)程應(yīng)科學(xué)有依據(jù)。（二行機(jī)制。各部門(mén)、科室及各級(jí)管理人員職責(zé)明確，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議,履行協(xié)調(diào)職能。(三）,加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。三、人力資源與教育管理(一人事管理制度，人力資源配置符合功能任務(wù)和管理的需要.(二）有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案.（三訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（四績(jī)效考核。（五,科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。（六）有保障與鼓勵(lì)群體保健人員從事群體保健工作的措施。（七）律法規(guī),改進(jìn)的制度，上崗前進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育.四、信息與圖書(shū)管理（一）信息化發(fā)展規(guī)劃,有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。（二）,為院內(nèi)管理和醫(yī)療保健服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。（三）實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理,（四）五、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理(一）執(zhí)行《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法,理部門(mén)集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng).（二）濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。（三）降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)資產(chǎn)管理提高資產(chǎn)使用效益。(四）;完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。（五有工作制度與計(jì)劃,（六）管部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定,行預(yù)算,加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。（七）務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心的院內(nèi)部門(mén)和人員績(jī)效考核制度。六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行),服務(wù)。（二）職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束.(三導(dǎo)向的、根植于本院理念的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn).七、后勤管理（一",滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程需要。（二）控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（三）治療飲食，滿足就診者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。(四)有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)污水管理和處置符合規(guī)定.（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善,設(shè)施要求符合規(guī)范。（六）裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（七)消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),定期開(kāi)展演練;滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。(八（九）溫馨、舒適的服務(wù)環(huán)境。（十）對(duì)全院各類(lèi)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。八、醫(yī)學(xué)裝備管理（一使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（二)按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》,加強(qiáng)等分析。（三用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估.（四）用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（五）加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類(lèi)耗材）無(wú)菌器械管理。九、應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府與衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)制定的應(yīng)急預(yù)案.的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作.（二）責(zé)全院應(yīng)急管理工作。（三）突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略.（四)制訂各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（五）的應(yīng)急素質(zhì)和全院的整體應(yīng)急能力。(六）有停電事件的應(yīng)急對(duì)策.（七備及短缺的緊急供應(yīng)渠道。十、教學(xué)與科研管理（一）任務(wù)相適宜醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。（二制訂全院科學(xué)研究管理總體方案,確定專(zhuān)職管理部門(mén)。有科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度、審批程序。規(guī)范的科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)、科研成果管理，有配套經(jīng)費(fèi)支持。十一、院務(wù)公開(kāi)（一）按照有關(guān)規(guī)定，向社會(huì)及服務(wù)對(duì)象公開(kāi)信息。（二)動(dòng)員職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi)。十二、社會(huì)評(píng)價(jià)（一)定期收集院內(nèi)、外對(duì)服務(wù)的意見(jiàn)和建議,設(shè)計(jì)與確定社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng).（二）會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。第六章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、轄區(qū)保健管理指標(biāo)（一）轄區(qū)業(yè)務(wù)管理工作指標(biāo)。1.婚前醫(yī)學(xué)檢查率.2。產(chǎn)婦建卡率。3。產(chǎn)前篩查率。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率.高危產(chǎn)婦管理率。6。孕產(chǎn)婦艾滋病病毒檢測(cè)率。7.孕產(chǎn)婦梅毒檢測(cè)率.8。孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原檢測(cè)率。住院分娩率。剖宮產(chǎn)率?！冻錾t(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)率。12。新生兒疾病篩查率：新生兒苯丙酮尿癥篩查率。新生兒甲狀腺功能減低癥篩查率。13。新生兒聽(tīng)力篩查率。14.新生兒訪視率。15.6個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率.16。3歲以下兒童系統(tǒng)管理率。17.婦女常見(jiàn)病篩查率.18.某項(xiàng)計(jì)劃生育手術(shù)服務(wù)百分比。19。計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率.（二)轄區(qū)婦幼健康指標(biāo).1.孕產(chǎn)期中重度貧血患病率。2。高危產(chǎn)婦占總產(chǎn)婦數(shù)的百分比。3。孕產(chǎn)婦死亡率。4。新生兒死亡率。5。嬰兒死亡率。6。5歲以下兒童死亡率。7。出生缺陷發(fā)生率。8.低出生體重兒百分比。9.5歲以下兒童生長(zhǎng)遲緩率。10.5歲以下兒童低體重患病率。11.5歲以下兒童中重度貧血患病率。12。5歲以下兒童肥胖率。13。婦女常見(jiàn)病患病率.二、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置。1。實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）實(shí)際開(kāi)放床位、急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位、待產(chǎn)與產(chǎn)床數(shù)量。產(chǎn)士數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)、藥劑人員數(shù)、工程技術(shù)人員數(shù)。醫(yī)療保健業(yè)務(wù)用房建筑面積。醫(yī)療保健專(zhuān)科設(shè)置比例.（二）工作數(shù)量。年門(mén)診人次、年急診人次、留觀人次。年住院患者入院、出院人次，出院患者實(shí)際占用總床日。3。年住院手術(shù)例數(shù)、年門(mén)診手術(shù)例數(shù)、年計(jì)劃生育手術(shù)例數(shù)。4。年分娩產(chǎn)婦數(shù)、活產(chǎn)數(shù)?？剖议g轉(zhuǎn)介人次。年對(duì)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)的次數(shù)。年舉辦轄區(qū)婦幼保健專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)班期數(shù)。年培訓(xùn)轄區(qū)婦幼保健人員總?cè)舜螖?shù)。9。年接受下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員進(jìn)修總?cè)嗽聰?shù)。（咨詢活動(dòng))。年制作并發(fā)放宣傳品種數(shù)。年通過(guò)公眾媒體（宣傳的次數(shù)。(三）醫(yī)療質(zhì)量。1.手術(shù)中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數(shù)。2。惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3。住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù).住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù).門(mén)急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7。新生兒患者住院死亡率.孕產(chǎn)婦危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。新生兒窒息人數(shù)及復(fù)蘇成功例數(shù)。10。各類(lèi)別早產(chǎn)兒/動(dòng)出院例數(shù)。均門(mén)診處方總數(shù)的比例。西醫(yī)婦、兒科室平均每月分別申請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診次數(shù).中醫(yī)病房中醫(yī)治療率。（四)工作效率(數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表)。1。出院患者平均住院日。2。平均每張床位工作日。3。床位使用率.4。床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）就診者負(fù)擔(dān)（數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表)。1。每門(mén)診人次費(fèi)用（元)，其中藥費(fèi)（元）.2。每住院人次費(fèi)用（元)，其中藥費(fèi)(元).（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)(數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表)。1。流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2。醫(yī)療保健收入/百元固定資產(chǎn).3。業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4。人員經(jīng)費(fèi)支出/百元業(yè)務(wù)收入。5.資產(chǎn)負(fù)債率.6。固定資產(chǎn)總值。7.醫(yī)療保健收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率.(七）科研成果（評(píng)審前五年。1.國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次(以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn))、SCI收錄論文數(shù)/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。2/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。3。獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。4.獲得國(guó)家、省級(jí)科技成果獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)/每百?gòu)堥_(kāi)放床位。三、住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、0—31天內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。有以下二十種重點(diǎn)疾病及ICD—10編碼：1。產(chǎn)后出血ICD—10:O72.ICD-10：O24。ICD-10：N71-N74。ICD—10:O00.ICD-10：N81。6。直腸陰道隔子宮內(nèi)膜異位癥ICD—10：N80.4。ICD—10：O01。ICD-10:N98.1。ICD—10:O14.101。10。早產(chǎn)ICD—10:O60.1.11。多胎妊娠ICD-10：O30.12.胎膜早破ICD-10:O42。13。前置胎盤(pán)ICD-10:O44。ICD-10:O45。ICD-10:P21。ICD10：P22。17。支氣管肺炎ICD10:J18.003。18。小兒腹瀉病ICD10:K52.9.19.低出生體重兒ICD10：P05.0—P05.1。20。新生兒高膽紅素血癥ICD10：P59。901。（二）手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。有以下十三類(lèi)手術(shù)及ICD—9-CM—3編碼:1。子宮切除術(shù)ICD-9—CM-3：68.4—68.7。2.宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)ICD-9—CM-3：68。21。3。盆底重建術(shù)ICD—9—CM—3：70。79.4。99。5.產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)ICD-9—CM—3:72。0—72.3。6.子宮頸根治性切除術(shù)ICD—9-CM—3：67。4X05.7。腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)ICD-9—CM—3：68。31。ICD-9—CM—3：68.41.ICD—9—CM-3:68.2902.ICD-9—CM-3:68。2909。ICD—9—CM-3：68。2903。12。廣泛全子宮清除術(shù)(ICD—9-CM—3:68402，ICD—9—CM-3:68。405）+（ICD-9-C—3:40.5903，ICD—9-CM-：40.5905。13。乳腺癌根治術(shù)ICD-9-CM-3：85.43-48。(三)麻醉指標(biāo)。麻醉總例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù).由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù).4。麻醉復(fù)蘇(Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí))管理例數(shù).（四）手術(shù)后并發(fā)癥及住院患者安全類(lèi)指標(biāo).1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度.2。院內(nèi)跌倒/發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。3.各類(lèi)別分娩方式新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。4。各類(lèi)別新生兒院內(nèi)感染死亡率。5。擇期手術(shù)后并發(fā)癥（/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。6.盆腔手術(shù)的相關(guān)安全指標(biāo)，如腔臨近臟器損傷等.7。因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率.8.輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率。9。手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率.10.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。11。重度卵巢過(guò)度刺激綜合癥例數(shù)。12.多胎妊娠（非自然）例數(shù)。四、特定(單）病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(一)剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3:74。1。1.剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2。剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇。34Apgar評(píng)分。再次手術(shù)率.評(píng)估產(chǎn)后出血量。手術(shù)后并發(fā)癥（包括新生兒。為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育.切口愈合：Ⅱ/甲。10。術(shù)后7天內(nèi)出院。11。住院費(fèi)用。12?；颊邔?duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。（二）異位妊娠ICD10:O00。1.患者病情評(píng)估。2。患者首次血常規(guī)、尿hCG和βhCG完成的時(shí)間.藥物保守治療規(guī)范（有