表1-手術切口目標性監(jiān)測調(diào)查表

表1--手術切口目標性監(jiān)測調(diào)查表表1--手術切口目標性監(jiān)測調(diào)查表表1--手術切口目標性監(jiān)測調(diào)查表資料僅供參考文件編號：2022年4月表1--手術切口目標性監(jiān)測調(diào)查表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：手術部位目標性監(jiān)測調(diào)查表一、一般情況科室_______________病人姓名________________性別：男女年齡_______（歲月天）住院號_______________入院日期______________診斷_________________________住院天數(shù)________聯(lián)系電話__________二、手術情況手術名稱___________________________手術日期_________________基礎疾病__________手術性質(zhì)：急癥擇期手術持續(xù)時間__________分術中失血________ml術中輸血_______ml手術切口類型：ⅠⅡⅢⅣ麻醉方式：全麻腰麻局麻使用腔鏡、關節(jié)鏡：是否手術醫(yī)師_____________________手術醫(yī)師職稱：正高副高中級初級ASA分級：P1：0分P2：0分P3：1分P4：1分P5：1分P6：1分手術風險分級：0級1級2級3級切口愈合：甲級乙級丙級三、抗菌藥物使用情況手術前抗菌藥物使用情況：是否抗菌藥物名稱_________________劑量______途徑及次數(shù)____________時間_____（次）抗菌藥物名稱_________________劑量______途徑及次數(shù)____________時間_____（次）術前—2h用藥：是否麻醉誘導期用藥：是否術中用藥：是否抗菌藥物名稱____________________劑量________途徑__________時間_________次抗菌藥物名稱____________________劑量________途徑__________時間_________次手術后抗菌藥物使用情況：一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)以上抗菌藥物名稱__________________劑量______途徑及次數(shù)____________時間_______（天）抗菌藥物名稱__________________劑量______途徑及次數(shù)____________時間_______（天）抗菌藥物名稱__________________劑量______途徑及次數(shù)____________時間_______（天）四、醫(yī)院感染情況手術切口感染：是否感染日期________若是：表淺切口深部切口器官腔隙手術部位出現(xiàn)：紅腫熱疼手術切口滲出物：膿性出血脂肪液化其它外科引流：是否瘺管：是否病原體送檢情況：送檢日期：_____________病原體名稱______________________隨訪情況：隨訪日期_______________,出院后感染情況：是否感染部位：表淺切口深部切口器官腔隙發(fā)