病理產(chǎn)科 羊水栓塞 (婦產(chǎn)科學(xué)課件)

羊水栓塞主講人:XXX1教學(xué)目標(biāo)說出羊水栓塞的定義、臨床表現(xiàn)及處理知識目標(biāo)復(fù)述羊水栓塞的病理生理及病因能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生的風(fēng)險(xiǎn)意識和嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、慎獨(dú)的工作精神。認(rèn)真做事，防微杜漸！思政目標(biāo)2重點(diǎn)羊水栓塞的定義、病理生理及臨床表現(xiàn)難點(diǎn)羊水栓塞的病因、診斷及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)診斷4病理生理處理概念5概念6羊水栓塞（AFE）是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)后繼發(fā)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭的一個(gè)綜合征。羊水栓塞可發(fā)生于妊娠各期，但發(fā)生率極低，為4～6/10萬。足月妊娠發(fā)生時(shí)，死亡率高達(dá)60%～80%以上。妊娠早、中期發(fā)生時(shí)，死亡率60%左右。病因7病因8含有胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞等多種有形物質(zhì)的羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，羊膜腔內(nèi)壓力過高，胎膜破裂，子宮有開放血管，是引起羊水栓塞的基本條件。臨床上發(fā)生羊水栓塞的高危因素有：胎膜早破、宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)、羊水糞染等。病理生理9病理生理10羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后，會激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)的釋放，引起一系列病理生理改變。1．肺動(dòng)脈高壓①羊水中的有形物質(zhì)形成栓子，進(jìn)入肺循環(huán)，阻塞小血管，并刺激血小板和肺間質(zhì)細(xì)胞釋放白三烯、PGF2α及5-羥色胺等血管活性物質(zhì)，引起肺小血管痙攣；②羊水有形物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，形成彌散性血栓，阻塞肺小血管。肺動(dòng)脈高壓可使右心負(fù)荷加重，導(dǎo)致充血性右心衰竭。而左心回心血量減少，左心排血量明顯下降，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、休克，甚至死亡。病理生理112．過敏性休克羊水有形物質(zhì)成為致敏原，引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)過敏性休克。3．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）羊水中含類似于組織凝血活酶的多量促凝物質(zhì)，進(jìn)入母體血循環(huán)后，產(chǎn)生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，引起DIC。并進(jìn)一步引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血及失血性休克。4．急性腎衰竭休克和DIC使得母體多臟器受累，最常見為急性腎缺血，導(dǎo)致急性腎功能障礙及衰竭。臨床表現(xiàn)12臨床表現(xiàn)13羊水栓塞早期常出現(xiàn)突發(fā)的低血壓、低氧血癥及DIC的出血。臨床表現(xiàn)有很大的個(gè)體差異，典型的臨床表現(xiàn)分為3個(gè)階段。1．心、肺功能衰竭和休克在分娩過程中，尤其是剛破膜不久，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、嗆咳、氣促、惡心、嘔吐等先兆癥狀，然后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷，血壓急劇下降，心率加快、肺底部濕啰音。嚴(yán)重者，產(chǎn)婦僅驚叫一聲、打一個(gè)哈欠或抽搐一下后，即呼吸、心搏驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)142．出血患者度過心、肺功能衰竭和休克進(jìn)入凝血功能障礙階段，出現(xiàn)全身皮膚黏膜、創(chuàng)面出血，繼之出現(xiàn)便血、血尿、嘔血、牙齦出血等全身多部位出血，陰道出血呈“傾倒式”大量出血。臨床表現(xiàn)153．急性腎衰竭存活的患者后期就會出現(xiàn)急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥表現(xiàn)。羊水栓塞臨床表現(xiàn)的3個(gè)階段通常按順序出現(xiàn)，有時(shí)也可不一定同時(shí)或按順序出現(xiàn)，或出現(xiàn)的癥狀不典型，有些表現(xiàn)為羊水破裂時(shí)突然一陣嗆咳，之后緩解；也有些僅為分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)的一次寒戰(zhàn)，幾小時(shí)后才出現(xiàn)大量陰道出血、休克癥狀。診斷16診斷171．病史及臨床表現(xiàn)目前臨床上主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查協(xié)助診斷，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。確診往往要依靠死后尸檢。臨床建議參考Clark等在羊水栓塞登記研究中的入組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：診斷18①血壓驟降或心搏驟停；②急性缺氧：呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；③凝血障礙，或出現(xiàn)無法用其他原因可解釋的嚴(yán)重出血；④上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)；⑤出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他原因解釋。診斷192．輔助檢查（1）血涂片查找羊水有形物質(zhì)：采集下腔靜脈血，鏡檢見到羊水有形成分即可診斷。（2）床旁胸部X線檢查：雙肺彌漫性點(diǎn)狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，可伴右心擴(kuò)大。診斷20（3）床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查：提示右心室、右心房擴(kuò)張，還可以見到心肌勞損的表現(xiàn)，ST段下降。（4）與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查：提示存在凝血功能障礙。（5）尸體解剖：見肺水腫、肺泡出血，主要臟器（如肺、心、腦、子宮、闊韌帶等）血管及組織中找到羊水有形物質(zhì)。處理21處理22一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，須立即搶救，分秒必爭。1．抗過敏，降低肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥（1）糾正呼吸困難：保持呼吸道通暢，立即面罩吸氧或氣管插管持續(xù)正壓輸氧，必要時(shí)氣管切開，改善肺泡毛細(xì)血管及全身各臟器的缺氧狀況，減輕肺水腫。（2）抗過敏：在改善缺氧的同時(shí)，立即給予大劑量糖皮質(zhì)激素抗過敏、解痙，保護(hù)細(xì)胞。首選氫化可的松200～300mg加入5%～10%葡萄糖溶液靜脈滴注。根據(jù)病情輕重可反復(fù)使用。處理23（3）降低肺動(dòng)脈高壓：應(yīng)用解痙藥物降低肺動(dòng)脈高壓，改善肺血流低灌注，改善缺氧，預(yù)防右心衰竭所致的呼吸循環(huán)衰竭。①酚妥拉明20mg加入10%葡萄糖溶液100ml，以0.3mg/min的速度靜脈滴注。處理24②鹽酸罌粟堿30～90mg加入10%～25%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈注射，每日量不超過300mg。與阿托品同時(shí)應(yīng)用效果更佳。③阿托品1mg加入10%～25%葡萄糖溶液10ml，每15～30分鐘靜脈注射1次，直至面色潮紅、癥狀緩解為止。心率＞120次/分時(shí)慎用。④氨茶堿250mg加入25%葡萄糖溶液20ml緩慢注射。處理252．抗休克（1）補(bǔ)充血容量：盡快輸新鮮血和血漿。擴(kuò)容可選用低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，每日量不超過1000ml。搶救過程中應(yīng)測定中心靜脈壓，了解心臟負(fù)荷狀況、指導(dǎo)輸液，并可抽取血液檢查羊水有形成分。（2）使用升壓藥物：多巴胺20～40mg加入10%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整速度，可同時(shí)起到維持血壓、強(qiáng)心和增加腎血流量的作用。處理26（3）糾正心力衰竭：常用毛花苷C0.2～0.4mg加入10%葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢滴注；或用毒毛花苷K，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)用藥。（4）糾正酸中毒：采用5%碳酸氫鈉液250ml靜脈滴注，并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。處理273．防治DIC（1）肝素：用于羊水栓塞早期的高凝狀態(tài)，癥狀發(fā)作后10分鐘內(nèi)使用效果最佳。50mg加入葡萄糖溶液100ml快速靜脈滴注，然后100～200mg緩慢滴注或每4～6小時(shí)給藥一次。在用藥時(shí)應(yīng)以試管法測定凝血時(shí)間并控制在15分鐘左右。肝素過量時(shí)，可用魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白對抗肝素100U（1mg＝125U）。處理28（2）補(bǔ)充凝血因子：及時(shí)輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等。（3）抗纖溶：纖溶亢進(jìn)時(shí)，可采用抑肽酶（8萬～12萬單位，靜脈注射，以后每2小時(shí)注射1萬單位）、氨甲環(huán)酸（每次0.5～1.0g，每日用2～3次）、氨基己酸和氨甲苯酸等。處理294．預(yù)防腎衰竭羊水栓塞發(fā)展的第三階段為急性腎衰竭，應(yīng)注意尿量。當(dāng)補(bǔ)足血容量后，若仍少尿，應(yīng)選用呋塞米20～40mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（有心力衰竭時(shí)慎用），預(yù)防腎衰竭。無效者，提示發(fā)生腎衰竭，應(yīng)盡早采取血液透析等急救處理。處理305．預(yù)防感染選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。6．產(chǎn)科處理若發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改善呼吸、循環(huán)功能，防止DIC