人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理

關(guān)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)后的處理抗生素的應(yīng)用：廣譜，術(shù)后7天內(nèi)，查血相術(shù)后7-10d皮下注射低分子肝素預(yù)防DVT及PE及時輸血：自體或異體，最好全血生命體征的監(jiān)測：及時補(bǔ)充液體危重病人應(yīng)在術(shù)后不拔除氣管插管送ICU監(jiān)測保護(hù)胃粘膜:用甲氰米呱或雷尼替丁凝血情況的監(jiān)測：查凝血全套等術(shù)后DVT的監(jiān)測,彩色多普勒超聲(7-10)(高危)第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥防治

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（TJR）是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)。術(shù)后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重點(diǎn)應(yīng)是如何預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日常見并發(fā)癥術(shù)后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成神經(jīng)損傷其他第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)后感染

術(shù)后感染是TJR術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致TJR術(shù)徹底失敗。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)后感染原因致病菌：有氧（G+或G-），厭氧高危因素：肥胖、糖尿病、RA、免疫抑制劑治療、激素、抗凝制劑易感因素：牙齦炎、足癬、局部皮膚、生殖系炎癥、肺炎第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)后感染的分類近期感染進(jìn)入關(guān)節(jié)不進(jìn)入關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染血行傳播低毒力感染第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日診斷急性感染易于診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、CRP、ESR升高尿常規(guī)、尿培養(yǎng)放射學(xué)檢查：假體松動、骨膜反應(yīng)、局限性骨溶解、骨透亮線核素掃描：111In特異性、準(zhǔn)確性關(guān)節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng)第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療單純抗生素：老年病人、拒絕手術(shù)者最近取得共識，一般用藥6周保留假體的關(guān)節(jié)腔切開、清創(chuàng)引流術(shù)關(guān)節(jié)切開成形術(shù)一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)：適用于老年患者，且無竇道形成、嚴(yán)重感染、骨髓炎、骨缺損、細(xì)菌培養(yǎng)不明者第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日二期關(guān)節(jié)成形術(shù)：治療深部感染最常用，步驟：

1去除關(guān)節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死組織、關(guān)節(jié)骨水泥間隔墊(spacer)

2非腸道途徑使用抗生素6周

3植入新的假體截肢術(shù)

第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

預(yù)防感染的方法防止褥瘡預(yù)防傷口血腫形成防止血源性感染：使用抗生素3-7天傷口引流管末端作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日神經(jīng)損傷第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日THR術(shù)后神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最易損傷的外周神經(jīng)，報(bào)道的損傷率在0.5％-2.0％。腓總神經(jīng)損傷主因術(shù)后下肢安放不當(dāng)及下肢延長引起，造成感覺、運(yùn)動障礙。坐骨神經(jīng)損傷可由臀下血腫壓迫所致，其主要癥狀在于皮膚感覺營養(yǎng)性變化。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日股神經(jīng)損傷可由骨水泥、拉鉤、血腫壓迫造成，對于遲發(fā)損傷，應(yīng)考慮股動脈病變。閉孔神經(jīng)引起腹股溝區(qū)疼痛，閉孔神經(jīng)切斷術(shù)可緩解疼痛。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日TKR術(shù)后神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷多出現(xiàn)于術(shù)后1-3天，應(yīng)解除所有敷料，膝關(guān)節(jié)屈曲20-30度，減少牽拉保持踝中立位，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動背伸練習(xí)，避免繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足持續(xù)3月以上無恢復(fù)者，行腓總神經(jīng)減壓術(shù)第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日血腫

血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機(jī)會,多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動較多的病人。第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

血腫的治療較小者保守治療血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結(jié)扎第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日出血

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml-800ml左右，膝關(guān)節(jié)為400-2000ml，大部分依靠自體血和引流血回輸技術(shù)能安全渡過圍手術(shù)期，無需輸入異體血。第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日出血的治療術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況。密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日疼痛疼痛是術(shù)后最常見的癥狀，除造成病人痛苦不安外，重者還影響各器官的生理功能及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的正常恢復(fù)，必須予以有效的解決。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日疼痛的治療評估疼痛的性質(zhì)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。對于術(shù)后1-2d內(nèi)疼痛嚴(yán)重者可適當(dāng)加大止痛劑藥物的劑量或使用強(qiáng)效止痛劑。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵疼痛的治療第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日脫位術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥之一。并發(fā)癥發(fā)生率為0.5％-3％。北京9個醫(yī)院，在145個全髖置換術(shù)后，有9個髖脫位，占6.3％。對1973-1987文獻(xiàn)的綜合分析，在35894例全髖置換術(shù)中，脫位率3.2％。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及診斷活動性疼痛，主被動活動受限，下肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮早期脫位發(fā)生術(shù)后3周內(nèi)，后脫位多見X線易于診斷第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日脫位的防治避免過度的內(nèi)收屈髖，保持患肢外展中立位觀察雙下肢是否等長指導(dǎo)病人正確翻身指導(dǎo)病人正確取物指導(dǎo)病人自助下床第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日下肢靜脈血栓形成深層靜脈血栓（DVT）是THR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，如不采取積極的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及診斷下肢腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色、溫度改變Homman征陽性靜脈造影超聲多普勒檢查第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日下肢靜脈血栓形成的預(yù)防術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應(yīng)用足底靜脈泵：能使THR術(shù)后DVT發(fā)生率從45％-50％下降到10％-20％.不宜雙下肢同時應(yīng)用，特別是老年心臟功能不全者鼓勵病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢術(shù)中不用止血帶第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺栓塞肺栓塞是TJR術(shù)后猝死的主要原因可無臨床癥狀，突發(fā)性胸膜炎、呼吸短促、青紫、痰中帶血，低熱選擇性肺動脈造影及肺灌注造影有助于提高診斷氣管切開、插管，大量抗凝劑、溶栓治療第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺栓塞的診斷呼吸困難，胸悶，呼吸短促，青紫典型的心電圖表現(xiàn)：QIII、TIII動脈血?dú)夥治觯貉醴謮撼掷m(xù)低于正常凝血檢查：D二聚體〉1000-2000ng/ml

或呈持續(xù)上升不能用藥物維持的持續(xù)低血壓第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺栓塞的治療吸氧甚至是正壓吸氧選擇性肺動脈造影及肺灌注造影碎栓術(shù)局部用溶栓藥如尿激酶或鏈激酶預(yù)防感染第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)后骨折髖關(guān)節(jié)多發(fā)生在股骨柄遠(yuǎn)端，應(yīng)考慮假體穩(wěn)定性是否受影響治療方法：牽引、切開復(fù)位、保留假體的骨折內(nèi)固定、假體翻修修術(shù)第三十六頁，共三十八頁，2022