水鹽平衡紊亂課件

第十四章

水和電解質(zhì)代謝1第十四章1概述

水和電解質(zhì)既是人體的組成部分，也是構(gòu)成體液的主要成分。

電解質(zhì)：體液中的無(wú)機(jī)鹽、某些小分子有機(jī)物和蛋白質(zhì)常以離子狀態(tài)存在，故稱為電解質(zhì)（主要成分為無(wú)機(jī)鹽）。

水和電解質(zhì)的含量、分布、組成三方面都必須保持相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)也需要體液pH值和滲透壓保持相對(duì)恒定。因此，水和電解質(zhì)代謝又稱為水、電解質(zhì)平衡。2概述水和電解質(zhì)既是人體的組成部分，也是構(gòu)成體液的主要第一節(jié)體液一、體液的含量與分布分布在細(xì)胞內(nèi)的體液稱為細(xì)胞內(nèi)液分布在細(xì)胞外的體液稱為細(xì)胞外液第三間隙：分布在密閉腔隙里的液體，包括腦脊液、淋巴液、滲出液、漏出液、關(guān)節(jié)滑液、尿液、消化液、汗液、胸膜腔液、腹膜腔液等，可以看成是細(xì)胞外液的特殊組成成分。3第一節(jié)體液一、體液的含量與分布3正常水、鈉代謝體液容量及分布

60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%第三間隙液（跨細(xì)胞液）：分布于密閉腔隙的組織間液4正常水、鈉代謝體液容量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液2各部分體液的功能細(xì)胞內(nèi)液：是大部分生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所，其容量和化學(xué)成分直接影響細(xì)胞的代謝和功能；血漿：循環(huán)的血漿溝通了各組織、器官之間的聯(lián)系；組織間液：浸浴在細(xì)胞周圍的組織間液，是細(xì)胞攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排出代謝產(chǎn)物的渠道，故組織間液被視為機(jī)體的“內(nèi)環(huán)境”。5各部分體液的功能細(xì)胞內(nèi)液：是大部分生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所，其容量

人體體液的分布和含量隨年齡、性別和胖瘦的不同而異年齡體液的含量隨年齡的增長(zhǎng)而下降性別一般男性體液的含量較女性為高胖瘦肌細(xì)胞中的體液含量明顯高于脂肪細(xì)胞主菜單6人體體液的分布和含量隨年齡、性別和胖瘦的不同而異年齡體成年人體內(nèi)水的分布與交換7成年人體內(nèi)水的分布與交換78899體液電解質(zhì)分布的特點(diǎn)（A）

陰陽(yáng)離子總量相等：如果以毫克當(dāng)量/升(mEq/L)，細(xì)胞外液或細(xì)胞內(nèi)液的陰、陽(yáng)離子總量相等。

細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)的含量差異大：

細(xì)胞外液陽(yáng)離子以Na+為主，陰離子以Clˉ

和HCO3ˉ為主；細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子以K+為主，陰離子以HPO42ˉ

和蛋白質(zhì)負(fù)離子為主；10體液電解質(zhì)分布的特點(diǎn)（A）陰陽(yáng)離子總量相等：如果以二、體液的組成特點(diǎn)（一）各體液中正、負(fù)離子總量相等（即陰陽(yáng)離子平衡）（二）各體液中主要的正、負(fù)離子不同細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子主要陰離子Na+K+Cl-、HCO3-HPO42

-、

Pr-（三）各體液中蛋白質(zhì)的含量不同細(xì)胞內(nèi)液血漿＞組織間液＞（對(duì)維持血漿膠體滲透壓有著重要作用）11二、體液的組成特點(diǎn)（一）各體液中正、負(fù)離子總量相等（即陰陽(yáng)離體液電解質(zhì)分布的特點(diǎn)（B）

細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)總量較細(xì)胞外液高：如果以毫克當(dāng)量/升(mEq/L)表示，但內(nèi)外液的滲透壓基本相等，這是因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)液的含大分子的蛋白質(zhì)和二價(jià)離子較多，這些電解質(zhì)的滲透壓相對(duì)較小。

血漿與組織間液的電解質(zhì)組織含量接近，但血漿蛋白質(zhì)儲(chǔ)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于組織間液：

這種差別有利于血漿與組織間液之間水的交換。

血漿標(biāo)本易采取，通過(guò)測(cè)定血漿電解質(zhì)含量來(lái)推測(cè)整個(gè)細(xì)胞外液的電解質(zhì)含量。12體液電解質(zhì)分布的特點(diǎn)（B）細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)總量較細(xì)胞第二節(jié)水平衡

一水的生理功能水是人體含量最多，也最重要的無(wú)機(jī)物。大部分水與蛋白質(zhì)、核酸和蛋白多糖等物質(zhì)結(jié)合，以結(jié)合水的形式存在；少部分水以自由狀態(tài)存在。水的生理功能包括：1、調(diào)節(jié)體溫2、促進(jìn)并參與物質(zhì)代謝3、運(yùn)輸作用4、潤(rùn)滑作用5、結(jié)合水的作用（結(jié)合水與自由狀態(tài)的水不同，它無(wú)流動(dòng)性，因而對(duì)保持組織、器官的形態(tài)、硬度和彈性起一定作用。心肌含的主要是結(jié)合水，故能維持一定形態(tài)；相反，血液主要含自由水，故能循環(huán)流動(dòng)。）13第二節(jié)水平衡

一水的生理功能水是人體含量最多，也最重水的功能（一）維持組織的正常形態(tài)和功能（二）促進(jìn)物質(zhì)代謝是良好溶劑，提供反應(yīng)環(huán)境作為反應(yīng)物，直接參與代謝（三）調(diào)節(jié)體溫（四）潤(rùn)滑作用唾液、淚液、關(guān)節(jié)液、粘液等14水的功能（一）維持組織的正常形態(tài)和功能（二）促進(jìn)物質(zhì)代謝是良二、水平衡水的攝入與排出15二、水平衡水的攝入與排出15水的平衡飲水1000～1300ml食物700～900ml代謝水300ml尿1000～1500ml肺350ml皮膚500ml腸道150ml

2500ml2500ml16水的平衡飲水1000～1300ml尿1000～150二、水的來(lái)源和去路（動(dòng)態(tài)平衡）

飲水（1200）

食物（1000）代謝水（300）水的動(dòng)態(tài)平衡與臨床的關(guān)系最低尿量500ml/日生理補(bǔ)液量1500ml/日腎臟排尿（1500）皮膚蒸發(fā)（500）肺呼出（350）糞便排出（150）

17二、水的來(lái)源和去路（動(dòng)態(tài)平衡）飲水（1200）第三節(jié)鉀、鈉、氯代謝一、生理功能（一）維持體液的晶滲壓和酸堿平衡

Na+

Cl-維持細(xì)胞外液的晶滲壓（容量）

K+HPO42

-維持細(xì)胞內(nèi)液的晶滲壓（容量）

K+組成血紅蛋白緩沖體系

/

Na+組成碳酸氫鹽緩沖體系（二）維持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激功能維持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性∝[Na+]

+[K+]

[Ca+]

+[Mg2+]

+[H+]

心肌的應(yīng)激性∝[Ca+]

[K+]

血鉀過(guò)高，抑制心搏血鉀過(guò)低，心率紊亂[Na+]+

[Mg2+]

+[H+]+18第三節(jié)鉀、鈉、氯代謝一、生理功能（一）維持體液的晶滲壓（三）維持細(xì)胞的正常的新陳代謝1、作為酶的輔酶或激活劑例：Cl-是淀粉酶的激活劑2、參與或影響物質(zhì)代謝例：K+參與糖原和蛋白質(zhì)等的代謝

細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，K+進(jìn)入細(xì)胞，反之，糖原和蛋白質(zhì)分解時(shí)，K+返回血漿臨床應(yīng)用靜脈滴注胰島素葡萄糖液，以緩解高血鉀外源性葡萄糖胰島素糖原K+大量進(jìn)入細(xì)胞從而緩解了高血鉀19（三）維持細(xì)胞的正常的新陳代謝1、作為酶的輔酶或激活劑例：（四）構(gòu)成組織細(xì)胞的成分

所有的組織細(xì)胞中，均有電解質(zhì)的成分。

鈣、磷、鎂是骨、牙組織中的主要成分；

含有硫酸根的蛋白多糖參與構(gòu)成軟骨、皮膚和角膜組織。20（四）構(gòu)成組織細(xì)胞的成分20二、代謝概況1、分布特點(diǎn)2、血中濃度[K+]3.5~5.5mmol/L

[Cl-]100mmol/L

[Na+]140mmol/L3、來(lái)源4、排泄特點(diǎn)多吃多排，少吃少排，不吃不排Na+Cl-K+多吃多排，少吃少排，不吃也排經(jīng)腎隨尿排出補(bǔ)鉀（四不宜）原則：不宜過(guò)早、不宜過(guò)多不宜過(guò)濃、不宜過(guò)速（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀）——醛固酮（保鈉排鉀）21二、代謝概況1、分布特點(diǎn)2、血中濃度[K+]3.5體液的電解質(zhì)成分

ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMg22體液的電解質(zhì)成分ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)體液的滲透壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度.取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目正常血漿滲透壓＝陽(yáng)離子(151)＋陰離子(139)＋非電解質(zhì)(10)＝300mmol/L(280～310mmol/L)23體液的滲透壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)口渴機(jī)制(口渴中樞，下丘腦側(cè)面）ADH（下丘腦視上核、室旁核）ADS（保鈉保水、排鉀）心鈉素（ANP)水通道蛋白24體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)口渴機(jī)制(口渴中樞，下丘腦側(cè)面）24抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增高血管緊張素II增加疼痛、情緒緊張滲透壓-R容量-R細(xì)胞外液滲透壓降低血容量增加動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)脈竇壓力-RADH腎小管水25抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦細(xì)胞外液滲透壓增高血管緊醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮腎素血管緊張素I血管緊張素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中K多Na少醛固酮腎小管NaHO2重吸收循環(huán)血量增加26醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降鉀代謝障礙正常鉀代謝

細(xì)胞內(nèi)鉀90%經(jīng)腎排出食物中鉀血鉀

少量由汗液、糞便排出血鉀：3.5~5.5mmol/L體內(nèi)鉀：50~55mmol/kg食物中鉀:50~200mmol/L細(xì)胞內(nèi)90%（140～160）細(xì)胞外液1.4%（3.5～5.5）27鉀代謝障礙正常鉀代謝鉀平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移：跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵-漏機(jī)制Na-K-ATPase胰島素Na-K-ATPase,進(jìn)兒茶酚胺β-R進(jìn)

α-R出K＋e高進(jìn)低出酸堿平衡酸出堿進(jìn)滲透壓高出運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)出機(jī)體總鉀減少出結(jié)腸的排鉀功能28鉀平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移：跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵-漏機(jī)制Na-K-AT鉀的腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過(guò)近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90～95%）遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌鉀主細(xì)胞血鉀血鈉NaK鉀鈉Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞KHHK重吸收HK鈉鉀H（－）醛固酮排鉀K+e增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

29鉀的腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過(guò)近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90～鉀的生理功能1維持新陳代謝2保持細(xì)胞靜息膜電位3調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡病理生理學(xué)Pathophysiology30鉀的生理功能1維持新陳代謝病理生理學(xué)Pathop低鉀血癥（hypokalemia）原因和機(jī)制：丟失過(guò)多跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移攝入不足腎臟丟失胃腸道丟失皮膚出汗利尿劑鹽皮質(zhì)激素過(guò)多腎小管性酸中毒缺鎂堿中毒藥物毒物周期性麻痹離子交換鉀通道血清鉀＜3.5mmol/L遺傳因素腎臟損害藥物影響質(zhì)子泵功能障礙家族性常染色體顯性遺傳，肌細(xì)胞膜電壓依賴鈣通道的基因位點(diǎn)突變，鈣內(nèi)流受阻31低鉀血癥（hypokalemia）原因和機(jī)制：丟失過(guò)多腎臟丟低鉀對(duì)機(jī)體的影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響32低鉀對(duì)機(jī)體的影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響32對(duì)心肌的影響對(duì)心肌生理特性的影響心肌興奮性傳導(dǎo)性自律性收縮性

Ca2+通透性↑[k+]e↓心肌細(xì)胞膜對(duì)k+通透性33對(duì)心肌的影響對(duì)心肌生理特性的影響心肌興奮性傳導(dǎo)性自律性收縮性低鉀心電圖的改變心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)PQRSTUTQRST波低平,ST段下移,出現(xiàn)U波QRS波增寬,心律失常等34低鉀心電圖的改變心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)PQRSTU（低鉀的影響）心功能----------心律失常、對(duì)洋地黃類藥物敏感性↑骨骼肌-------------超極化阻滯，產(chǎn)生肌無(wú)力，甚至麻痹。胃腸平滑肌--------胃腸運(yùn)動(dòng)↓，腸麻痹。細(xì)胞代謝障礙-----骨骼肌細(xì)胞壞死、糖原合成↓腎小管上皮腫脹、增生，尿濃縮障礙酸堿平衡影響-----易誘發(fā)代謝性堿中毒35（低鉀的影響）心功能----------心律失常、對(duì)洋地黃類溶血等高鉀血癥（hyperkalemia）血清[K+]＞5.5mmol/L病理生理學(xué)Pathophysiology原因機(jī)制排出減少分布異常攝入過(guò)多假性高鉀血癥腎臟酸中毒、高血糖合并胰島素不足藥物、遺傳性周期性麻痹腎衰，出血、休克--GFR↓醛固酮↓----泌鉀↓醫(yī)源性靜脈輸鉀36溶血等高鉀血癥（hyperkalemia）血清[K+]＞5.

興奮性先↑后↓高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響對(duì)心肌

興奮性↓（輕度時(shí)↑）傳導(dǎo)性↓自律性↓收縮性↓ECGT波高聳,QRS波增寬,P波R波壓低，P-R間期延長(zhǎng)對(duì)骨骼肌心功能心律失常，心臟停搏37高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響對(duì)心肌ECGT波高聳,QRS波防治原則低鉀血癥

1)口服補(bǔ)鉀2)靜脈補(bǔ)鉀要慢、濃度要低3)嚴(yán)重缺鉀，補(bǔ)鉀過(guò)程要長(zhǎng)高鉀血癥1)對(duì)抗高鉀的心肌毒性：注Na+、Ca2+溶液2)促K+移入細(xì)胞：胰島素、葡萄糖3)加速排鉀：血透、腹透38防治原則低鉀血癥1)口服補(bǔ)鉀高鉀血癥1)對(duì)抗高鉀的心第三節(jié)鎂代謝障礙概述鎂的正常代謝鎂的生理功能低鎂血癥原因與機(jī)制對(duì)機(jī)體的影響高鎂血癥（自學(xué)）病理生理學(xué)Pathophysiology39第三節(jié)鎂代謝障礙概述病理生理學(xué)Pathophys概述（1）鎂的正常代謝食物鎂血清(Mg++)0.75-1.25mmol/L骨(60%)其它組織(結(jié)合)(38%)95%重吸收腎尿鎂(5%)甲狀腺素醛固酮(－)VitDPTH甲狀腺素+糞鎂（65%）綠葉蔬菜、谷、蛋魚(yú)肉240mg/日VitDPTH降鈣素+40概述（1）鎂的正常代謝食物鎂血清骨(60%)其它組織(結(jié)合)鎂的生理功能調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝——是多種酶的輔因子或激動(dòng)劑維持可興奮細(xì)胞的興奮性——抑制神經(jīng)、肌肉的興奮維持細(xì)胞遺傳的穩(wěn)定性——是DNA、RNA相關(guān)酶系的主要輔因子和調(diào)節(jié)者，可維持細(xì)胞膜完整性，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化和凋亡41鎂的生理功能調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝——是多種酶的輔因子或激動(dòng)劑41消化道排鎂↑：吐、瀉、引流腎排鎂↑:(1)利尿劑、腎疾患(2)高血鈣、甲狀旁腺功能↓、醛固酮↑(3)慢性酒精中毒、糖尿病酮癥酸中毒(4)甲亢，藥物---洋地黃、慶大等大汗，血透析低鎂血癥（hypomagnesemia)血清Mg2+＜0.75mmol/L原因機(jī)制攝入↓排出↑分布異常其他肝硬化、心衰→高醛固酮血癥→細(xì)胞內(nèi)低鎂低鉀血癥胰島素使鎂進(jìn)入細(xì)胞42消化道排鎂↑：吐、瀉、引流低鎂血癥（hypomagnesem對(duì)神經(jīng)-肌肉的影響

AchCa++Ca++Mg++低鎂血癥對(duì)機(jī)體的影響抑制Ca++進(jìn)入前膜↓抑制終板膜對(duì)Ach敏感性↓抑制中樞興奮性↓引起能量代謝障礙43對(duì)神經(jīng)-肌肉的影響AchCa++Ca++Mg++低鎂血癥對(duì)對(duì)心血管影響4期除極↑自律性↑心律失常血管興奮性↑低鎂高血壓低鎂有效不應(yīng)期

Ca2+Na+

進(jìn)入加快冠心病低鎂血癥對(duì)機(jī)體的影響

離子泵失靈內(nèi)皮功能紊亂心肌代謝障礙44對(duì)心血管影響4期除極↑自律性↑心律失常血管興奮性↑低鎂高血壓能導(dǎo)致低鈣、低鉀腺苷環(huán)化酶↓低鎂PTH↓低鈣血癥鉀泵活性↓低鎂尿鉀↑低鉀血癥低鎂血癥對(duì)機(jī)體的影響45能導(dǎo)致低鈣、低鉀腺苷環(huán)化酶↓低鎂PTH↓低鈣血癥鉀泵活性↓低第四節(jié)鈣、磷代謝障礙概述鈣磷的正常代謝鈣磷的生理功能（自學(xué)）鈣磷平衡的調(diào)節(jié)低鈣血癥高鈣血癥（自學(xué)）低磷血癥高磷血癥（自學(xué)）46第四節(jié)鈣、磷代謝障礙概述46概述（1）鈣磷的正常代謝鈣的正常代謝食物鈣腸吸收

影響因素

血清鈣（2.25-2.75mmol/L）蛋白結(jié)合有機(jī)酸結(jié)合[Ca++]≈1/2骨(99%)其它組織(結(jié)合)(1%)[Ca++]0.1mmol/L糞鈣80%尿鈣(20%)隨血鈣調(diào)節(jié)47概述（1）鈣磷的正常代謝鈣的正常代謝食物鈣腸吸收影響因素概述（1）鈣磷的正常代謝食物磷腸吸收

VitD促進(jìn)

血清磷（0.8~1.3mmol/L）血[Ca]×[P]＝350~400mg/L骨(90%)其它組織(結(jié)合)(1%)糞磷30%尿磷(70%)隨血磷調(diào)節(jié)磷的正常代謝48概述（1）鈣磷的正常代謝食物磷腸吸收VitD促進(jìn)血鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)

骨:促進(jìn)骨鹽溶解,骨鈣動(dòng)員1.PTH腎:促遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣,抑制近曲小管重吸收磷腸:促VitD活化,間接促腸鈣吸收

腸:促鈣、磷吸收2.VitD3

骨:促進(jìn)溶骨,使血鈣↑腎:促腎小管對(duì)鈣、磷重吸收

3.CT骨:抑制破骨細(xì)胞的形成和活性,促成骨作用腎:抑制腎小管對(duì)鈣、磷重吸收腸:抑制小腸鈣、磷吸收49鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)骨:促進(jìn)骨鹽溶細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)VDCCROCCCa2+↑sparkCa2+Ca-Mg-ATPNa-Ca交換體[Ca2+]50-200nM50細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)VDCCROCCCa2+↑sparkCa低鈣血癥（hypocalcemia)

1)VitD缺乏2）甲狀旁腺功能減退3）慢性腎功能衰竭4）出血壞死性胰腺炎5）低鎂血癥血清鈣＜2.2mmol/L共同的病因引起低鈣低鎂PTH分泌↓靶組織對(duì)PTH反應(yīng)↓高磷血癥

VitD羥化↓骨抗PTH

腸鈣吸收↓原因和機(jī)制來(lái)源↓吸收↓羥化↓一組多原因疾病，與自身免疫有關(guān)脂肪酸+鈣→鈣皂51低鈣血癥（hypocalcemia)1)VitD腸痙攣喉支氣管痙攣癲癇對(duì)機(jī)體的影響神經(jīng)肌肉N-M興奮性↑低鈣手足抽搐輕重低鈣—RP↓—興奮的閾值下降低鈣—膜屏障減弱—鈉內(nèi)流增強(qiáng)52腸痙攣對(duì)機(jī)體的影響神經(jīng)肌肉N-M興奮性↑低鈣手足抽搐輕重低鈣低鈣所致手足抽搐53低鈣所致手足抽搐53心肌鈉內(nèi)流↑低鈣膜屏障作用↓興奮性↑傳導(dǎo)性↑低鈣收縮性↓鈣內(nèi)流↓嚴(yán)重——心力衰竭對(duì)機(jī)體的影響54心肌鈉內(nèi)流↑低鈣膜屏障作用↓興奮性↑傳導(dǎo)性↑低鈣收縮性↓鈣內(nèi)骨代謝低鈣骨質(zhì)疏松佝僂病對(duì)機(jī)體的影響55骨代謝低鈣骨質(zhì)疏松佝僂病對(duì)機(jī)體的影響55高鈣血癥(hypercalcemia)血清鈣＞2.75mmol/L1.原因和機(jī)制1)甲狀旁腺功能亢進(jìn)2)惡性腫瘤3)甲狀腺功能亢進(jìn)4)VitD中毒5)腎上腺皮質(zhì)功能減退2.對(duì)機(jī)體的影響1)腎----以腎小管損害為主2)對(duì)神經(jīng)肌肉-----興奮性↓56高鈣血癥(hypercalcemia)563)對(duì)心肌:(1)興奮性↓(2)傳導(dǎo)性↓(3)自律性:慢反應(yīng)組織自律性↑,快反應(yīng)組織自律性↓(4)收縮性↑4)其他------異位鈣化3.防治原則:1)防治原發(fā)病2)降鈣治療高鈣血癥(hypercalcemia)57高鈣血癥(hypercalcemia)57(三）低磷血癥（hypophosphatemia)血清磷＜0.8mmol/L,＜0.5mmol/L為重度低磷血癥1.原因和機(jī)制----攝入、吸收↓,丟失↑,磷酸鹽移入細(xì)胞2.對(duì)機(jī)體的影響----1)ATP生成↓和RBC中2,3-DPG↓2)急性低磷血癥,神經(jīng)肌肉癥狀明顯。3）慢性低磷血癥以骨骼系統(tǒng)癥狀為明顯。3.防治原則-----1)防治原發(fā)病2)關(guān)鍵在于及時(shí)識(shí)別和診斷,適當(dāng)補(bǔ)磷58(三）低磷血癥（hypophosphatemia)高磷血癥(hyperphosphatemia)

血清磷在成人＞1.61mmol/L,兒童＞1.90mmol/L1.原因和機(jī)制----腎衰，VitD中毒，甲狀旁腺功能↓，磷從細(xì)胞內(nèi)釋出2.對(duì)機(jī)體的影響低鈣血癥，異位鈣化，VitD代謝障礙參與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病3.防治原則1)防治原發(fā)病2)減少腸磷的吸收，腎衰竭者可用透析療法59高磷血癥(hyperphosphatemia)第十四章

水和電解質(zhì)代謝60第十四章1概述

水和電解質(zhì)既是人體的組成部分，也是構(gòu)成體液的主要成分。

電解質(zhì)：體液中的無(wú)機(jī)鹽、某些小分子有機(jī)物和蛋白質(zhì)常以離子狀態(tài)存在，故稱為電解質(zhì)（主要成分為無(wú)機(jī)鹽）。

水和電解質(zhì)的含量、分布、組成三方面都必須保持相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)也需要體液pH值和滲透壓保持相對(duì)恒定。因此，水和電解質(zhì)代謝又稱為水、電解質(zhì)平衡。61概述水和電解質(zhì)既是人體的組成部分，也是構(gòu)成體液的主要第一節(jié)體液一、體液的含量與分布分布在細(xì)胞內(nèi)的體液稱為細(xì)胞內(nèi)液分布在細(xì)胞外的體液稱為細(xì)胞外液第三間隙：分布在密閉腔隙里的液體，包括腦脊液、淋巴液、滲出液、漏出液、關(guān)節(jié)滑液、尿液、消化液、汗液、胸膜腔液、腹膜腔液等，可以看成是細(xì)胞外液的特殊組成成分。62第一節(jié)體液一、體液的含量與分布3正常水、鈉代謝體液容量及分布

60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%第三間隙液（跨細(xì)胞液）：分布于密閉腔隙的組織間液63正常水、鈉代謝體液容量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液2各部分體液的功能細(xì)胞內(nèi)液：是大部分生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所，其容量和化學(xué)成分直接影響細(xì)胞的代謝和功能；血漿：循環(huán)的血漿溝通了各組織、器官之間的聯(lián)系；組織間液：浸浴在細(xì)胞周圍的組織間液，是細(xì)胞攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排出代謝產(chǎn)物的渠道，故組織間液被視為機(jī)體的“內(nèi)環(huán)境”。64各部分體液的功能細(xì)胞內(nèi)液：是大部分生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所，其容量

人體體液的分布和含量隨年齡、性別和胖瘦的不同而異年齡體液的含量隨年齡的增長(zhǎng)而下降性別一般男性體液的含量較女性為高胖瘦肌細(xì)胞中的體液含量明顯高于脂肪細(xì)胞主菜單65人體體液的分布和含量隨年齡、性別和胖瘦的不同而異年齡體成年人體內(nèi)水的分布與交換66成年人體內(nèi)水的分布與交換7678689體液電解質(zhì)分布的特點(diǎn)（A）

陰陽(yáng)離子總量相等：如果以毫克當(dāng)量/升(mEq/L)，細(xì)胞外液或細(xì)胞內(nèi)液的陰、陽(yáng)離子總量相等。

細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)的含量差異大：

細(xì)胞外液陽(yáng)離子以Na+為主，陰離子以Clˉ

和HCO3ˉ為主；細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子以K+為主，陰離子以HPO42ˉ

和蛋白質(zhì)負(fù)離子為主；69體液電解質(zhì)分布的特點(diǎn)（A）陰陽(yáng)離子總量相等：如果以二、體液的組成特點(diǎn)（一）各體液中正、負(fù)離子總量相等（即陰陽(yáng)離子平衡）（二）各體液中主要的正、負(fù)離子不同細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子主要陰離子Na+K+Cl-、HCO3-HPO42

-、

Pr-（三）各體液中蛋白質(zhì)的含量不同細(xì)胞內(nèi)液血漿＞組織間液＞（對(duì)維持血漿膠體滲透壓有著重要作用）70二、體液的組成特點(diǎn)（一）各體液中正、負(fù)離子總量相等（即陰陽(yáng)離體液電解質(zhì)分布的特點(diǎn)（B）

細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)總量較細(xì)胞外液高：如果以毫克當(dāng)量/升(mEq/L)表示，但內(nèi)外液的滲透壓基本相等，這是因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)液的含大分子的蛋白質(zhì)和二價(jià)離子較多，這些電解質(zhì)的滲透壓相對(duì)較小。

血漿與組織間液的電解質(zhì)組織含量接近，但血漿蛋白質(zhì)儲(chǔ)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于組織間液：

這種差別有利于血漿與組織間液之間水的交換。

血漿標(biāo)本易采取，通過(guò)測(cè)定血漿電解質(zhì)含量來(lái)推測(cè)整個(gè)細(xì)胞外液的電解質(zhì)含量。71體液電解質(zhì)分布的特點(diǎn)（B）細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)總量較細(xì)胞第二節(jié)水平衡

一水的生理功能水是人體含量最多，也最重要的無(wú)機(jī)物。大部分水與蛋白質(zhì)、核酸和蛋白多糖等物質(zhì)結(jié)合，以結(jié)合水的形式存在；少部分水以自由狀態(tài)存在。水的生理功能包括：1、調(diào)節(jié)體溫2、促進(jìn)并參與物質(zhì)代謝3、運(yùn)輸作用4、潤(rùn)滑作用5、結(jié)合水的作用（結(jié)合水與自由狀態(tài)的水不同，它無(wú)流動(dòng)性，因而對(duì)保持組織、器官的形態(tài)、硬度和彈性起一定作用。心肌含的主要是結(jié)合水，故能維持一定形態(tài)；相反，血液主要含自由水，故能循環(huán)流動(dòng)。）72第二節(jié)水平衡

一水的生理功能水是人體含量最多，也最重水的功能（一）維持組織的正常形態(tài)和功能（二）促進(jìn)物質(zhì)代謝是良好溶劑，提供反應(yīng)環(huán)境作為反應(yīng)物，直接參與代謝（三）調(diào)節(jié)體溫（四）潤(rùn)滑作用唾液、淚液、關(guān)節(jié)液、粘液等73水的功能（一）維持組織的正常形態(tài)和功能（二）促進(jìn)物質(zhì)代謝是良二、水平衡水的攝入與排出74二、水平衡水的攝入與排出15水的平衡飲水1000～1300ml食物700～900ml代謝水300ml尿1000～1500ml肺350ml皮膚500ml腸道150ml

2500ml2500ml75水的平衡飲水1000～1300ml尿1000～150二、水的來(lái)源和去路（動(dòng)態(tài)平衡）

飲水（1200）

食物（1000）代謝水（300）水的動(dòng)態(tài)平衡與臨床的關(guān)系最低尿量500ml/日生理補(bǔ)液量1500ml/日腎臟排尿（1500）皮膚蒸發(fā)（500）肺呼出（350）糞便排出（150）

76二、水的來(lái)源和去路（動(dòng)態(tài)平衡）飲水（1200）第三節(jié)鉀、鈉、氯代謝一、生理功能（一）維持體液的晶滲壓和酸堿平衡

Na+

Cl-維持細(xì)胞外液的晶滲壓（容量）

K+HPO42

-維持細(xì)胞內(nèi)液的晶滲壓（容量）

K+組成血紅蛋白緩沖體系

/

Na+組成碳酸氫鹽緩沖體系（二）維持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激功能維持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性∝[Na+]

+[K+]

[Ca+]

+[Mg2+]

+[H+]

心肌的應(yīng)激性∝[Ca+]

[K+]

血鉀過(guò)高，抑制心搏血鉀過(guò)低，心率紊亂[Na+]+

[Mg2+]

+[H+]+77第三節(jié)鉀、鈉、氯代謝一、生理功能（一）維持體液的晶滲壓（三）維持細(xì)胞的正常的新陳代謝1、作為酶的輔酶或激活劑例：Cl-是淀粉酶的激活劑2、參與或影響物質(zhì)代謝例：K+參與糖原和蛋白質(zhì)等的代謝

細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，K+進(jìn)入細(xì)胞，反之，糖原和蛋白質(zhì)分解時(shí)，K+返回血漿臨床應(yīng)用靜脈滴注胰島素葡萄糖液，以緩解高血鉀外源性葡萄糖胰島素糖原K+大量進(jìn)入細(xì)胞從而緩解了高血鉀78（三）維持細(xì)胞的正常的新陳代謝1、作為酶的輔酶或激活劑例：（四）構(gòu)成組織細(xì)胞的成分

所有的組織細(xì)胞中，均有電解質(zhì)的成分。

鈣、磷、鎂是骨、牙組織中的主要成分；

含有硫酸根的蛋白多糖參與構(gòu)成軟骨、皮膚和角膜組織。79（四）構(gòu)成組織細(xì)胞的成分20二、代謝概況1、分布特點(diǎn)2、血中濃度[K+]3.5~5.5mmol/L

[Cl-]100mmol/L

[Na+]140mmol/L3、來(lái)源4、排泄特點(diǎn)多吃多排，少吃少排，不吃不排Na+Cl-K+多吃多排，少吃少排，不吃也排經(jīng)腎隨尿排出補(bǔ)鉀（四不宜）原則：不宜過(guò)早、不宜過(guò)多不宜過(guò)濃、不宜過(guò)速（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀）——醛固酮（保鈉排鉀）80二、代謝概況1、分布特點(diǎn)2、血中濃度[K+]3.5體液的電解質(zhì)成分

ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMg81體液的電解質(zhì)成分ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)體液的滲透壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度.取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目正常血漿滲透壓＝陽(yáng)離子(151)＋陰離子(139)＋非電解質(zhì)(10)＝300mmol/L(280～310mmol/L)82體液的滲透壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)口渴機(jī)制(口渴中樞，下丘腦側(cè)面）ADH（下丘腦視上核、室旁核）ADS（保鈉保水、排鉀）心鈉素（ANP)水通道蛋白83體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)口渴機(jī)制(口渴中樞，下丘腦側(cè)面）24抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增高血管緊張素II增加疼痛、情緒緊張滲透壓-R容量-R細(xì)胞外液滲透壓降低血容量增加動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)脈竇壓力-RADH腎小管水84抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦細(xì)胞外液滲透壓增高血管緊醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮腎素血管緊張素I血管緊張素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中K多Na少醛固酮腎小管NaHO2重吸收循環(huán)血量增加85醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降鉀代謝障礙正常鉀代謝

細(xì)胞內(nèi)鉀90%經(jīng)腎排出食物中鉀血鉀

少量由汗液、糞便排出血鉀：3.5~5.5mmol/L體內(nèi)鉀：50~55mmol/kg食物中鉀:50~200mmol/L細(xì)胞內(nèi)90%（140～160）細(xì)胞外液1.4%（3.5～5.5）86鉀代謝障礙正常鉀代謝鉀平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移：跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵-漏機(jī)制Na-K-ATPase胰島素Na-K-ATPase,進(jìn)兒茶酚胺β-R進(jìn)

α-R出K＋e高進(jìn)低出酸堿平衡酸出堿進(jìn)滲透壓高出運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)出機(jī)體總鉀減少出結(jié)腸的排鉀功能87鉀平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移：跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵-漏機(jī)制Na-K-AT鉀的腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過(guò)近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90～95%）遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌鉀主細(xì)胞血鉀血鈉NaK鉀鈉Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞KHHK重吸收HK鈉鉀H（－）醛固酮排鉀K+e增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

88鉀的腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過(guò)近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90～鉀的生理功能1維持新陳代謝2保持細(xì)胞靜息膜電位3調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡病理生理學(xué)Pathophysiology89鉀的生理功能1維持新陳代謝病理生理學(xué)Pathop低鉀血癥（hypokalemia）原因和機(jī)制：丟失過(guò)多跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移攝入不足腎臟丟失胃腸道丟失皮膚出汗利尿劑鹽皮質(zhì)激素過(guò)多腎小管性酸中毒缺鎂堿中毒藥物毒物周期性麻痹離子交換鉀通道血清鉀＜3.5mmol/L遺傳因素腎臟損害藥物影響質(zhì)子泵功能障礙家族性常染色體顯性遺傳，肌細(xì)胞膜電壓依賴鈣通道的基因位點(diǎn)突變，鈣內(nèi)流受阻90低鉀血癥（hypokalemia）原因和機(jī)制：丟失過(guò)多腎臟丟低鉀對(duì)機(jī)體的影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響91低鉀對(duì)機(jī)體的影響對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響32對(duì)心肌的影響對(duì)心肌生理特性的影響心肌興奮性傳導(dǎo)性自律性收縮性

Ca2+通透性↑[k+]e↓心肌細(xì)胞膜對(duì)k+通透性92對(duì)心肌的影響對(duì)心肌生理特性的影響心肌興奮性傳導(dǎo)性自律性收縮性低鉀心電圖的改變心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)PQRSTUTQRST波低平,ST段下移,出現(xiàn)U波QRS波增寬,心律失常等93低鉀心電圖的改變心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)PQRSTU（低鉀的影響）心功能----------心律失常、對(duì)洋地黃類藥物敏感性↑骨骼肌-------------超極化阻滯，產(chǎn)生肌無(wú)力，甚至麻痹。胃腸平滑肌--------胃腸運(yùn)動(dòng)↓，腸麻痹。細(xì)胞代謝障礙-----骨骼肌細(xì)胞壞死、糖原合成↓腎小管上皮腫脹、增生，尿濃縮障礙酸堿平衡影響-----易誘發(fā)代謝性堿中毒94（低鉀的影響）心功能----------心律失常、對(duì)洋地黃類溶血等高鉀血癥（hyperkalemia）血清[K+]＞5.5mmol/L病理生理學(xué)Pathophysiology原因機(jī)制排出減少分布異常攝入過(guò)多假性高鉀血癥腎臟酸中毒、高血糖合并胰島素不足藥物、遺傳性周期性麻痹腎衰，出血、休克--GFR↓醛固酮↓----泌鉀↓醫(yī)源性靜脈輸鉀95溶血等高鉀血癥（hyperkalemia）血清[K+]＞5.

興奮性先↑后↓高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響對(duì)心肌

興奮性↓（輕度時(shí)↑）傳導(dǎo)性↓自律性↓收縮性↓ECGT波高聳,QRS波增寬,P波R波壓低，P-R間期延長(zhǎng)對(duì)骨骼肌心功能心律失常，心臟停搏96高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響對(duì)心肌ECGT波高聳,QRS波防治原則低鉀血癥

1)口服補(bǔ)鉀2)靜脈補(bǔ)鉀要慢、濃度要低3)嚴(yán)重缺鉀，補(bǔ)鉀過(guò)程要長(zhǎng)高鉀血癥1)對(duì)抗高鉀的心肌毒性：注Na+、Ca2+溶液2)促K+移入細(xì)胞：胰島素、葡萄糖3)加速排鉀：血透、腹透97防治原則低鉀血癥1)口服補(bǔ)鉀高鉀血癥1)對(duì)抗高鉀的心第三節(jié)鎂代謝障礙概述鎂的正常代謝鎂的生理功能低鎂血癥原因與機(jī)制對(duì)機(jī)體的影響高鎂血癥（自學(xué)）病理生理學(xué)Pathophysiology98第三節(jié)鎂代謝障礙概述病理生理學(xué)Pathophys概述（1）鎂的正常代謝食物鎂血清(Mg++)0.75-1.25mmol/L骨(60%)其它組織(結(jié)合)(38%)95%重吸收腎尿鎂(5%)甲狀腺素醛固酮(－)VitDPTH甲狀腺素+糞鎂（65%）綠葉蔬菜、谷、蛋魚(yú)肉240mg/日VitDPTH降鈣素+99概述（1）鎂的正常代謝食物鎂血清骨(60%)其它組織(結(jié)合)鎂的生理功能調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝——是多種酶的輔因子或激動(dòng)劑維持可興奮細(xì)胞的興奮性——抑制神經(jīng)、肌肉的興奮維持細(xì)胞遺傳的穩(wěn)定性——是DNA、RNA相關(guān)酶系的主要輔因子和調(diào)節(jié)者，可維持細(xì)胞膜完整性，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化和凋亡100鎂的生理功能調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝——是多種酶的輔因子或激動(dòng)劑41消化道排鎂↑：吐、瀉、引流腎排鎂↑:(1)利尿劑、腎疾患(2)高血鈣、甲狀旁腺功能↓、醛固酮↑(3)慢性酒精中毒、糖尿病酮癥酸中毒(4)甲亢，藥物---洋地黃、慶大等大汗，血透析低鎂血癥（hypomagnesemia)血清Mg2+＜0.75mmol/L原因機(jī)制攝入↓排出↑分布異常其他肝硬化、心衰→高醛固酮血癥→細(xì)胞內(nèi)低鎂低鉀血癥胰島素使鎂進(jìn)入細(xì)胞101消化道排鎂↑：吐、瀉、引流低鎂血癥（hypomagnesem對(duì)神經(jīng)-肌肉的影響

AchCa++Ca++Mg++低鎂血癥對(duì)機(jī)體的影響抑制Ca++進(jìn)入前膜↓抑制終板膜對(duì)Ach敏感性↓抑制中樞興奮性↓引起能量代謝障礙102對(duì)神經(jīng)-肌肉的影響AchCa++Ca++Mg++低鎂血癥對(duì)對(duì)心血管影響4期除極↑自律性↑心律失常血管興奮性↑低鎂高血壓低鎂有效不應(yīng)期

Ca2+Na+

進(jìn)入加快冠心病低鎂血癥對(duì)機(jī)體的影響

離子泵失靈內(nèi)皮功能紊亂心肌代謝障礙103對(duì)心血管影響4期除極↑自律性↑心律失常血管興奮性↑低鎂高血壓能導(dǎo)致低鈣、低鉀腺苷環(huán)化酶↓低鎂PTH↓低鈣血癥鉀泵活性↓低鎂尿鉀↑低鉀血癥低鎂血癥對(duì)機(jī)體的影響104能導(dǎo)致低鈣、低鉀腺苷環(huán)化酶↓低鎂PTH↓低鈣血癥鉀泵活性↓低第四節(jié)鈣、磷代謝障礙概述鈣磷的正常代謝鈣磷的生理功能（自學(xué)）鈣磷平衡的調(diào)節(jié)低鈣血癥高鈣血癥（自學(xué)）低磷血癥高磷血癥（自學(xué)）105第四節(jié)鈣、磷代謝障礙概述46概述（1）鈣磷的正常代謝鈣的正常代謝食物鈣腸吸收

影響因素

血清鈣（2.25-2.75mmol/L）蛋白結(jié)合有機(jī)酸結(jié)合[Ca++]≈1/2骨(99%)其它組織(結(jié)合)(1%)[Ca++]0.1mmol/L糞鈣80%尿鈣(20%)隨血鈣調(diào)節(jié)106概述（1）鈣磷的正常代謝鈣的正常代謝食物鈣腸吸收影響因素概述（1）鈣磷的正常代謝食物磷腸吸收

VitD促進(jìn)

血清磷（0.8~1.3mmol/L）血[Ca]×[P]＝350~400mg/L骨(90%)其它組織(結(jié)合)(1%)糞磷30%尿磷(70%)隨血磷調(diào)節(jié)磷的正常代謝107概述（1）鈣磷的正常代謝食物磷腸吸收VitD促進(jìn)血鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)

骨:促進(jìn)骨鹽溶解,骨鈣動(dòng)員