彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation課件

第八章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation病理生理教研室第八章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

Disseminate1本章教學(xué)內(nèi)容一、DIC的原因二、DIC的發(fā)病機(jī)制三、DIC的誘發(fā)因素四、DIC的分期五、DIC的臨床表現(xiàn)六、DIC的防治原則本章教學(xué)內(nèi)容一、DIC的原因2本章教學(xué)要求1．掌握DIC的概念。2．掌握DIC的原因和發(fā)病機(jī)制。3．熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素。4．熟悉DIC的分期及其特點。5．掌握DIC的主要臨床表現(xiàn)及其病理生理基礎(chǔ)。6．了解DIC的防治原則。本章教學(xué)要求1．掌握DIC的概念。3血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子4XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)選擇通路傳統(tǒng)通路HK、KPKXPLTVaXaVThrombinProthrombinFi5抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

血栓調(diào)節(jié)蛋白—蛋白C系統(tǒng)（TM-PC）組織因子途徑抑制物（TFPI）抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)6AT-Ⅲ作用途徑：

凝血酶與血管內(nèi)皮表面肝素形成復(fù)合物+AT-Ⅲ，滅活凝血酶及其它激活的凝血因子。肝素的作用：

肝素主要通過增強(qiáng)AT-Ⅲ的活性起間接抗凝作用；肝素還可刺激血管內(nèi)皮釋放TFPI而抑制凝血過程。TM-PC系統(tǒng)作用途徑：

凝血酶與血管內(nèi)皮TM結(jié)合激活PC，APC抑制凝血酶及其它激活的凝血因子。血管內(nèi)皮的蛋白S與APC協(xié)同清除Ⅴa、Ⅷa、Ⅹa。TFPI作用途徑：先與Ⅹa結(jié)合而抑制Ⅹa，同時TFPI發(fā)生變構(gòu)；然后在Ca2+作用下與Ⅶa-TF復(fù)合物結(jié)合形成四合體，滅活Ⅶa-TF復(fù)合物。AT-Ⅲ作用途徑：7纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tP8凝血/抗凝功能異常低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC凝血/抗凝功能異常9彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation課件10案例11-1某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待產(chǎn)3小時入我院。該孕婦于妊娠8個月做產(chǎn)前檢查時，診斷“輕度妊娠高血壓綜合征”。體格檢查：體溫36.8℃、呼吸20次/分、脈搏88次/分、血壓150/100mmHg、皮膚無出血點，心肺無異常。分娩經(jīng)過：進(jìn)入第二產(chǎn)程不久，孕婦在用力分娩時覺有氣促，隨后不久分娩出1正常男嬰。產(chǎn)婦即覺氣促加重，呼吸28次/分，心悸明顯，心率130次/分，產(chǎn)道發(fā)生大出血，約1200ml以上，且流出血不凝固。血壓下降至90/60mmHg。產(chǎn)婦呻吟、頭暈、煩躁不安，即予吸氧鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液等處理。并作實驗室檢查，檢驗報告如下：血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）1.50×1012/L,血紅蛋白(Hb)50g/L,白細(xì)胞(WBC)11.0×109/L,分類正常,血小板(PLT)45×109/L尿常規(guī)：蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、顆粒管型（+）凝血象：凝血酶原時間（PT）25秒（正常對照約14秒），凝血酶時間（TT）21秒（正常對照約12秒），纖維蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血漿魚精蛋白副凝試驗（3P實驗）陽性（+++）、外周血紅細(xì)胞碎片＞6%、D-二聚體試驗（乳膠法）陽性（++）床邊B超檢查：宮內(nèi)未見明顯殘留物產(chǎn)后觀察見注射部位有血腫、瘀斑。抽血化驗病理活體檢查報告：血中有羊水成分及胎盤組織細(xì)胞。案例11-111思考題：1、該患者發(fā)生DIC原因是什么？2、促使該患者發(fā)生DIC的因素有哪些？3、哪些是DIC的臨床表現(xiàn)？4、為什么說該患者發(fā)生了DIC？思考題：12DIC的概念

(ConceptofDIC)是臨床常見的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。DIC的概念

(ConceptofDIC)13一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感染性疾病(InfectiousDiseases)細(xì)菌感染(infectionofbacteria)、敗血癥(septicemia)嚴(yán)重病毒性肝炎(severeinfectivehepatitis)流行性出血熱病理性心肌炎一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感142、腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎2、腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)153、婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)3、婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流164、創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷實質(zhì)臟器大手術(shù)（前列腺、肝、腦、肺、胰腺等）、器官移植術(shù)等4、創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷17案例11-1原因——羊水栓塞、胎盤組織細(xì)胞入血。案例11-118二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!!!二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!19XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi20XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi21(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissueinjury)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissu22XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi23（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageofvascularendothelialcells)固相激活——膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)液相激活（酶性激活）——纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶，進(jìn)一步激活Ⅻ，啟動內(nèi)凝系統(tǒng)此外，Ⅻa和Ⅻf還可直接激活纖溶和激肽系統(tǒng)，進(jìn)而活化補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)DIC進(jìn)一步發(fā)展。釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙（TM-PC系統(tǒng)、HS-AT-III系統(tǒng)功能降低、TFPI產(chǎn)生減少）。ⅫⅫa膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageof24內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。膠原暴露Ⅻ內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab25蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白26PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖27彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation課件28血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下29XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi30（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedestructionofthecirculatingbloodcellsandplateletactivated)釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedes31XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi32（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplasticmaterialenteringtheblood)ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplastic33案例11-1發(fā)病機(jī)制——羊水及胎盤組織入血，既可固相激活內(nèi)源性凝血反應(yīng)，又可通過釋放TF而啟動外源性凝血反應(yīng)。案例11-134三、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorstoDIC)單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低三、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorst35（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticuloendothelialsystem)清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病Shwartzman反應(yīng)（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticul36（二）嚴(yán)重肝功能疾?。⊿everehepaticdisease)引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可激活凝血因子使凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時可釋放大量TF和溶酶體酶?？鼓蜃樱ǖ鞍證、AT-Ⅲ、纖溶酶原等）在肝臟合成和被激活的凝血因子在

在肝臟產(chǎn)生和滅活，因此，嚴(yán)重肝病患者，維持機(jī)體凝血、抗凝的平衡能力低。（二）嚴(yán)重肝功能疾?。⊿everehepaticdise37（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestate）1、妊娠期特別在妊娠晚期

生理性高凝狀態(tài)（血小板及凝血因子增多；抗凝血物質(zhì)降低；纖溶酶原激活物抑制物增多）。若合并產(chǎn)科意外時，易發(fā)生DIC。

本例病例誘發(fā)因素——孕婦血液處于高凝狀態(tài)。2、酸中毒

可使EC受損；肝素抗凝活性減弱；凝血因子活性增高；血小板聚集性加強(qiáng)。（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestat38（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocirculation)休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocir39（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibrinolysisfunction高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibr40四、分期（StagesofDIC）高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時間延長3P試驗陽性血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長四、分期（StagesofDIC）高凝期41五、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血器官功能障礙休克貧血五、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血42（一）出血(bleeding)廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。（一）出血(bleeding)廣泛、多個部位43DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDPDIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成激活凝血出血纖溶激活纖44纖溶酶水解Fbg和Fbn產(chǎn)生的各種片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。X、Y、D片段妨礙纖維蛋白單體聚合；Y、E片段有抗凝血酶作用；多數(shù)片段可降低血小板的黏附、聚集、釋放功能。FDP片段的檢查在DIC的診斷中具有重要意義。纖溶酶水解Fbg和Fbn產(chǎn)生的各種片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）451.3P試驗

即血漿魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest）可溶性纖維蛋白單體+FDP不溶性纖維蛋白聚體生成↓可溶性纖維蛋白單體+FDP+魚精蛋白不溶性纖維蛋白聚體生成↑

2.D-二聚體試驗D-二聚體是纖溶酶降解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物。雖然纖溶酶對Fbg和Fbn都有降解作用，但對Fbn的作用更強(qiáng)。DIC時有大量的Fbn形成，故血中既出現(xiàn)出現(xiàn)FDP又出現(xiàn)D-二聚體。因此，只有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，血液中才會出現(xiàn)D-二聚體。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，如富含纖溶酶原激活物的器官（子宮、卵巢、前列腺等）因大手術(shù)或損傷可導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，血中FDP可增高，但D-二聚體可不增高。因為在此過程沒有Fbn形成。1.3P試驗即血漿魚精蛋白副凝試驗（plasmapro46（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmultipleorgans)

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmult47心肌心肌48肝肝49肺肺50腎臟腎臟51腦腦52（三）休克(shock)回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低出血（三）休克(shock)回心血量減少53DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶54（四）微血管病性溶血性貧血(Microangiopathichemolyticanemia,MHA)microangiopathichemolyticanemia這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細(xì)胞稱裂體細(xì)胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細(xì)胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時，故稱為微血管病性溶血性貧血。（四）微血管病性溶血性貧血(Microangiopathic55發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制56RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右52057

DIC血象（裂體細(xì)胞）DIC血象（裂體細(xì)胞）58案例11-1臨床表現(xiàn)分析

1、出血產(chǎn)道大出血；注射部位血腫、瘀斑；凝血相延長；纖維蛋白原減少；3P試驗（+++）、D-二聚體試驗（++）。

2、臟器功能障礙

（1）腦：頭暈、煩躁不安。（2）腎：尿蛋白（+++）、RBC(+)、WBC(+)、顆粒管型（+）。（3）肺：氣促，呼吸28次/分。（4）心：心悸、心率130次/分。

3、休克ABP90/60mmHg。

4、溶血性貧血Hb50g/L、外周血涂片中RBC碎片﹥6%。案例11-1臨床表現(xiàn)分析59六、防治原則

(PrinciplesofManagementofDIC)1、消除病因，治療原發(fā)病2、改善微循環(huán)3、合理應(yīng)用纖維蛋白溶解抑制劑4、重建凝血和纖溶間的動態(tài)平衡六、防治原則

(PrinciplesofManageme60小結(jié)

血液凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)在正常人體維持著低水平的動態(tài)平衡，在體內(nèi)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損、血液中凝血物質(zhì)活性顯著增高和肝功能嚴(yán)重障礙條件下，若因某些致病因子廣泛損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞激活了內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，或組織細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷激活了外源性凝血系統(tǒng)，凝血與抗凝血之間的平衡關(guān)系嚴(yán)重失調(diào)，即可發(fā)生DIC。小結(jié)血液凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)在正常人體維持61小結(jié)（續(xù)）

并由此引起一系列相應(yīng)的病理變化。在此過程中，早期血液處于高凝狀態(tài)，廣泛性微血栓形成，以后轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，出現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)，又可導(dǎo)致廣泛出血，并能引起休克、器官功能障礙和微血管病性溶血性貧血。急性DIC病情發(fā)展迅速，如不及時正確地治療，往往危及生命。臨床通過實驗室檢查血液中凝血物質(zhì)消耗情況和FDP以及D-二聚體的含量，對協(xié)助診斷DIC有重要意義。小結(jié)（續(xù)）并由此引起一系列相應(yīng)的病理變化62復(fù)習(xí)題1、何謂DIC？2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活方式有幾種？具體過程如何？3、急性壞死性胰腺炎也會發(fā)生DIC嗎？為什么？4、Shwartzman反應(yīng)說明了什么？5、蛋白C、蛋白S及血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用機(jī)制如何？6、急性黃疸性肝炎患者是否會出現(xiàn)DIC？7、產(chǎn)科意外為什么容易引起DIC？其機(jī)制是什么？復(fù)習(xí)題1、何謂DIC？63復(fù)習(xí)題8.、休克為什么可以引起DIC？DIC又為什么能引起和加重休克？9、在消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期實驗室檢查指標(biāo)有哪些？各有何特點？10.、DIC晚期出現(xiàn)MSOF的機(jī)制是什么？11、DIC時為什么還有貧血出現(xiàn)，其特點是什么？12、臨床使用肝素治療DIC時應(yīng)掌握什么原則？復(fù)習(xí)題8.、休克為什么可以引起DIC？DIC又為什么能引起和64主要參考書1.《人體病理生理學(xué)》（第二版）王迪潯金惠銘主編人民衛(wèi)生出版社2002年2.《病理生理學(xué)精要》（英文影印版）ChrisE.Kaufman,MD.PatricA.Mckee,MD.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2002年3.《病理生理學(xué)》（PBL版）張海鵬吳立玲主編高等教育出版社“十一五”國家級規(guī)劃教材2009年1月4.《病理生理學(xué)》（案例版第二版）石增立張建龍主編科學(xué)出版社2010年12月主要參考書1.《人體病理生理學(xué)》（第二版）王迪潯金惠銘主編65第八章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

DisseminatedIntravascularCoagulation病理生理教研室第八章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

Disseminate66本章教學(xué)內(nèi)容一、DIC的原因二、DIC的發(fā)病機(jī)制三、DIC的誘發(fā)因素四、DIC的分期五、DIC的臨床表現(xiàn)六、DIC的防治原則本章教學(xué)內(nèi)容一、DIC的原因67本章教學(xué)要求1．掌握DIC的概念。2．掌握DIC的原因和發(fā)病機(jī)制。3．熟悉影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素。4．熟悉DIC的分期及其特點。5．掌握DIC的主要臨床表現(xiàn)及其病理生理基礎(chǔ)。6．了解DIC的防治原則。本章教學(xué)要求1．掌握DIC的概念。68血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應(yīng)血液凝固(BloodCoagulation)一系列凝血因子69XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)選擇通路傳統(tǒng)通路HK、KPKXPLTVaXaVThrombinProthrombinFi70抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)

肝素

血栓調(diào)節(jié)蛋白—蛋白C系統(tǒng)（TM-PC）組織因子途徑抑制物（TFPI）抗凝機(jī)制(AnticoagulantMechanism)細(xì)71AT-Ⅲ作用途徑：

凝血酶與血管內(nèi)皮表面肝素形成復(fù)合物+AT-Ⅲ，滅活凝血酶及其它激活的凝血因子。肝素的作用：

肝素主要通過增強(qiáng)AT-Ⅲ的活性起間接抗凝作用；肝素還可刺激血管內(nèi)皮釋放TFPI而抑制凝血過程。TM-PC系統(tǒng)作用途徑：

凝血酶與血管內(nèi)皮TM結(jié)合激活PC，APC抑制凝血酶及其它激活的凝血因子。血管內(nèi)皮的蛋白S與APC協(xié)同清除Ⅴa、Ⅷa、Ⅹa。TFPI作用途徑：先與Ⅹa結(jié)合而抑制Ⅹa，同時TFPI發(fā)生變構(gòu)；然后在Ca2+作用下與Ⅶa-TF復(fù)合物結(jié)合形成四合體，滅活Ⅶa-TF復(fù)合物。AT-Ⅲ作用途徑：72纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tPA、uPA纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）纖溶酶原纖溶酶各種組織EC腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)(Fibrinolysis)XIIa、激肽釋放酶tP73凝血/抗凝功能異常低/無纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖維蛋白溶解血小板減少性紫癜血友病凝血-抗凝失衡DIC凝血/抗凝功能異常74彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation課件75案例11-1某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待產(chǎn)3小時入我院。該孕婦于妊娠8個月做產(chǎn)前檢查時，診斷“輕度妊娠高血壓綜合征”。體格檢查：體溫36.8℃、呼吸20次/分、脈搏88次/分、血壓150/100mmHg、皮膚無出血點，心肺無異常。分娩經(jīng)過：進(jìn)入第二產(chǎn)程不久，孕婦在用力分娩時覺有氣促，隨后不久分娩出1正常男嬰。產(chǎn)婦即覺氣促加重，呼吸28次/分，心悸明顯，心率130次/分，產(chǎn)道發(fā)生大出血，約1200ml以上，且流出血不凝固。血壓下降至90/60mmHg。產(chǎn)婦呻吟、頭暈、煩躁不安，即予吸氧鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液等處理。并作實驗室檢查，檢驗報告如下：血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）1.50×1012/L,血紅蛋白(Hb)50g/L,白細(xì)胞(WBC)11.0×109/L,分類正常,血小板(PLT)45×109/L尿常規(guī)：蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、顆粒管型（+）凝血象：凝血酶原時間（PT）25秒（正常對照約14秒），凝血酶時間（TT）21秒（正常對照約12秒），纖維蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血漿魚精蛋白副凝試驗（3P實驗）陽性（+++）、外周血紅細(xì)胞碎片＞6%、D-二聚體試驗（乳膠法）陽性（++）床邊B超檢查：宮內(nèi)未見明顯殘留物產(chǎn)后觀察見注射部位有血腫、瘀斑。抽血化驗病理活體檢查報告：血中有羊水成分及胎盤組織細(xì)胞。案例11-176思考題：1、該患者發(fā)生DIC原因是什么？2、促使該患者發(fā)生DIC的因素有哪些？3、哪些是DIC的臨床表現(xiàn)？4、為什么說該患者發(fā)生了DIC？思考題：77DIC的概念

(ConceptofDIC)是臨床常見的病理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。DIC的概念

(ConceptofDIC)78一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感染性疾病(InfectiousDiseases)細(xì)菌感染(infectionofbacteria)、敗血癥(septicemia)嚴(yán)重病毒性肝炎(severeinfectivehepatitis)流行性出血熱病理性心肌炎一、DIC的原因(EtiologyofDIC)

1、感792、腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)

白血病泌尿系統(tǒng)

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎2、腫瘤性疾病

（MalignantTumors)消化系統(tǒng)803、婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)3、婦產(chǎn)科疾病

(Obstetricaccidents)流814、創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷實質(zhì)臟器大手術(shù)（前列腺、肝、腦、肺、胰腺等）、器官移植術(shù)等4、創(chuàng)傷及手術(shù)(Severetrauma)嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷82案例11-1原因——羊水栓塞、胎盤組織細(xì)胞入血。案例11-183二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!!!二、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡破壞!84XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①②③④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi85XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)①XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi86(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissueinjury)TissueFactor組織含量（μ/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量(一）組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)(Severetissu87XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)②XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi88（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageofvascularendothelialcells)固相激活——膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)液相激活（酶性激活）——纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶，進(jìn)一步激活Ⅻ，啟動內(nèi)凝系統(tǒng)此外，Ⅻa和Ⅻf還可直接激活纖溶和激肽系統(tǒng)，進(jìn)而活化補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)DIC進(jìn)一步發(fā)展。釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的EC抗凝功能障礙（TM-PC系統(tǒng)、HS-AT-III系統(tǒng)功能降低、TFPI產(chǎn)生減少）。ⅫⅫa膠原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷(Extensivedamageof89內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應(yīng)，使凝血反應(yīng)加劇。膠原暴露Ⅻ內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會導(dǎo)致DIC？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab90蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白91PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原OrvWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子機(jī)制PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖92彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation課件93血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下94XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)③XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi95（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedestructionofthecirculatingbloodcellsandplateletactivated)釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團(tuán)塊粘附、聚集和釋放釋放ADP細(xì)胞膜磷脂誘導(dǎo)表達(dá)組織因子（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活(Excessivedes96XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)④XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi97（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplasticmaterialenteringtheblood)ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶（四）促凝物質(zhì)入血(Otherthromboplastic98案例11-1發(fā)病機(jī)制——羊水及胎盤組織入血，既可固相激活內(nèi)源性凝血反應(yīng)，又可通過釋放TF而啟動外源性凝血反應(yīng)。案例11-199三、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorstoDIC)單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低三、誘發(fā)因素

（PredisposingFactorst100（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticuloendothelialsystem)清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含TF的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物。吞噬清除活化了的

凝血因子、纖維蛋

白、纖維蛋白單體、

FDP和紅、白細(xì)胞

碎片等。見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝病Shwartzman反應(yīng)（一）單核吞噬細(xì)胞功能受損（Blockofreticul101（二）嚴(yán)重肝功能疾病（Severehepaticdisease)引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab復(fù)合物和某些藥物等可激活凝血因子使凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時可釋放大量TF和溶酶體酶?？鼓蜃樱ǖ鞍證、AT-Ⅲ、纖溶酶原等）在肝臟合成和被激活的凝血因子在

在肝臟產(chǎn)生和滅活，因此，嚴(yán)重肝病患者，維持機(jī)體凝血、抗凝的平衡能力低。（二）嚴(yán)重肝功能疾病（Severehepaticdise102（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestate）1、妊娠期特別在妊娠晚期

生理性高凝狀態(tài)（血小板及凝血因子增多；抗凝血物質(zhì)降低；纖溶酶原激活物抑制物增多）。若合并產(chǎn)科意外時，易發(fā)生DIC。

本例病例誘發(fā)因素——孕婦血液處于高凝狀態(tài)。2、酸中毒

可使EC受損；肝素抗凝活性減弱；凝血因子活性增高；血小板聚集性加強(qiáng)。（三）血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulablestat103（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocirculation)休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細(xì)胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使EC受損均有利于DIC的發(fā)生。（四）微循環(huán)障礙

（Disorderofmicrocir104（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibrinolysisfunction高齡

吸煙

妊娠后期

糖尿病患者臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低（Decreaseoffibr105四、分期（StagesofDIC）高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時間延長3P試驗陽性血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長四、分期（StagesofDIC）高凝期106五、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血器官功能障礙休克貧血五、臨床表現(xiàn)

(ConsequencesofDIC)出血107（一）出血(bleeding)廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。（一）出血(bleeding)廣泛、多個部位108DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成血小板、凝血因子消耗激活凝血出血纖溶激活纖溶酶水解凝血因子FDPDIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素微血栓形成激活凝血出血纖溶激活纖109纖溶酶水解Fbg和Fbn產(chǎn)生的各種片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。X、Y、D片段妨礙纖維蛋白單體聚合；Y、E片段有抗凝血酶作用；多數(shù)片段可降低血小板的黏附、聚集、釋放功能。FDP片段的檢查在DIC的診斷中具有重要意義。纖溶酶水解Fbg和Fbn產(chǎn)生的各種片段，統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）1101.3P試驗

即血漿魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest）可溶性纖維蛋白單體+FDP不溶性纖維蛋白聚體生成↓可溶性纖維蛋白單體+FDP+魚精蛋白不溶性纖維蛋白聚體生成↑

2.D-二聚體試驗D-二聚體是纖溶酶降解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物。雖然纖溶酶對Fbg和Fbn都有降解作用，但對Fbn的作用更強(qiáng)。DIC時有大量的Fbn形成，故血中既出現(xiàn)出現(xiàn)FDP又出現(xiàn)D-二聚體。因此，只有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，血液中才會出現(xiàn)D-二聚體。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，如富含纖溶酶原激活物的器官（子宮、卵巢、前列腺等）因大手術(shù)或損傷可導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，血中FDP可增高，但D-二聚體可不增高。因為在此過程沒有Fbn形成。1.3P試驗即血漿魚精蛋白副凝試驗（plasmapro111（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmultipleorgans)

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)（二）器官功能障礙

(Dysfunctionofmult112心肌心肌113肝肝114肺肺115腎臟腎臟116腦腦117（三）休克(shock)回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低出血（三）休克(shock)回心血量減少118DIC微循環(huán)灌流不足休克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補(bǔ)體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴(kuò)張及通透性增加