第37章胰島素及其他降血糖藥課件講義

第37章胰島素及其他降血糖藥浙江中醫(yī)藥大學(xué)第37章浙江中醫(yī)藥大學(xué)1教學(xué)目的1.掌握胰島素的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治。2.熟悉磺酰脲類的作用、作用機制、應(yīng)用與不良反應(yīng)。3.了解其他類降血糖藥的作用及應(yīng)用。教學(xué)目的1.掌握胰島素的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治2糖尿病概述

胰島素絕對或相對不足引起的以高血糖為特征的一種代謝紊亂性疾病。持續(xù)的高血糖會引起多器官的損害、功能異?；蛩ソ?。急性并發(fā)癥：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥：動脈粥樣硬化：心、腦神經(jīng)病變；多發(fā)性周圍神經(jīng)病變；皮膚及其它：皮膚潰瘍、皮膚真菌感染、急性細菌性感染臨床表現(xiàn)：三多一少糖尿病概述胰島素絕對或相對急性并發(fā)癥：高滲性非酮癥糖3Ⅰ型糖尿病-胰島素依賴性糖尿病

（insulindependentdiabetesmellitus，IDDM）自身免疫機制引起B(yǎng)細胞破壞，胰島素絕對缺乏Ⅱ型糖尿病-非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）B細胞功能低下，胰島素相對缺乏與胰島素抵抗糖尿病的分型治療的藥物

胰島素口服降糖藥Ⅰ型糖尿病-胰島素依賴性糖尿病

（insulinde4

Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病胰島B細胞發(fā)生細胞介導(dǎo)的自身免疫性損傷而引起——胰島素絕對缺乏與遺傳因素有關(guān)，胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷——胰島素相對缺乏胰島素依賴型非胰島素依賴型胰島素治療飲食、運動、口服降血糖藥Ⅰ型糖尿病Ⅱ5

第一節(jié)胰島素（insulin）胰島

A（α）細胞

占25%，分泌胰高血糖素

B（β）細胞

占60%，分泌胰島素

D（δ）細胞

數(shù)量較少，分泌生長抑素第一節(jié)胰島素（insulin）6第37章胰島素及其他降血糖藥課件講義7第37章胰島素及其他降血糖藥課件講義8

胰島素（insulin）來源：由胰島B細胞分泌、為51個AA的小分子蛋白質(zhì)。多由豬、牛胰島提取，也可通過DNA重組技術(shù)利用大腸桿菌獲得優(yōu)點：減少過敏反應(yīng)；減少胰島素抵抗；局部注射脂肪萎縮少。為抗原而引起過敏反應(yīng)胰島素（insulin）優(yōu)點：9第37章胰島素及其他降血糖藥課件講義10

體內(nèi)過程：口服無效。皮下注射吸收快，尤以前臂外側(cè)和腹壁明顯。T1/29-10分鐘，作用可持續(xù)數(shù)小時。主要在肝、腎滅活肝：經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)氨酶還原二硫鍵，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸；

腎：被腎胰島素酶直接水解為延長時間，用堿性蛋白（精蛋白或珠蛋白）與之結(jié)合，再用少量鋅使之穩(wěn)定，注射后→沉淀→緩慢釋放吸收體內(nèi)過程：11常用胰島素制劑作用比較常用胰島素制劑作用比較12藥理作用：

1.糖代謝：血糖

1）促進組織對糖的轉(zhuǎn)運與攝取2）加速糖的氧化3）加速糖元合成4）抑制糖元異生和分解藥理作用：132、脂肪代謝：

促進脂肪合成;抑制分解;↓游離脂肪酸和酮體生成3、蛋白代謝：

促進蛋白質(zhì)合成，抑制分解；

增加氨基酸的轉(zhuǎn)運。

4、促進細胞外K+內(nèi)流

5、加快心率，增加心肌收縮力，減少腎血流2、脂肪代謝：14胰島素制劑的作用機制

胰島素制劑的作用機制15臨床應(yīng)用：

1、糖尿病各型糖尿病均有效

1）I型糖尿病2）II型糖尿病經(jīng)飲食控制和口服降血糖藥不能控制的3）糖尿病發(fā)生各種急性或嚴重并發(fā)癥者4）合并重度感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、創(chuàng)傷以及手術(shù)的各型糖尿病2、糾正細胞內(nèi)缺鉀（GIK極化液）臨床應(yīng)用：1、糖尿病各型糖尿病均有效16【不良反應(yīng)】1．低血糖反應(yīng)

多為胰島素過量或未按時進食所致。表現(xiàn)為饑餓、虛弱、出汗、心悸、蒼白、頭痛、震顫、情緒不穩(wěn)等。嚴重時出現(xiàn)低血糖休克，表現(xiàn)為驚厥、昏迷甚至死亡。輕者可飲糖水或進食，重者需立即靜注高滲（50%）葡萄糖。【不良反應(yīng)】1．低血糖反應(yīng)172．過敏反應(yīng)

蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，極個別發(fā)生過敏性休克。原因：動物來源胰島素為異體蛋白，有抗原性；胰島素原或其碎片的雜質(zhì)有免疫原性；預(yù)防與治療：H1受體阻斷劑和糖皮質(zhì)激素治療；用人胰島素和提高制劑純度來預(yù)防反應(yīng)。2．過敏反應(yīng)183．胰島素抵抗急性抵抗

機體處于應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷、感染、情緒激動等）所致。辦法是消除誘因并加大用量。慢性抵抗

①產(chǎn)生了抗受體的抗體；②受體數(shù)目減少；③靶細胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)失常。3．胰島素抵抗急性抵抗19

胰島素抵抗經(jīng)常伴隨著較多的其它異常，包括肥胖、高血壓、高血脂及高尿酸血癥，此外胰島素抵抗還多伴隨著久坐的生活方式。分子生物學(xué)上的異?？芍乱葝u素抵抗

○胰島素受體表達的降低；

○信號傳導(dǎo)途徑的異常；

○胰島素受體基因的突變也將會導(dǎo)致胰島素抵抗(少見)胰島素抵抗經(jīng)常伴隨著較多的其它異常，包括肥胖204．皮下注射局部可出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪萎縮等女性多于男性

應(yīng)有計劃地更換注射部位。4．皮下注射局部可出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪21第二節(jié)口服降血糖藥一、胰島素增效劑二、磺酰脲類三、雙胍類四、α-葡萄糖苷酶抑制劑

第二節(jié)口服降血糖藥一、胰島素增效劑22

一、胰島素增敏藥

羅格列酮rosiglitazone，環(huán)格列酮pioglitazone吡格列酮ciglitazone，恩格列酮englitazone

一、胰島素增敏藥23胰島素增敏藥-噻唑烷酮類化合物羅格列酮（rosiglitazone）環(huán)格列酮（pioglitazone）吡格列酮（ciglitazone）恩格列酮（englitazone）能改善B細胞功能，顯著改善胰島素抵抗和相關(guān)的代謝紊亂，對Ⅱ型糖尿病和心血管并發(fā)癥療效明顯胰島素增敏藥-噻唑烷酮類化合物羅格列酮（rosigli24【藥理作用】1、改善胰島素抵抗，降低高血糖患者空腹血糖、餐后血糖、血漿胰島素及游離脂肪酸水平明顯降低2、改善脂肪代謝紊亂顯著降低NIDDM患者的甘油三酯，增加總膽固醇和HDL-C的水平?！舅幚碜饔谩?、改善胰島素抵抗，降低高血糖患者空腹253、對NIDDM血管并發(fā)癥的防治

抑制血小板聚集、炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細胞增生，抗動脈粥樣硬化。4、改善胰島B細胞功能

增加胰腺胰島面積、密度和胰島中胰島素的含量，而對分泌本身無影響。減少細胞死亡來阻止B細胞衰退。3、對NIDDM血管并發(fā)癥的防治抑制血小板聚集、炎癥26用于治療胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病。【不良反應(yīng)】

嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等。曲格列酮對極少數(shù)高敏人群具有明顯的肝毒性?！九R床應(yīng)用】胰島素增敏藥用于治療胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病?！九R床應(yīng)用】胰島素增27二、磺酰脲類甲苯磺丁脲(D860,甲糖寧）氯磺丙脲（chlorpropamide）格列本脲（glibenclamide，優(yōu)降糖）格列吡嗪（gliqridone，滅糖靈、瑞怡寧）格列美脲（glimepiride）格列齊特（gliclazide，達美康）格列喹酮（糖適平、糖腎平）第一代第二代第三代二、磺酰脲類甲苯磺丁脲(D860,甲糖寧）第一代第二代第28藥理作用：

1.降血糖作用：對正常人和胰島功能尚存者

1）刺激胰島B細胞釋放胰島素；2）降低血清糖原水平；3）增加胰島素與靶組織的結(jié)合能力；

4）減少胰島素與血漿蛋白的結(jié)合，減慢肝的消除；5）促進生長抑素釋放，抑制胰高血糖素釋放藥理作用：29

2.抗利尿作用：

格列本脲和氯磺丙脲能促進抗利尿素分泌，對尿崩癥有效。3.抑制凝血功能使血小板粘附力減弱，刺激纖溶酶原的合成。2.抗利尿作用：30臨床應(yīng)用：

1、糖尿?。篒I型糖尿病且單用飲食控制無效者。2、尿崩癥：氯磺丙脲能促進抗利尿素釋放

臨床應(yīng)用：31不良反應(yīng)：

1、消化道反應(yīng)：2、C.N.S：氯磺丙脲大劑量時鎮(zhèn)靜、嗜睡3、肝損害：4、粒C減少、血小板減少及溶血性貧血；5、持久性低血糖：氯磺丙脲多見

不良反應(yīng)：32【藥物相互作用】1.血漿蛋白結(jié)合：水楊酸類、磺胺類、保泰松、雙香豆素和甲氨喋呤等。2.肝藥酶抑制劑：如氯霉素、異煙肼等

3.噻嗪類、皮質(zhì)激素等合用使藥效降低【藥物相互作用】1.血漿蛋白結(jié)合：33

三、雙胍類

甲福明(二甲雙胍)metformin降糖片苯乙福明(苯乙雙胍)phenformin降糖靈三、雙胍類34【作用和用途】抑制葡萄糖在小腸的吸收；2.加強葡萄糖的攝取和利用，促進肌肉無氧酵解；3.抑制胰高血糖素的釋放；4.抑制糖異生；5.提高靶組織對胰島素的敏感性，或抑制胰島素拮抗物的作用；6.降低血漿LDL和VLDL的水平（二甲雙胍）

對正常人不影響，對胰島功能無要求【作用和用途】抑制葡萄糖在小腸的吸收；對正常人35臨床應(yīng)用:

輕、中度Ⅱ型糖尿病，尤為有胰島素耐受的肥胖者。與磺酰胺類合用于中、重度病人。不良反應(yīng)：

1）消化道反應(yīng)2）乳酸性酸血癥、酮血癥（美國等國家已禁止使用）臨床應(yīng)用:36

四、α-葡萄糖苷酶抑制藥

阿卡波糖作用：

抑制小腸中α-G.S苷酶的活性→淀粉分解為G.S的速度減慢，↓葡萄糖吸收。

應(yīng)用：

1）輕型糖尿?。▎斡茫?）采用磺脲類治療餐后高血糖控制不理想的II型者。四、α-葡萄糖苷酶抑制藥37餐時血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈

（repalinide)促胰島素分泌藥，可以模仿胰島素的生理性分泌[作用機制]與磺脲類相同[臨床應(yīng)用]二型糖尿病患者，適用于糖尿病腎病者餐時血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈（repalinide)促胰島素分泌38IDDM胰島素抵抗刺激胰島B細胞釋放胰島素肥胖的糖尿病患者空腹血糖正常而餐后明顯升高者胰島素羅格列酮格列苯脲瑞格列奈二甲雙胍阿卡波糖該用什么藥？IDDM胰島素抵抗刺激胰島B細胞釋放胰島素肥胖的糖尿病患者空39思考題1、胰島素的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治？2、口服降血糖有哪幾類？比較他們的作用與用途？思考題1、胰島素的作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治？40

第37章胰島素及其他降血糖藥浙江中醫(yī)藥大學(xué)第37章浙江中醫(yī)藥大學(xué)41教學(xué)目的1.掌握胰島素的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治。2.熟悉磺酰脲類的作用、作用機制、應(yīng)用與不良反應(yīng)。3.了解其他類降血糖藥的作用及應(yīng)用。教學(xué)目的1.掌握胰島素的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治42糖尿病概述

胰島素絕對或相對不足引起的以高血糖為特征的一種代謝紊亂性疾病。持續(xù)的高血糖會引起多器官的損害、功能異常或衰竭。急性并發(fā)癥：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥：動脈粥樣硬化：心、腦神經(jīng)病變；多發(fā)性周圍神經(jīng)病變；皮膚及其它：皮膚潰瘍、皮膚真菌感染、急性細菌性感染臨床表現(xiàn)：三多一少糖尿病概述胰島素絕對或相對急性并發(fā)癥：高滲性非酮癥糖43Ⅰ型糖尿病-胰島素依賴性糖尿病

（insulindependentdiabetesmellitus，IDDM）自身免疫機制引起B(yǎng)細胞破壞，胰島素絕對缺乏Ⅱ型糖尿病-非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）B細胞功能低下，胰島素相對缺乏與胰島素抵抗糖尿病的分型治療的藥物

胰島素口服降糖藥Ⅰ型糖尿病-胰島素依賴性糖尿病

（insulinde44

Ⅰ型糖尿?、蛐吞悄虿∫葝uB細胞發(fā)生細胞介導(dǎo)的自身免疫性損傷而引起——胰島素絕對缺乏與遺傳因素有關(guān)，胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷——胰島素相對缺乏胰島素依賴型非胰島素依賴型胰島素治療飲食、運動、口服降血糖藥Ⅰ型糖尿?、?5

第一節(jié)胰島素（insulin）胰島

A（α）細胞

占25%，分泌胰高血糖素

B（β）細胞

占60%，分泌胰島素

D（δ）細胞

數(shù)量較少，分泌生長抑素第一節(jié)胰島素（insulin）46第37章胰島素及其他降血糖藥課件講義47第37章胰島素及其他降血糖藥課件講義48

胰島素（insulin）來源：由胰島B細胞分泌、為51個AA的小分子蛋白質(zhì)。多由豬、牛胰島提取，也可通過DNA重組技術(shù)利用大腸桿菌獲得優(yōu)點：減少過敏反應(yīng)；減少胰島素抵抗；局部注射脂肪萎縮少。為抗原而引起過敏反應(yīng)胰島素（insulin）優(yōu)點：49第37章胰島素及其他降血糖藥課件講義50

體內(nèi)過程：口服無效。皮下注射吸收快，尤以前臂外側(cè)和腹壁明顯。T1/29-10分鐘，作用可持續(xù)數(shù)小時。主要在肝、腎滅活肝：經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)氨酶還原二硫鍵，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸；

腎：被腎胰島素酶直接水解為延長時間，用堿性蛋白（精蛋白或珠蛋白）與之結(jié)合，再用少量鋅使之穩(wěn)定，注射后→沉淀→緩慢釋放吸收體內(nèi)過程：51常用胰島素制劑作用比較常用胰島素制劑作用比較52藥理作用：

1.糖代謝：血糖

1）促進組織對糖的轉(zhuǎn)運與攝取2）加速糖的氧化3）加速糖元合成4）抑制糖元異生和分解藥理作用：532、脂肪代謝：

促進脂肪合成;抑制分解;↓游離脂肪酸和酮體生成3、蛋白代謝：

促進蛋白質(zhì)合成，抑制分解；

增加氨基酸的轉(zhuǎn)運。

4、促進細胞外K+內(nèi)流

5、加快心率，增加心肌收縮力，減少腎血流2、脂肪代謝：54胰島素制劑的作用機制

胰島素制劑的作用機制55臨床應(yīng)用：

1、糖尿病各型糖尿病均有效

1）I型糖尿病2）II型糖尿病經(jīng)飲食控制和口服降血糖藥不能控制的3）糖尿病發(fā)生各種急性或嚴重并發(fā)癥者4）合并重度感染、消耗性疾病、高熱、妊娠、創(chuàng)傷以及手術(shù)的各型糖尿病2、糾正細胞內(nèi)缺鉀（GIK極化液）臨床應(yīng)用：1、糖尿病各型糖尿病均有效56【不良反應(yīng)】1．低血糖反應(yīng)

多為胰島素過量或未按時進食所致。表現(xiàn)為饑餓、虛弱、出汗、心悸、蒼白、頭痛、震顫、情緒不穩(wěn)等。嚴重時出現(xiàn)低血糖休克，表現(xiàn)為驚厥、昏迷甚至死亡。輕者可飲糖水或進食，重者需立即靜注高滲（50%）葡萄糖?！静涣挤磻?yīng)】1．低血糖反應(yīng)572．過敏反應(yīng)

蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，極個別發(fā)生過敏性休克。原因：動物來源胰島素為異體蛋白，有抗原性；胰島素原或其碎片的雜質(zhì)有免疫原性；預(yù)防與治療：H1受體阻斷劑和糖皮質(zhì)激素治療；用人胰島素和提高制劑純度來預(yù)防反應(yīng)。2．過敏反應(yīng)583．胰島素抵抗急性抵抗

機體處于應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷、感染、情緒激動等）所致。辦法是消除誘因并加大用量。慢性抵抗

①產(chǎn)生了抗受體的抗體；②受體數(shù)目減少；③靶細胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)失常。3．胰島素抵抗急性抵抗59

胰島素抵抗經(jīng)常伴隨著較多的其它異常，包括肥胖、高血壓、高血脂及高尿酸血癥，此外胰島素抵抗還多伴隨著久坐的生活方式。分子生物學(xué)上的異?？芍乱葝u素抵抗

○胰島素受體表達的降低；

○信號傳導(dǎo)途徑的異常；

○胰島素受體基因的突變也將會導(dǎo)致胰島素抵抗(少見)胰島素抵抗經(jīng)常伴隨著較多的其它異常，包括肥胖604．皮下注射局部可出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪萎縮等女性多于男性

應(yīng)有計劃地更換注射部位。4．皮下注射局部可出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪61第二節(jié)口服降血糖藥一、胰島素增效劑二、磺酰脲類三、雙胍類四、α-葡萄糖苷酶抑制劑

第二節(jié)口服降血糖藥一、胰島素增效劑62

一、胰島素增敏藥

羅格列酮rosiglitazone，環(huán)格列酮pioglitazone吡格列酮ciglitazone，恩格列酮englitazone

一、胰島素增敏藥63胰島素增敏藥-噻唑烷酮類化合物羅格列酮（rosiglitazone）環(huán)格列酮（pioglitazone）吡格列酮（ciglitazone）恩格列酮（englitazone）能改善B細胞功能，顯著改善胰島素抵抗和相關(guān)的代謝紊亂，對Ⅱ型糖尿病和心血管并發(fā)癥療效明顯胰島素增敏藥-噻唑烷酮類化合物羅格列酮（rosigli64【藥理作用】1、改善胰島素抵抗，降低高血糖患者空腹血糖、餐后血糖、血漿胰島素及游離脂肪酸水平明顯降低2、改善脂肪代謝紊亂顯著降低NIDDM患者的甘油三酯，增加總膽固醇和HDL-C的水平?！舅幚碜饔谩?、改善胰島素抵抗，降低高血糖患者空腹653、對NIDDM血管并發(fā)癥的防治

抑制血小板聚集、炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮細胞增生，抗動脈粥樣硬化。4、改善胰島B細胞功能

增加胰腺胰島面積、密度和胰島中胰島素的含量，而對分泌本身無影響。減少細胞死亡來阻止B細胞衰退。3、對NIDDM血管并發(fā)癥的防治抑制血小板聚集、炎癥66用于治療胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病?！静涣挤磻?yīng)】

嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等。曲格列酮對極少數(shù)高敏人群具有明顯的肝毒性。【臨床應(yīng)用】胰島素增敏藥用于治療胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病。【臨床應(yīng)用】胰島素增67二、磺酰脲類甲苯磺丁脲(D860,甲糖寧）氯磺丙脲（chlorpropamide）格列本脲（glibenclamide，優(yōu)降糖）格列吡嗪（gliqridone，滅糖靈、瑞怡寧）格列美脲（glimepiride）格列齊特（gliclazide，達美康）格列喹酮（糖適平、糖腎平）第一代第二代第三代二、磺酰脲類甲苯磺丁脲(D860,甲糖寧）第一代第二代第68藥理作用：

1.降血糖作用：對正常人和胰島功能尚存者

1）刺激胰島B細胞釋放胰島素；2）降低血清糖原水平；3）增加胰島素與靶組織的結(jié)合能力；

4）減少胰島素與血漿蛋白的結(jié)合，減慢肝的消除；5）促進生長抑素釋放，抑制胰高血糖素釋放藥理作用：69

2.抗利尿作用：

格列本脲和氯磺丙脲能促進抗利尿素分泌，對尿崩癥有效。3.抑制凝血功能使血小板粘附力減弱，刺激纖溶酶原的合成。2.抗利尿作用：70臨床應(yīng)用：

1、糖尿?。篒I型糖尿病且單用飲食控制無效者。2、尿崩癥：氯磺丙脲能促進抗利尿素釋放

臨床應(yīng)用：71不良反應(yīng)：

1、消化道反應(yīng)：2、C.N.S：氯磺丙脲大劑量時鎮(zhèn)靜、嗜睡3、肝損害：4、粒C減少、血小板減少及溶血性貧血；5、持久性低血糖：氯磺丙脲多見

不良反應(yīng)：72【藥物相互作用】1.血漿蛋白結(jié)合：水楊酸類