氣道的建立與管理課件

1人工氣道的建立與管理煙臺市120急救指揮中心常黎明1人工氣道的建立與管理煙臺市120急救指揮中心常黎明2人工氣道的建立目的：

1）改善通氣，糾正缺氧

2）清除氣道內(nèi)分泌物，預防誤吸方法：

1）面罩

2）鼻罩

3）口咽通氣道2人工氣道的建立目的：3人工氣道的建立

4）鼻咽通氣道5）喉罩（一、二、三代）6）環(huán)甲膜穿刺7）環(huán)甲膜切開8）氣管插管9）氣管切開（常規(guī)、緊急、微創(chuàng)）10）3人工氣道的建立4）鼻咽通氣道4EC手法固定帶4EC手法固定帶5口咽通氣道主要應用于那些無知覺（無反應）并缺乏咳嗽或咽反射的患者，清醒患者往往因咽反射而無法使用。5口咽通氣道主要應用于那些無知覺（無反應）并缺乏咳嗽或咽反射61、直接取口咽通氣道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者產(chǎn)生不適感，且容易加重舌后墜氣道梗阻或損傷舌后根并導致放置失敗。2、用蘸水的口咽通氣道與呼吸道呈反方向（口咽通氣道凹向上，輕壓舌背）放入，至咽喉處時輕轉(zhuǎn)口咽通氣道180。（使口咽通氣道與呼吸道方向一致）即可。此法放置成功率提高置入方法61、直接取口咽通氣道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使7鼻咽通氣道鼻咽通氣道是從病人的鼻腔插入到咽腔的一個類似于氣管插管的軟管道，長度一般是從鼻前庭到咽腔聲門的前方。通過調(diào)節(jié)插入的深度，解除咽腔組織或器官對聲門的梗阻，例如舌后綴的問題，并且可以通過鼻咽通氣道的腔吸引咽腔的分泌物，這樣就有效的保障了上呼吸道的通暢，為提高加壓給氧的效率提供了保障。7鼻咽通氣道鼻咽通氣道是從病人的鼻腔插入到咽腔的一個類似于氣8鼻咽管通氣道管道本身是韌性強的材料做成，只要粗細適合，病人的依從性很好，容易護理。并且在操作簡單。無論是實用性、操作性、病人的依從性等方面都較口咽通氣道好?？梢皂槻?，也可以反轉(zhuǎn)插。一般選用病人的右側(cè)鼻腔——因為多數(shù)人是右利手，用力的程度、方向易于掌握。插入的方向是向中心方向，沿著鼻腔的下鼻道方向插入，切忌用力和粗暴，遇到阻力可以稍稍用力，但是不可強入。8鼻咽管通氣道管道本身是韌性強的材料做成，只要粗細適合，病人9對于那些存在氣道阻塞或者存在氣道阻塞風險的患者是有益的，特別是對于那些下頜很緊、牙關緊閉，置入經(jīng)口氣道有困難的患者鼻咽通氣道更為適用。對于那些并沒有很深的意識障礙的患者鼻咽通氣道比經(jīng)口的通氣道更易于耐受。接近30%的置入鼻咽通氣道的患者會出現(xiàn)氣道出血，有報道顱底骨折的患者置入鼻咽通氣道時誤置入顱腔內(nèi)，慎用于嚴重頭面部損傷的患者鼻咽管通氣道9對于那些存在氣道阻塞或者存在氣道阻塞風險的患者是有益的，特10鼻咽通氣道的自制方法俗話講：巧婦難為無米之炊。鼻咽通氣道應該是急救醫(yī)生手中的利器。它的用途非常廣泛，禁忌癥少，操作性、實用性、病人的依從性極強。但是價格也是不菲，現(xiàn)在介紹一下自制鼻咽通氣道的方法：

10鼻咽通氣道的自制方法俗話講：巧婦難為無米之炊。鼻咽通氣道111、選擇6.5＃的氣管插管。

2、去掉氣囊，從尖端開始保留20cm左右，其余部分減掉，連接原來后面的接頭。

3、在使用前用石蠟油涂沫管壁。

4、一般選用病人的右側(cè)鼻腔——因為多數(shù)人是右利手，用力的程度、方向易于掌握。

5、插入的方向是向中心方向，沿著鼻腔的下鼻道方向插入，切忌用力和粗暴，遇到阻力可以稍稍用力，但是不可強入。鼻咽通氣道的自制方法111、選擇6.5＃的氣管插管。

2、去掉氣囊，從尖端開始保12優(yōu)點：

1、價格相當于普通氣管導管。

2、實用方面在某種程度上可以替代鼻咽通氣道。

3、號碼齊全，鼻咽通氣道規(guī)格少。

4、只要有氣管導管，在什么地方都可以做成鼻咽通氣道而使用之。鼻咽通氣道的自制方法12優(yōu)點：

1、價格相當于普通氣管導管。

2、實用方面在13缺點：

1、在材料上遠不如鼻咽通氣道柔軟、韌性。

2、由于上面的原因，在理論上容易使鼻腔出血鼻咽通氣道的自制方法13缺點：

1、在材料上遠不如鼻咽通氣道柔軟、韌性。

2、14喉罩1981年英國醫(yī)生Brain根據(jù)解剖成人咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工氣道。1988年正式投入生產(chǎn)并應用于臨床。1991年獲得美國FDA批準用于臨床14喉罩1981年英國醫(yī)生Brain根據(jù)解剖成人咽喉2022/12/1315普通喉罩(LMA)(第一代)ClassicTM經(jīng)典型喉罩

FlexibleTM可曲型喉罩2022/12/1215普通喉罩(LMA)(第一代)Cla型號16一般設有1、2、2.5、3、4號五種型號分別適用于新生兒、嬰兒、兒童和女、男性成人型號16一般設有1、2、2.5、3、4號五種型號分別適用于新2022/12/1317普通喉罩(LMA)(第一代)優(yōu)點：保持氣道通暢、維持氣體交換防御異物侵入呼吸道及維持功能殘氣量不足：位置不穩(wěn)定，麻醉期或恢復期易出現(xiàn)移位；呼吸道密封不完全，通過增加通氣罩墊圈充氣量可導致罩內(nèi)壓過高和淺表神經(jīng)損傷，正壓通氣的應用受限消化道和呼吸道不能有效隔離，易發(fā)生誤吸或胃脹氣laryngealmaskairway2022/12/1217普通喉罩(LMA)(第一代)優(yōu)點：2022/12/1318插管喉罩（ILMA)(第二代)2022/12/1218插管喉罩（ILMA)(第二代)2022/12/1319第二代LMA優(yōu)點配套的氣管內(nèi)導管一種特殊構(gòu)型、筆直而又能彎曲、柔軟的Brain氣管導管。氣管導管上有一個橫向標志，此點表明導管已通過會厭提升板。氣管導管的斜面類似Tuoky針（斜面短呈杓狀），減少對氣管的損傷。2022/12/1219第二代LMA優(yōu)點配套的氣管內(nèi)導管2022/12/1320第二代LMA優(yōu)點經(jīng)ILMA插入Brain氣管導管，其成功率高于LMA。多次試插氣管內(nèi)插管時期，可經(jīng)ILMA進行通氣，降低低氧血癥的發(fā)生。置入ILMA不需要調(diào)整頭部位置，適用于頸椎疾患的病人。盲插ILMA不需要手指置入口腔內(nèi)。2022/12/1220第二代LMA優(yōu)點經(jīng)ILMA插入Bra2022/12/1321雙管喉罩(PLMA)(第三代)

2022/12/1221雙管喉罩(PLMA)(第三代)

2022/12/1322雙管喉罩(PLMA)(第三代)雙管設計，固定性好，可防止喉罩移位；除可經(jīng)通氣導管進行肺通氣，還可經(jīng)引流管吸引胃液和注入營養(yǎng)液。有報道可通過引流管將食管多普勒探頭、體溫計或聽診器置入食管內(nèi)，以實行食管超聲心動圖檢查、體溫監(jiān)測或心臟聽診。2022/12/1222雙管喉罩(PLMA)(第三代)雙管設2022/12/1323三代LMA優(yōu)點除具有LMA的作用和特點外，PLMA還有：可確切鑒別喉罩插入位置是否正確；呼吸道密閉壓可比LMA者高8～11cmH2O，能更有效防止正壓通氣時的氣體逸漏；預防誤吸作用更為完善；2022/12/1223三代LMA優(yōu)點除具有LMA的作用和特置入方法

第一代喉罩：（1）抽盡罩囊內(nèi)的氣體,在罩囊表面涂搽潤滑劑；（2）右手食指尖置于前面導管與罩囊的接合部,拇指置導管的對面并捏住，罩口朝前；（3）左手食拇指撐開上下唇，套囊頂放于舌后，食指將舌向前推，并指示套囊沿舌背下送達咽部，直至有阻力感；

24置入方法

第一代喉罩：24置入方法（4）觀察有無氣流，并適當調(diào)整位置；（5）左手穩(wěn)住導管，右手用注射器充氣，充氣后稍退LMA，位置適當后固定導管；（6）連接通氣機（機控呼吸氣道壓一般<15mmHg，最多不超過20mmHg）。（7）正確與否的判斷：插入后應立即判斷通氣是否有效和有無漏氣，一般通過胸廓運動、胸部聽診、呼末二氧化碳監(jiān)測和是否漏氣，必要時通過纖支鏡。25置入方法（4）觀察有無氣流，并適當調(diào)整位置；（5）左手穩(wěn)住導第二代喉罩：（1）喉罩的置入方法與LMA相同；（2）將涂有潤滑劑的氣管內(nèi)導管由喉罩管插入,導管的套囊充氣,抽出喉罩套囊內(nèi)的氣體。根據(jù)情況留置或拔除喉罩。26第二代喉罩：26第三代喉罩：（1）與LMA相同；（2）增加引流管孔，可以將涂有潤滑劑的胃管由喉罩的引流管孔置入。（3）通氣罩背側(cè)增加了第二個充氣囊，充氣后緊貼咽后壁，將通氣罩推向前，與喉周圍結(jié)構(gòu)緊緊貼在一起，通氣罩形成的碗狀空間加深。（4）由于上述改進，文獻報道口咽部漏氣壓平均為30mmHg,比LMA增加了10mmHg.27第三代喉罩：27喉罩的優(yōu)點

1、通氣效果可靠

大量臨床應用資料和文獻證實這些簡便通氣道均能提供有效的通氣，保證病人的供氧和二氧化碳排出。喉罩用于自主通氣和控制通氣的效果可以與ETT相比。28喉罩的優(yōu)點

1、通氣效果可靠

大量臨床應用資料和文獻證實喉罩的優(yōu)點2置入簡便置入簡便是此類通氣道最大的特點，在危重病急救和院前及野戰(zhàn)條件下具有重要應用價值29喉罩的優(yōu)點2置入簡便置入簡便是此類通氣道最大的特點，在危重1）操作者僅需幾分鐘的簡單訓練，甚至不經(jīng)訓練就可成功置入。簡便通氣道是急救隊員、消防員和其他救生員必須掌握的，是保障第一時間為危難者建立通氣道的基礎。在醫(yī)院的急診科、內(nèi)外科危重病房及其它危急場合，急救時，不需要靜等?？漆t(yī)生來插管，護士、實習生甚至其他人員都可以使用簡便通氣道為病人建立通氣道。有資料顯示無插管經(jīng)歷的注冊護士、實習生、救護隊員乃至家庭主婦經(jīng)短時訓練后插入LAM的成功率90％以上，用時30s左右。301）操作者僅需幾分鐘的簡單訓練，甚至不經(jīng)訓練就可成功置入。簡2）不需喉鏡、插管鉗或其它器械輔助，在任何環(huán)境或條件下都可以施救3）置入快捷，熟悉者只需幾秒鐘，大部分人在30s內(nèi)完成4）無喉鏡插入、顯露聲門、導管插過聲門等機械刺激，術(shù)后喉頭水腫、聲帶損傷、咳嗽、肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥少。即使在清醒情況下也能耐受。但除急救外，最好在鎮(zhèn)靜睡眠情況下應用。31喉罩的優(yōu)點2）不需喉鏡、插管鉗或其它器械輔助，在任何環(huán)境或條件下都可以喉罩的優(yōu)點5）在困難插管病人中，具有重要價值，往往是擺脫險境的有用器具。對多次嘗試不能成功插管的時候，喉罩還可用來建立臨時通氣道救命，也可作為長存通氣道實施控制通氣或自主呼吸。而且，用二代喉罩還可以進行氣管內(nèi)插管，三代喉罩還可插入胃管引流胃液防止返流。32喉罩的優(yōu)點5）在困難插管病人中，具有重要價值，往往是擺脫險境喉罩的缺點1、漏氣由于上述介紹的器具屬聲門上通氣道，不管封閉喉機制還是封閉咽機制，但其中有少數(shù)病人密閉效果不好，正壓通氣時口鼻都會漏氣和胃膨漲。有三種可能性：套囊位置不當，充氣不足或充氣過多。解決辦法是套囊放氣調(diào)整位置，重新充氣，邊充氣邊正壓通氣邊聽口鼻是否漏氣，直至無漏氣或無胃膨脹為止。（三代）33喉罩的缺點1、漏氣33喉罩的缺點2、

反流和誤吸上述器具其中有些不具備防反流和誤吸作用，反流和誤吸時有報道。帶有封閉或堵塞食道的裝置或能夠置胃管的通氣道大大降低了反流和誤吸的發(fā)生，提高了安全性，但文獻中仍有報道。因此，在飽食、酗酒、腸梗阻等易發(fā)生反流和嘔吐病人中慎用或禁用（可用三代）34喉罩的缺點2、反流和誤吸34喉罩的缺點3、

位置不當或移位堵塞氣管口這類通氣道大部分是采用套囊來封閉咽喉和食道和限定移動，但置管深淺充氣多少不僅影響封閉效果，也有會因錯位，充氣過多堵塞氣管，發(fā)生通氣障礙，表現(xiàn)氣道壓高、缺氧和CO2潴留等，需立即處理。35喉罩的缺點3、位置不當或移位堵塞氣管口35喉罩的缺點4、咽喉疼痛和損傷

主要原因是置入時操作粗糙，套囊充氣過多壓迫以及導管直接損傷。已有食道氣管雙腔管引起食道穿孔的報道。5、價格昂貴36喉罩的缺點4、咽喉疼痛和損傷

36適應癥適用于以下情況,建立和維持呼吸道通暢：（1）危重病人急救，如心肺復蘇、上呼吸道梗阻、鎮(zhèn)靜藥物中毒、昏迷、呼吸抑制等；（2）院前急救以及戰(zhàn)場救治；（3）預料和未預料的困難插管；（4）區(qū)域阻滯病人輔助麻醉；37適應癥適用于以下情況,建立和維持呼吸道通暢：（1）危重病人適應癥（5）嚴重睡眠性呼吸暫停綜合征；（6）無創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣（CAPA）；（7）臨床麻醉,尤其短小手術(shù)或門診手術(shù)的麻醉。38適應癥（5）嚴重睡眠性呼吸暫停綜合征；38禁忌癥存在增加胃內(nèi)容物返流和呼吸道誤吸因素的病人如飽胃、肥胖、懷孕超過14周、腸梗阻、肺順應性降低等。39禁忌癥存在增加胃內(nèi)容物返流和呼吸道誤吸因素的病人如飽胃、肥胖食管、氣管聯(lián)合導管放置簡單，不需借助喉鏡顯露聲門，容易經(jīng)口插入并放置到位，可減少誤吸。并發(fā)癥：可能發(fā)生食道損傷或破裂，前端管腔處在食管內(nèi)與氣管內(nèi)的位置不正確時，可能導致致命并發(fā)癥食管、氣管聯(lián)合導管環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)42適應證

1.急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行普通氣管切開。

2.需行氣管切開，但缺乏必要器械。禁忌證

1.無絕對禁忌證。

2.已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。環(huán)甲膜穿刺術(shù)42適應證環(huán)甲膜穿刺術(shù)43準備工作器械準備：消毒手套、治療盤（碘酒、乙醇、局麻醉、棉簽、局麻醉藥）、無菌的10mL注射器、環(huán)甲膜穿刺針或18號粗穿刺針環(huán)甲膜穿刺術(shù)43準備工作環(huán)甲膜穿刺術(shù)44操作方法

1.如果病情允許，病人應盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。

2.頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間即為環(huán)甲膜穿刺點。

3.用碘酒、乙醇進行常規(guī)皮膚消毒。

4.戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。環(huán)甲膜穿刺術(shù)44操作方法環(huán)甲膜穿刺術(shù)455.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉。危急情況下可不用麻醉。

6.以左手固定穿刺部位皮膚，右手持環(huán)甲膜穿刺針或18號穿刺針垂直刺人，注意勿用力過猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進入喉腔。接l0mL注射器，回抽應有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測試，應可見纖維隨呼吸擺動，確定無疑后，適當固定穿刺針。環(huán)甲膜穿刺術(shù)455.穿刺部位局部用2%普魯卡環(huán)甲膜穿刺術(shù)467.術(shù)后處理：①可經(jīng)穿刺針接氧氣管給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后。盡早行普通氣管切開。環(huán)甲膜穿刺術(shù)467.術(shù)后處理：環(huán)甲膜穿刺術(shù)47注意事項（1）該手術(shù)是一種急救措施，應爭分奪秒，在盡可能短的時間內(nèi)實施完成。（2）作為一種應急措施，穿刺針留置時間不宜過長，一般不超過24小時（有報道可以留置48小時，最長者留置8天）。（3）如遇血凝塊或分泌物阻塞穿刺針頭，可用注射器注入空氣，或用少許生理鹽水沖洗，以保證其通暢。

環(huán)甲膜穿刺術(shù)47注意事項環(huán)甲膜穿刺術(shù)48（4）研究表明：成人環(huán)甲膜間隙垂直直徑為3.1-5.5mm，71%大于4mm,皮膚至環(huán)甲膜氣管面平均厚度為3.9mm。若頭部后仰，還可使環(huán)甲膜上下間隙充分擴張。環(huán)甲膜穿刺術(shù)48（4）研究表明：成人環(huán)甲膜間隙垂直直徑為3.環(huán)甲膜穿刺術(shù)49優(yōu)點環(huán)甲膜距離皮膚近，容易定位，手術(shù)操作在頸部上方，不易損傷胸膜、甲狀腺、及頸部大血管，而且手術(shù)時間短、易于操作。環(huán)甲膜穿刺術(shù)49優(yōu)點50氣管插管適應證1、呼吸功能不全而需人工輔助呼吸者2、心肺驟停而進行心肺腦復蘇者3、氣道分泌物難咳出而需氣管內(nèi)吸出者4、因手術(shù)而需全身麻醉者5、頜面或頸部手術(shù)而需保持呼吸道通暢者50氣管插管適應證1、呼吸功能不全而需人工輔助呼吸者51氣管插管禁忌證1、喉頭水腫或粘膜下血腫、急性喉炎2、咽喉部燒傷、腫瘤或異物殘留者3、主動脈瘤壓 迫氣管者4、下呼吸道分泌物阻塞所致呼吸困難者5、頸椎骨折或脫位者51氣管插管禁忌證1、喉頭水腫或粘膜下血腫、急性喉炎52導管芯、插管鉗吸痰管、吸引器呼吸面罩及呼吸皮囊、開口器牙墊、局麻藥噴霧劑和潤滑劑其它器械52導管芯、插管鉗其它器械53如何進行氣管插管病人準備器械準備操作過程注意事項53如何進行氣管插管病人準備操作過程54操作方法經(jīng)口明視氣管插管術(shù)經(jīng)鼻明視氣管插管術(shù)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)54操作方法經(jīng)口明視氣管插管術(shù)55單人操作雙人操作55單人操作雙人操作56如何進行氣管插管病人準備器械準備操作過程注意事項56如何進行氣管插管病人準備操作過程57氣管插管術(shù)中并發(fā)癥氣管導管誤入食管或插入過深誤吸、缺氧和喉痙攣損傷牙齒、上呼吸道軟組織或聲帶一過性心律失常心跳或呼吸驟停57氣管插管術(shù)中并發(fā)癥氣管導管誤入食管或插入過深58預防對策要求操作者熟練插管技術(shù)盡量減少胃擴張引起的誤吸30秒內(nèi)未成功，先給純氧后再試兩人配合，一人按壓環(huán)狀軟骨利于暴露58預防對策要求操作者熟練插管技術(shù)59氣管插管長期留置并發(fā)癥聲帶或杓狀關節(jié)損傷上呼吸道粘膜損傷、出血氣管粘膜損傷致氣道狹窄導管阻塞而致通氣不暢導管斷裂、氣囊漏氣或移位病原菌進入氣道產(chǎn)生感染59氣管插管長期留置并發(fā)癥聲帶或杓狀關節(jié)損傷60注意事項1、插管前先檢查所需物品是否齊全，喉鏡電源及燈泡是否可用，導管氣囊是否漏氣等2、導管大小應根據(jù)病人年齡、性別、身材及插管途徑選擇3、插管時，力爭充分暴露，動作要輕柔、準確，以防損傷周圍組織60注意事項1、插管前先檢查所需物品是否齊全，喉鏡電源及燈泡614、動作應迅速，盡量減少病人的缺氧時間以免發(fā)生心肺驟停等5、導管插入深度為鼻尖至而垂加4-5cm（小兒2-3cm），適當固定導管6、插管后應檢查兩肺呼吸音是否對稱，以防誤入單側(cè)氣管而引起肺不張注意事項614、動作應迅速，盡量減少病人的缺氧時間以免發(fā)生心肺驟停等62氣管插管的管理固定好插管，防止脫落或扭曲盡量減少插管對咽喉壁的壓迫、刺激做好口腔護理，加強氣道濕化做好氣囊管理工作，避免充氣過度做好拔管前后工作62氣管插管的管理固定好插管，防止脫落或扭曲63氣管插管的拔除先清除氣道內(nèi)痰液，再吸口腔，最后鼻腔提高吸入氧濃度放氣囊，并清除氣管內(nèi)和氣囊上方分泌物囑病人深呼吸，在吸氣時拔除導管繼續(xù)清除口腔和鼻腔分泌物給予吸氧，并鼓勵病人深呼吸和咳嗽63氣管插管的拔除先清除氣道內(nèi)痰液，再吸口腔，最后鼻腔64氣管插管拔除后監(jiān)護預防喉痙攣防治聲門水腫和咽喉疼痛及時糾正杓狀關節(jié)脫位注意吸入氣體的濕化和加溫64氣管插管拔除后監(jiān)護預防喉痙攣65經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對比65經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對比經(jīng)口插管較經(jīng)鼻插管操作簡單、快,創(chuàng)傷小,排痰容易,并發(fā)癥少,在搶救中是最為可靠和有效的急救措施。但經(jīng)鼻插管病人易耐受,留置時間長,易固定,便于口腔護理,清醒病人不影響進食,對慢性呼吸疾病治療具有不可替代的作用66經(jīng)口插管較經(jīng)鼻插管操作簡單、快,創(chuàng)傷小,排痰容易,并發(fā)喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管，挑起會厭時可能會刺激迷走神經(jīng)，使患者心跳、呼吸反射性驟停；插管時刺激大，患者不易配合經(jīng)鼻氣管插管從鼻腔到氣管，經(jīng)過復雜，對暴露氣管有一定困難，且固有鼻腔黏膜較薄，內(nèi)有豐富的血管吻合叢，易導致出血，有文獻報道經(jīng)鼻盲探氣管插管時間明顯長于喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管，出血等并發(fā)癥多67喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管，挑起會厭時可能會刺激迷走神經(jīng)，使患者纖維支氣管鏡引導下氣管插管一次成功率極高，損傷少，并能引流大氣道分泌物通暢氣道及留取下呼吸道分泌物標本送檢驗，插管時對體位要求不高，對于脊柱外傷或心衰等不宜變動體位的病人尤為有利經(jīng)口氣管插管留置時間一般不超過3天，有報道3-7天。經(jīng)鼻插管7-14天。中南大學湘雅醫(yī)院經(jīng)鼻氣管插管留置500天68纖維支氣管鏡引導下氣管插管一次成功率極高，損傷少，并能引流大69氣管切開術(shù)69氣管切開術(shù)70如何進行氣管切開病人準備器械準備操作過程注意事項70如何進行氣管切開病人準備71氣管切開適應證1、各種喉梗阻而導致缺氧、窒息者2、下呼吸道分泌物阻塞不能自行咳出者3、需較長時間行機械通氣治療者4、預防性氣管切開71氣管切開適應證1、各種喉梗阻而導致缺氧、窒息者72氣管切開禁忌證1、嚴重出血性疾病2、下呼吸道占位而致的呼吸困難3、頸部惡性腫瘤等72氣管切開禁忌證1、嚴重出血性疾病73器械準備氣管切開手術(shù)包氣管套管：不同型號其它：吸引器、吸痰管等。73器械準備氣管切開手術(shù)包74操作方法常規(guī)氣管切開術(shù)緊急氣管切開術(shù)

環(huán)甲膜穿刺切開術(shù)經(jīng)皮氣管穿刺術(shù)74操作方法常規(guī)氣管切開術(shù)75一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開4～5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。可在氣管前壁切除部分軟骨環(huán)，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內(nèi)，造成氣管狹窄75一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（76操作過程定位后先局麻切開皮膚76操作過程定位后先局麻切開皮膚77鈍性分離皮下組織充分暴露氣管軟骨環(huán)77鈍性分離皮下組織充分暴露氣管軟骨環(huán)78切開軟骨環(huán)插入氣管套管并固定78切開軟骨環(huán)插入氣管套管并固定79注意事項１、術(shù)前慎用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑以免加重呼吸抑制2、皮膚切口應在正中線上，應防止傷及雙側(cè)頸部血管或甲狀腺3、切開氣管時應避免用力過度而傷及氣管后壁或食道79注意事項１、術(shù)前慎用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑以免加重呼吸抑制80注意事項４、應同時切開氣管及氣管前筋膜，以免發(fā)生縱膈氣腫5、嚴禁損傷第一軟骨環(huán)或環(huán)狀軟骨以免形成喉狹窄6、注意適當固定氣管套管及保持適當?shù)臍饽覂?nèi)壓80注意事項４、應同時切開氣管及氣管前筋膜，以免發(fā)生縱膈氣腫81氣管切開的管理套管固定松緊適宜，嚴防脫落保持創(chuàng)面清潔，以防感染發(fā)生定期消毒更換內(nèi)套管拔管前應先徹底清除分泌物，清潔創(chuàng)口拔管后，加強創(chuàng)口換藥81氣管切開的管理套管固定松緊適宜，嚴防脫落82環(huán)甲膜穿刺切開術(shù)正確定位82環(huán)甲膜穿刺切開術(shù)正確定位83切開皮膚擴開皮下組織插入通氣管83切開皮膚擴開皮下組織插入通氣管84經(jīng)皮氣管穿刺置管術(shù)84經(jīng)皮氣管穿刺置管術(shù)85單次擴張穿刺包多次擴張穿刺包85單次擴張穿刺包多次擴張穿刺包86Protex經(jīng)皮氣切裝置86Protex經(jīng)皮氣切裝置87第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位，充分暴露頸部。87第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位，88第二步：確認穿刺點：可選在第一與第二或第二與第三氣管軟骨環(huán)之間，一般距胸骨上凹上方兩橫指（3-4cm）處為穿刺點88第二步：確認穿刺點：可選在第一與第二或第二與第三氣管軟骨89第三步：局麻后，先在穿刺點切一個1.5-2.0厘米橫切口，再鉗鈍性分離皮下組織89第三步：局麻后，先在穿刺點切一個1.5-2.0厘米橫切口90第四步：抽有適量生理鹽水的穿刺針，一旦穿入氣道，回抽有氣泡90第四步：抽有適量生理鹽水的穿刺針，一旦穿入氣道，回抽有氣91第五步：沿穿刺針頭送入導絲91第五步：沿穿刺針頭送入導絲92第六步：沿導絲用擴張器擴開皮下組織和氣管壁92第六步：沿導絲用擴張器擴開皮下組織和氣管壁93第七步：沿導絲將擴張鉗緩慢滑入氣管，緩慢張開擴張鉗并保持一定張力，緩慢退出以擴張氣管壁前方的軟組織93第七步：沿導絲將擴張鉗緩慢滑入氣管，緩慢張開擴張鉗并保持94第八步：

在進入氣管前要逐步改變角度以適應擴張鉗頂端與氣管保持垂直，一旦遇阻力時提示擴張器接近氣管前壁，緩慢張開擴張器先擴張皮下組織94第八步：在進入氣管前要逐步改變角度以適應擴張鉗頂端與氣95特別提醒：

在用擴張鉗擴張前應該上下拉動導絲，確保導絲順直，避免導絲扭曲，擴張不應該擴張的組織95特別提醒：

在用擴張鉗擴張前應該上下拉動導絲，確保導絲順96第九步：擴張鉗擴張氣管前壁，將擴張鉗手柄推向病人頭部，保持其縱軸與病人身體縱軸平行，其尖端一旦進入氣管內(nèi)，打開擴張鉗緩慢推出以擴張氣管96第九步：擴張鉗擴張氣管前壁，將擴張鉗手柄推向病人頭部，保97第十步：沿導絲將帶內(nèi)芯的氣管套管導入氣管，一旦有“落空感”，并有大量氣泡從管中溢出，提示已進入氣管，拔出內(nèi)芯和導絲，固定套管97第十步：沿導絲將帶內(nèi)芯的氣管套管導入氣管，一旦有“落空感98經(jīng)皮氣切優(yōu)缺點優(yōu)點：創(chuàng)傷小、出血少，感染少，切口美觀，技術(shù)易掌握缺點：易誤傷甲狀腺和血管98經(jīng)皮氣切優(yōu)缺點優(yōu)點：創(chuàng)傷小、出血少，感染少，切口美觀，技99氣管切開早期并發(fā)癥創(chuàng)口滲血或出血氣管套管滑脫氣胸、縱膈和皮下氣腫心跳或呼吸驟停99氣管切開早期并發(fā)癥創(chuàng)口滲血或出血100氣管切開晚期并發(fā)癥傷口感染氣道阻塞吞咽困難氣管食管瘺氣管－無名動脈瘺→致死性大出血100氣管切開晚期并發(fā)癥傷口感染101切開部位的頑固瘺氣管肉芽腫引起拔管困難氣管狹窄氣管切開后期并發(fā)癥101切開部位的頑固瘺氣管切開后期并發(fā)癥102人工氣道阻塞常見原因氣囊脫落或移位：導致窒息管道扭曲：固定不妥管腔內(nèi)異物阻塞：常因痰痂所致102人工氣道阻塞常見原因氣囊脫落或移位：導致窒息103氣道內(nèi)分泌物的清除動作基本要求：穩(wěn)、準、快和避免損傷每隔0.5－1h吸痰一次吸痰前可輔以翻身拍背，利于體位引流加強濕化，利于清除，必要時使用氣道清洗術(shù)103氣道內(nèi)分泌物的清除動作基本要求：穩(wěn)、準、快和避免損傷104氣道內(nèi)分泌物的清除吸痰管最大外徑應<導管內(nèi)徑的1/2吸引負壓<6.67kPa吸痰前后給予高濃度吸氧加強濕化，利于清除吸痰時間應<20S104氣道內(nèi)分泌物的清除吸痰管最大外徑應<導管內(nèi)徑的1/2105錯誤吸痰的后果氣道粘膜損傷加重缺氧肺不張誘發(fā)支氣管痙攣繼發(fā)感染105錯誤吸痰的后果氣道粘膜損傷106人工氣道的濕化蒸汽濕化霧化加濕氣管內(nèi)直接滴入人工鼻106人工氣道的濕化蒸汽濕化107蒸汽濕化注意事項電熱蒸發(fā)器要求蒸發(fā)>20ml/h溫度以35－38℃為宜蒸發(fā)器與呼吸道的連接管不能過長發(fā)熱病人應降低加濕溫度濕化瓶中使用蒸餾水，嚴禁NS，每日更換107蒸汽濕化注意事項電熱蒸發(fā)器要求蒸發(fā)>20ml/h108氣管內(nèi)直接滴入濕化注意事項在吸痰前后進行濕化液可用蒸餾水、NS或含藥物的液體每次濕化液注入量為2－3ml濕化液的溫度以32－35

℃為宜氣道內(nèi)濕化應適度，過多不利引流108氣管內(nèi)直接滴入濕化注意事項在吸痰前后進行109人工氣道的建立與管理煙臺市120急救指揮中心常黎明1人工氣道的建立與管理煙臺市120急救指揮中心常黎明110人工氣道的建立目的：

1）改善通氣，糾正缺氧

2）清除氣道內(nèi)分泌物，預防誤吸方法：

1）面罩

2）鼻罩

3）口咽通氣道2人工氣道的建立目的：111人工氣道的建立

4）鼻咽通氣道5）喉罩（一、二、三代）6）環(huán)甲膜穿刺7）環(huán)甲膜切開8）氣管插管9）氣管切開（常規(guī)、緊急、微創(chuàng)）10）3人工氣道的建立4）鼻咽通氣道112EC手法固定帶4EC手法固定帶113口咽通氣道主要應用于那些無知覺（無反應）并缺乏咳嗽或咽反射的患者，清醒患者往往因咽反射而無法使用。5口咽通氣道主要應用于那些無知覺（無反應）并缺乏咳嗽或咽反射1141、直接取口咽通氣道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者產(chǎn)生不適感，且容易加重舌后墜氣道梗阻或損傷舌后根并導致放置失敗。2、用蘸水的口咽通氣道與呼吸道呈反方向（口咽通氣道凹向上，輕壓舌背）放入，至咽喉處時輕轉(zhuǎn)口咽通氣道180。（使口咽通氣道與呼吸道方向一致）即可。此法放置成功率提高置入方法61、直接取口咽通氣道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使115鼻咽通氣道鼻咽通氣道是從病人的鼻腔插入到咽腔的一個類似于氣管插管的軟管道，長度一般是從鼻前庭到咽腔聲門的前方。通過調(diào)節(jié)插入的深度，解除咽腔組織或器官對聲門的梗阻，例如舌后綴的問題，并且可以通過鼻咽通氣道的腔吸引咽腔的分泌物，這樣就有效的保障了上呼吸道的通暢，為提高加壓給氧的效率提供了保障。7鼻咽通氣道鼻咽通氣道是從病人的鼻腔插入到咽腔的一個類似于氣116鼻咽管通氣道管道本身是韌性強的材料做成，只要粗細適合，病人的依從性很好，容易護理。并且在操作簡單。無論是實用性、操作性、病人的依從性等方面都較口咽通氣道好?？梢皂槻澹部梢苑崔D(zhuǎn)插。一般選用病人的右側(cè)鼻腔——因為多數(shù)人是右利手，用力的程度、方向易于掌握。插入的方向是向中心方向，沿著鼻腔的下鼻道方向插入，切忌用力和粗暴，遇到阻力可以稍稍用力，但是不可強入。8鼻咽管通氣道管道本身是韌性強的材料做成，只要粗細適合，病人117對于那些存在氣道阻塞或者存在氣道阻塞風險的患者是有益的，特別是對于那些下頜很緊、牙關緊閉，置入經(jīng)口氣道有困難的患者鼻咽通氣道更為適用。對于那些并沒有很深的意識障礙的患者鼻咽通氣道比經(jīng)口的通氣道更易于耐受。接近30%的置入鼻咽通氣道的患者會出現(xiàn)氣道出血，有報道顱底骨折的患者置入鼻咽通氣道時誤置入顱腔內(nèi)，慎用于嚴重頭面部損傷的患者鼻咽管通氣道9對于那些存在氣道阻塞或者存在氣道阻塞風險的患者是有益的，特118鼻咽通氣道的自制方法俗話講：巧婦難為無米之炊。鼻咽通氣道應該是急救醫(yī)生手中的利器。它的用途非常廣泛，禁忌癥少，操作性、實用性、病人的依從性極強。但是價格也是不菲，現(xiàn)在介紹一下自制鼻咽通氣道的方法：

10鼻咽通氣道的自制方法俗話講：巧婦難為無米之炊。鼻咽通氣道1191、選擇6.5＃的氣管插管。

2、去掉氣囊，從尖端開始保留20cm左右，其余部分減掉，連接原來后面的接頭。

3、在使用前用石蠟油涂沫管壁。

4、一般選用病人的右側(cè)鼻腔——因為多數(shù)人是右利手，用力的程度、方向易于掌握。

5、插入的方向是向中心方向，沿著鼻腔的下鼻道方向插入，切忌用力和粗暴，遇到阻力可以稍稍用力，但是不可強入。鼻咽通氣道的自制方法111、選擇6.5＃的氣管插管。

2、去掉氣囊，從尖端開始保120優(yōu)點：

1、價格相當于普通氣管導管。

2、實用方面在某種程度上可以替代鼻咽通氣道。

3、號碼齊全，鼻咽通氣道規(guī)格少。

4、只要有氣管導管，在什么地方都可以做成鼻咽通氣道而使用之。鼻咽通氣道的自制方法12優(yōu)點：

1、價格相當于普通氣管導管。

2、實用方面在121缺點：

1、在材料上遠不如鼻咽通氣道柔軟、韌性。

2、由于上面的原因，在理論上容易使鼻腔出血鼻咽通氣道的自制方法13缺點：

1、在材料上遠不如鼻咽通氣道柔軟、韌性。

2、122喉罩1981年英國醫(yī)生Brain根據(jù)解剖成人咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工氣道。1988年正式投入生產(chǎn)并應用于臨床。1991年獲得美國FDA批準用于臨床14喉罩1981年英國醫(yī)生Brain根據(jù)解剖成人咽喉2022/12/13123普通喉罩(LMA)(第一代)ClassicTM經(jīng)典型喉罩

FlexibleTM可曲型喉罩2022/12/1215普通喉罩(LMA)(第一代)Cla型號124一般設有1、2、2.5、3、4號五種型號分別適用于新生兒、嬰兒、兒童和女、男性成人型號16一般設有1、2、2.5、3、4號五種型號分別適用于新2022/12/13125普通喉罩(LMA)(第一代)優(yōu)點：保持氣道通暢、維持氣體交換防御異物侵入呼吸道及維持功能殘氣量不足：位置不穩(wěn)定，麻醉期或恢復期易出現(xiàn)移位；呼吸道密封不完全，通過增加通氣罩墊圈充氣量可導致罩內(nèi)壓過高和淺表神經(jīng)損傷，正壓通氣的應用受限消化道和呼吸道不能有效隔離，易發(fā)生誤吸或胃脹氣laryngealmaskairway2022/12/1217普通喉罩(LMA)(第一代)優(yōu)點：2022/12/13126插管喉罩（ILMA)(第二代)2022/12/1218插管喉罩（ILMA)(第二代)2022/12/13127第二代LMA優(yōu)點配套的氣管內(nèi)導管一種特殊構(gòu)型、筆直而又能彎曲、柔軟的Brain氣管導管。氣管導管上有一個橫向標志，此點表明導管已通過會厭提升板。氣管導管的斜面類似Tuoky針（斜面短呈杓狀），減少對氣管的損傷。2022/12/1219第二代LMA優(yōu)點配套的氣管內(nèi)導管2022/12/13128第二代LMA優(yōu)點經(jīng)ILMA插入Brain氣管導管，其成功率高于LMA。多次試插氣管內(nèi)插管時期，可經(jīng)ILMA進行通氣，降低低氧血癥的發(fā)生。置入ILMA不需要調(diào)整頭部位置，適用于頸椎疾患的病人。盲插ILMA不需要手指置入口腔內(nèi)。2022/12/1220第二代LMA優(yōu)點經(jīng)ILMA插入Bra2022/12/13129雙管喉罩(PLMA)(第三代)

2022/12/1221雙管喉罩(PLMA)(第三代)

2022/12/13130雙管喉罩(PLMA)(第三代)雙管設計，固定性好，可防止喉罩移位；除可經(jīng)通氣導管進行肺通氣，還可經(jīng)引流管吸引胃液和注入營養(yǎng)液。有報道可通過引流管將食管多普勒探頭、體溫計或聽診器置入食管內(nèi)，以實行食管超聲心動圖檢查、體溫監(jiān)測或心臟聽診。2022/12/1222雙管喉罩(PLMA)(第三代)雙管設2022/12/13131三代LMA優(yōu)點除具有LMA的作用和特點外，PLMA還有：可確切鑒別喉罩插入位置是否正確；呼吸道密閉壓可比LMA者高8～11cmH2O，能更有效防止正壓通氣時的氣體逸漏；預防誤吸作用更為完善；2022/12/1223三代LMA優(yōu)點除具有LMA的作用和特置入方法

第一代喉罩：（1）抽盡罩囊內(nèi)的氣體,在罩囊表面涂搽潤滑劑；（2）右手食指尖置于前面導管與罩囊的接合部,拇指置導管的對面并捏住，罩口朝前；（3）左手食拇指撐開上下唇，套囊頂放于舌后，食指將舌向前推，并指示套囊沿舌背下送達咽部，直至有阻力感；

132置入方法

第一代喉罩：24置入方法（4）觀察有無氣流，并適當調(diào)整位置；（5）左手穩(wěn)住導管，右手用注射器充氣，充氣后稍退LMA，位置適當后固定導管；（6）連接通氣機（機控呼吸氣道壓一般<15mmHg，最多不超過20mmHg）。（7）正確與否的判斷：插入后應立即判斷通氣是否有效和有無漏氣，一般通過胸廓運動、胸部聽診、呼末二氧化碳監(jiān)測和是否漏氣，必要時通過纖支鏡。133置入方法（4）觀察有無氣流，并適當調(diào)整位置；（5）左手穩(wěn)住導第二代喉罩：（1）喉罩的置入方法與LMA相同；（2）將涂有潤滑劑的氣管內(nèi)導管由喉罩管插入,導管的套囊充氣,抽出喉罩套囊內(nèi)的氣體。根據(jù)情況留置或拔除喉罩。134第二代喉罩：26第三代喉罩：（1）與LMA相同；（2）增加引流管孔，可以將涂有潤滑劑的胃管由喉罩的引流管孔置入。（3）通氣罩背側(cè)增加了第二個充氣囊，充氣后緊貼咽后壁，將通氣罩推向前，與喉周圍結(jié)構(gòu)緊緊貼在一起，通氣罩形成的碗狀空間加深。（4）由于上述改進，文獻報道口咽部漏氣壓平均為30mmHg,比LMA增加了10mmHg.135第三代喉罩：27喉罩的優(yōu)點

1、通氣效果可靠

大量臨床應用資料和文獻證實這些簡便通氣道均能提供有效的通氣，保證病人的供氧和二氧化碳排出。喉罩用于自主通氣和控制通氣的效果可以與ETT相比。136喉罩的優(yōu)點

1、通氣效果可靠

大量臨床應用資料和文獻證實喉罩的優(yōu)點2置入簡便置入簡便是此類通氣道最大的特點，在危重病急救和院前及野戰(zhàn)條件下具有重要應用價值137喉罩的優(yōu)點2置入簡便置入簡便是此類通氣道最大的特點，在危重1）操作者僅需幾分鐘的簡單訓練，甚至不經(jīng)訓練就可成功置入。簡便通氣道是急救隊員、消防員和其他救生員必須掌握的，是保障第一時間為危難者建立通氣道的基礎。在醫(yī)院的急診科、內(nèi)外科危重病房及其它危急場合，急救時，不需要靜等專科醫(yī)生來插管，護士、實習生甚至其他人員都可以使用簡便通氣道為病人建立通氣道。有資料顯示無插管經(jīng)歷的注冊護士、實習生、救護隊員乃至家庭主婦經(jīng)短時訓練后插入LAM的成功率90％以上，用時30s左右。1381）操作者僅需幾分鐘的簡單訓練，甚至不經(jīng)訓練就可成功置入。簡2）不需喉鏡、插管鉗或其它器械輔助，在任何環(huán)境或條件下都可以施救3）置入快捷，熟悉者只需幾秒鐘，大部分人在30s內(nèi)完成4）無喉鏡插入、顯露聲門、導管插過聲門等機械刺激，術(shù)后喉頭水腫、聲帶損傷、咳嗽、肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥少。即使在清醒情況下也能耐受。但除急救外，最好在鎮(zhèn)靜睡眠情況下應用。139喉罩的優(yōu)點2）不需喉鏡、插管鉗或其它器械輔助，在任何環(huán)境或條件下都可以喉罩的優(yōu)點5）在困難插管病人中，具有重要價值，往往是擺脫險境的有用器具。對多次嘗試不能成功插管的時候，喉罩還可用來建立臨時通氣道救命，也可作為長存通氣道實施控制通氣或自主呼吸。而且，用二代喉罩還可以進行氣管內(nèi)插管，三代喉罩還可插入胃管引流胃液防止返流。140喉罩的優(yōu)點5）在困難插管病人中，具有重要價值，往往是擺脫險境喉罩的缺點1、漏氣由于上述介紹的器具屬聲門上通氣道，不管封閉喉機制還是封閉咽機制，但其中有少數(shù)病人密閉效果不好，正壓通氣時口鼻都會漏氣和胃膨漲。有三種可能性：套囊位置不當，充氣不足或充氣過多。解決辦法是套囊放氣調(diào)整位置，重新充氣，邊充氣邊正壓通氣邊聽口鼻是否漏氣，直至無漏氣或無胃膨脹為止。（三代）141喉罩的缺點1、漏氣33喉罩的缺點2、

反流和誤吸上述器具其中有些不具備防反流和誤吸作用，反流和誤吸時有報道。帶有封閉或堵塞食道的裝置或能夠置胃管的通氣道大大降低了反流和誤吸的發(fā)生，提高了安全性，但文獻中仍有報道。因此，在飽食、酗酒、腸梗阻等易發(fā)生反流和嘔吐病人中慎用或禁用（可用三代）142喉罩的缺點2、反流和誤吸34喉罩的缺點3、

位置不當或移位堵塞氣管口這類通氣道大部分是采用套囊來封閉咽喉和食道和限定移動，但置管深淺充氣多少不僅影響封閉效果，也有會因錯位，充氣過多堵塞氣管，發(fā)生通氣障礙，表現(xiàn)氣道壓高、缺氧和CO2潴留等，需立即處理。143喉罩的缺點3、位置不當或移位堵塞氣管口35喉罩的缺點4、咽喉疼痛和損傷

主要原因是置入時操作粗糙，套囊充氣過多壓迫以及導管直接損傷。已有食道氣管雙腔管引起食道穿孔的報道。5、價格昂貴144喉罩的缺點4、咽喉疼痛和損傷

36適應癥適用于以下情況,建立和維持呼吸道通暢：（1）危重病人急救，如心肺復蘇、上呼吸道梗阻、鎮(zhèn)靜藥物中毒、昏迷、呼吸抑制等；（2）院前急救以及戰(zhàn)場救治；（3）預料和未預料的困難插管；（4）區(qū)域阻滯病人輔助麻醉；145適應癥適用于以下情況,建立和維持呼吸道通暢：（1）危重病人適應癥（5）嚴重睡眠性呼吸暫停綜合征；（6）無創(chuàng)性持續(xù)正壓通氣（CAPA）；（7）臨床麻醉,尤其短小手術(shù)或門診手術(shù)的麻醉。146適應癥（5）嚴重睡眠性呼吸暫停綜合征；38禁忌癥存在增加胃內(nèi)容物返流和呼吸道誤吸因素的病人如飽胃、肥胖、懷孕超過14周、腸梗阻、肺順應性降低等。147禁忌癥存在增加胃內(nèi)容物返流和呼吸道誤吸因素的病人如飽胃、肥胖食管、氣管聯(lián)合導管放置簡單，不需借助喉鏡顯露聲門，容易經(jīng)口插入并放置到位，可減少誤吸。并發(fā)癥：可能發(fā)生食道損傷或破裂，前端管腔處在食管內(nèi)與氣管內(nèi)的位置不正確時，可能導致致命并發(fā)癥食管、氣管聯(lián)合導管環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)150適應證

1.急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行普通氣管切開。

2.需行氣管切開，但缺乏必要器械。禁忌證

1.無絕對禁忌證。

2.已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。環(huán)甲膜穿刺術(shù)42適應證環(huán)甲膜穿刺術(shù)151準備工作器械準備：消毒手套、治療盤（碘酒、乙醇、局麻醉、棉簽、局麻醉藥）、無菌的10mL注射器、環(huán)甲膜穿刺針或18號粗穿刺針環(huán)甲膜穿刺術(shù)43準備工作環(huán)甲膜穿刺術(shù)152操作方法

1.如果病情允許，病人應盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。

2.頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間即為環(huán)甲膜穿刺點。

3.用碘酒、乙醇進行常規(guī)皮膚消毒。

4.戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。環(huán)甲膜穿刺術(shù)44操作方法環(huán)甲膜穿刺術(shù)1535.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉。危急情況下可不用麻醉。

6.以左手固定穿刺部位皮膚，右手持環(huán)甲膜穿刺針或18號穿刺針垂直刺人，注意勿用力過猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進入喉腔。接l0mL注射器，回抽應有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測試，應可見纖維隨呼吸擺動，確定無疑后，適當固定穿刺針。環(huán)甲膜穿刺術(shù)455.穿刺部位局部用2%普魯卡環(huán)甲膜穿刺術(shù)1547.術(shù)后處理：①可經(jīng)穿刺針接氧氣管給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后。盡早行普通氣管切開。環(huán)甲膜穿刺術(shù)467.術(shù)后處理：環(huán)甲膜穿刺術(shù)155注意事項（1）該手術(shù)是一種急救措施，應爭分奪秒，在盡可能短的時間內(nèi)實施完成。（2）作為一種應急措施，穿刺針留置時間不宜過長，一般不超過24小時（有報道可以留置48小時，最長者留置8天）。（3）如遇血凝塊或分泌物阻塞穿刺針頭，可用注射器注入空氣，或用少許生理鹽水沖洗，以保證其通暢。

環(huán)甲膜穿刺術(shù)47注意事項環(huán)甲膜穿刺術(shù)156（4）研究表明：成人環(huán)甲膜間隙垂直直徑為3.1-5.5mm，71%大于4mm,皮膚至環(huán)甲膜氣管面平均厚度為3.9mm。若頭部后仰，還可使環(huán)甲膜上下間隙充分擴張。環(huán)甲膜穿刺術(shù)48（4）研究表明：成人環(huán)甲膜間隙垂直直徑為3.環(huán)甲膜穿刺術(shù)157優(yōu)點環(huán)甲膜距離皮膚近，容易定位，手術(shù)操作在頸部上方，不易損傷胸膜、甲狀腺、及頸部大血管，而且手術(shù)時間短、易于操作。環(huán)甲膜穿刺術(shù)49優(yōu)點158氣管插管適應證1、呼吸功能不全而需人工輔助呼吸者2、心肺驟停而進行心肺腦復蘇者3、氣道分泌物難咳出而需氣管內(nèi)吸出者4、因手術(shù)而需全身麻醉者5、頜面或頸部手術(shù)而需保持呼吸道通暢者50氣管插管適應證1、呼吸功能不全而需人工輔助呼吸者159氣管插管禁忌證1、喉頭水腫或粘膜下血腫、急性喉炎2、咽喉部燒傷、腫瘤或異物殘留者3、主動脈瘤壓 迫氣管者4、下呼吸道分泌物阻塞所致呼吸困難者5、頸椎骨折或脫位者51氣管插管禁忌證1、喉頭水腫或粘膜下血腫、急性喉炎160導管芯、插管鉗吸痰管、吸引器呼吸面罩及呼吸皮囊、開口器牙墊、局麻藥噴霧劑和潤滑劑其它器械52導管芯、插管鉗其它器械161如何進行氣管插管病人準備器械準備操作過程注意事項53如何進行氣管插管病人準備操作過程162操作方法經(jīng)口明視氣管插管術(shù)經(jīng)鼻明視氣管插管術(shù)經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)54操作方法經(jīng)口明視氣管插管術(shù)163單人操作雙人操作55單人操作雙人操作164如何進行氣管插管病人準備器械準備操作過程注意事項56如何進行氣管插管病人準備操作過程165氣管插管術(shù)中并發(fā)癥氣管導管誤入食管或插入過深誤吸、缺氧和喉痙攣損傷牙齒、上呼吸道軟組織或聲帶一過性心律失常心跳或呼吸驟停57氣管插管術(shù)中并發(fā)癥氣管導管誤入食管或插入過深166預防對策要求操作者熟練插管技術(shù)盡量減少胃擴張引起的誤吸30秒內(nèi)未成功，先給純氧后再試兩人配合，一人按壓環(huán)狀軟骨利于暴露58預防對策要求操作者熟練插管技術(shù)167氣管插管長期留置并發(fā)癥聲帶或杓狀關節(jié)損傷上呼吸道粘膜損傷、出血氣管粘膜損傷致氣道狹窄導管阻塞而致通氣不暢導管斷裂、氣囊漏氣或移位病原菌進入氣道產(chǎn)生感染59氣管插管長期留置并發(fā)癥聲帶或杓狀關節(jié)損傷168注意事項1、插管前先檢查所需物品是否齊全，喉鏡電源及燈泡是否可用，導管氣囊是否漏氣等2、導管大小應根據(jù)病人年齡、性別、身材及插管途徑選擇3、插管時，力爭充分暴露，動作要輕柔、準確，以防損傷周圍組織60注意事項1、插管前先檢查所需物品是否齊全，喉鏡電源及燈泡1694、動作應迅速，盡量減少病人的缺氧時間以免發(fā)生心肺驟停等5、導管插入深度為鼻尖至而垂加4-5cm（小兒2-3cm），適當固定導管6、插管后應檢查兩肺呼吸音是否對稱，以防誤入單側(cè)氣管而引起肺不張注意事項614、動作應迅速，盡量減少病人的缺氧時間以免發(fā)生心肺驟停等170氣管插管的管理固定好插管，防止脫落或扭曲盡量減少插管對咽喉壁的壓迫、刺激做好口腔護理，加強氣道濕化做好氣囊管理工作，避免充氣過度做好拔管前后工作62氣管插管的管理固定好插管，防止脫落或扭曲171氣管插管的拔除先清除氣道內(nèi)痰液，再吸口腔，最后鼻腔提高吸入氧濃度放氣囊，并清除氣管內(nèi)和氣囊上方分泌物囑病人深呼吸，在吸氣時拔除導管繼續(xù)清除口腔和鼻腔分泌物給予吸氧，并鼓勵病人深呼吸和咳嗽63氣管插管的拔除先清除氣道內(nèi)痰液，再吸口腔，最后鼻腔172氣管插管拔除后監(jiān)護預防喉痙攣防治聲門水腫和咽喉疼痛及時糾正杓狀關節(jié)脫位注意吸入氣體的濕化和加溫64氣管插管拔除后監(jiān)護預防喉痙攣173經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對比65經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對比經(jīng)口插管較經(jīng)鼻插管操作簡單、快,創(chuàng)傷小,排痰容易,并發(fā)癥少,在搶救中是最為可靠和有效的急救措施。但經(jīng)鼻插管病人易耐受,留置時間長,易固定,便于口腔護理,清醒病人不影響進食,對慢性呼吸疾病治療具有不可替代的作用174經(jīng)口插管較經(jīng)鼻插管操作簡單、快,創(chuàng)傷小,排痰容易,并發(fā)喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管，挑起會厭時可能會刺激迷走神經(jīng)，使患者心跳、呼吸反射性驟停；插管時刺激大，患者不易配合經(jīng)鼻氣管插管從鼻腔到氣管，經(jīng)過復雜，對暴露氣管有一定困難，且固有鼻腔黏膜較薄，內(nèi)有豐富的血管吻合叢，易導致出血，有文獻報道經(jīng)鼻盲探氣管插管時間明顯長于喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管，出血等并發(fā)癥多175喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管，挑起會厭時可能會刺激迷走神經(jīng)，使患者纖維支氣管鏡引導下氣管插管一次成功率極高，損傷少，并能引流大氣道分泌物通暢氣道及留取下呼吸道分泌物標本送檢驗，插管時對體位要求不高，對于脊柱外傷或心衰等不宜變動體位的病人尤為有利經(jīng)口氣管插管留置時間一般不超過3天，有報道3-7天。經(jīng)鼻插管7-14天。中南大學湘雅醫(yī)院經(jīng)鼻氣管插管留置500天176纖維支氣管鏡引導下氣管插管一次成功率極高，損傷少，并能引流大177氣管切開術(shù)69氣管切開術(shù)178如何進行氣管切開病人準備器械準備操作過程注意事項70如何進行氣管切開病人準備179氣管切開適應證1、各種喉梗阻而導致缺氧、窒息者2、下呼吸道分泌物阻塞不能自行咳出者3、需較長時間行機械通氣治療者4、預防性氣管切開71氣管切開適應證1、各種喉梗阻而導致缺氧、窒息者180氣管切開禁忌證1、嚴重出血性疾病2、下呼吸道占位而致的呼吸困難3、頸部惡性腫瘤等72氣管切開禁忌證1、嚴重出血性疾病181器械準備氣管切開手術(shù)包氣管套管：不同型號其它：吸引器、吸痰管等。73器械準備氣管切開手術(shù)包182操作方法常規(guī)氣管切開術(shù)緊急氣管切開術(shù)

環(huán)甲膜穿刺切開術(shù)經(jīng)皮氣管穿刺術(shù)74操作方法常規(guī)氣管切開術(shù)183一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開4～5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺?？稍跉夤芮氨谇谐糠周浌黔h(huán)，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內(nèi)，造成氣管狹窄75一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（184操作過程定位后先局麻切開皮膚76操作過程定位后先局麻切開皮膚185鈍性分離皮下組織充分暴露氣管軟骨環(huán)77鈍性分離皮下組織充分暴露氣管軟骨環(huán)186切開軟骨環(huán)插入氣管套管并固定78切開軟骨環(huán)