基本醫(yī)療保險待遇及費用結(jié)算醫(yī)院課件

基本醫(yī)療保險待遇及費用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險管理局1a基本醫(yī)療保險待遇及費用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險管理局1a醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險付費方式醫(yī)療保險費用結(jié)算醫(yī)療保險費用控制2a醫(yī)療保險待遇2a一、醫(yī)療保險待遇類別（一）我市醫(yī)療保險待遇類別（二）醫(yī)療保險基金類別（三）醫(yī)療保險就診類別(四)基本醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念3a一、醫(yī)療保險待遇類別（一）我市醫(yī)療保險待遇類別3a（一）醫(yī)療保險待遇類別1、企業(yè)人員（Q）：

在職：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）2、軍轉(zhuǎn)企人員（Q):在職、退休3、傷殘軍人(CJ)：在職、退休4、公務(wù)員(G)：在職、退休5、離休人員(L):6、離休遺屬（LY）、離休配偶(LP)

企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險待遇；傷殘軍人及公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上分別享受不同的醫(yī)療補助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶不享受基本醫(yī)療保險待遇，屬于特殊人群待遇。4a（一）醫(yī)療保險待遇類別1、企業(yè)人員（Q）：4a（二）醫(yī)療保險基金類別1、個人賬戶基金2、統(tǒng)籌基金3、公務(wù)員醫(yī)療補助基金4、傷殘補助基金5、離休基金

個人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險基金；公務(wù)員醫(yī)療補助基金和傷殘補助基金統(tǒng)稱為補充醫(yī)療保險基金；離休基金也稱為專項基金。5a（二）醫(yī)療保險基金類別1、個人賬戶基金5a統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用。個人賬戶：主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負擔的醫(yī)療費用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，個人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出國（境）定居的可以一次性退還本人；參保人員死亡后，可以依法繼承。傷殘補助基金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金：用于支付醫(yī)療補助費用。離休基金：用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費。各類基金的使用范圍6a統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基個人帳戶額度（按月劃入）企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：

在職職工：省月平均工資（2554元）的1%（2011年為25.54元）；城鎮(zhèn)個體勞動者由個人繳納的個人帳戶資金劃入，具體數(shù)字每年公布（2011年為18.7元/月）；退休人員：每人每月35元公務(wù)員：

45周歲以下：省月平均工資的4%（102.16元/月）45周歲及以上、退休人員：省月平均工資的5%（127.7元/月）離休、離休遺屬、離休配偶：無個人帳戶7a個人帳戶額度（按月劃入）企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：7a（三）基本醫(yī)療保險就診類別1、普通門診（急診）：

A、市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診B、市內(nèi)定點藥店配藥C、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院門診2、住院：

A、市內(nèi)各級定點醫(yī)院住院B、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院住院3、特殊病種門診：市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外8a（三）基本醫(yī)療保險就診類別1、普通門診（急診）：8a（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念自費自理費用：是指①參保人員使用了兩個《目錄》以外的項目產(chǎn)生的費用②雖然屬于目錄內(nèi)的但要由個人先負擔一定比例的費用③屬于目錄內(nèi)的項目但超過規(guī)定價格、用量的費用。

醫(yī)保費用(醫(yī)保結(jié)算金額)：是指參保人員門診（購藥）、住院發(fā)生的總費用減去自費自理費用后的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用。個人自付：是指參保人員門診（購藥）、住院發(fā)生的醫(yī)保費用(醫(yī)保結(jié)算金額)按政策規(guī)定報銷后由個人現(xiàn)金支付的費用。9a（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念自費自理費用：是指①參現(xiàn)金支付:是指自費自理費用與個人自付的現(xiàn)金合計金額。醫(yī)保年度:政策規(guī)定每年的7月1日到第二年的6月30日為一個醫(yī)保年度.住院病人達365天以上要做一次在院結(jié)算。住院起付標準（起付線）：是指參保人員住院時發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險政策規(guī)定達到統(tǒng)籌基金開始支付的額度。

（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念10a現(xiàn)金支付:是指自費自理費用與個人自付的現(xiàn)金合計金額。（四）醫(yī)二、醫(yī)療保待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例11a二、醫(yī)療保待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例11a門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)統(tǒng)籌基金個人賬戶及現(xiàn)金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)療機構(gòu)60%40%

醫(yī)保年度內(nèi)企業(yè)人員在職960元，退休1080元；軍轉(zhuǎn)企不封頂二級、三級醫(yī)院及藥店50%50%12a門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)統(tǒng)籌基金個人賬最高支付限額案例1

企業(yè)在職人員A在二級醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額0元,門診統(tǒng)籌累計800元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金960-800=160元(小于395*50%=197.5)個人現(xiàn)金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元結(jié)算后：個人賬戶余額0元門診統(tǒng)籌累計960元(已封頂）。13a案例1企業(yè)在職人員A在二級醫(yī)院門診看病（或藥店案例2

軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額40元,門診統(tǒng)籌累計900。

結(jié)算結(jié)果為:醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基：395*50%=197.5元個人帳戶：40元個人現(xiàn)金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元結(jié)算后：個人賬戶余額：0元門診統(tǒng)籌累計：1097.5元(不封頂)14a案例2軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍觊T診——傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金個人賬戶及傷殘補助基金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)療機構(gòu)60%40%醫(yī)保年度內(nèi)在職960元，退休1080元；二級、三級醫(yī)院及藥店50%50%注：1.個人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補

助基金支付，個人不自付。

2.個人現(xiàn)金只需支付自理自費費用。15a門診——傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金個人賬最高支付限額一級及以下案例3

退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額200元，門診統(tǒng)籌累計970。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金:(1080-970)=110元(<395*50%=197.5)

傷殘基金：395*50%-110=87.5元個人帳戶：395*50%=197.5元個人現(xiàn)金支付：100+100*5%=105元結(jié)算后：個人賬戶余額：2.5元門診統(tǒng)籌累計退休封頂額1080元（已封頂）。16a案例3退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傞T診——公務(wù)員(Ｇ)統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療補助基金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)療機構(gòu)60%個帳用完后及統(tǒng)籌基金封頂后，在職85%，退休90%醫(yī)保年度內(nèi)在職960元，退休1080元二級、三級醫(yī)院及藥店50%17a門診——公務(wù)員(Ｇ)統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療最高支付限額一級及以6案例4

在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額50元，門診統(tǒng)籌累計900元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金：960-900=60元（<395*50%=197.5）個人帳戶：50元

公務(wù)員補助：（395-50-60）*85%=242.25元個人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元結(jié)算后：個人賬戶余額0元。門診統(tǒng)籌累計960元（已封頂）

18a案例4在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用案例5

退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額0元，門診統(tǒng)籌累計1000元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金：1080-1000=80元（<395*50%=197.5）

公務(wù)員補助：（395-80）*90%=283.5元個人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元結(jié)算后：個人賬戶余額0元門診統(tǒng)籌累計1080元（已封頂）19a案例5退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）門診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員（L）離休遺屬（LY）離休配偶（LP）離休基金100%75%70%20a門診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員離休遺屬離案例6

離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元，其中甲類藥品350元，乙類藥品100元，離休自理藥品50元。結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付＝450元個人現(xiàn)金支付＝50元21a案例6離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┌咐?

離休遺孀A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。

結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付:(300+100)*75%=300元

現(xiàn)金支付:100+（300+100）*25%=200元22a案例7離休遺孀A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦幇咐?

離休配偶A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元.

結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付:(300+100)*70%=280元

現(xiàn)金支付:100+(300+100)*30%=220元23a案例8離休配偶A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩彾?、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例24a二、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例24a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91951至183900元183901元及以上在職三級醫(yī)院800元80%85%90%二級醫(yī)院600元一級及以下300元退休三級醫(yī)院800元85%90%二級醫(yī)院600元一級及以下300元住院——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)注：1.個人負擔部分可用個人帳戶支付；25a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91案例9

在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準800元）年度內(nèi)第一次住院,產(chǎn)生費用10,000元，其中醫(yī)保費用9500元、自費500元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計數(shù)0，起付線以上自負累計0。26a案例9在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級定點醫(yī)療機構(gòu)26a案例9統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元個人賬戶：200元個人現(xiàn)金支付：(800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元結(jié)算后：個人帳戶余額：0元27a案例9統(tǒng)籌基金：27a案例10

退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準600元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費用120,000元，其中醫(yī)保費用110,000,自費10,000元之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計數(shù)0，起付線以上自負累計0。28a案例10退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級定點醫(yī)療機28案例10結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元

三倍以上：(110000-91950)*90%=16245元個人賬戶：200（結(jié)算后余：0元）個人現(xiàn)金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000-91950)*10%=25907.5元29a案例1029a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91951至183900元183911元及以上在職三級醫(yī)院800元80%+個人帳戶+傷殘補助=100%85%+個人帳戶+傷殘補助=100%90%+個人帳戶+傷殘補助=100%二級醫(yī)院600元一級及以下300元退休三級醫(yī)院800元85%+個人帳戶+傷殘補助=100%90%+個人帳戶+傷殘補助=100%二級醫(yī)院600元一級及以下300元住院——傷殘軍人(CJ)注：1.個人帳戶不足時由傷殘補助支付，個人現(xiàn)金只需支付自理自費費用；30a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91案例11

在職傷殘軍人A本年度第二次在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準600元）普通住院產(chǎn)生費用10000元，其中醫(yī)保費用9500，自費500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶100元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)2000元。31a案例11在職傷殘軍人A本年度第二次在二級定點醫(yī)療機構(gòu)案例11結(jié)算結(jié)果為：第二次住院無起付標準統(tǒng)籌基金：起付線以上至三：9500*80%=7600元個人賬戶：100元（結(jié)算后余：0）

傷殘補助：9500*20%-100=1800元個人現(xiàn)金：500元32a案例11結(jié)算結(jié)果為：32a案例12

退休傷殘軍人A本年度第二次在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準600元）普通住院產(chǎn)生費用10000元，其中醫(yī)保費用9500，自費500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶100元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)1000元。33a案例12退休傷殘軍人A本年度第二次在二級定點醫(yī)療33案例12結(jié)算結(jié)果為：第二次無起付標準統(tǒng)籌基金：起付線以上至三：9500*85%=8075元個人賬戶：100元（結(jié)算后余：0）

傷殘補助：9500*15%-100=1325元個人現(xiàn)金：500元34a案例12結(jié)算結(jié)果為：34a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元部分91951至183900元183911元及以上在職三級醫(yī)院800元統(tǒng)籌80%+公務(wù)員補助10%=90%統(tǒng)籌85%+公務(wù)員補助5%=90%90%二級醫(yī)院600元一級及以下300元退休三級醫(yī)院800元統(tǒng)籌85%+公務(wù)員補助10%=95%統(tǒng)籌90%+公務(wù)員補助5%=95%二級醫(yī)院600元一級及以下300元住院——公務(wù)員(G)注：1.起付線以下，在職和退休人員，分別由公務(wù)員醫(yī)療補助90%、95%；2.個人負擔部分可用個人帳戶支付；3.醫(yī)保年度內(nèi)，個人現(xiàn)金支付（不含自理自費），在職不超過省平工資20%（6130），退休不超過10%（3065），超過部分由公務(wù)員補助支付。35a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元部分案例13

在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準800元）住院產(chǎn)生費用5000元，其中醫(yī)保費用4500元，自費500元；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶1000元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。36a案例13在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)案例13結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:

起付線以上至三倍:(4500-800)*80%=2960元

個人賬戶：

起付線以下:800*10%=80元起付線以上至三倍:(4500-800)*10%=370元

（結(jié)算后余:1000-80-370=550元）公務(wù)員補助：

起付線以下800*90%=720元

起付線以上至三倍：(4500-800)*10%=370元

個人現(xiàn)金：500元37a案例13結(jié)算結(jié)果為：37a案例14

退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準800元）住院產(chǎn)生費用50000元，其中醫(yī)保費用45000，自費5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶1000元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。38a案例14退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機案例14結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:起付線以上至三倍:(45000-800)*85%=37570元

個人賬戶：

起付線以下:800*5%=40元

起付線以上至三倍:1000-40=960元

（<(45000-800)*5%=2210）（結(jié)算后余:0元）公務(wù)員補助：

起付線以下800*95%=760元

起付線以上至三倍：(45000-800)*10%=4420元

個人現(xiàn)金：5000+(45000-800)*5%-960=6250元39a案例14結(jié)算結(jié)果為：39a案例15

退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準800元）住院產(chǎn)生費用25000元，其中醫(yī)保費用20000，自費5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶0元，住院醫(yī)保費用累計為30000元，住院起付線以上個人自付累計為3000元。退休公務(wù)員個人自負累計封頂額為3065元。40a案例15退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點醫(yī)療機案例15結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:起付線以上至三倍：20000*85%=17000元個人賬戶：0公務(wù)員補助：起付線以上至三倍：20000*10%=2000元

自負額超過封頂額:

20000*5%-（3065-3000）=935個人現(xiàn)金：5000+（3065-3000）=5065元41a案例15結(jié)算結(jié)果為：41a二、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例42a二、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例42a(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例

特殊病種門診的待遇政策:醫(yī)保年度內(nèi)無起付標準,各基金支付比例與相應(yīng)人員類型的住院算法一致。參照前面各住院案例。43a(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例

特殊病種門診的待遇政三、基本醫(yī)療保險費用采取按項目付費方式（一）藥品費用支付原則（二）醫(yī)療服務(wù)項目支付原則

（三）限定支付原則44a三、基本醫(yī)療保險費用采取按項目付費方式（一）藥品費用支付原則（一）藥品費用支付原則：

1、參保人員使用《藥品目錄》中的甲類藥品所發(fā)生的費用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。2、參保人員使用《藥品目錄》中的乙類藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定比例個人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。45a（一）藥品費用支付原則：

1、參保人員使用《藥品目錄》中的甲（二）醫(yī)療服務(wù)項目支付原則1、參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的甲類項目所發(fā)生的費用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。2、參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的乙類項目所發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定比例個人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。46a（二）醫(yī)療服務(wù)項目支付原則1、參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項目目錄（三）限定支付原則

①ICU、CCU:14天、15天—60天（自理15%）、61天以上（40%）②療程限制次數(shù)(一日內(nèi)):吸痰護理3次、動靜脈置管護理2次、一般專項護理3次等③限額支付:限單價（胃腸營養(yǎng)輸注管路25元）、單項累計2萬（骨科內(nèi)固定材料）、單項累計3萬（人工晶體人工血管）、單價200以上總額4萬等。④適應(yīng)癥限制：全身電子線照射限皮膚惡性淋巴瘤⑤其他限制（限小兒、生育、工傷）47a（三）限定支付原則①ICU、CCU:14天、15天—60天四、基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算

（一）兩定單位與參保人員的收費與結(jié)算（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用結(jié)算48a四、基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算

（一）兩定單位與參保人員的收費與（一）兩定單位與參保人員的結(jié)算、收費1、參保人員在定點藥店或醫(yī)院，用本人IC卡刷卡結(jié)算。2、屬于個人負擔的費用，由定點藥店或醫(yī)院直接向參保人員收取。3、結(jié)算完成后，由本人在結(jié)算單據(jù)上簽名。4、結(jié)算單據(jù)必須打印清晰項目內(nèi)容規(guī)范。49a（一）兩定單位與參保人員的結(jié)算、收費1、參保人員在定點藥店或（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用與結(jié)算1、費用結(jié)算流程：

①月度結(jié)束后，在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)生成《湖州是市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用申報表》。

②在發(fā)生費用的次月1---5日對上月所發(fā)生〈申報表〉的各項費用及基金進行電話對賬。

③5---15日進行扣款復(fù)核，對醫(yī)療審核出的結(jié)果溝通、確認。

④每月20日前結(jié)束對上月基金的撥付，逾期后延至下月再行撥付。50a（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用與結(jié)算1、費用結(jié)算流程：2、基金預(yù)留款項的結(jié)算：①預(yù)留款為基金撥付額的10%。年終考核總分連續(xù)3年在90分以上的兩定單位，每月預(yù)留款為基金撥付額的3%，待該年度年終考核結(jié)束后，未發(fā)生違規(guī)的預(yù)留款全額返回。②上一度，年終考核總分未達90分的兩定單位每月預(yù)留款為基金撥付額的5%，待該年度年終考核結(jié)束后，且整改符合要求未發(fā)生違規(guī)的預(yù)留款全額返回。51a2、基金預(yù)留款項的結(jié)算：51a2、基金預(yù)留款項的結(jié)算：③發(fā)生了嚴重的違規(guī)行為的兩定單位，暫?；鸾Y(jié)算。后經(jīng)整改符合要求每月預(yù)留款為基金撥付額的10%，待該年度年終考核結(jié)束后符合要求的預(yù)留款全額返回。④未經(jīng)過年終考核新定點的兩定單位，每月預(yù)留款為基金撥付額的10%，待該年度年終考核結(jié)束后符合要求的預(yù)留款全額返回。52a2、基金預(yù)留款項的結(jié)算：52a五、基本醫(yī)療保險費用控制（一）基金能否順利結(jié)算取決于目錄對照的正確（二）門診次均值、住院次均值等指標的控制。（三）嚴格執(zhí)行《價格手冊》。53a五、基本醫(yī)療保險費用控制（一）基金能否順利結(jié)算取決于目錄對謝謝54a謝謝54a基本醫(yī)療保險待遇及費用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險管理局55a基本醫(yī)療保險待遇及費用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險管理局1a醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險付費方式醫(yī)療保險費用結(jié)算醫(yī)療保險費用控制56a醫(yī)療保險待遇2a一、醫(yī)療保險待遇類別（一）我市醫(yī)療保險待遇類別（二）醫(yī)療保險基金類別（三）醫(yī)療保險就診類別(四)基本醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念57a一、醫(yī)療保險待遇類別（一）我市醫(yī)療保險待遇類別3a（一）醫(yī)療保險待遇類別1、企業(yè)人員（Q）：

在職：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）2、軍轉(zhuǎn)企人員（Q):在職、退休3、傷殘軍人(CJ)：在職、退休4、公務(wù)員(G)：在職、退休5、離休人員(L):6、離休遺屬（LY）、離休配偶(LP)

企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險待遇；傷殘軍人及公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上分別享受不同的醫(yī)療補助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶不享受基本醫(yī)療保險待遇，屬于特殊人群待遇。58a（一）醫(yī)療保險待遇類別1、企業(yè)人員（Q）：4a（二）醫(yī)療保險基金類別1、個人賬戶基金2、統(tǒng)籌基金3、公務(wù)員醫(yī)療補助基金4、傷殘補助基金5、離休基金

個人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險基金；公務(wù)員醫(yī)療補助基金和傷殘補助基金統(tǒng)稱為補充醫(yī)療保險基金；離休基金也稱為專項基金。59a（二）醫(yī)療保險基金類別1、個人賬戶基金5a統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用。個人賬戶：主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負擔的醫(yī)療費用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，個人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出國（境）定居的可以一次性退還本人；參保人員死亡后，可以依法繼承。傷殘補助基金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金：用于支付醫(yī)療補助費用。離休基金：用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費。各類基金的使用范圍60a統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基個人帳戶額度（按月劃入）企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：

在職職工：省月平均工資（2554元）的1%（2011年為25.54元）；城鎮(zhèn)個體勞動者由個人繳納的個人帳戶資金劃入，具體數(shù)字每年公布（2011年為18.7元/月）；退休人員：每人每月35元公務(wù)員：

45周歲以下：省月平均工資的4%（102.16元/月）45周歲及以上、退休人員：省月平均工資的5%（127.7元/月）離休、離休遺屬、離休配偶：無個人帳戶61a個人帳戶額度（按月劃入）企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：7a（三）基本醫(yī)療保險就診類別1、普通門診（急診）：

A、市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診B、市內(nèi)定點藥店配藥C、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院門診2、住院：

A、市內(nèi)各級定點醫(yī)院住院B、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院住院3、特殊病種門診：市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外62a（三）基本醫(yī)療保險就診類別1、普通門診（急診）：8a（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念自費自理費用：是指①參保人員使用了兩個《目錄》以外的項目產(chǎn)生的費用②雖然屬于目錄內(nèi)的但要由個人先負擔一定比例的費用③屬于目錄內(nèi)的項目但超過規(guī)定價格、用量的費用。

醫(yī)保費用(醫(yī)保結(jié)算金額)：是指參保人員門診（購藥）、住院發(fā)生的總費用減去自費自理費用后的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用。個人自付：是指參保人員門診（購藥）、住院發(fā)生的醫(yī)保費用(醫(yī)保結(jié)算金額)按政策規(guī)定報銷后由個人現(xiàn)金支付的費用。63a（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念自費自理費用：是指①參現(xiàn)金支付:是指自費自理費用與個人自付的現(xiàn)金合計金額。醫(yī)保年度:政策規(guī)定每年的7月1日到第二年的6月30日為一個醫(yī)保年度.住院病人達365天以上要做一次在院結(jié)算。住院起付標準（起付線）：是指參保人員住院時發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險政策規(guī)定達到統(tǒng)籌基金開始支付的額度。

（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念64a現(xiàn)金支付:是指自費自理費用與個人自付的現(xiàn)金合計金額。（四）醫(yī)二、醫(yī)療保待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例65a二、醫(yī)療保待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例11a門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)統(tǒng)籌基金個人賬戶及現(xiàn)金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)療機構(gòu)60%40%

醫(yī)保年度內(nèi)企業(yè)人員在職960元，退休1080元；軍轉(zhuǎn)企不封頂二級、三級醫(yī)院及藥店50%50%66a門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)統(tǒng)籌基金個人賬最高支付限額案例1

企業(yè)在職人員A在二級醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額0元,門診統(tǒng)籌累計800元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金960-800=160元(小于395*50%=197.5)個人現(xiàn)金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元結(jié)算后：個人賬戶余額0元門診統(tǒng)籌累計960元(已封頂）。67a案例1企業(yè)在職人員A在二級醫(yī)院門診看病（或藥店案例2

軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額40元,門診統(tǒng)籌累計900。

結(jié)算結(jié)果為:醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基：395*50%=197.5元個人帳戶：40元個人現(xiàn)金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元結(jié)算后：個人賬戶余額：0元門診統(tǒng)籌累計：1097.5元(不封頂)68a案例2軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看病（或藥店門診——傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金個人賬戶及傷殘補助基金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)療機構(gòu)60%40%醫(yī)保年度內(nèi)在職960元，退休1080元；二級、三級醫(yī)院及藥店50%50%注：1.個人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補

助基金支付，個人不自付。

2.個人現(xiàn)金只需支付自理自費費用。69a門診——傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金個人賬最高支付限額一級及以下案例3

退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額200元，門診統(tǒng)籌累計970。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金:(1080-970)=110元(<395*50%=197.5)

傷殘基金：395*50%-110=87.5元個人帳戶：395*50%=197.5元個人現(xiàn)金支付：100+100*5%=105元結(jié)算后：個人賬戶余額：2.5元門診統(tǒng)籌累計退休封頂額1080元（已封頂）。70a案例3退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總門診——公務(wù)員(Ｇ)統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療補助基金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)療機構(gòu)60%個帳用完后及統(tǒng)籌基金封頂后，在職85%，退休90%醫(yī)保年度內(nèi)在職960元，退休1080元二級、三級醫(yī)院及藥店50%71a門診——公務(wù)員(Ｇ)統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療最高支付限額一級及以6案例4

在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額50元，門診統(tǒng)籌累計900元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金：960-900=60元（<395*50%=197.5）個人帳戶：50元

公務(wù)員補助：（395-50-60）*85%=242.25元個人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元結(jié)算后：個人賬戶余額0元。門診統(tǒng)籌累計960元（已封頂）

72a案例4在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用案例5

退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額0元，門診統(tǒng)籌累計1000元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金：1080-1000=80元（<395*50%=197.5）

公務(wù)員補助：（395-80）*90%=283.5元個人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元結(jié)算后：個人賬戶余額0元門診統(tǒng)籌累計1080元（已封頂）73a案例5退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲╅T診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員（L）離休遺屬（LY）離休配偶（LP）離休基金100%75%70%74a門診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員離休遺屬離案例6

離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元，其中甲類藥品350元，乙類藥品100元，離休自理藥品50元。結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付＝450元個人現(xiàn)金支付＝50元75a案例6離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┌咐?

離休遺孀A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。

結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付:(300+100)*75%=300元

現(xiàn)金支付:100+（300+100）*25%=200元76a案例7離休遺孀A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦幇咐?

離休配偶A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元.

結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付:(300+100)*70%=280元

現(xiàn)金支付:100+(300+100)*30%=220元77a案例8離休配偶A在醫(yī)院門診看病（或藥店購二、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例78a二、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例24a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91951至183900元183901元及以上在職三級醫(yī)院800元80%85%90%二級醫(yī)院600元一級及以下300元退休三級醫(yī)院800元85%90%二級醫(yī)院600元一級及以下300元住院——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)注：1.個人負擔部分可用個人帳戶支付；79a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91案例9

在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準800元）年度內(nèi)第一次住院,產(chǎn)生費用10,000元，其中醫(yī)保費用9500元、自費500元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計數(shù)0，起付線以上自負累計0。80a案例9在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級定點醫(yī)療機構(gòu)26a案例9統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元個人賬戶：200元個人現(xiàn)金支付：(800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元結(jié)算后：個人帳戶余額：0元81a案例9統(tǒng)籌基金：27a案例10

退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準600元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費用120,000元，其中醫(yī)保費用110,000,自費10,000元之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計數(shù)0，起付線以上自負累計0。82a案例10退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級定點醫(yī)療機28案例10結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元

三倍以上：(110000-91950)*90%=16245元個人賬戶：200（結(jié)算后余：0元）個人現(xiàn)金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000-91950)*10%=25907.5元83a案例1029a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91951至183900元183911元及以上在職三級醫(yī)院800元80%+個人帳戶+傷殘補助=100%85%+個人帳戶+傷殘補助=100%90%+個人帳戶+傷殘補助=100%二級醫(yī)院600元一級及以下300元退休三級醫(yī)院800元85%+個人帳戶+傷殘補助=100%90%+個人帳戶+傷殘補助=100%二級醫(yī)院600元一級及以下300元住院——傷殘軍人(CJ)注：1.個人帳戶不足時由傷殘補助支付，個人現(xiàn)金只需支付自理自費費用；84a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91案例11

在職傷殘軍人A本年度第二次在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準600元）普通住院產(chǎn)生費用10000元，其中醫(yī)保費用9500，自費500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶100元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)2000元。85a案例11在職傷殘軍人A本年度第二次在二級定點醫(yī)療機構(gòu)案例11結(jié)算結(jié)果為：第二次住院無起付標準統(tǒng)籌基金：起付線以上至三：9500*80%=7600元個人賬戶：100元（結(jié)算后余：0）

傷殘補助：9500*20%-100=1800元個人現(xiàn)金：500元86a案例11結(jié)算結(jié)果為：32a案例12

退休傷殘軍人A本年度第二次在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標準600元）普通住院產(chǎn)生費用10000元，其中醫(yī)保費用9500，自費500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶100元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)1000元。87a案例12退休傷殘軍人A本年度第二次在二級定點醫(yī)療33案例12結(jié)算結(jié)果為：第二次無起付標準統(tǒng)籌基金：起付線以上至三：9500*85%=8075元個人賬戶：100元（結(jié)算后余：0）

傷殘補助：9500*15%-100=1325元個人現(xiàn)金：500元88a案例12結(jié)算結(jié)果為：34a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元部分91951至183900元183911元及以上在職三級醫(yī)院800元統(tǒng)籌80%+公務(wù)員補助10%=90%統(tǒng)籌85%+公務(wù)員補助5%=90%90%二級醫(yī)院600元一級及以下300元退休三級醫(yī)院800元統(tǒng)籌85%+公務(wù)員補助10%=95%統(tǒng)籌90%+公務(wù)員補助5%=95%二級醫(yī)院600元一級及以下300元住院——公務(wù)員(G)注：1.起付線以下，在職和退休人員，分別由公務(wù)員醫(yī)療補助90%、95%；2.個人負擔部分可用個人帳戶支付；3.醫(yī)保年度內(nèi)，個人現(xiàn)金支付（不含自理自費），在職不超過省平工資20%（6130），退休不超過10%（3065），超過部分由公務(wù)員補助支付。89a起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元部分案例13

在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準800元）住院產(chǎn)生費用5000元，其中醫(yī)保費用4500元，自費500元；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶1000元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。90a案例13在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)案例13結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:

起付線以上至三倍:(4500-800)*80%=2960元

個人賬戶：

起付線以下:800*10%=80元起付線以上至三倍:(4500-800)*10%=370元

（結(jié)算后余:1000-80-370=550元）公務(wù)員補助：

起付線以下800*90%=720元

起付線以上至三倍：(4500-800)*10%=370元

個人現(xiàn)金：500元91a案例13結(jié)算結(jié)果為：37a案例14

退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準800元）住院產(chǎn)生費用50000元，其中醫(yī)保費用45000，自費5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶1000元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。92a案例14退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機案例14結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:起付線以上至三倍:(45000-800)*85%=37570元

個人賬戶：

起付線以下:800*5%=40元

起付線以上至三倍:1000-40=960元

（<(45000-800)*5%=2210）（結(jié)算后余:0元）公務(wù)員補助：

起付線以下800*95%=760元

起付線以上至三倍：(45000-800)*10%=4420元

個人現(xiàn)金：5000+(45000-800)*5%-960=6250元93a案例14結(jié)算結(jié)果為：39a案例15

退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標準800元）住院產(chǎn)生費用25000元，其中醫(yī)保費用20000，自費5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶0元，住院醫(yī)保費用累計為30000元，住院起付線以上個人自付累計為3000元。退休公務(wù)員個人自負累計封頂額為3065元。94a案例15退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點醫(yī)療機案例15結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:起付線以上至三倍：20000*85%=17000元個人賬戶