消化性潰瘍病因和發(fā)病機制課件

消化性潰瘍

(PepticUlcer)消化性潰瘍

(PepticUlcer)1導(dǎo)課（臨床病例）男45歲主訴：上腹痛20余年，加重半個月。現(xiàn)病史：20余年前因進食不規(guī)律出現(xiàn)上腹痛，呈隱痛或灼痛，空腹時明顯，進食后可緩解，伴反酸、燒心，噯氣，上腹飽脹，服用西咪替丁可緩解，每秋冬、冬春交替時發(fā)作。半個月前因飲酒及勞累后上腹痛加重，伴夜間痛，排便正常。個人史：喜甜食，吸煙20支/天。查體：腹平坦、柔軟，上腹部輕壓痛。問題：診斷？病因？

導(dǎo)課（臨床病例）男45歲2

概念(重點）消化性潰瘍：胃潰瘍（gastriculcer，GU）、十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU），形成與胃酸（gastricacid）/胃蛋白酶（pepsin）消化作用有關(guān)。超過黏膜（mucosa）肌層。（與糜爛erosion區(qū)別）概念(重點）消化性潰瘍：胃潰瘍（gastric3流行病學(xué)

全球性常見，我國患病率下降。

任何年齡，中年最常見，DU多青壯年，GU多中老年。男性較多。

DU比GU為多見，約2~3：1，胃癌高發(fā)區(qū)GU比例增加。

流行病學(xué)全球性常見，我國患病率下降。4病因和發(fā)病機制

防御侵襲胃十二指腸黏膜防御和修復(fù)機制

上皮前的黏液和碳酸氫鹽（HCO-3）；上皮細胞；上皮后：豐富的毛細血管網(wǎng)；黏膜血流（mucosalbloodflow）前列腺素（prostaglandin）E、表皮生長因子；病因和發(fā)病機制防御侵襲5病因和發(fā)病機制侵襲因素幽門螺桿菌（H.p）

（重點、難點）DU:90%,GU:70~80%.根除后復(fù)發(fā)率下降。DU：（十二指腸球炎duodenitis）Hp胃竇炎削弱D、G細胞負反饋H+

球部黏膜胃上皮化生Hp定植球部球炎HCO3-H+負荷DU

H、胃蛋白酶GU：Hp胃粘膜屏障功能減弱胃酸GU。病因和發(fā)病機制侵襲因素6病因和發(fā)病機制非甾體抗炎藥（重點、難點）：GU較DU多。阿司匹林（aspirin）抑制環(huán)氧合酶（COX）。潰瘍形成、并發(fā)癥發(fā)生的危險：種類、劑量、療程、高齡、同時服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素有關(guān)。局部作用。系統(tǒng)作用（主要）：抑制COX-1（生理PGE合成）、COX-2（炎癥時PGE合成）。病因和發(fā)病機制非甾體抗炎藥（重點、難點）：GU較DU多。阿7病因和發(fā)病機制生理性PGE：增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進黏膜血流增加、細胞保護以維持黏膜防御和修復(fù)功能。NSAIDs機制：抑制COX-2減輕炎癥反應(yīng)，同時抑制COX-1，導(dǎo)致生理性PGE合成不足。病因和發(fā)病機制生理性PGE：增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進黏膜8病因和發(fā)病機制胃酸和胃蛋白酶（胃泌素gastrin）胃酸：決定作用，直接原因。DU：1/3最大酸排量（MAO）增高。其他吸煙：胃酸分泌增加，碳酸氫鹽分泌減少；影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運動；氧自由基增加；遺傳（geneticfactors）：Hp的“家庭聚集”；O型血；急性應(yīng)激：神經(jīng)內(nèi)分泌途徑；長期精神緊張、過勞。胃十二指腸運動異常：DU排空增快，GU排空延遲；病因和發(fā)病機制胃酸和胃蛋白酶（胃泌素gastrin）9病因和發(fā)病機制消化性潰瘍：多因素，Hp感染和服用NSAID主要病因，侵襲因素（aggressivefactors和防御因素（protectivefactors）失平衡結(jié)果，胃酸關(guān)鍵作用。病因和發(fā)病機制消化性潰瘍：多因素，Hp感染和服用NSAID主10病理DU多球部，前壁常見；GU多胃角、胃竇小彎。老年：部位較高。DU：<10mm，GU>DU。巨大潰瘍：>2cm。病理DU多球部，前壁常見；11病理邊緣光整、底部潔凈、肉芽組織，覆蓋灰白色或灰黃色纖維滲出物?；顒有裕褐車衬に[。愈合時瘢痕，周圍粘膜皺襞集中。淺：粘膜肌層，深：肌層、漿膜層，潰破血管出血，穿破漿膜穿孔（perforation）。病理邊緣光整、底部潔凈、肉芽組織，覆蓋灰白色或灰黃12十二指腸球潰瘍胃潰瘍胃潰瘍病理十二指腸球潰瘍胃潰瘍胃潰瘍病理13

臨床表現(xiàn)（重點）主要癥狀：上腹痛（epigastricpain）。部分無或較輕，出血、穿孔為首發(fā)。典型臨床特點：

1.慢性過程：數(shù)年至數(shù)十年；2.周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解交替；有季節(jié)性，秋冬或冬春之交。精神情緒不良或過勞可誘發(fā)；3.上腹痛節(jié)律性：進食或抗酸劑（antacid）緩解。DU多見。

活動性潰瘍（activeulcer）臨床表現(xiàn)（重點）主要癥狀：上腹痛（epigast14

臨床表現(xiàn)（重點）癥狀：上腹痛性質(zhì)：灼痛、鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。部位：中上腹，可偏左或偏右。程度：輕至中度持續(xù)性痛。節(jié)律性：DU疼痛在兩餐之間（饑餓痛），進食后緩解；夜間痛。GU餐后約1小時發(fā)生，經(jīng)1~2小時后漸緩解，下餐進食后再重復(fù)。

臨床表現(xiàn)（重點）癥狀：上腹痛15

臨床表現(xiàn)（重點）部分無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。伴反酸、噯氣（belching）、上腹脹等癥狀。體征

局限性壓痛，緩解期無體征。

臨床表現(xiàn)（重點）部分無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。16

特殊類型的消化性潰瘍（重點）復(fù)合潰瘍

幽門管潰瘍

球后潰瘍

巨大潰瘍

老年人消化性潰瘍

無癥狀性潰瘍

特殊類型的消化性潰瘍（重點）復(fù)合潰瘍17

特殊類型的消化性潰瘍（重點）復(fù)合潰瘍：

胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍。DU先于GU。幽門梗阻發(fā)生率較高。幽門管潰瘍：胃酸較高。節(jié)律性不明顯，藥物治療反應(yīng)差，嘔吐多見，易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔。球后潰瘍：十二指腸球部以下潰瘍。多十二指腸乳頭近端。夜間痛、背部放射痛多見，藥物治療反應(yīng)差，易出血。特殊類型的消化性潰瘍（重點）復(fù)合潰瘍：胃和十二指腸同18

特殊類型的消化性潰瘍（重點）巨大潰瘍：直徑大于2cm。藥物反應(yīng)差、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，多位于胃體上部、胃底部、潰瘍較大。無癥狀性潰瘍：15%無癥狀，出血、穿孔為首發(fā)。任何年齡，老年人較多；NSAID潰瘍半數(shù)無癥狀。

特殊類型的消化性潰瘍（重點）巨大潰瘍：直徑大于2cm19I．Hp感染和NSAID藥的長期應(yīng)用是主要病因.2．臨床表現(xiàn)不典型：3．以胃潰瘍?yōu)橹鳎?．面積較大；5．并發(fā)癥多；6．伴隨疾病增多；7．病死率及復(fù)發(fā)率高；國人老年消化性潰瘍臨床特征薈萃分析—《中華消化內(nèi)鏡雜志》，2010年第10期I．Hp感染和NSAID藥的長期應(yīng)用是主要病因.國人老年消化20導(dǎo)課（臨床病例）男65歲主訴：上腹痛一個月，加重一周，黑便10小時?，F(xiàn)病史：一個月前確診冠心病口服阿司匹林，每日1片，出現(xiàn)上腹痛，隱痛，未予注意。一周前飲酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、燒心，口服雷尼替丁緩解，因熬夜10小時前排黑便，伴大汗、心悸、乏力。查體：上腹部輕壓痛。問題：1、病因？

2、如何診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷？導(dǎo)課（臨床病例）男65歲21實驗室和其他檢查

胃鏡、胃黏膜活組織檢查：確診、首選直接觀察、攝像，取活組織作病理，Hp檢測；良(benign)、惡性（malignant）潰瘍的鑒別診斷；胃鏡：活動期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），1和2兩階段。實驗室和其他檢查胃鏡、胃黏膜活組織檢查：確診、首選22實驗室和其他檢查:胃鏡實驗室和其他檢查:胃鏡23實驗室和其他檢查:胃鏡實驗室和其他檢查:胃鏡24實驗室和其他檢查X線鋇餐

適應(yīng)癥：胃鏡檢查有禁忌、不愿接受胃鏡。

X線征象：直接征象：龕影，確診；間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡，提示可能?；顒有陨舷莱鲅轰^餐禁忌證。實驗室和其他檢查X線鋇餐25實驗室和其他檢查龕影實驗室和其他檢查龕影26實驗室和其他檢查Hp檢測：常規(guī)、決定治療方案檢測方法：侵入性、非侵入性。侵入性（invasive）：快速尿素酶試驗（rapidureasetest)，首選方法，操作簡便、費用低、組織學(xué)檢查（直接觀察Hp）和Hp培養(yǎng)（科研）；非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗（ureabreathtesting）敏感性、特異性高，根除治療后復(fù)查首選）、Hp糞便抗原檢測（fecalantigentest）準確性高）及血清學(xué)（定性檢測血清抗HpIgG抗體）。實驗室和其他檢查Hp檢測：常規(guī)、決定治療方案27實驗室和其他檢查近期抗生素、質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor）、鉍劑，暫時抑制Hp，假陰性。胃液分析、血清胃泌素測定

疑有胃泌素瘤。實驗室和其他檢查近期抗生素、質(zhì)子泵抑制劑（proton28診斷和鑒別診斷診斷（重點）：重要線索：慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹疼痛，可為進食或抗酸藥所緩解；確診：胃鏡；X線鋇餐龕影

診斷和鑒別診斷診斷（重點）：29鑒別診斷：

上腹痛：慢性肝膽胰疾病、功能性消化不良(functionaldyspepsia)；胃癌（gastriccarcinoma）（重點）：1）形狀不規(guī)則，一般較大；2）底凹凸不平、苔污穢；3）邊緣呈結(jié)節(jié)壯隆起；4）周圍皺襞中斷；5）胃壁僵硬、蠕動減弱。病理確診。疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，必須短期內(nèi)復(fù)查再次活檢。

鑒別診斷：上腹痛：慢性肝膽胰疾病、功能性消化不良(fun30鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome）：胰腺非β細胞瘤，分泌大量胃泌素。腫瘤很?。?lt;1cm）,生長緩慢,半數(shù)惡性。胃、十二指腸球部和不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端）多發(fā)性潰瘍。難治性，高胃酸（BAO和MAO均明顯升高，且BAO/MAO>60%）及高空腹血清胃泌素（>200pg/ml，常>500pg/ml）。鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellison31并發(fā)癥（重點）出血:侵蝕周圍血管出血。最常見，上消化道出血最常見的病因（占50%）。并發(fā)癥（重點）出血:侵蝕周圍血管出血。32并發(fā)癥（重點）穿孔(perforation)：穿透漿膜層。分類：急性（常見）、亞急性、慢性。

1、急性：十二指腸前壁或胃前壁，急性腹膜炎。2、慢性：后壁的潰瘍深至漿膜層時與鄰近的組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時胃腸內(nèi)容物不流入腹腔，又稱為穿透性潰瘍。改變了腹痛規(guī)律，變得頑固而持續(xù)，疼痛常放射至背部。3、亞急性：鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小，局限性腹膜炎，癥狀輕、體征局限，易漏診。并發(fā)癥（重點）穿孔(perforation)：穿透漿膜層。33

并發(fā)癥（重點）幽門(gastricoutlet)梗阻(obstruction)：DU、幽門管潰瘍。急性：炎癥水腫和幽門部痙攣，暫時性梗阻，隨炎癥好轉(zhuǎn)緩解；慢性：瘢痕收縮、持久性。并發(fā)癥（重點）幽門(gastricoutlet34并發(fā)癥（重點）幽門梗阻：臨床表現(xiàn)：①餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重；②惡心（nausea）、嘔吐(vomit)，吐后癥狀可改善，嘔吐發(fā)酵酸性宿食；

③失水、低氯低鉀堿中毒；④營養(yǎng)不良、體重減輕；體檢：胃型、胃蠕動波，清晨空腹胃振水聲。確診：臨床表現(xiàn)、胃鏡、X線鋇劑。并發(fā)癥（重點）幽門梗阻：35并發(fā)癥（重點）癌變(malignantalteration)：潰瘍邊緣，癌變率1%；警惕：長期慢性GU病史、年齡>45歲，潰瘍頑固不愈。診斷：疑癌胃鏡下多點活檢，積極治療后復(fù)查，至潰瘍完全愈合，定期隨訪。并發(fā)癥（重點）癌變(malignantalte36治療目的：消除病因、緩解癥狀（torelievesymptom）、愈合潰瘍（tohealulcer）防止復(fù)發(fā)（topreventrecurrence）、防治并發(fā)癥。一般治療

生活規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。服用NSAID者停用，未用者告誡慎用。

治療目的：消除病因、緩解癥狀（torelieves37治療藥物（重點、難點）抑制胃酸分泌：抗酸藥

:中和胃酸，迅速止痛。輔助。

H2受體(receptor)拮抗劑(antagonist)（H2RA)：抑制BAO、刺激的胃酸分泌。PPI

：壁細胞H+-K+ATP酶，不可逆失活，強、久。治療藥物（重點、難點）38治療藥物

H2RA：1、用法：⑴西咪替?。?00mgqN或400mgbidpo.⑵雷尼替?。?00mgqN或150mgbidpo.

⑶法莫替?。?0mgqN或20mgbidpo.⑷尼扎替?。?00mgqN或150mgbidpo.2、不良反應(yīng)：西咪替丁精神異常、影響性功能；影響華法林、利多卡因肝內(nèi)代謝。

治療藥物39治療藥物

H2RA

3、適應(yīng)證：根除Hp后的后續(xù)治療。半量長程維持。

治療藥物40治療藥物PPI

1、用法：⑴奧美拉唑20mgqdpo.⑵蘭索拉唑30mgqdpo.⑶泮托拉唑40mgqdpo.⑷雷貝拉唑10mgqdpo.（國外推薦劑量20mgqd）⑸埃索美拉唑20mgqdpo.

治療藥物41治療藥物PPI2、特點：愈合速度快、愈合率高。3、適應(yīng)癥：難治性潰瘍、NSAID潰瘍不能停用NSAID。

4、根除Hp。

治療藥物42治療保護胃黏膜藥物

硫糖鋁

1、機制：黏附覆蓋、促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌。

2、不良反應(yīng)：便秘。

治療保護胃黏膜藥物43治療保護胃黏膜枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）

1、機制：類似硫糖鋁作用機制，較強抑制Hp。2、不良反應(yīng)：舌苔發(fā)黑；神經(jīng)毒性。

治療保護胃黏膜44治療保護胃黏膜藥物米索前列醇

1、機制：抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸黏膜的黏液和碳酸氫鹽分泌和增加黏膜血流等作用。2、不良反應(yīng)：腹瀉；子宮收縮。

治療保護胃黏膜藥物45治療根除Hp

意義：促進潰瘍愈合，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，徹底治愈潰瘍。

適應(yīng)癥：凡有Hp感染的消化性潰瘍，初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應(yīng)予以根除。治療根除Hp46治療根除Hp治療方案：聯(lián)合。

根除Hp的三聯(lián)療法方案質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍抗菌藥物

PPI常規(guī)劑量的倍量/日克拉霉素500~1000mg/d（奧美拉唑40mg/d）阿莫西林2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑800mg/d（選擇一種）

（選擇兩種）

上述劑量分2次服，療程7天

治療根除Hp47治療根除Hp呋喃唑酮（200mg/d，分2次）：周圍神經(jīng)炎、溶血性貧血。治療失?。簱Q用另外兩種抗生素，或采用PPI、膠體鉍合用兩種抗生素四聯(lián)療法。治療根除Hp48治療根除Hp后抗?jié)働PI：DU總療程PPI2~4周、膠體鉍4~6周。GU總療程PPI4~6周、膠體鉍6~8周。H2RA：DU4~6周；GU6~8周。治療根除Hp后抗?jié)?9治療根除Hp復(fù)查

結(jié)束至少4周后，否則假陰性。

并發(fā)癥：必須進行Hp復(fù)查。

13C或14C尿素呼氣試驗，胃鏡、尿素酶組織學(xué)檢查。GU：均胃鏡復(fù)查，Hp。治療根除Hp復(fù)查50治療NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防

1）立即停用NSAID，予常規(guī)劑量常規(guī)療程H2RA或PPI。2）換用損傷少的。特異性COX-2抑制劑（塞來昔布）。PPI。

3）檢測Hp，如有同時根除。

治療NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防51治療PPI或米索前列醇長程維持治療預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。發(fā)生NSAID潰瘍并發(fā)癥高危：既往有潰瘍病史、高齡、同時抗凝血藥（包括低劑量的阿司匹林）或糖皮質(zhì)激素者，常規(guī)PPI或米索前列醇。治療PPI或米索前列醇長程維持治療預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。52治療潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防

有效根除Hp、停服NSAID。潰瘍復(fù)發(fā)同時伴有Hp感染復(fù)發(fā)（再感染或復(fù)燃），根除Hp。

治療潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防53治療潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防

長程維持治療預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)：1）不能停用NSAID的潰瘍患者，無論Hp陽性還是陰性；2）Hp相關(guān)潰瘍，Hp染未能被根除；3）Hp陰性的潰瘍（非Hp、非NSAID潰瘍）；4）Hp相關(guān)潰瘍，Hp已被根除，但有嚴重并發(fā)癥的高齡、嚴重伴隨病。

治療潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防54治療潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防方法：H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服，療程視具體情況而定，必要時可長達數(shù)年或更長。

NSAID潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：PPI或米索前列醇。治療潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防55治療外科手術(shù)指征

大量出血內(nèi)科治療無效；

急性穿孔；

瘢痕性幽門梗阻；

胃潰瘍疑癌變；

嚴格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。

治療外科手術(shù)指征56預(yù)后

預(yù)后遠較過去為佳,死亡率顯著下降。死亡主要見于高齡患者。死亡的主要原因是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。預(yù)后預(yù)后遠較過去為佳,死亡率顯著下降。57Hp陰性消化性潰瘍與出血關(guān)系的多中心對照研究—《中華消化內(nèi)鏡雜志》2010年第8期我國Hp陰性的潰瘍出血比例較高(38．8％)，高于香港地區(qū)的18．8％和歐洲地區(qū)的4％～12％。Hp陰性潰瘍的增多，一方面Hp根除廣泛開展，另一方面NSAID藥物、心血管藥物的使用增多。歐美地區(qū)的Hp陰性潰瘍發(fā)病較多，也與其廣泛應(yīng)用上述藥物有關(guān)。Hp陰性的潰瘍較Hp陽性潰瘍直徑大，常多發(fā)，易導(dǎo)致出血|。Hp陰性潰瘍出血具有在短期內(nèi)再次出血(ForrestIa～IIb級)的趨勢。Hp陰性消化性潰瘍與出血關(guān)系的多中心對照研究—《中華消化內(nèi)鏡58Thankyou!Thankyou!59消化性潰瘍

(PepticUlcer)消化性潰瘍

(PepticUlcer)60導(dǎo)課（臨床病例）男45歲主訴：上腹痛20余年，加重半個月。現(xiàn)病史：20余年前因進食不規(guī)律出現(xiàn)上腹痛，呈隱痛或灼痛，空腹時明顯，進食后可緩解，伴反酸、燒心，噯氣，上腹飽脹，服用西咪替丁可緩解，每秋冬、冬春交替時發(fā)作。半個月前因飲酒及勞累后上腹痛加重，伴夜間痛，排便正常。個人史：喜甜食，吸煙20支/天。查體：腹平坦、柔軟，上腹部輕壓痛。問題：診斷？病因？

導(dǎo)課（臨床病例）男45歲61

概念(重點）消化性潰瘍：胃潰瘍（gastriculcer，GU）、十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU），形成與胃酸（gastricacid）/胃蛋白酶（pepsin）消化作用有關(guān)。超過黏膜（mucosa）肌層。（與糜爛erosion區(qū)別）概念(重點）消化性潰瘍：胃潰瘍（gastric62流行病學(xué)

全球性常見，我國患病率下降。

任何年齡，中年最常見，DU多青壯年，GU多中老年。男性較多。

DU比GU為多見，約2~3：1，胃癌高發(fā)區(qū)GU比例增加。

流行病學(xué)全球性常見，我國患病率下降。63病因和發(fā)病機制

防御侵襲胃十二指腸黏膜防御和修復(fù)機制

上皮前的黏液和碳酸氫鹽（HCO-3）；上皮細胞；上皮后：豐富的毛細血管網(wǎng)；黏膜血流（mucosalbloodflow）前列腺素（prostaglandin）E、表皮生長因子；病因和發(fā)病機制防御侵襲64病因和發(fā)病機制侵襲因素幽門螺桿菌（H.p）

（重點、難點）DU:90%,GU:70~80%.根除后復(fù)發(fā)率下降。DU：（十二指腸球炎duodenitis）Hp胃竇炎削弱D、G細胞負反饋H+

球部黏膜胃上皮化生Hp定植球部球炎HCO3-H+負荷DU

H、胃蛋白酶GU：Hp胃粘膜屏障功能減弱胃酸GU。病因和發(fā)病機制侵襲因素65病因和發(fā)病機制非甾體抗炎藥（重點、難點）：GU較DU多。阿司匹林（aspirin）抑制環(huán)氧合酶（COX）。潰瘍形成、并發(fā)癥發(fā)生的危險：種類、劑量、療程、高齡、同時服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素有關(guān)。局部作用。系統(tǒng)作用（主要）：抑制COX-1（生理PGE合成）、COX-2（炎癥時PGE合成）。病因和發(fā)病機制非甾體抗炎藥（重點、難點）：GU較DU多。阿66病因和發(fā)病機制生理性PGE：增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進黏膜血流增加、細胞保護以維持黏膜防御和修復(fù)功能。NSAIDs機制：抑制COX-2減輕炎癥反應(yīng)，同時抑制COX-1，導(dǎo)致生理性PGE合成不足。病因和發(fā)病機制生理性PGE：增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進黏膜67病因和發(fā)病機制胃酸和胃蛋白酶（胃泌素gastrin）胃酸：決定作用，直接原因。DU：1/3最大酸排量（MAO）增高。其他吸煙：胃酸分泌增加，碳酸氫鹽分泌減少；影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運動；氧自由基增加；遺傳（geneticfactors）：Hp的“家庭聚集”；O型血；急性應(yīng)激：神經(jīng)內(nèi)分泌途徑；長期精神緊張、過勞。胃十二指腸運動異常：DU排空增快，GU排空延遲；病因和發(fā)病機制胃酸和胃蛋白酶（胃泌素gastrin）68病因和發(fā)病機制消化性潰瘍：多因素，Hp感染和服用NSAID主要病因，侵襲因素（aggressivefactors和防御因素（protectivefactors）失平衡結(jié)果，胃酸關(guān)鍵作用。病因和發(fā)病機制消化性潰瘍：多因素，Hp感染和服用NSAID主69病理DU多球部，前壁常見；GU多胃角、胃竇小彎。老年：部位較高。DU：<10mm，GU>DU。巨大潰瘍：>2cm。病理DU多球部，前壁常見；70病理邊緣光整、底部潔凈、肉芽組織，覆蓋灰白色或灰黃色纖維滲出物?；顒有裕褐車衬に[。愈合時瘢痕，周圍粘膜皺襞集中。淺：粘膜肌層，深：肌層、漿膜層，潰破血管出血，穿破漿膜穿孔（perforation）。病理邊緣光整、底部潔凈、肉芽組織，覆蓋灰白色或灰黃71十二指腸球潰瘍胃潰瘍胃潰瘍病理十二指腸球潰瘍胃潰瘍胃潰瘍病理72

臨床表現(xiàn)（重點）主要癥狀：上腹痛（epigastricpain）。部分無或較輕，出血、穿孔為首發(fā)。典型臨床特點：

1.慢性過程：數(shù)年至數(shù)十年；2.周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解交替；有季節(jié)性，秋冬或冬春之交。精神情緒不良或過勞可誘發(fā)；3.上腹痛節(jié)律性：進食或抗酸劑（antacid）緩解。DU多見。

活動性潰瘍（activeulcer）臨床表現(xiàn)（重點）主要癥狀：上腹痛（epigast73

臨床表現(xiàn)（重點）癥狀：上腹痛性質(zhì)：灼痛、鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。部位：中上腹，可偏左或偏右。程度：輕至中度持續(xù)性痛。節(jié)律性：DU疼痛在兩餐之間（饑餓痛），進食后緩解；夜間痛。GU餐后約1小時發(fā)生，經(jīng)1~2小時后漸緩解，下餐進食后再重復(fù)。

臨床表現(xiàn)（重點）癥狀：上腹痛74

臨床表現(xiàn)（重點）部分無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。伴反酸、噯氣（belching）、上腹脹等癥狀。體征

局限性壓痛，緩解期無體征。

臨床表現(xiàn)（重點）部分無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。75

特殊類型的消化性潰瘍（重點）復(fù)合潰瘍

幽門管潰瘍

球后潰瘍

巨大潰瘍

老年人消化性潰瘍

無癥狀性潰瘍

特殊類型的消化性潰瘍（重點）復(fù)合潰瘍76

特殊類型的消化性潰瘍（重點）復(fù)合潰瘍：

胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍。DU先于GU。幽門梗阻發(fā)生率較高。幽門管潰瘍：胃酸較高。節(jié)律性不明顯，藥物治療反應(yīng)差，嘔吐多見，易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔。球后潰瘍：十二指腸球部以下潰瘍。多十二指腸乳頭近端。夜間痛、背部放射痛多見，藥物治療反應(yīng)差，易出血。特殊類型的消化性潰瘍（重點）復(fù)合潰瘍：胃和十二指腸同77

特殊類型的消化性潰瘍（重點）巨大潰瘍：直徑大于2cm。藥物反應(yīng)差、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，多位于胃體上部、胃底部、潰瘍較大。無癥狀性潰瘍：15%無癥狀，出血、穿孔為首發(fā)。任何年齡，老年人較多；NSAID潰瘍半數(shù)無癥狀。

特殊類型的消化性潰瘍（重點）巨大潰瘍：直徑大于2cm78I．Hp感染和NSAID藥的長期應(yīng)用是主要病因.2．臨床表現(xiàn)不典型：3．以胃潰瘍?yōu)橹鳎?．面積較大；5．并發(fā)癥多；6．伴隨疾病增多；7．病死率及復(fù)發(fā)率高；國人老年消化性潰瘍臨床特征薈萃分析—《中華消化內(nèi)鏡雜志》，2010年第10期I．Hp感染和NSAID藥的長期應(yīng)用是主要病因.國人老年消化79導(dǎo)課（臨床病例）男65歲主訴：上腹痛一個月，加重一周，黑便10小時?，F(xiàn)病史：一個月前確診冠心病口服阿司匹林，每日1片，出現(xiàn)上腹痛，隱痛，未予注意。一周前飲酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、燒心，口服雷尼替丁緩解，因熬夜10小時前排黑便，伴大汗、心悸、乏力。查體：上腹部輕壓痛。問題：1、病因？

2、如何診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷？導(dǎo)課（臨床病例）男65歲80實驗室和其他檢查

胃鏡、胃黏膜活組織檢查：確診、首選直接觀察、攝像，取活組織作病理，Hp檢測；良(benign)、惡性（malignant）潰瘍的鑒別診斷；胃鏡：活動期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），1和2兩階段。實驗室和其他檢查胃鏡、胃黏膜活組織檢查：確診、首選81實驗室和其他檢查:胃鏡實驗室和其他檢查:胃鏡82實驗室和其他檢查:胃鏡實驗室和其他檢查:胃鏡83實驗室和其他檢查X線鋇餐

適應(yīng)癥：胃鏡檢查有禁忌、不愿接受胃鏡。

X線征象：直接征象：龕影，確診；間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡，提示可能?；顒有陨舷莱鲅轰^餐禁忌證。實驗室和其他檢查X線鋇餐84實驗室和其他檢查龕影實驗室和其他檢查龕影85實驗室和其他檢查Hp檢測：常規(guī)、決定治療方案檢測方法：侵入性、非侵入性。侵入性（invasive）：快速尿素酶試驗（rapidureasetest)，首選方法，操作簡便、費用低、組織學(xué)檢查（直接觀察Hp）和Hp培養(yǎng)（科研）；非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗（ureabreathtesting）敏感性、特異性高，根除治療后復(fù)查首選）、Hp糞便抗原檢測（fecalantigentest）準確性高）及血清學(xué)（定性檢測血清抗HpIgG抗體）。實驗室和其他檢查Hp檢測：常規(guī)、決定治療方案86實驗室和其他檢查近期抗生素、質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor）、鉍劑，暫時抑制Hp，假陰性。胃液分析、血清胃泌素測定

疑有胃泌素瘤。實驗室和其他檢查近期抗生素、質(zhì)子泵抑制劑（proton87診斷和鑒別診斷診斷（重點）：重要線索：慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹疼痛，可為進食或抗酸藥所緩解；確診：胃鏡；X線鋇餐龕影

診斷和鑒別診斷診斷（重點）：88鑒別診斷：

上腹痛：慢性肝膽胰疾病、功能性消化不良(functionaldyspepsia)；胃癌（gastriccarcinoma）（重點）：1）形狀不規(guī)則，一般較大；2）底凹凸不平、苔污穢；3）邊緣呈結(jié)節(jié)壯隆起；4）周圍皺襞中斷；5）胃壁僵硬、蠕動減弱。病理確診。疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，必須短期內(nèi)復(fù)查再次活檢。

鑒別診斷：上腹痛：慢性肝膽胰疾病、功能性消化不良(fun89鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome）：胰腺非β細胞瘤，分泌大量胃泌素。腫瘤很?。?lt;1cm）,生長緩慢,半數(shù)惡性。胃、十二指腸球部和不典型部位（十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端）多發(fā)性潰瘍。難治性，高胃酸（BAO和MAO均明顯升高，且BAO/MAO>60%）及高空腹血清胃泌素（>200pg/ml，常>500pg/ml）。鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellison90并發(fā)癥（重點）出血:侵蝕周圍血管出血。最常見，上消化道出血最常見的病因（占50%）。并發(fā)癥（重點）出血:侵蝕周圍血管出血。91并發(fā)癥（重點）穿孔(perforation)：穿透漿膜層。分類：急性（常見）、亞急性、慢性。

1、急性：十二指腸前壁或胃前壁，急性腹膜炎。2、慢性：后壁的潰瘍深至漿膜層時與鄰近的組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時胃腸內(nèi)容物不流入腹腔，又稱為穿透性潰瘍。改變了腹痛規(guī)律，變得頑固而持續(xù)，疼痛常放射至背部。3、亞急性：鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小，局限性腹膜炎，癥狀輕、體征局限，易漏診。并發(fā)癥（重點）穿孔(perforation)：穿透漿膜層。92

并發(fā)癥（重點）幽門(gastricoutlet)梗阻(obstruction)：DU、幽門管潰瘍。急性：炎癥水腫和幽門部痙攣，暫時性梗阻，隨炎癥好轉(zhuǎn)緩解；慢性：瘢痕收縮、持久性。并發(fā)癥（重點）幽門(gastricoutlet93并發(fā)癥（重點）幽門梗阻：臨床表現(xiàn)：①餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重；②惡心（nausea）、嘔吐(vomit)，吐后癥狀可改善，嘔吐發(fā)酵酸性宿食；

③失水、低氯低鉀堿中毒；④營養(yǎng)不良、體重減輕；體檢：胃型、胃蠕動波，清晨空腹胃振水聲。確診：臨床表現(xiàn)、胃鏡、X線鋇劑。并發(fā)癥（重點）幽門梗阻：94并發(fā)癥（重點）癌變(malignantalteration)：潰瘍邊緣，癌變率1%；警惕：長期慢性GU病史、年齡>45歲，潰瘍頑固不愈。診斷：疑癌胃鏡下多點活檢，積極治療后復(fù)查，至潰瘍完全愈合，定期隨訪。并發(fā)癥（重點）癌變(malignantalte95治療目的：消除病因、緩解癥狀（torelievesymptom）、愈合潰瘍（tohealulcer）防止復(fù)發(fā)（topreventrecurrence）、防治并發(fā)癥。一般治療

生活規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。服用NSAID者停用，未用者告誡慎用。

治療目的：消除病因、緩解癥狀（torelieves96治療藥物（重點、難點）抑制胃酸分泌：抗酸藥

:中和胃酸，迅速止痛。輔助。

H2受體(receptor)拮抗劑(antagonist)（H2RA)：抑制BAO、刺激的胃酸分泌。PPI

：壁細胞H+-K+ATP酶，不可逆失活，強、久。治療藥物（重點、難點）97治療藥物

H2RA：1、用法：⑴西咪替?。?00mgqN或400mgbidpo.⑵雷尼替丁：300mgqN或150mgbidpo.

⑶法莫替?。?0mgqN或20mgbidpo.⑷尼扎替丁：300mgqN或150mgbidpo.2、不良反應(yīng)：西咪替丁精神異常、影響性功能；影響華法林、利多卡因肝內(nèi)代謝。

治療藥物98治療藥物

H2RA

3、適應(yīng)證：根除Hp后的后續(xù)治療。半量長程維持。

治療藥物99治療藥物PPI

1、用法：⑴奧美拉唑20mgqdpo.⑵蘭索拉唑30mgqdpo.⑶泮托拉唑40mgqdpo.⑷雷貝拉唑10mgqdpo.（國外推薦劑量20mgqd）⑸埃索美拉唑20mgqdpo.

治療藥物100治療藥物PPI2、特點：愈合速度快、愈合率高。3、適應(yīng)癥：難治性潰瘍、NSAID潰瘍不能停用NSAID。

4、根除Hp。

治療藥物101治療保護胃黏膜藥物

硫糖鋁

1、機制：黏附覆蓋、促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌。

2、不良反應(yīng)：便秘。

治療保護胃黏膜藥物102治療保護胃黏膜枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）

1、機制：類似硫糖鋁作用機制，較強抑制Hp。2、不良反應(yīng)：舌苔發(fā)黑；神經(jīng)毒性。

治療保護胃黏膜103治療保護胃黏膜藥物米索前列醇

1、機制：抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸黏膜的黏液和碳酸氫鹽分泌和增加黏膜血流等作用。2、不良反應(yīng)：腹瀉；子宮收縮。

治療保護胃黏膜藥物104治療根除Hp

意義：促進潰瘍愈合，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，徹底治愈潰瘍。

適應(yīng)癥：凡有Hp感染的消化性潰瘍，初發(fā)或