意識及監(jiān)測課件

麻醉(Anesthesia)

麻醉病人的意識及其監(jiān)測麻醉(Anesthesia)麻醉病人的意識中樞抑制性藥物導致的意識狀態(tài)變化清醒鎮(zhèn)靜麻醉中樞抑制性藥物導致的意識狀態(tài)變化清醒睡眠、鎮(zhèn)靜和全麻的比較

睡眠 鎮(zhèn)靜 全身麻醉自主呼吸 正常 抑制 抑制或消失呼吸道 通暢 可不通暢 難保通暢吞咽和嗆咳反射 正常 抑制 消失語言刺激 易喚醒 反應(yīng)減弱或消失 無反應(yīng)軀體刺激 易喚醒 反應(yīng)減弱或消失 無反應(yīng)傷害性刺激 反應(yīng)正常 反應(yīng)減弱 無反應(yīng)（疼痛刺激）睡眠、鎮(zhèn)靜和全麻的比較 睡眠 鎮(zhèn)靜 全身麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)訓練和重視嚴重不足鎮(zhèn)靜術(shù)訓練和重視嚴重不足實施鎮(zhèn)靜的目的消除緊張和焦慮；消除記憶；減輕對疼痛和其他傷害性刺激的反應(yīng)；減少麻醉藥用量；其他：調(diào)控心血管狀態(tài)；對較長時間固定體位的耐受；使小兒和不合作成人在醫(yī)療操作中不動等。實施鎮(zhèn)靜的目的消除緊張和焦慮；理想的鎮(zhèn)靜藥物起效快；鎮(zhèn)靜催眠的劑量－反應(yīng)關(guān)系明確可靠；消失記憶；興奮作用弱；呼吸和循環(huán)抑制作用輕；抗焦慮和抗惡心作用明確；停藥后藥物作用消失快，病人警覺恢復快。理想的鎮(zhèn)靜藥物起效快；鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測（ABC）

A

Alertness 警覺

B

Breathing 呼吸

C

Circulation 循環(huán)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測（ABC） A Alertness 警覺改良的OAA/S評分

(TheObserver’sAssessmentofAlertness/Sedation)1級：完全清醒，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2級：對正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3級：對正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對反復大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；4級：對反復大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；5級：對拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。對傷害性刺激無反應(yīng)為麻醉。改良的OAA/S評分

(TheObserver’sAssBispectralIndex(BIS)LiuJ,SinghH,WhitePF.Ph.D.ElectroencephalogramBispectralAnalysisPredictstheDepthofMidazolem-inducedSedation.Anesthesiology1996;84:64-9.LiuJ,SinghH,WhitePF.ElectroencephalographicBiscpectralIndexCorrelateswithIntraoperativeRecallandDepthofPropofol-InducedSedation.AnesthAnalg1997;84:185.BispectralIndex(BIS)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的監(jiān)測

PACU是麻醉監(jiān)測的繼續(xù)，對鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的病人關(guān)鍵是觀察鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的殘留作用（注意再鎮(zhèn)靜，Re-sedation）。

1、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛監(jiān)測ABC 2、符號替代實驗 （SymbolSubstitutionTest）

3、自我評估（VAS）鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的監(jiān)測 PACU是麻醉監(jiān)測的繼續(xù)，對鎮(zhèn)靜/視覺模擬評分

(VisualAnalogScale,VAS)

使用病人自控治療的病情可使用視覺模擬評分(VisualAnalogScale,VAS)來進行診斷、評估病情程度和評價治療效果。非常清醒－－－－－－－－－非常想睡覺視覺模擬評分

(VisualAnalogScale,V符號替代實驗（SymbolSubstituteTest）A B C D E F G H I J0 1 2 3 4 5 6 7 8 9B E G A J B H I C DJ I A A C H G F B AE E B I D A H J F G符號替代實驗（SymbolSubstituteTest）自主呼吸的評估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴重并發(fā)癥主要是呼吸道梗阻和自主呼吸抑制。所以，整個圍鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期都應(yīng)密切觀察呼吸運動。胸壁運動監(jiān)測可能不會發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻。呼末二氧化碳濃度的監(jiān)測雖然不能減少醫(yī)療費用，但可幫助發(fā)現(xiàn)呼吸停止。自主呼吸的評估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴重并發(fā)癥氧合狀態(tài)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度。高度重視鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛中的給氧，但給氧時僅靠脈搏血氧飽和度可能延誤對通氣不足的判斷。氧合狀態(tài)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度。高鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測（ABC）

A

Alertness 警覺

B

Breathing 呼吸

C

Circulation 循環(huán)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測（ABC） A Alertness 警覺鎮(zhèn)靜的記錄

麻醉科醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時，要和實施麻醉一樣記錄麻醉單。關(guān)鍵是要對上述監(jiān)測指標進行真實客觀的記錄。建議麻醉單上增加一欄供記錄鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜的記錄麻醉科醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時，鎮(zhèn)靜＝安全/舒適鎮(zhèn)靜＝安全/舒適全身麻醉定義： 經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥， 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識消失的麻 醉方法稱之為全身麻醉。特點： 意識消失，消除全身對傷害性刺激的痛 覺，許多保護性的反射減弱或消失。全身麻醉定義： 經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥，臨床麻醉的階段

意識 痛覺 生理反射麻醉前準備 + + +麻醉誘導 +→–

+→– +→

麻醉維持 –

– –麻醉蘇醒 –

→+

–

→+

–

→+

臨床麻醉的階段 意識 痛覺 生理反射全身麻醉并發(fā)癥---嘔吐誤吸平臥+賁門松弛+聲門打開意識消失+吞咽及咳嗽反射喪失=嘔吐（反流）誤吸=窒息(大量固體食物)+

吸入性肺炎

(吸入胃液量>25ml、pH<2.5)誘導期、維持期或蘇醒期

均可發(fā)生全身麻醉并發(fā)癥---嘔吐誤吸平臥+賁門松弛+聲門打開MAC及其臨床意義MAC及其臨床意義最小肺泡氣濃度

（MinimumAlveolarConcentration,MAC）

1965年由美國的麻醉科醫(yī)師Eger等提出。其定義為：在一個大氣壓下，50％的動物在傷害性刺激不發(fā)生體動時肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度。最小肺泡氣濃度

（MinimumAlveolarConc本定義具有下列幾個要素：

1、是肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度肺泡氣濃度＝呼氣末濃度15分鐘＝ET、FA、Fa、CNS間的分布已基本達到平衡（分壓基本相等）本定義具有下列幾個要素：

1、是肺泡氣中吸入麻2、在一個大氣壓下的肺泡氣濃度，

實際上是指吸入麻醉藥的分壓當機體暴露于一種氣體一定時間后，氣體的分壓在機體的各部位應(yīng)該是相同的。異氟醚的MAC值是1.15%，表明50%的病人切皮不動時肺泡氣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異氟醚的分壓均為：760mmHg×1.15%=8.74mmHg。在臨床工作中MAC值不受海拔高度和大氣壓的影響。2、在一個大氣壓下的肺泡氣濃度，

實際上是指吸入麻醉藥的分壓3、以施加傷害性刺激后動物或人

有無體動為判斷終點傷害性刺激－－動物－－逃避動作＝非常原始的反射＝MAC的測定具有很好的重要性。3、以施加傷害性刺激后動物或人

有無體動為判斷4、50％的動物在傷害性刺激下

不發(fā)生體動

顯然，MAC是針對經(jīng)呼吸系統(tǒng)給藥的吸入麻醉藥的一種特殊的半數(shù)有效量（ED50），是表示吸入麻醉藥效價的指標。4、50％的動物在傷害性刺激下

不發(fā)生體動三、MAC的臨床意義（一）比較不同吸入麻醉藥的作用強度（效價）氧化亞氮(105%)<地氟醚(6%)<七氟醚(2%)<

安氟醚(1.68％)<異氟醚(1.15％)<氟烷(0.78％)<

甲氧氟烷(0.16%)

氧化亞氮的MAC值最大，麻醉作用最弱，效價最低；甲氧氟烷的MAC值最小，麻醉作用最強，效價最高。三、MAC的臨床意義（一）比較不同吸入麻醉藥的作用強度（效價（二）吸入麻醉藥的計量單位1、正在接受的吸入麻醉藥的即時計量：

FA÷MAC＝MAC數(shù)

病人 麻醉藥（MAC） FA即時劑

量

切皮不動

A 安氟醚（1.68％） 1.68% 1.0MAC 50% B 異氟醚（1.15%） 1.50% 1.3MAC 95%（二）吸入麻醉藥的計量單位1、正在接受的吸入麻醉藥的即時計量2、已接受吸入麻醉藥的總量 ＝即刻劑量×持續(xù)時間（MAC－h(huán)r）

例如：異氟醚麻醉總時間為3.8小時：

2.30%為0.5小時＝2.30÷1.15×0.5＝1.01.15%為3.0小時＝1.15÷1.15×3.0＝3.0

0.58%為0.3小時＝0.58÷1.15×0.3＝0.15異氟醚總量＝4.15（MAC-hr）2、已接受吸入麻醉藥的總量3、兩種吸入麻醉藥合用時的總量：

1.15%的異氟醚＋60％的氧化亞氮 不等于61.15％的氧化亞氮， 也不等于 61.15％的異氟醚。 ＝總MAC數(shù)。 ＝60％/105％＋1.15%/1.15％ ＝0.59MAC+1.0MAC =1.59MAC的異氟醚或氧化亞氮3、兩種吸入麻醉藥合用時的總量：（三）比較不同麻醉藥的其他作用吸入等效劑量的麻醉藥時動脈血壓的變化（三）比較不同麻醉藥的其他作用吸入等效劑量的麻醉藥時動脈血壓血壓下降的機理對心臟指數(shù)的影響對外周阻力的影響血壓下降的機理對心臟指數(shù)的影響對外周阻力的影響FA＝1個MAC，自主呼吸下PaCO2：氧化亞氮 ＝40mmHg，異氟醚 ＝47mmHg，安氟醚 ＝62mmHg。結(jié)論：在相同的麻醉劑量時，氧化亞氮對自 主呼吸的影響最小，異氟醚次之，安 氟醚對自主呼吸的抑制作用最強。FA＝1個MAC，自主呼吸下PaCO2：（四）用來計算各種指數(shù)或安全度

心臟麻醉指數(shù)被定義為出現(xiàn)明顯的心臟節(jié)律以及QRS波群的改變時或室顫時的呼氣末肺泡吸入麻醉藥濃度與MAC值之比。溫度 氟烷 安氟醚 異氟醚37℃ 3.0 3.3 5.723℃ 4.4 3.18 6.25（四）用來計算各種指數(shù)或安全度心臟麻醉指數(shù)被定義為出（五）反映其他因素的影響1、年齡：6個月時MAC值最大，大約年齡每增加10歲，MAC值減小6％。（五）反映其他因素的影響1、年齡：6個月時MAC值最大，大約2、低溫：大量的動物研究表明，體溫下降使哺乳類動物的MAC值下降，下降的程度在不同的吸入麻醉藥之間略為不同，為每度2－5％。2、低溫：大量的動物研究表明，體溫低溫對動物MAC值的影響藥物 動物 測量范圍 ΔMAC/℃ 作者

異氟醚 大鼠 37℃－27℃ 5.3％ Vitez 兔 38℃－23℃ 4.4％ 晏馥霞氟烷 狗 38℃－28℃ 5.0％ Regan 大鼠 37℃－27℃ 5.3％ Vitez 兔 38℃－23℃ 5.1％ 晏馥霞 安氟醚 兔 38℃－23℃ 3.6％ 晏馥霞 七氟醚 兔 38℃－23℃ 4.3％ 晏馥霞 環(huán)丙烷 狗 38℃－28℃ 2.5％ Regan 低溫對動物MAC值的影響Ming-zhengLiu,Xiao-qinHu, AnesthesiologyJinLiu. 2001；94：429－32.TheEffectofHypothermiaonIsofluraneMACinChildren

鼻溫 異氟醚MAC值 O/G MAC×O/G 37℃ 1.69％ 90.2 1.52 34℃ 1.47％

98.7 1.4531℃ 1.22％

112.5 1.37 每下降1℃ 5.1％16.2℃ 0.0％ ＝體外循環(huán)下直接測定值（20℃） ＝動物實驗的推測值（16℃－21℃）Ming-zhengLiu,Xiao-qinHu, 四、廣義的MAC值

在人體，外科切皮是最早，也是最經(jīng)典的MAC值測定時所用的刺激。所測的MAC值被定義為MAC切皮（MACskinincision）。實際上這一概念現(xiàn)已被廣泛地用于其他的刺激或臨床終點，從而形成MAC家族。四、廣義的MAC值在人體，外科切皮是最（一）MAC蘇醒（MACawake）人體對語音命令的反應(yīng):

語音命令的刺激 <外科切皮

MAC蘇醒

<MAC切皮（一）MAC蘇醒（MACawake）人體對語音命令的反應(yīng):（二）MAC插管（MACintubation）人體對氣管插管的反應(yīng) 氣管插管的刺激

>

外科切皮

MAC插管

>MAC切皮（二）MAC插管（MACintubation）人體對氣管插（三）MAC應(yīng)激（MACBAR）神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)對外科切皮反應(yīng)：神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)的反應(yīng) >體動

MAC應(yīng)激 >MAC插管（三）MAC應(yīng)激（MACBAR）神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)對外Zbinden等測定了異氟醚的MAC家族語音命令 ＝0.37%捏斜方肌 ＝0.84%喉鏡 ＝1.00%電流刺激 ＝1.03%切皮 ＝1.16%喉鏡＋ ＝1.76%

氣管插管 Zbinden等測定了異氟醚的MAC家族語音命令 ＝0.37不同因素對吸入麻醉藥MAC的影響降低MAC的因素 升高MAC值的因素 不影響MAC的因素

低溫 高溫 麻醉時間 低鈉血癥 甲狀腺功能亢進 性別 低血壓 酒精中毒 單純高血壓 低血漿滲透壓 PaCO2（21－95mmHg）低氧血癥（PaO2<40mmHg） 嚴重貧血孕妊 所有CNS抑制藥

新斯的明 利多卡因 異搏定 中樞α2受體激動劑不同因素對吸入麻醉藥MAC的影響降低MAC的因素 升高MAC小結(jié)吸入麻醉藥的MAC值決定于： 1、吸入麻醉藥的種類； 2、施加刺激的種類； 3、判斷反應(yīng)的終點； 4、生理、藥理和病理因素的影響。小結(jié)吸入麻醉藥的MAC值決定于：MAC的局限性：吸入麻醉藥在CNS的確切作用部位不清楚；缺乏準確測定CNS中吸入麻醉藥的濃度（或分壓）的手段。MAC的局限性：吸入麻醉藥在CNS的確切作用部位不清楚；

MAC是表示吸入麻醉藥效價的最有實用性和臨床價值的概念，得到了現(xiàn)代麻醉科醫(yī)師的廣泛認同和應(yīng)用。MAC是表示吸入麻醉藥效價的最有實用術(shù)中鎮(zhèn)靜與遺忘術(shù)中鎮(zhèn)靜與遺忘全身麻醉并發(fā)癥---中樞神經(jīng)系統(tǒng)

蘇醒延遲 昏迷 腦死亡可逆行 + +/– –病因和病理 麻醉藥過量 大腦皮質(zhì)和/或 腦干缺氧死亡 麻醉藥代謝減慢 腦干缺氧受損 中樞神經(jīng)對麻醉 藥敏感性增加 臨床表現(xiàn) 意識消失 意識消失 意識消失 其他中樞神經(jīng)系統(tǒng) 自主呼吸存在 自主呼吸消失 功能基本正常 常有其他中樞神經(jīng) 腦干反射消失

功能異常處理 生命功能支持 生命功能支持 明確診斷 對因處理 頭部降溫 （排除麻醉蘇醒延 遲和昏迷）全身麻醉并發(fā)癥---中樞神經(jīng)系統(tǒng) 蘇醒延遲 昏迷 腦遺忘在麻醉中的作用

麻醉中不良事件的記憶，可導致病人心理和行為傷害及醫(yī)療糾紛等種種不良后果，病人的精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，睡眠障礙、焦慮多夢以及精神運動性癲癇癥狀，嚴重者精神失常。消除患者對不良事件的記憶，可以保護患者的身心健康，避免醫(yī)療糾紛等不良后果。遺忘在麻醉中的作用麻醉中不良事件的記憶，BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用對服藥前所學詞匯，回憶不受影響，對服藥后所學詞匯，回憶明顯受影響即刻記憶完整，事后記憶缺失BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用對服藥前所學詞匯，回憶不受影響，BZ類藥的遺忘是一種特殊作用與鎮(zhèn)靜作用無關(guān)或相關(guān)但非因果關(guān)系保持清醒下仍有遺忘作用遺忘與鎮(zhèn)靜的時間過程也不同提示不是簡單抑制CNSBZ類藥的遺忘是一種特殊作用與鎮(zhèn)靜作用無關(guān)或相關(guān)但非因果關(guān)系意識和記憶既相互獨立又密切相關(guān)麻醉藥隨著血漿濃度的增加不僅導致鎮(zhèn)靜深度增加，同時削弱記憶功能，即意識程度影響記憶功能但意識和記憶又是各自相對獨立的不同的概念，它們各自具有不同神經(jīng)解剖基礎(chǔ)。一種麻醉藥物引起的鎮(zhèn)靜（反映意識）和遺忘（反映記憶）是可以分離的兩個不同效應(yīng)。意識和記憶既相互獨立又密切相關(guān)麻醉藥隨著血漿濃度的增加不僅導Memory定義記憶是過去經(jīng)驗在人腦中的反映

儲存（record）

記憶是將獲得的知識的神經(jīng)過程

讀出（recall）

先有記再有憶Memory定義記憶是過去經(jīng)驗在人腦中的反映記憶是隨時間而變化的神經(jīng)過程將記憶過程分為：

短期記憶（short-termmemory）

持續(xù)幾秒或幾分

長期記憶（long-termmemory）

持續(xù)數(shù)小時直至永久

短期記憶的讀出機制容易受影響，轉(zhuǎn)入長期記憶后就相對穩(wěn)定記憶是隨時間而變化的神經(jīng)過程將記憶過程分為：記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)

神經(jīng)元突觸連接是腦內(nèi)信息傳遞和加工的重要環(huán)節(jié)過程中突觸可發(fā)生某些形態(tài)和功能的變化記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)

記憶在神經(jīng)細胞突觸傳遞上的一個可塑性模式

--海馬長時程增強（long-termpotentiation,LTP）

給動物條件電刺激后，引起興奮性突觸后電位（EPSP）的振幅增大和潛伏期縮短這種現(xiàn)象可持續(xù)10h甚至24h以上，稱為長時程增強

如果條件刺激每隔24h重復一次，單個刺激引起的EPSP增大可持續(xù)12天以上，少數(shù)LTP現(xiàn)象仍能持續(xù)2個月之久記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)記憶在神經(jīng)細胞突觸傳遞上的一個可塑性模式記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)

一定強度的刺激可提高單個刺激引起的EPSP的幅度一定頻率的刺激可使EPSP產(chǎn)生疊加效應(yīng)結(jié)果使突觸后膜的去極化達到一定的程度（Mg++移開，Glu結(jié)合），NMDA受體通道打開，Ca++內(nèi)流，觸發(fā)一系列生化反應(yīng)而LTP維持需要合成新的蛋白分子記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)一定強度的刺激可提高單個刺激引起的EPSP的

短期記憶神經(jīng)元以電流信號活動將信息儲存下來學習記憶過程存在突觸傳遞的增強和減弱神經(jīng)基礎(chǔ)：突觸的可塑性的改變（LTP）

短期記憶

長期記憶

來自外界的刺激換成電流信號，再以生化學的變化來接收信號，生成新的突觸。長期記憶上升為生物化學變化和形態(tài)學變化

長期記憶

外界陳述性工作記憶非陳述性記憶外顯（短期記憶）內(nèi)隱記憶

declarativenondeclarative

事件記憶語義記憶熟練操作啟動效應(yīng)條件作用

episodicsemanticskillsprimingconditioning記憶的分類

順行性遺忘作用主要影響記憶的過程，即大腦無法從短期記憶過渡到長期記憶遺忘作用可能是藥物作用于海馬、丘腦部位的結(jié)果順行性遺忘作用主要影響記憶的過程，即大腦無法從短期記憶過渡到咪唑安定與異丙酚在ICU中鎮(zhèn)靜遺忘率的比較n=67；兩組相比，P<0.001IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263咪唑安定與異丙酚在ICU中鎮(zhèn)靜遺忘率的比較n=67；兩組相比咪唑安定和安定用于纖維胃鏡檢查中遺忘作用的比較n=52；兩組相比，P<0.05中華麻醉學雜志1998；18（7）：395-397咪唑安定和安定用于纖維胃鏡檢查中遺忘作用的比較n=52；兩組麻醉(Anesthesia)

麻醉病人的意識及其監(jiān)測麻醉(Anesthesia)麻醉病人的意識中樞抑制性藥物導致的意識狀態(tài)變化清醒鎮(zhèn)靜麻醉中樞抑制性藥物導致的意識狀態(tài)變化清醒睡眠、鎮(zhèn)靜和全麻的比較

睡眠 鎮(zhèn)靜 全身麻醉自主呼吸 正常 抑制 抑制或消失呼吸道 通暢 可不通暢 難保通暢吞咽和嗆咳反射 正常 抑制 消失語言刺激 易喚醒 反應(yīng)減弱或消失 無反應(yīng)軀體刺激 易喚醒 反應(yīng)減弱或消失 無反應(yīng)傷害性刺激 反應(yīng)正常 反應(yīng)減弱 無反應(yīng)（疼痛刺激）睡眠、鎮(zhèn)靜和全麻的比較 睡眠 鎮(zhèn)靜 全身麻醉鎮(zhèn)靜術(shù)訓練和重視嚴重不足鎮(zhèn)靜術(shù)訓練和重視嚴重不足實施鎮(zhèn)靜的目的消除緊張和焦慮；消除記憶；減輕對疼痛和其他傷害性刺激的反應(yīng)；減少麻醉藥用量；其他：調(diào)控心血管狀態(tài)；對較長時間固定體位的耐受；使小兒和不合作成人在醫(yī)療操作中不動等。實施鎮(zhèn)靜的目的消除緊張和焦慮；理想的鎮(zhèn)靜藥物起效快；鎮(zhèn)靜催眠的劑量－反應(yīng)關(guān)系明確可靠；消失記憶；興奮作用弱；呼吸和循環(huán)抑制作用輕；抗焦慮和抗惡心作用明確；停藥后藥物作用消失快，病人警覺恢復快。理想的鎮(zhèn)靜藥物起效快；鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測（ABC）

A

Alertness 警覺

B

Breathing 呼吸

C

Circulation 循環(huán)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測（ABC） A Alertness 警覺改良的OAA/S評分

(TheObserver’sAssessmentofAlertness/Sedation)1級：完全清醒，對正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；2級：對正常呼名的的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3級：對正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對反復大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；4級：對反復大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；5級：對拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。對傷害性刺激無反應(yīng)為麻醉。改良的OAA/S評分

(TheObserver’sAssBispectralIndex(BIS)LiuJ,SinghH,WhitePF.Ph.D.ElectroencephalogramBispectralAnalysisPredictstheDepthofMidazolem-inducedSedation.Anesthesiology1996;84:64-9.LiuJ,SinghH,WhitePF.ElectroencephalographicBiscpectralIndexCorrelateswithIntraoperativeRecallandDepthofPropofol-InducedSedation.AnesthAnalg1997;84:185.BispectralIndex(BIS)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的監(jiān)測

PACU是麻醉監(jiān)測的繼續(xù)，對鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的病人關(guān)鍵是觀察鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的殘留作用（注意再鎮(zhèn)靜，Re-sedation）。

1、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛監(jiān)測ABC 2、符號替代實驗 （SymbolSubstitutionTest）

3、自我評估（VAS）鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的監(jiān)測 PACU是麻醉監(jiān)測的繼續(xù)，對鎮(zhèn)靜/視覺模擬評分

(VisualAnalogScale,VAS)

使用病人自控治療的病情可使用視覺模擬評分(VisualAnalogScale,VAS)來進行診斷、評估病情程度和評價治療效果。非常清醒－－－－－－－－－非常想睡覺視覺模擬評分

(VisualAnalogScale,V符號替代實驗（SymbolSubstituteTest）A B C D E F G H I J0 1 2 3 4 5 6 7 8 9B E G A J B H I C DJ I A A C H G F B AE E B I D A H J F G符號替代實驗（SymbolSubstituteTest）自主呼吸的評估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴重并發(fā)癥主要是呼吸道梗阻和自主呼吸抑制。所以，整個圍鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期都應(yīng)密切觀察呼吸運動。胸壁運動監(jiān)測可能不會發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻。呼末二氧化碳濃度的監(jiān)測雖然不能減少醫(yī)療費用，但可幫助發(fā)現(xiàn)呼吸停止。自主呼吸的評估鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴重并發(fā)癥氧合狀態(tài)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度。高度重視鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛中的給氧，但給氧時僅靠脈搏血氧飽和度可能延誤對通氣不足的判斷。氧合狀態(tài)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度。高鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測（ABC）

A

Alertness 警覺

B

Breathing 呼吸

C

Circulation 循環(huán)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測（ABC） A Alertness 警覺鎮(zhèn)靜的記錄

麻醉科醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時，要和實施麻醉一樣記錄麻醉單。關(guān)鍵是要對上述監(jiān)測指標進行真實客觀的記錄。建議麻醉單上增加一欄供記錄鎮(zhèn)靜深度。鎮(zhèn)靜的記錄麻醉科醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時，鎮(zhèn)靜＝安全/舒適鎮(zhèn)靜＝安全/舒適全身麻醉定義： 經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥， 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識消失的麻 醉方法稱之為全身麻醉。特點： 意識消失，消除全身對傷害性刺激的痛 覺，許多保護性的反射減弱或消失。全身麻醉定義： 經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥，臨床麻醉的階段

意識 痛覺 生理反射麻醉前準備 + + +麻醉誘導 +→–

+→– +→

麻醉維持 –

– –麻醉蘇醒 –

→+

–

→+

–

→+

臨床麻醉的階段 意識 痛覺 生理反射全身麻醉并發(fā)癥---嘔吐誤吸平臥+賁門松弛+聲門打開意識消失+吞咽及咳嗽反射喪失=嘔吐（反流）誤吸=窒息(大量固體食物)+

吸入性肺炎

(吸入胃液量>25ml、pH<2.5)誘導期、維持期或蘇醒期

均可發(fā)生全身麻醉并發(fā)癥---嘔吐誤吸平臥+賁門松弛+聲門打開MAC及其臨床意義MAC及其臨床意義最小肺泡氣濃度

（MinimumAlveolarConcentration,MAC）

1965年由美國的麻醉科醫(yī)師Eger等提出。其定義為：在一個大氣壓下，50％的動物在傷害性刺激不發(fā)生體動時肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度。最小肺泡氣濃度

（MinimumAlveolarConc本定義具有下列幾個要素：

1、是肺泡氣中吸入麻醉藥的濃度肺泡氣濃度＝呼氣末濃度15分鐘＝ET、FA、Fa、CNS間的分布已基本達到平衡（分壓基本相等）本定義具有下列幾個要素：

1、是肺泡氣中吸入麻2、在一個大氣壓下的肺泡氣濃度，

實際上是指吸入麻醉藥的分壓當機體暴露于一種氣體一定時間后，氣體的分壓在機體的各部位應(yīng)該是相同的。異氟醚的MAC值是1.15%，表明50%的病人切皮不動時肺泡氣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異氟醚的分壓均為：760mmHg×1.15%=8.74mmHg。在臨床工作中MAC值不受海拔高度和大氣壓的影響。2、在一個大氣壓下的肺泡氣濃度，

實際上是指吸入麻醉藥的分壓3、以施加傷害性刺激后動物或人

有無體動為判斷終點傷害性刺激－－動物－－逃避動作＝非常原始的反射＝MAC的測定具有很好的重要性。3、以施加傷害性刺激后動物或人

有無體動為判斷4、50％的動物在傷害性刺激下

不發(fā)生體動

顯然，MAC是針對經(jīng)呼吸系統(tǒng)給藥的吸入麻醉藥的一種特殊的半數(shù)有效量（ED50），是表示吸入麻醉藥效價的指標。4、50％的動物在傷害性刺激下

不發(fā)生體動三、MAC的臨床意義（一）比較不同吸入麻醉藥的作用強度（效價）氧化亞氮(105%)<地氟醚(6%)<七氟醚(2%)<

安氟醚(1.68％)<異氟醚(1.15％)<氟烷(0.78％)<

甲氧氟烷(0.16%)

氧化亞氮的MAC值最大，麻醉作用最弱，效價最低；甲氧氟烷的MAC值最小，麻醉作用最強，效價最高。三、MAC的臨床意義（一）比較不同吸入麻醉藥的作用強度（效價（二）吸入麻醉藥的計量單位1、正在接受的吸入麻醉藥的即時計量：

FA÷MAC＝MAC數(shù)

病人 麻醉藥（MAC） FA即時劑

量

切皮不動

A 安氟醚（1.68％） 1.68% 1.0MAC 50% B 異氟醚（1.15%） 1.50% 1.3MAC 95%（二）吸入麻醉藥的計量單位1、正在接受的吸入麻醉藥的即時計量2、已接受吸入麻醉藥的總量 ＝即刻劑量×持續(xù)時間（MAC－h(huán)r）

例如：異氟醚麻醉總時間為3.8小時：

2.30%為0.5小時＝2.30÷1.15×0.5＝1.01.15%為3.0小時＝1.15÷1.15×3.0＝3.0

0.58%為0.3小時＝0.58÷1.15×0.3＝0.15異氟醚總量＝4.15（MAC-hr）2、已接受吸入麻醉藥的總量3、兩種吸入麻醉藥合用時的總量：

1.15%的異氟醚＋60％的氧化亞氮 不等于61.15％的氧化亞氮， 也不等于 61.15％的異氟醚。 ＝總MAC數(shù)。 ＝60％/105％＋1.15%/1.15％ ＝0.59MAC+1.0MAC =1.59MAC的異氟醚或氧化亞氮3、兩種吸入麻醉藥合用時的總量：（三）比較不同麻醉藥的其他作用吸入等效劑量的麻醉藥時動脈血壓的變化（三）比較不同麻醉藥的其他作用吸入等效劑量的麻醉藥時動脈血壓血壓下降的機理對心臟指數(shù)的影響對外周阻力的影響血壓下降的機理對心臟指數(shù)的影響對外周阻力的影響FA＝1個MAC，自主呼吸下PaCO2：氧化亞氮 ＝40mmHg，異氟醚 ＝47mmHg，安氟醚 ＝62mmHg。結(jié)論：在相同的麻醉劑量時，氧化亞氮對自 主呼吸的影響最小，異氟醚次之，安 氟醚對自主呼吸的抑制作用最強。FA＝1個MAC，自主呼吸下PaCO2：（四）用來計算各種指數(shù)或安全度

心臟麻醉指數(shù)被定義為出現(xiàn)明顯的心臟節(jié)律以及QRS波群的改變時或室顫時的呼氣末肺泡吸入麻醉藥濃度與MAC值之比。溫度 氟烷 安氟醚 異氟醚37℃ 3.0 3.3 5.723℃ 4.4 3.18 6.25（四）用來計算各種指數(shù)或安全度心臟麻醉指數(shù)被定義為出（五）反映其他因素的影響1、年齡：6個月時MAC值最大，大約年齡每增加10歲，MAC值減小6％。（五）反映其他因素的影響1、年齡：6個月時MAC值最大，大約2、低溫：大量的動物研究表明，體溫下降使哺乳類動物的MAC值下降，下降的程度在不同的吸入麻醉藥之間略為不同，為每度2－5％。2、低溫：大量的動物研究表明，體溫低溫對動物MAC值的影響藥物 動物 測量范圍 ΔMAC/℃ 作者

異氟醚 大鼠 37℃－27℃ 5.3％ Vitez 兔 38℃－23℃ 4.4％ 晏馥霞氟烷 狗 38℃－28℃ 5.0％ Regan 大鼠 37℃－27℃ 5.3％ Vitez 兔 38℃－23℃ 5.1％ 晏馥霞 安氟醚 兔 38℃－23℃ 3.6％ 晏馥霞 七氟醚 兔 38℃－23℃ 4.3％ 晏馥霞 環(huán)丙烷 狗 38℃－28℃ 2.5％ Regan 低溫對動物MAC值的影響Ming-zhengLiu,Xiao-qinHu, AnesthesiologyJinLiu. 2001；94：429－32.TheEffectofHypothermiaonIsofluraneMACinChildren

鼻溫 異氟醚MAC值 O/G MAC×O/G 37℃ 1.69％ 90.2 1.52 34℃ 1.47％

98.7 1.4531℃ 1.22％

112.5 1.37 每下降1℃ 5.1％16.2℃ 0.0％ ＝體外循環(huán)下直接測定值（20℃） ＝動物實驗的推測值（16℃－21℃）Ming-zhengLiu,Xiao-qinHu, 四、廣義的MAC值

在人體，外科切皮是最早，也是最經(jīng)典的MAC值測定時所用的刺激。所測的MAC值被定義為MAC切皮（MACskinincision）。實際上這一概念現(xiàn)已被廣泛地用于其他的刺激或臨床終點，從而形成MAC家族。四、廣義的MAC值在人體，外科切皮是最（一）MAC蘇醒（MACawake）人體對語音命令的反應(yīng):

語音命令的刺激 <外科切皮

MAC蘇醒

<MAC切皮（一）MAC蘇醒（MACawake）人體對語音命令的反應(yīng):（二）MAC插管（MACintubation）人體對氣管插管的反應(yīng) 氣管插管的刺激

>

外科切皮

MAC插管

>MAC切皮（二）MAC插管（MACintubation）人體對氣管插（三）MAC應(yīng)激（MACBAR）神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)對外科切皮反應(yīng)：神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)的反應(yīng) >體動

MAC應(yīng)激 >MAC插管（三）MAC應(yīng)激（MACBAR）神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)對外Zbinden等測定了異氟醚的MAC家族語音命令 ＝0.37%捏斜方肌 ＝0.84%喉鏡 ＝1.00%電流刺激 ＝1.03%切皮 ＝1.16%喉鏡＋ ＝1.76%

氣管插管 Zbinden等測定了異氟醚的MAC家族語音命令 ＝0.37不同因素對吸入麻醉藥MAC的影響降低MAC的因素 升高MAC值的因素 不影響MAC的因素

低溫 高溫 麻醉時間 低鈉血癥 甲狀腺功能亢進 性別 低血壓 酒精中毒 單純高血壓 低血漿滲透壓 PaCO2（21－95mmHg）低氧血癥（PaO2<40mmHg） 嚴重貧血孕妊 所有CNS抑制藥

新斯的明 利多卡因 異搏定 中樞α2受體激動劑不同因素對吸入麻醉藥MAC的影響降低MAC的因素 升高MAC小結(jié)吸入麻醉藥的MAC值決定于： 1、吸入麻醉藥的種類； 2、施加刺激的種類； 3、判斷反應(yīng)的終點； 4、生理、藥理和病理因素的影響。小結(jié)吸入麻醉藥的MAC值決定于：MAC的局限性：吸入麻醉藥在CNS的確切作用部位不清楚；缺乏準確測定CNS中吸入麻醉藥的濃度（或分壓）的手段。MAC的局限性：吸入麻醉藥在CNS的確切作用部位不清楚；

MAC是表示吸入麻醉藥效價的最有實用性和臨床價值的概念，得到了現(xiàn)代麻醉科醫(yī)師的廣泛認同和應(yīng)用。MAC是表示吸入麻醉藥效價的最有實用術(shù)中鎮(zhèn)靜與遺忘術(shù)中鎮(zhèn)靜與遺忘全身麻醉并發(fā)癥---中樞神經(jīng)系統(tǒng)

蘇醒延遲 昏迷 腦死亡可逆行 + +/– –病因和病理 麻醉藥過量 大腦皮質(zhì)和/或 腦干缺氧死亡 麻醉藥代謝減慢 腦干缺氧受損 中樞神經(jīng)對麻醉 藥敏感性增加 臨床表現(xiàn) 意識消失 意識消失 意識消失 其他中樞神經(jīng)系統(tǒng) 自主呼吸存在 自主呼吸消失 功能基本正常 常有其他中樞神經(jīng) 腦干反射消失

功能異常處理 生命功能支持 生命功能支持 明確診斷 對因處理 頭部降溫 （排除麻醉蘇醒延 遲和昏迷）全身麻醉并發(fā)癥---中樞神經(jīng)系統(tǒng) 蘇醒延遲 昏迷 腦遺忘在麻醉中的作用

麻醉中不良事件的記憶，可導致病人心理和行為傷害及醫(yī)療糾紛等種種不良后果，病人的精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，睡眠障礙、焦慮多夢以及精神運動性癲癇癥狀，嚴重者精神失常。消除患者對不良事件的記憶，可以保護患者的身心健康，避免醫(yī)療糾紛等不良后果。遺忘在麻醉中的作用麻醉中不良事件的記憶，BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用對服藥前所學詞匯，回憶不受影響，對服藥后所學詞匯，回憶明顯受影響即刻記憶完整，事后記憶缺失BZ類藥產(chǎn)生順行性遺忘作用對服藥前所學詞匯，回憶不受影響，BZ類藥的遺忘是一種特殊作用與鎮(zhèn)靜作用無關(guān)或相關(guān)但非因果關(guān)系保持清醒下仍有遺忘作用遺忘與鎮(zhèn)靜的時間過程也不同提示不是簡單抑制CNSBZ類藥的遺忘是一種特殊作用與鎮(zhèn)靜作用無關(guān)或相關(guān)但非因果關(guān)系意識和記憶既相互獨立又密切相關(guān)麻醉藥隨著血漿濃度的增加不僅導致鎮(zhèn)靜深度增加，同時削弱記憶功能，即意識程度影響記憶功能但