頭痛診斷及治療zxm0716課件

頭痛的診斷與鑒別

頭痛的診斷與鑒別

在臨床工作中頭痛是最常見的癥狀之一。人的一生中沒(méi)有頭痛體驗(yàn)的極少。在健康人群中約2/3的人曾發(fā)生過(guò)頭痛，其中僅18％以頭痛為主訴而求診。頭痛診斷及治療zxm0716課件曾有統(tǒng)計(jì),

單純頭痛到神經(jīng)內(nèi)科就診者,占就診總數(shù)的30%～40%,頭痛作為神經(jīng)癥來(lái)就診者,占就診總數(shù)的40%～50%,故有頭痛癥狀者,占神經(jīng)內(nèi)科門診總數(shù)的70%～90%。曾有統(tǒng)計(jì),

單純頭痛到神經(jīng)內(nèi)科就診者,占就診總數(shù)的30%～流行病學(xué)60-75%ofadultshaveatleastoneheadache/year5-10%willseekphysicianevaluation2.8millionannualEmergencyDepartment（ED）visitsforheadacheLessthan10%ofEDpatientswithchiefcomplaintofheadachewillhaveemergentsecondarycause流行病學(xué)60-75%ofadultshaveatlHeadacheintheEmergencyDepartment

TensionMigraineCluster32%22%<1%PrimaryHeadacheSubarachnoidHemorrhageMeningitisTemporalArteritisSubduralHematomaCNStumorMiscellaneousillnessNospecificdiagnosis<1%<1%<1%<1%3%33%7%3%SecondaryHeadacheHeadacheintheEmergencyDepa

頭部的神經(jīng)支配

及對(duì)疼痛的敏感組織頭部的神經(jīng)支配

及對(duì)疼痛的敏感組織

頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺(jué)主要由三叉神經(jīng)供應(yīng)及傳導(dǎo),其他還有面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及頸神經(jīng)1-3。

所有痛覺(jué)的傳入纖維,不論源自上述哪一條神經(jīng),均終于腦干三叉神經(jīng)脊束核。疼痛覺(jué)二級(jí)神經(jīng)元位于三叉神經(jīng)脊束核。頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺(jué)主要由三叉神經(jīng)供應(yīng)及傳導(dǎo),其他（一）顱外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)顱外的動(dòng)脈：額動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈。這些動(dòng)脈對(duì)擴(kuò)張、牽拉、扭曲極為敏感，這是血管性頭痛的主要原因。顱外肌肉：顳肌、項(xiàng)部深層的半棘肌、頭最長(zhǎng)肌、顳最長(zhǎng)肌及枕下肌肉、項(xiàng)部中層的頭夾肌和頸夾肌、淺部的斜方肌、肩胛提肌和菱形??；這些肌肉的持續(xù)收縮和血流受阻引起代謝產(chǎn)物堆積并釋放致痛物質(zhì)而產(chǎn)生疼痛。（一）顱外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)顱外的動(dòng)脈：額動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈、顳淺顱外末梢神經(jīng)：常見滑車神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大、小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，若受到刺激，可產(chǎn)生深部放射痛。頭顱骨膜：顱底骨膜對(duì)疼痛敏感。顱外末梢神經(jīng)：常見滑車神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大、小神經(jīng)（二）顱內(nèi)對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)血管：主要是腦膜動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈環(huán)、大部分靜脈竇及皮層靜脈。腦膜：顱前、后凹及腦膜中動(dòng)脈周硬膜有痛感，小腦幕上痛感明顯。神經(jīng)：主要為三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)、頸1~3脊神經(jīng)的分支。（二）顱內(nèi)對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)血管：主要是腦膜動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈環(huán)、

頭痛

發(fā)病機(jī)理頭痛

發(fā)病機(jī)理（一）、血管病變1.血管被牽拉、伸展、擠壓、移位；2.動(dòng)脈擴(kuò)張；3.靜脈擴(kuò)張；4.血管炎癥；（一）、血管病變（二）腦膜受刺激；（三）肌肉病變；（四）神經(jīng)病變；（五）血管活性物質(zhì)對(duì)組織的刺激；（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常放電。（二）腦膜受刺激；頭痛的病因

及診斷頭痛的步驟頭痛的病因

及診斷頭痛的步驟

產(chǎn)生頭痛的原因很多,有器質(zhì)性的、也有非器質(zhì)性的或功能性的。盡管多數(shù)頭痛為原發(fā)性，即迄今為止尚不明確其病因和確切發(fā)病機(jī)制，如偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性偏頭痛和三叉神經(jīng)-自主神經(jīng)痛，而也有不少頭痛是由特定病因所致，此類稱為繼發(fā)性頭痛。產(chǎn)生頭痛的原因很多,有器質(zhì)性的、也有非器質(zhì)性的或功能

所有原發(fā)性頭痛的診斷必須先排除器質(zhì)性病變因素，否則易造成誤診，延誤治療，甚者可危及患者生命。因此，正確認(rèn)識(shí)和識(shí)別繼發(fā)性頭痛臨床意義重大。所有原發(fā)性頭痛的診斷必須先排除器質(zhì)性病變因素，否則易一、頭痛診療思路ChiefComplaint:HeadacheHeadacheAlarmsEvidenceofseriousheadachedisorderbyhistoryorphysicalexamDiagnosisofPrimaryHeadacheDisorder

Work-uptoidentify/excludesecondaryheadacheetiologyTreatPrimaryHeadacheNOYESYESNOConsiderwork-upforsecondaryheadache一、頭痛診療思路ChiefComplaint:Heada詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢有無(wú)值得警惕的發(fā)現(xiàn)考慮原發(fā)性頭痛、推敲有無(wú)不典型之處明確原發(fā)性頭痛類型結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)引起繼發(fā)性的疾病明確繼發(fā)性頭痛類型無(wú)無(wú)無(wú)有有有詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢有無(wú)值得警惕的發(fā)現(xiàn)考慮原發(fā)性頭痛、推敲明確

需進(jìn)一步檢查的頭痛警報(bào)突然發(fā)作的首次頭痛 加重的頭痛 新近出現(xiàn)的晚發(fā)頭痛 伴有發(fā)熱、皮疹、頸部抵抗的頭痛 進(jìn)行性加重的頭痛 伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征而非先兆的頭痛伴有精神改變的頭痛 伴有視乳頭水腫的頭痛 癌癥或HIV患者新出現(xiàn)的頭痛

需進(jìn)一步檢查的頭痛警報(bào)突然發(fā)作的首次頭痛 二、頭痛的分類（最新國(guó)際頭痛分類，ICHD-Ⅱ）原發(fā)性頭痛(功能性頭痛\慢性頭痛)偏頭痛（1）緊張性頭痛（2）叢集性頭痛（3）其他原發(fā)性頭痛（4）繼發(fā)性頭痛(癥狀性頭痛)（5-11）顏面神經(jīng)痛顱神經(jīng)痛、中樞神經(jīng)痛（13）其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛（14）二、頭痛的分類（最新國(guó)際頭痛分類，ICHD-Ⅱ）原發(fā)性頭痛(一、分類

*頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛

急性創(chuàng)傷、慢性創(chuàng)傷、揮鞭傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或其他頭部和（或）頸部創(chuàng)傷。（一）繼發(fā)性頭痛一、分類

*頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛

急性*頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛

缺血性發(fā)作（腦梗死）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、巨大血管瘤、腦三叉神經(jīng)或軟腦膜血管瘤?。⊿turgeWeber綜合征）、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脈管炎、繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脈管炎、動(dòng)脈剝離、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動(dòng)脈血管成形術(shù)、顱內(nèi)血管內(nèi)操作、腦血管造影術(shù)、腦靜脈血栓形成、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）、線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作（MELAS）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管病以及垂體卒中。*頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛

缺血性*非血管性顱內(nèi)疾患所致頭痛

原發(fā)性顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于代謝、中毒或激素原因引起的顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)高壓，低顱內(nèi)壓（腰椎穿刺后、腦脊液漏），神經(jīng)結(jié)節(jié)病，無(wú)菌性腦膜炎，淋巴細(xì)胞性垂體炎，顱內(nèi)新生物，鞘內(nèi)注射，癲癇發(fā)作和Chiari畸形1型（CM1）。*非血管性顱內(nèi)疾患所致頭痛

原發(fā)性顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于代

*某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷所致頭痛

突然應(yīng)用或暴露于一氧化氮（NO）前體、磷酸二酯酶（PDE）抑制劑、一氧化碳、酒精、味精、可卡因、大麻、組織胺及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）；藥物濫用引起的頭痛，如麥角胺、舒巴坦、止痛劑、阿片、外源性激素等；物質(zhì)戒斷，如咖啡因、阿片、雌激素。*某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷所致頭痛

突然應(yīng)用或

*感染所致頭痛

顱內(nèi)感染，如細(xì)菌性腦膜炎、淋巴細(xì)胞性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬腦膜下積膿；系統(tǒng)性感染如系統(tǒng)性細(xì)菌感染、系統(tǒng)性病毒感染、其他系統(tǒng)性感染、人類獲得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病、慢性感染等。*感染所致頭痛

顱內(nèi)感染，如細(xì)菌性腦膜炎*代謝疾患所致頭痛

缺氧和（或）高碳酸血癥，如高緯度、潛水、睡眠呼吸暫停；透析；高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓危象、高血壓腦?。幌日鬃影B、子癇；甲狀腺功能減退、禁食。*代謝疾患所致頭痛

缺氧和（或）高碳酸血癥，如高緯度

*頭部、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致頭痛

顱骨、頸部疾患，如咽后腱炎、顱頸肌張力障礙；眼部疾患，如急性青光眼、屈光不正、隱斜視或斜視（隱性或顯性斜視）、炎性疾患；耳部疾患，鼻竇炎，牙齒、口腔或相關(guān)結(jié)構(gòu)疾患；顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）疾患。*頭部、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其

*腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛

三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、中間神經(jīng)痛、喉上神經(jīng)痛、鼻睫神經(jīng)痛、眶上神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、頸-舌綜合征、外部壓迫性頭痛、冷刺激性頭痛、結(jié)構(gòu)性損傷導(dǎo)致腦神經(jīng)或頸上神經(jīng)根的受壓、刺激或扭曲引起的持續(xù)性疼痛、視神經(jīng)炎、眼的糖尿病性神經(jīng)病、歸因于帶狀皰疹的頭痛或面痛、Tolosa-Hunt綜合征、眼肌麻痹性“偏頭痛”。*腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛

三二、病史采集

詳細(xì)詢問(wèn)病史是診斷頭痛的首要步驟，通過(guò)詢問(wèn)病史常能提示器質(zhì)性頭痛的某些病因。頭痛病史應(yīng)包括頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀和誘發(fā)或加重因素等。

二、病史采集

詳細(xì)詢問(wèn)病史是診斷頭痛的首要步驟，通過(guò)病史的采集及體檢中的注意事項(xiàng)：1.頭痛的發(fā)生速度；2.頭痛的部位；3.頭痛發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；4.頭痛的程度：5.頭痛的性質(zhì)：6.頭痛的伴隨癥狀：7.頭痛誘發(fā)、加重及緩解因素：8.頭痛的周期性。病史的采集及體檢中的注意事項(xiàng)：部位

*頭額顳部疼痛提示幕上病變。

*枕頸背部疼痛提示顱后窩病變。

*全頭部彌漫性疼痛，則提示非血管性顱內(nèi)疾患、某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷性頭痛、感染性頭痛和代謝疾患。

*單側(cè)頭痛提示腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛。

*若頸部劇烈疼痛則多見于流行性腦脊髓膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性頸肌炎。

*頭痛起源于頭部淺表部位者通常由頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部疾患所致。部位

*頭額顳部疼痛提示幕上病變。

*枕頸背部疼痛提示顱后窩疼痛性質(zhì)

*搏動(dòng)性頭痛或者跳痛常見于高血壓病、急性發(fā)熱性疾病和腦腫瘤等（非器質(zhì)性頭痛的偏頭痛）。

*面部呈陣發(fā)性電擊樣短促劇痛，并沿三叉神經(jīng)分支的支配區(qū)放射，則為三叉神經(jīng)痛之特征表現(xiàn)。

*舌咽神經(jīng)痛可由吞咽動(dòng)作誘發(fā)或使疼痛加劇。疼痛性質(zhì)

*搏動(dòng)性頭痛或者跳痛常見于高血壓病、急性發(fā)熱性疾病疼痛程度

*三叉神經(jīng)痛、腦膜刺激導(dǎo)致的頭痛癥狀最為劇烈。

*腦腫瘤所致頭痛在一較長(zhǎng)的時(shí)間里可能較輕或僅呈中度疼痛，多與腫瘤的性質(zhì)及生長(zhǎng)速度有關(guān)。

*眼源性、鼻源性和齒源性頭痛，一般呈中等程度的疼痛。疼痛程度

*三叉神經(jīng)痛、腦膜刺激導(dǎo)致的頭痛癥狀最為劇烈。

*發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間

*晨間頭痛加劇可見于顱內(nèi)占位性病變。

*有規(guī)律的晨間或午后頭痛則多見于鼻竇炎。

*長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生頭痛者，多為眼源性。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的疼痛持續(xù)時(shí)間僅數(shù)十秒。發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間

*晨間頭痛加劇可見于顱內(nèi)占位性病變。

*伴發(fā)癥狀

*頭痛伴有劇烈嘔吐者，常為顱內(nèi)壓增高的征象，尤其是顱后窩腫瘤，也常見于腦膜腦炎。*伴有劇烈眩暈者，多見于小腦腫瘤、小腦腦橋角腫瘤、椎<基底動(dòng)脈供血不足。

*慢性進(jìn)行性頭痛患者，如早期出現(xiàn)精神呆滯、情緒淡漠、對(duì)周圍事物漠不關(guān)心，或者表現(xiàn)為欣快，應(yīng)警惕額葉腫瘤。

*慢性頭痛患者若頭痛程度驟然加劇，并出現(xiàn)意識(shí)不清，提示可能發(fā)生腦疝。頭痛伴有視力障礙，見于某些眼病和腦瘤。

*短暫的視力減退見于椎<基底動(dòng)脈供血不足。

*頭痛伴有復(fù)視、嘔吐和發(fā)熱，提示結(jié)核性腦膜炎。

*慢性進(jìn)行性頭痛患者出現(xiàn)眼底視乳頭水腫，可能存在顱內(nèi)占位性病變。伴發(fā)癥狀

*頭痛伴有劇烈嘔吐者，常為顱內(nèi)壓增高的征象，尤其是

誘發(fā)、加重和緩解因素

*腰椎穿刺后頭痛和其他低顱內(nèi)壓性頭痛常因直立位而加重。

*轉(zhuǎn)頭、俯首和咳嗽等常使腦腫瘤及腦膜炎患者頭痛加?。ㄆ^痛也有活動(dòng)時(shí)加劇）。

*頭位改變頭痛程度加重，表明腦室內(nèi)存在占位性病變。

*某些頭痛患者長(zhǎng)期服用大量麥角和咖啡因制劑或其他止痛藥物，可引起藥物濫用性頭痛，驟然停藥時(shí)可出現(xiàn)反跳性頭痛。

誘發(fā)、加重和緩解因素

*腰椎穿刺后頭痛和其他低顱內(nèi)壓性頭病程進(jìn)展

*急性發(fā)作的頭痛伴有發(fā)熱者，常提示疾病處于急性感染的初期階段。

*青壯年患者驟然發(fā)生的劇烈頭痛伴嘔吐及意識(shí)障礙，但無(wú)發(fā)熱，提示可能為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形出血，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。

*緩慢發(fā)生的頭痛多以顱內(nèi)和顱外的多種慢性疾病為誘因。

*如果頭痛出現(xiàn)進(jìn)展且伴有顱內(nèi)壓增高，則可能為顱內(nèi)占位性病變。

*對(duì)于不伴有顱內(nèi)壓增高的慢性頭痛患者，以鼻源性頭痛較常見。

病程進(jìn)展

*急性發(fā)作的頭痛伴有發(fā)熱者，常提示疾病處于急性感染

三、臨床體格檢查

1．內(nèi)科體格檢查

（1）首先注意生命體征，如體溫、呼吸、脈搏及血壓的變化。

*頭痛伴有體溫升高可見于腦膜炎、腦炎、腦膿腫和腦寄生蟲病等顱內(nèi)感染性疾病，以及顱外系統(tǒng)性疾病。

*伴有皮疹、發(fā)熱伴腦膜刺激征的頭痛患者預(yù)示流行性腦膜炎。

*頭痛伴有呼吸節(jié)律變化說(shuō)明腦干受累，有發(fā)生腦疝的可能。

*頭痛伴有血壓過(guò)高，主要見于原發(fā)性或者繼發(fā)性高血壓病。

三、臨床體格檢查

1．內(nèi)科體格檢查

（1）首先注意生命體（2）青年人伴有咽后紅斑和頸部淋巴結(jié)腫大的新發(fā)頭痛，表明可能罹患傳染性單核細(xì)胞增多癥。

*頸部或后枕部存在觸發(fā)點(diǎn)的頭痛，可能為筋膜炎。

*頸動(dòng)脈球觸痛，提示可能為頸動(dòng)脈痛或頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

*老年人顳淺動(dòng)脈增厚、變硬、搏動(dòng)減弱或者消失，應(yīng)考慮顳動(dòng)脈炎。（2）青年人伴有咽后紅斑和頸部淋巴結(jié)腫大的新發(fā)頭痛，表明可能

*暫時(shí)性顳頜關(guān)節(jié)觸痛，并且關(guān)節(jié)有咔噠聲或活動(dòng)受限，應(yīng)疑診為顳頜關(guān)節(jié)病變。

*眼壓增高提示眼源性頭痛，如青光眼。鼻腔膿性分泌物、受累鼻竇區(qū)壓痛則可能為鼻源性頭痛。

*耳部流膿或乳突壓痛提示耳源性頭痛。

*呈進(jìn)行性頭痛和有多發(fā)性咖啡色斑的患者，可能患有神經(jīng)纖維瘤病和顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤或腦膜瘤。

*暫時(shí)性顳頜關(guān)節(jié)觸痛，并且關(guān)節(jié)有咔噠聲或活動(dòng)受限，應(yīng)疑診為（3）對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者，應(yīng)注意檢查頸動(dòng)脈的搏動(dòng)和雜音情況。

*顱外系統(tǒng)惡性腫瘤者，可能有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，誘發(fā)頭痛。

*顱外系統(tǒng)結(jié)核者，應(yīng)注意有顱內(nèi)結(jié)核瘤。

*壓迫顳、額部動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈可使高血壓及其他血管性頭痛癥狀減輕。（3）對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者，應(yīng)注意檢查頸動(dòng)脈的搏動(dòng)2．神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

（1）眼底視乳頭水腫：患者就診時(shí)，如發(fā)現(xiàn)其眼底視乳頭水腫，可能存在顱內(nèi)壓增高及腦內(nèi)占位性病變，應(yīng)考慮以下疾病的診斷與鑒別診斷。

*腦實(shí)質(zhì)病變

顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒X腫瘤，顱內(nèi)感染如腦膿腫、結(jié)核瘤、腦炎，出血性疾患如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜下血腫，以及大面積腦梗死，代謝性疾患導(dǎo)致的腦水腫等。2．神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

（1）眼底視乳頭水腫：患者就診時(shí)，如發(fā)*腦脊液及其循環(huán)通路的病變

原發(fā)性顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于代謝、中毒或激素原因的顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)高壓及腦膜炎、脈絡(luò)叢腫瘤導(dǎo)致腦脊液分泌過(guò)多。血流動(dòng)力學(xué)改變。動(dòng)脈性疾患出現(xiàn)的腦充血，如高血壓腦病，靜脈性疾患如顱內(nèi)靜脈血栓、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。*腦脊液及其循環(huán)通路的病變

原發(fā)性顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于代謝、中毒（2）腦膜刺激征

如果體格檢查發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，應(yīng)可疑為腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病和顱后窩病變，如小腦出血或者梗死。

（3）伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹提示動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、痛性眼肌麻痹以及糖尿病性神經(jīng)病變。（2）腦膜刺激征

如果體格檢查發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，應(yīng)可疑

出現(xiàn)偏癱或者偏身感覺(jué)障礙、病理征陽(yáng)性時(shí)，預(yù)示有腦實(shí)質(zhì)損害，需考慮腦梗死、腦出血、顱內(nèi)占位性病變包括顱內(nèi)原發(fā)腫瘤及其他臟器的轉(zhuǎn)移瘤。

（4）觸發(fā)點(diǎn)

90%的三叉神經(jīng)痛患者在其神經(jīng)支配的區(qū)域都有觸發(fā)點(diǎn)，舌咽神經(jīng)痛的觸發(fā)點(diǎn)位于咽后壁及舌后部。出現(xiàn)偏癱或者偏身感覺(jué)障礙、病理征陽(yáng)性時(shí)，預(yù)示有腦實(shí)質(zhì)原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛頭痛的分類（最新國(guó)際頭痛分類，ICHD-Ⅱ）原發(fā)性頭痛(功能性頭痛\慢性頭痛)偏頭痛（1）緊張性頭痛（2）叢集性頭痛（3）其他原發(fā)性頭痛（4）繼發(fā)性頭痛(癥狀性頭痛)（5-11）顏面神經(jīng)痛顱神經(jīng)痛、中樞神經(jīng)痛（13）其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛（14）頭痛的分類（最新國(guó)際頭痛分類，ICHD-Ⅱ）原發(fā)性頭痛(功能一、偏頭痛一、偏頭痛偏頭痛的流行病學(xué)偏頭痛是世界上最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率：西方國(guó)家較高德國(guó)：28%；美國(guó)：8-12%；日本：8%中國(guó)大陸：986/10萬(wàn)偏頭痛的流行病學(xué)偏頭痛是世界上最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病偏頭痛的年齡及性別分布20100406080302010女性男性患病率年齡（歲）偏頭痛的年齡及性別分布20100406080302010女性偏頭痛的發(fā)病機(jī)制血管源性學(xué)說(shuō)神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)三叉神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制血管源性學(xué)說(shuō)血管源性學(xué)說(shuō)1963年HaroldWolff提出先兆——顱內(nèi)血管收縮頭痛——顱外血管擴(kuò)張支持點(diǎn)：

先兆時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑先兆可終止或暫時(shí)消失；頭痛是搏動(dòng)性的，與脈搏相一致；在頸動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈施加壓力后，頭痛可緩解；

血管收縮劑（L-NEMA、麥角胺等)對(duì)頭痛有效血管源性學(xué)說(shuō)1963年HaroldWolff提出神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)偏頭痛是由于大腦皮層或下丘腦放電所致支持點(diǎn)：EEG偶爾可見癇性波及慢波丙戊酸鈉可預(yù)防發(fā)作

神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)偏頭痛是由于大腦皮層或下丘腦放電所致三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP,CGRP,VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)大腦皮層或下丘腦三叉神經(jīng)節(jié)偏頭痛的有關(guān)概念偏頭痛特征是發(fā)作性的、多為偏側(cè)的、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)4—72h，可伴有惡心、嘔吐，光、聲或活動(dòng)可加重頭痛，安靜環(huán)境中休息則可緩解頭痛。偏頭痛的有關(guān)概念偏頭痛特征是發(fā)作性的、多為偏側(cè)的、中重度先兆指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為視覺(jué)、感覺(jué)、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)等的缺損或刺激癥狀。大多數(shù)先兆為視覺(jué)癥狀，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形。感覺(jué)癥狀多呈面-手區(qū)域分布。先兆癥狀一般在5-20min內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過(guò)60min。不同先兆可以接連出現(xiàn)。先兆指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)典型偏頭痛臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)期：精神癥狀、神經(jīng)癥狀和其它等2、先兆期：視覺(jué)先兆、感覺(jué)先兆和運(yùn)動(dòng)先兆等3、頭痛期：部位：一側(cè)或擴(kuò)張到全頭部；持續(xù)時(shí)間：4-72h，兒童2-8h；伴隨癥狀：消化道癥狀和畏光、聲等；與頭頸部活動(dòng)癥狀加重；睡眠后減輕。4、頭痛后期：常有疲勞、倦怠、煩燥等精神癥狀。典型偏頭痛臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)期：精神癥狀、神經(jīng)癥狀和其它等頭痛診斷及治療zxm0716課件國(guó)際ICHDⅡ偏頭痛分型1.1無(wú)先兆偏頭痛1.2先兆性偏頭痛1.2.1典型先兆性偏頭痛1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3無(wú)頭痛的典型先兆1.2.4家族性偏癱性偏頭痛1.2.5散發(fā)的偏癱性偏頭痛1.2.6基底型偏頭痛1.3可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5偏頭痛的并發(fā)癥1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3無(wú)梗塞性持續(xù)狀態(tài)1.5.4偏頭痛性梗塞1.5.5偏頭痛誘發(fā)性癲癇1.6很可能的偏頭痛1.6.1很可能的無(wú)先兆性偏頭痛1.6.2很可能的先兆性偏頭痛1.6.3很可能的慢性偏頭痛常見國(guó)際ICHDⅡ偏頭痛分型1.1無(wú)先兆偏頭痛1.4視網(wǎng)膜性1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．符合B-D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作B．頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無(wú)效)持續(xù)4～72hC．至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：

(1)單側(cè)性，

(2)搏動(dòng)性，

(3)中或重度疼痛，

(4)日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng)D．頭痛過(guò)程中至少伴隨下列1項(xiàng)：

(1)惡心和(或)嘔吐，

(2)畏光和畏聲E．不能歸因于其他疾病1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．符合B-D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)1.2.1典型先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．符合B-D特征的至少2次發(fā)作B．先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀：

(1)完全可逆的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如閃光、亮點(diǎn)亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)，

(2)完全可逆的感覺(jué)異常，包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)，

(3)完全可逆的語(yǔ)言功能障礙C．至少滿足下列的2項(xiàng)：

(1)同向視覺(jué)癥狀和(或)單側(cè)感覺(jué)狀，

(2)至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過(guò)程≥5min，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過(guò)程≥5min，

(3)每個(gè)癥狀持5～60minD．在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項(xiàng)E．不能歸因于其他疾病1.2.1典型先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．符合B-D特征的至少2如典型先兆后的頭痛不符合偏頭痛性頭痛的特點(diǎn)，應(yīng)診斷為1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛；如典型先兆后無(wú)頭痛發(fā)作，應(yīng)診斷為1.2.3典型先兆不伴頭痛；如先兆表現(xiàn)為肢體無(wú)力，同時(shí)其一級(jí)親屬中有類似發(fā)作，則診斷為1.2.4家族性偏癱性偏頭痛，否則診斷為1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛；先兆表現(xiàn)為后循環(huán)系統(tǒng)支配的神經(jīng)受累，如構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)的視覺(jué)癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)改變、雙側(cè)感異常等，而非肢體無(wú)力時(shí)，診斷為1.2.6基底型偏頭痛；如典型先兆后的頭痛不符合偏頭痛性頭痛的特點(diǎn)，應(yīng)診斷為1.2.偏頭痛防治的基本原則(1)幫助患者確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)；(2)保持健康的生活方式；(3)尋找并避免各種偏頭痛誘因；(4)充分利用非藥物干預(yù)手段，包括按摩、理療、生物反饋治療、認(rèn)知行為治療和針灸等；(5)藥物治療包括急性發(fā)作期和預(yù)防性治療兩大類。中藥被廣泛應(yīng)用，但尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。偏頭痛防治的基本原則(1)幫助患者確立科學(xué)的正確的防治觀念和1．急性發(fā)作期治療

迅速緩解疼痛、消除伴隨癥狀并恢復(fù)日常功能。1、非特異性治療藥物：

1.1非甾體類抗炎藥(NSAIDs)；

1.2巴比妥類等鎮(zhèn)靜藥；

1.3阿片類藥物。2、特異性治療藥物：

2.1麥角類制劑；

2.2曲坦類藥物。1．急性發(fā)作期治療迅速緩解疼痛、消除伴隨癥狀并恢復(fù)日常功階梯選藥首選NSAIDs，效果不佳，再改用特異性藥物分層選藥—即根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度選用藥物，輕中度頭痛和以往對(duì)NSAIDs反應(yīng)好的重度頭痛選擇NSAIDs；中重度頭痛對(duì)NSAIDs反應(yīng)差直接選用特異性藥物；藥物選擇階梯選藥藥物選擇胃腸外給藥嚴(yán)重的惡心和嘔吐聯(lián)合用藥NSAIDs或特異性藥物胃復(fù)安、多潘立酮：治療伴隨癥狀，促進(jìn)其他藥物的吸收。中藥（頭痛寧）

胃腸外給藥二、緊張性頭痛二、緊張性頭痛

緊張型頭痛是頸部和頭面部肌肉持續(xù)性收縮而產(chǎn)生的頭部壓迫感、沉重感和緊箍感。分為偶發(fā)性、頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛三亞型。頭痛診斷及治療zxm0716課件緊張型頭痛(TTH)分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛分類（緊張性頭痛、肌緊張性頭痛）（1）少發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛（2）頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛（3）慢性緊張型頭痛

緊張型頭痛(TTH)分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛分類ICHD-Ⅱ緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.發(fā)作頻率

1、平均每月發(fā)作＜1日（每年＜12日），共發(fā)作10次以上

2、1日＜平均每月發(fā)作<15日（每

年＞12日并<180日）,共發(fā)作10次以上

3、平均每月發(fā)作＞15日（每年＞180日）B.頭痛持續(xù)30分鐘到7天C.頭痛至少有以下特點(diǎn)中的2個(gè):

1.雙側(cè)頭痛

2.性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動(dòng)性)

3.輕到中度頭痛

4.日?；顒?dòng)如行走或爬樓梯不加重頭痛D.符合以下兩條:

1.無(wú)惡心和嘔吐(可以有厭食)

2.畏光或畏聲中不超過(guò)一項(xiàng)E.除外其他原因的頭痛

ICHD-Ⅱ緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.發(fā)作頻率緊張型頭痛的治療心理治療除外器質(zhì)性病變消除患者疑慮、焦慮或精神壓力藥物一般非麻醉藥物肌松藥物乙哌立松安定類伴抑郁者可用抗抑郁藥阿米替林、多塞平（多慮平）、黛立新（二鹽酸氟哌噻噸和鹽酸四甲蒽丙胺合劑），以及新一代的選擇性5-HT重?cái)z取抑制劑，如氟西汀、舍曲林和左洛復(fù)等生物反饋療法針刺、理療、按摩緊張型頭痛的治療心理治療除外器質(zhì)性病變消除患者疑慮、三、叢集性頭痛三、叢集性頭痛叢集性頭痛常固定于一側(cè)。每次發(fā)作時(shí)間較短，頭痛一般在10～15分鐘內(nèi)迅速達(dá)到高峰，劇烈頭痛平均持續(xù)1小時(shí)左右，難以忍受，過(guò)后便迅速緩解?；颊叱Ｓ谩般@、刺、剮、烙”等詞來(lái)形容頭痛的慘烈。叢集性頭痛常固定于一側(cè)。每次發(fā)作時(shí)間較短，頭痛一般在叢集性頭痛(CH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．有5次以上頭痛發(fā)作符合下列B-D的條件B．未治療時(shí)為單側(cè)性的重-極重度頭痛。存在于眶、眶上或顳部中的至少一處，發(fā)作持續(xù)l5—180分鐘C．在頭痛的一側(cè)，至少伴有下列特征的一項(xiàng):

1．結(jié)膜充血和／或流淚2．鼻塞和／或流涕

3．眼瞼浮腫4．額部和面部出汗

5．瞳孔縮小和／或眼瞼下垂

6．無(wú)法冷靜或興奮的樣子D．發(fā)作頻率為隔日1次～8次/日E．排除其它疾病叢集性頭痛(CH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．有5次以上頭痛發(fā)作符合下列BCH的治療與預(yù)防新推薦CH的急性期治療,可使用舒馬普坦6mg(皮下)、佐米曲普坦5mg和10mg(鼻腔噴霧)及吸純氧6-12L/min(A級(jí))舒馬普坦20mg(鼻腔噴霧)、佐米曲普坦5mg和10mg(口服)(B級(jí))CH預(yù)防的預(yù)防性治療:Civamide100ug/d(鼻內(nèi)給藥)和枕骨下類固醇注射(B級(jí)),或維拉帕米360mg、碳酸鋰900mg和褪黑激素10mg(C級(jí))CH的治療與預(yù)防新推薦CH的急性期治療,可使用舒馬普坦6mg頭痛診斷及治療zxm0716課件謝謝！謝謝！頭痛的診斷與鑒別

頭痛的診斷與鑒別

在臨床工作中頭痛是最常見的癥狀之一。人的一生中沒(méi)有頭痛體驗(yàn)的極少。在健康人群中約2/3的人曾發(fā)生過(guò)頭痛，其中僅18％以頭痛為主訴而求診。頭痛診斷及治療zxm0716課件曾有統(tǒng)計(jì),

單純頭痛到神經(jīng)內(nèi)科就診者,占就診總數(shù)的30%～40%,頭痛作為神經(jīng)癥來(lái)就診者,占就診總數(shù)的40%～50%,故有頭痛癥狀者,占神經(jīng)內(nèi)科門診總數(shù)的70%～90%。曾有統(tǒng)計(jì),

單純頭痛到神經(jīng)內(nèi)科就診者,占就診總數(shù)的30%～流行病學(xué)60-75%ofadultshaveatleastoneheadache/year5-10%willseekphysicianevaluation2.8millionannualEmergencyDepartment（ED）visitsforheadacheLessthan10%ofEDpatientswithchiefcomplaintofheadachewillhaveemergentsecondarycause流行病學(xué)60-75%ofadultshaveatlHeadacheintheEmergencyDepartment

TensionMigraineCluster32%22%<1%PrimaryHeadacheSubarachnoidHemorrhageMeningitisTemporalArteritisSubduralHematomaCNStumorMiscellaneousillnessNospecificdiagnosis<1%<1%<1%<1%3%33%7%3%SecondaryHeadacheHeadacheintheEmergencyDepa

頭部的神經(jīng)支配

及對(duì)疼痛的敏感組織頭部的神經(jīng)支配

及對(duì)疼痛的敏感組織

頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺(jué)主要由三叉神經(jīng)供應(yīng)及傳導(dǎo),其他還有面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及頸神經(jīng)1-3。

所有痛覺(jué)的傳入纖維,不論源自上述哪一條神經(jīng),均終于腦干三叉神經(jīng)脊束核。疼痛覺(jué)二級(jí)神經(jīng)元位于三叉神經(jīng)脊束核。頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺(jué)主要由三叉神經(jīng)供應(yīng)及傳導(dǎo),其他（一）顱外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)顱外的動(dòng)脈：額動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈。這些動(dòng)脈對(duì)擴(kuò)張、牽拉、扭曲極為敏感，這是血管性頭痛的主要原因。顱外肌肉：顳肌、項(xiàng)部深層的半棘肌、頭最長(zhǎng)肌、顳最長(zhǎng)肌及枕下肌肉、項(xiàng)部中層的頭夾肌和頸夾肌、淺部的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌；這些肌肉的持續(xù)收縮和血流受阻引起代謝產(chǎn)物堆積并釋放致痛物質(zhì)而產(chǎn)生疼痛。（一）顱外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)顱外的動(dòng)脈：額動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈、顳淺顱外末梢神經(jīng)：常見滑車神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大、小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，若受到刺激，可產(chǎn)生深部放射痛。頭顱骨膜：顱底骨膜對(duì)疼痛敏感。顱外末梢神經(jīng)：常見滑車神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大、小神經(jīng)（二）顱內(nèi)對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)血管：主要是腦膜動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈環(huán)、大部分靜脈竇及皮層靜脈。腦膜：顱前、后凹及腦膜中動(dòng)脈周硬膜有痛感，小腦幕上痛感明顯。神經(jīng)：主要為三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)、頸1~3脊神經(jīng)的分支。（二）顱內(nèi)對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)血管：主要是腦膜動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈環(huán)、

頭痛

發(fā)病機(jī)理頭痛

發(fā)病機(jī)理（一）、血管病變1.血管被牽拉、伸展、擠壓、移位；2.動(dòng)脈擴(kuò)張；3.靜脈擴(kuò)張；4.血管炎癥；（一）、血管病變（二）腦膜受刺激；（三）肌肉病變；（四）神經(jīng)病變；（五）血管活性物質(zhì)對(duì)組織的刺激；（六）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常放電。（二）腦膜受刺激；頭痛的病因

及診斷頭痛的步驟頭痛的病因

及診斷頭痛的步驟

產(chǎn)生頭痛的原因很多,有器質(zhì)性的、也有非器質(zhì)性的或功能性的。盡管多數(shù)頭痛為原發(fā)性，即迄今為止尚不明確其病因和確切發(fā)病機(jī)制，如偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性偏頭痛和三叉神經(jīng)-自主神經(jīng)痛，而也有不少頭痛是由特定病因所致，此類稱為繼發(fā)性頭痛。產(chǎn)生頭痛的原因很多,有器質(zhì)性的、也有非器質(zhì)性的或功能

所有原發(fā)性頭痛的診斷必須先排除器質(zhì)性病變因素，否則易造成誤診，延誤治療，甚者可危及患者生命。因此，正確認(rèn)識(shí)和識(shí)別繼發(fā)性頭痛臨床意義重大。所有原發(fā)性頭痛的診斷必須先排除器質(zhì)性病變因素，否則易一、頭痛診療思路ChiefComplaint:HeadacheHeadacheAlarmsEvidenceofseriousheadachedisorderbyhistoryorphysicalexamDiagnosisofPrimaryHeadacheDisorder

Work-uptoidentify/excludesecondaryheadacheetiologyTreatPrimaryHeadacheNOYESYESNOConsiderwork-upforsecondaryheadache一、頭痛診療思路ChiefComplaint:Heada詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢有無(wú)值得警惕的發(fā)現(xiàn)考慮原發(fā)性頭痛、推敲有無(wú)不典型之處明確原發(fā)性頭痛類型結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)引起繼發(fā)性的疾病明確繼發(fā)性頭痛類型無(wú)無(wú)無(wú)有有有詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢有無(wú)值得警惕的發(fā)現(xiàn)考慮原發(fā)性頭痛、推敲明確

需進(jìn)一步檢查的頭痛警報(bào)突然發(fā)作的首次頭痛 加重的頭痛 新近出現(xiàn)的晚發(fā)頭痛 伴有發(fā)熱、皮疹、頸部抵抗的頭痛 進(jìn)行性加重的頭痛 伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征而非先兆的頭痛伴有精神改變的頭痛 伴有視乳頭水腫的頭痛 癌癥或HIV患者新出現(xiàn)的頭痛

需進(jìn)一步檢查的頭痛警報(bào)突然發(fā)作的首次頭痛 二、頭痛的分類（最新國(guó)際頭痛分類，ICHD-Ⅱ）原發(fā)性頭痛(功能性頭痛\慢性頭痛)偏頭痛（1）緊張性頭痛（2）叢集性頭痛（3）其他原發(fā)性頭痛（4）繼發(fā)性頭痛(癥狀性頭痛)（5-11）顏面神經(jīng)痛顱神經(jīng)痛、中樞神經(jīng)痛（13）其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛（14）二、頭痛的分類（最新國(guó)際頭痛分類，ICHD-Ⅱ）原發(fā)性頭痛(一、分類

*頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛

急性創(chuàng)傷、慢性創(chuàng)傷、揮鞭傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或其他頭部和（或）頸部創(chuàng)傷。（一）繼發(fā)性頭痛一、分類

*頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛

急性*頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛

缺血性發(fā)作（腦梗死）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、巨大血管瘤、腦三叉神經(jīng)或軟腦膜血管瘤病（SturgeWeber綜合征）、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脈管炎、繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脈管炎、動(dòng)脈剝離、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動(dòng)脈血管成形術(shù)、顱內(nèi)血管內(nèi)操作、腦血管造影術(shù)、腦靜脈血栓形成、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）、線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作（MELAS）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管病以及垂體卒中。*頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛

缺血性*非血管性顱內(nèi)疾患所致頭痛

原發(fā)性顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于代謝、中毒或激素原因引起的顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)高壓，低顱內(nèi)壓（腰椎穿刺后、腦脊液漏），神經(jīng)結(jié)節(jié)病，無(wú)菌性腦膜炎，淋巴細(xì)胞性垂體炎，顱內(nèi)新生物，鞘內(nèi)注射，癲癇發(fā)作和Chiari畸形1型（CM1）。*非血管性顱內(nèi)疾患所致頭痛

原發(fā)性顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于代

*某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷所致頭痛

突然應(yīng)用或暴露于一氧化氮（NO）前體、磷酸二酯酶（PDE）抑制劑、一氧化碳、酒精、味精、可卡因、大麻、組織胺及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）；藥物濫用引起的頭痛，如麥角胺、舒巴坦、止痛劑、阿片、外源性激素等；物質(zhì)戒斷，如咖啡因、阿片、雌激素。*某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷所致頭痛

突然應(yīng)用或

*感染所致頭痛

顱內(nèi)感染，如細(xì)菌性腦膜炎、淋巴細(xì)胞性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬腦膜下積膿；系統(tǒng)性感染如系統(tǒng)性細(xì)菌感染、系統(tǒng)性病毒感染、其他系統(tǒng)性感染、人類獲得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病、慢性感染等。*感染所致頭痛

顱內(nèi)感染，如細(xì)菌性腦膜炎*代謝疾患所致頭痛

缺氧和（或）高碳酸血癥，如高緯度、潛水、睡眠呼吸暫停；透析；高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓危象、高血壓腦病；先兆子癇、子癇；甲狀腺功能減退、禁食。*代謝疾患所致頭痛

缺氧和（或）高碳酸血癥，如高緯度

*頭部、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致頭痛

顱骨、頸部疾患，如咽后腱炎、顱頸肌張力障礙；眼部疾患，如急性青光眼、屈光不正、隱斜視或斜視（隱性或顯性斜視）、炎性疾患；耳部疾患，鼻竇炎，牙齒、口腔或相關(guān)結(jié)構(gòu)疾患；顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）疾患。*頭部、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其

*腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛

三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、中間神經(jīng)痛、喉上神經(jīng)痛、鼻睫神經(jīng)痛、眶上神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、頸-舌綜合征、外部壓迫性頭痛、冷刺激性頭痛、結(jié)構(gòu)性損傷導(dǎo)致腦神經(jīng)或頸上神經(jīng)根的受壓、刺激或扭曲引起的持續(xù)性疼痛、視神經(jīng)炎、眼的糖尿病性神經(jīng)病、歸因于帶狀皰疹的頭痛或面痛、Tolosa-Hunt綜合征、眼肌麻痹性“偏頭痛”。*腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛

三二、病史采集

詳細(xì)詢問(wèn)病史是診斷頭痛的首要步驟，通過(guò)詢問(wèn)病史常能提示器質(zhì)性頭痛的某些病因。頭痛病史應(yīng)包括頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀和誘發(fā)或加重因素等。

二、病史采集

詳細(xì)詢問(wèn)病史是診斷頭痛的首要步驟，通過(guò)病史的采集及體檢中的注意事項(xiàng)：1.頭痛的發(fā)生速度；2.頭痛的部位；3.頭痛發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；4.頭痛的程度：5.頭痛的性質(zhì)：6.頭痛的伴隨癥狀：7.頭痛誘發(fā)、加重及緩解因素：8.頭痛的周期性。病史的采集及體檢中的注意事項(xiàng)：部位

*頭額顳部疼痛提示幕上病變。

*枕頸背部疼痛提示顱后窩病變。

*全頭部彌漫性疼痛，則提示非血管性顱內(nèi)疾患、某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷性頭痛、感染性頭痛和代謝疾患。

*單側(cè)頭痛提示腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛。

*若頸部劇烈疼痛則多見于流行性腦脊髓膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性頸肌炎。

*頭痛起源于頭部淺表部位者通常由頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部疾患所致。部位

*頭額顳部疼痛提示幕上病變。

*枕頸背部疼痛提示顱后窩疼痛性質(zhì)

*搏動(dòng)性頭痛或者跳痛常見于高血壓病、急性發(fā)熱性疾病和腦腫瘤等（非器質(zhì)性頭痛的偏頭痛）。

*面部呈陣發(fā)性電擊樣短促劇痛，并沿三叉神經(jīng)分支的支配區(qū)放射，則為三叉神經(jīng)痛之特征表現(xiàn)。

*舌咽神經(jīng)痛可由吞咽動(dòng)作誘發(fā)或使疼痛加劇。疼痛性質(zhì)

*搏動(dòng)性頭痛或者跳痛常見于高血壓病、急性發(fā)熱性疾病疼痛程度

*三叉神經(jīng)痛、腦膜刺激導(dǎo)致的頭痛癥狀最為劇烈。

*腦腫瘤所致頭痛在一較長(zhǎng)的時(shí)間里可能較輕或僅呈中度疼痛，多與腫瘤的性質(zhì)及生長(zhǎng)速度有關(guān)。

*眼源性、鼻源性和齒源性頭痛，一般呈中等程度的疼痛。疼痛程度

*三叉神經(jīng)痛、腦膜刺激導(dǎo)致的頭痛癥狀最為劇烈。

*發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間

*晨間頭痛加劇可見于顱內(nèi)占位性病變。

*有規(guī)律的晨間或午后頭痛則多見于鼻竇炎。

*長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生頭痛者，多為眼源性。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的疼痛持續(xù)時(shí)間僅數(shù)十秒。發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間

*晨間頭痛加劇可見于顱內(nèi)占位性病變。

*伴發(fā)癥狀

*頭痛伴有劇烈嘔吐者，常為顱內(nèi)壓增高的征象，尤其是顱后窩腫瘤，也常見于腦膜腦炎。*伴有劇烈眩暈者，多見于小腦腫瘤、小腦腦橋角腫瘤、椎<基底動(dòng)脈供血不足。

*慢性進(jìn)行性頭痛患者，如早期出現(xiàn)精神呆滯、情緒淡漠、對(duì)周圍事物漠不關(guān)心，或者表現(xiàn)為欣快，應(yīng)警惕額葉腫瘤。

*慢性頭痛患者若頭痛程度驟然加劇，并出現(xiàn)意識(shí)不清，提示可能發(fā)生腦疝。頭痛伴有視力障礙，見于某些眼病和腦瘤。

*短暫的視力減退見于椎<基底動(dòng)脈供血不足。

*頭痛伴有復(fù)視、嘔吐和發(fā)熱，提示結(jié)核性腦膜炎。

*慢性進(jìn)行性頭痛患者出現(xiàn)眼底視乳頭水腫，可能存在顱內(nèi)占位性病變。伴發(fā)癥狀

*頭痛伴有劇烈嘔吐者，常為顱內(nèi)壓增高的征象，尤其是

誘發(fā)、加重和緩解因素

*腰椎穿刺后頭痛和其他低顱內(nèi)壓性頭痛常因直立位而加重。

*轉(zhuǎn)頭、俯首和咳嗽等常使腦腫瘤及腦膜炎患者頭痛加?。ㄆ^痛也有活動(dòng)時(shí)加?。?/p>

*頭位改變頭痛程度加重，表明腦室內(nèi)存在占位性病變。

*某些頭痛患者長(zhǎng)期服用大量麥角和咖啡因制劑或其他止痛藥物，可引起藥物濫用性頭痛，驟然停藥時(shí)可出現(xiàn)反跳性頭痛。

誘發(fā)、加重和緩解因素

*腰椎穿刺后頭痛和其他低顱內(nèi)壓性頭病程進(jìn)展

*急性發(fā)作的頭痛伴有發(fā)熱者，常提示疾病處于急性感染的初期階段。

*青壯年患者驟然發(fā)生的劇烈頭痛伴嘔吐及意識(shí)障礙，但無(wú)發(fā)熱，提示可能為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或腦血管畸形出血，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。

*緩慢發(fā)生的頭痛多以顱內(nèi)和顱外的多種慢性疾病為誘因。

*如果頭痛出現(xiàn)進(jìn)展且伴有顱內(nèi)壓增高，則可能為顱內(nèi)占位性病變。

*對(duì)于不伴有顱內(nèi)壓增高的慢性頭痛患者，以鼻源性頭痛較常見。

病程進(jìn)展

*急性發(fā)作的頭痛伴有發(fā)熱者，常提示疾病處于急性感染

三、臨床體格檢查

1．內(nèi)科體格檢查

（1）首先注意生命體征，如體溫、呼吸、脈搏及血壓的變化。

*頭痛伴有體溫升高可見于腦膜炎、腦炎、腦膿腫和腦寄生蟲病等顱內(nèi)感染性疾病，以及顱外系統(tǒng)性疾病。

*伴有皮疹、發(fā)熱伴腦膜刺激征的頭痛患者預(yù)示流行性腦膜炎。

*頭痛伴有呼吸節(jié)律變化說(shuō)明腦干受累，有發(fā)生腦疝的可能。

*頭痛伴有血壓過(guò)高，主要見于原發(fā)性或者繼發(fā)性高血壓病。

三、臨床體格檢查

1．內(nèi)科體格檢查

（1）首先注意生命體（2）青年人伴有咽后紅斑和頸部淋巴結(jié)腫大的新發(fā)頭痛，表明可能罹患傳染性單核細(xì)胞增多癥。

*頸部或后枕部存在觸發(fā)點(diǎn)的頭痛，可能為筋膜炎。

*頸動(dòng)脈球觸痛，提示可能為頸動(dòng)脈痛或頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

*老年人顳淺動(dòng)脈增厚、變硬、搏動(dòng)減弱或者消失，應(yīng)考慮顳動(dòng)脈炎。（2）青年人伴有咽后紅斑和頸部淋巴結(jié)腫大的新發(fā)頭痛，表明可能

*暫時(shí)性顳頜關(guān)節(jié)觸痛，并且關(guān)節(jié)有咔噠聲或活動(dòng)受限，應(yīng)疑診為顳頜關(guān)節(jié)病變。

*眼壓增高提示眼源性頭痛，如青光眼。鼻腔膿性分泌物、受累鼻竇區(qū)壓痛則可能為鼻源性頭痛。

*耳部流膿或乳突壓痛提示耳源性頭痛。

*呈進(jìn)行性頭痛和有多發(fā)性咖啡色斑的患者，可能患有神經(jīng)纖維瘤病和顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤或腦膜瘤。

*暫時(shí)性顳頜關(guān)節(jié)觸痛，并且關(guān)節(jié)有咔噠聲或活動(dòng)受限，應(yīng)疑診為（3）對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者，應(yīng)注意檢查頸動(dòng)脈的搏動(dòng)和雜音情況。

*顱外系統(tǒng)惡性腫瘤者，可能有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，誘發(fā)頭痛。

*顱外系統(tǒng)結(jié)核者，應(yīng)注意有顱內(nèi)結(jié)核瘤。

*壓迫顳、額部動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈可使高血壓及其他血管性頭痛癥狀減輕。（3）對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者，應(yīng)注意檢查頸動(dòng)脈的搏動(dòng)2．神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

（1）眼底視乳頭水腫：患者就診時(shí)，如發(fā)現(xiàn)其眼底視乳頭水腫，可能存在顱內(nèi)壓增高及腦內(nèi)占位性病變，應(yīng)考慮以下疾病的診斷與鑒別診斷。

*腦實(shí)質(zhì)病變

顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒X腫瘤，顱內(nèi)感染如腦膿腫、結(jié)核瘤、腦炎，出血性疾患如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜下血腫，以及大面積腦梗死，代謝性疾患導(dǎo)致的腦水腫等。2．神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

（1）眼底視乳頭水腫：患者就診時(shí)，如發(fā)*腦脊液及其循環(huán)通路的病變

原發(fā)性顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于代謝、中毒或激素原因的顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)高壓及腦膜炎、脈絡(luò)叢腫瘤導(dǎo)致腦脊液分泌過(guò)多。血流動(dòng)力學(xué)改變。動(dòng)脈性疾患出現(xiàn)的腦充血，如高血壓腦病，靜脈性疾患如顱內(nèi)靜脈血栓、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。*腦脊液及其循環(huán)通路的病變

原發(fā)性顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于代謝、中毒（2）腦膜刺激征

如果體格檢查發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，應(yīng)可疑為腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病和顱后窩病變，如小腦出血或者梗死。

（3）伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹提示動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、痛性眼肌麻痹以及糖尿病性神經(jīng)病變。（2）腦膜刺激征

如果體格檢查發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，應(yīng)可疑

出現(xiàn)偏癱或者偏身感覺(jué)障礙、病理征陽(yáng)性時(shí)，預(yù)示有腦實(shí)質(zhì)損害，需考慮腦梗死、腦出血、顱內(nèi)占位性病變包括顱內(nèi)原發(fā)腫瘤及其他臟器的轉(zhuǎn)移瘤。

（4）觸發(fā)點(diǎn)

90%的三叉神經(jīng)痛患者在其神經(jīng)支配的區(qū)域都有觸發(fā)點(diǎn)，舌咽神經(jīng)痛的觸發(fā)點(diǎn)位于咽后壁及舌后部。出現(xiàn)偏癱或者偏身感覺(jué)障礙、病理征陽(yáng)性時(shí)，預(yù)示有腦實(shí)質(zhì)原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛頭痛的分類（最新國(guó)際頭痛分類，ICHD-Ⅱ）原發(fā)性頭痛(功能性頭痛\慢性頭痛)偏頭痛（1）緊張性頭痛（2）叢集性頭痛（3）其他原發(fā)性頭痛（4）繼發(fā)性頭痛(癥狀性頭痛)（5-11）顏面神經(jīng)痛顱神經(jīng)痛、中樞神經(jīng)痛（13）其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛（14）頭痛的分類（最新國(guó)際頭痛分類，ICHD-Ⅱ）原發(fā)性頭痛(功能一、偏頭痛一、偏頭痛偏頭痛的流行病學(xué)偏頭痛是世界上最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率：西方國(guó)家較高德國(guó)：28%；美國(guó)：8-12%；日本：8%中國(guó)大陸：986/10萬(wàn)偏頭痛的流行病學(xué)偏頭痛是世界上最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病偏頭痛的年齡及性別分布20100406080302010女性男性患病率年齡（歲）偏頭痛的年齡及性別分布20100406080302010女性偏頭痛的發(fā)病機(jī)制血管源性學(xué)說(shuō)神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)三叉神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)偏頭痛的發(fā)病機(jī)制血管源性學(xué)說(shuō)血管源性學(xué)說(shuō)1963年HaroldWolff提出先兆——顱內(nèi)血管收縮頭痛——顱外血管擴(kuò)張支持點(diǎn)：

先兆時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑先兆可終止或暫時(shí)消失；頭痛是搏動(dòng)性的，與脈搏相一致；在頸動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈施加壓力后，頭痛可緩解；

血管收縮劑（L-NEMA、麥角胺等)對(duì)頭痛有效血管源性學(xué)說(shuō)1963年HaroldWolff提出神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)偏頭痛是由于大腦皮層或下丘腦放電所致支持點(diǎn)：EEG偶爾可見癇性波及慢波丙戊酸鈉可預(yù)防發(fā)作

神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)偏頭痛是由于大腦皮層或下丘腦放電所致三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP,CGRP,VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)大腦皮層或下丘腦三叉神經(jīng)節(jié)偏頭痛的有關(guān)概念偏頭痛特征是發(fā)作性的、多為偏側(cè)的、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)4—72h，可伴有惡心、嘔吐，光、聲或活動(dòng)可加重頭痛，安靜環(huán)境中休息則可緩解頭痛。偏頭痛的有關(guān)概念偏頭痛特征是發(fā)作性的、多為偏側(cè)的、中重度先兆指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為視覺(jué)、感覺(jué)、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)等的缺損或刺激癥狀。大多數(shù)先兆為視覺(jué)癥狀，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形。感覺(jué)癥狀多呈面-手區(qū)域分布。先兆癥狀一般在5-20min內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過(guò)60min。不同先兆可以接連出現(xiàn)。先兆指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)典型偏頭痛臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)期：精神癥狀、神經(jīng)癥狀和其它等2、先兆期：視覺(jué)先兆、感覺(jué)先兆和運(yùn)動(dòng)先兆等3、頭痛期：部位：一側(cè)或擴(kuò)張到全頭部；持續(xù)時(shí)間：4-72h，兒童2-8h；伴隨癥狀：消化道癥狀和畏光、聲等；與頭頸部活動(dòng)癥狀加重；睡眠后減輕。4、頭痛后期：常有疲勞、倦怠、煩燥等精神癥狀。典型偏頭痛臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)期：精神癥狀、神經(jīng)癥狀和其它等頭痛診斷及治療zxm0716課件國(guó)際ICHDⅡ偏頭痛分型1.1無(wú)先兆偏頭痛1.2先兆性偏頭痛1.2.1典型先兆性偏頭痛1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3無(wú)頭痛的典型先兆1.2.4家族性偏癱性偏頭痛1.2.5散發(fā)的偏癱性偏頭痛1.2.6基底型偏頭痛1.3可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5偏頭痛的并發(fā)癥1.5.1慢性偏頭痛1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3無(wú)梗塞性持續(xù)狀態(tài)1.5.4偏頭痛性梗塞1.5.5偏頭痛誘發(fā)性癲癇1.6很可能的偏頭痛1.6.1很可能的無(wú)先兆性偏頭痛1.6.2很可能的先兆性偏頭痛1.6.3很可能的慢性偏頭痛常見國(guó)際ICHDⅡ偏頭痛分型1.1無(wú)先兆偏頭痛1.4視網(wǎng)膜性1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．符合B-D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作B．頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無(wú)效)持續(xù)4～72hC．至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：

(1)單側(cè)性，

(2)搏動(dòng)性，

(3)中或重度疼痛，

(4)日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng)D．頭痛過(guò)程中至少伴隨下列1項(xiàng)：

(1)惡心和(或)嘔吐，

(2)畏光和畏聲E．不能歸因于其他疾病1.1無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．符合B-D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)1.2.1典型先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A．符合B-D特征的至少2次發(fā)作B．先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀：

(1)完全可逆的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如閃光、亮點(diǎn)亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)，

(2)完全可逆的感覺(jué)異常，包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木)，

(3)完全可逆的語(yǔ)言功能障礙C．至少滿足下列的2項(xiàng)：

(1)同向視覺(jué)癥狀和(或)單側(cè)感覺(jué)狀，

(2)至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過(guò)程≥5min，和/或不同先兆癥狀接連發(fā)生，過(guò)程≥5min，

(3)每個(gè)癥狀持5～60minD．在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項(xiàng)E．不能歸因于其他疾