難治性心力衰竭課件

難治性心力衰竭的診治

定義

很多心力衰竭患者經(jīng)過積極得藥物治療，但癥狀仍難以控制，其具有四高的特點，死亡率高，發(fā)病率高，住院率高，醫(yī)療費用高，即稱為難治性心力衰竭診斷

難治性心力衰竭是指在合理用藥的基礎(chǔ)上，患者在休息或輕微活動時即出現(xiàn)癥狀，或者癥狀惡化，心功能往往在3~4級以上，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）小于25%心衰主要有三大表現(xiàn)，四大異常，三個不依靠三大表現(xiàn)1.勞累性呼吸困難2.液體潴留3.勞力下降四大異常.呼吸異常.神經(jīng)精神異常.消化異常.味覺異常.三個不依靠是不依靠心率衡量是否心衰.不依靠肺底濕羅音衡量有無心衰（肺動脈高壓時，肺血管循環(huán)喪失，淋巴循環(huán)代替）.不依靠ST-T高低區(qū)分心衰診斷心衰要有四個明確明確是否有心衰明確心衰的病因明確的誘因明確的治療方案識別可逆的誘因和原因十四個有無：有無手術(shù)可以糾正的心臟疾病有無過度利尿有無洋地黃中毒有無負(fù)性肌力藥物有無飲酒或飲茶有無甲亢或甲低有無風(fēng)濕活動有無肺梗死有無肺部感染及SBE有無不易控制的心律失常有無貧血有無肝腎功能減退有無冠狀動脈供血不足有無酸堿或電解質(zhì)紊亂六個是否

是否利尿劑發(fā)揮作用是否休息充分是否洋地黃足量是否血管擴(kuò)張劑應(yīng)用妥當(dāng)是否體內(nèi)液體潴留過多是否神經(jīng)體液失衡被糾正2）肺心病A通氣及換氣功能未糾正B血液粘稠度未改善C肺動脈高壓未糾正D肺心病有無合并冠心病

急性心梗泵衰竭A梗死面積大于40~60%B右室梗死C再梗死先心病A肺動脈高壓BSBEC畸形嚴(yán)重巨大而復(fù)雜心肌炎，心肌病A彌漫性心肌損傷B心臟明顯擴(kuò)大其他因素（6個共存）A左右心衰共存B前向性和后向性心衰共存C收縮和舒張性心衰共存D心肌能量不足和生化調(diào)節(jié)紊亂共存E心衰和呼衰共存F心衰和腎衰共存臨床評估臨床上需要從3個方面對難治性心力衰竭加以評估判斷心力衰竭程度；對血流動力學(xué)進(jìn)行評估；預(yù)后評估。判斷心力衰竭程度1二維及多普勒超聲檢查2X線胸片3心電圖4核素心室造影及心肌灌注顯像5心功能分級血流動力學(xué)評估有創(chuàng)性血流動力血檢查A主要用于威脅生命，并對治療無反應(yīng)的泵衰竭B對呼吸困難和低血壓休克做鑒別診斷C了解患者的血流動力學(xué)狀況，結(jié)合患者的臨床情況（如水鈉潴留、心力衰竭程度）進(jìn)行藥物調(diào)整。難治性心力衰竭的治療根據(jù)血流動力學(xué)特點將頑固性心力衰竭分為有無液體潴留（wet/dry）和有與無低灌注征象（warm/cold）1.wet+warm型：聯(lián)合應(yīng)用襻利尿劑，靜脈滴注硝酸甘油，不需要應(yīng)用正性肌力藥；2.wet+cold型：采用血管擴(kuò)張藥改善臨床癥狀，靜脈應(yīng)用硝普鈉時，在有創(chuàng)血流動力學(xué)的檢測下進(jìn)行效果較好，穩(wěn)定后改用ACEI或肼苯達(dá)嗪+硝酸酯；3.dry+cold型：臨床多較穩(wěn)定，但癥狀加重時，口服藥物通常無效。頑固性水腫的治療關(guān)鍵在于識別和控制液體潴留。1.稀釋性低鈉血癥對利尿劑反應(yīng)差，血漿滲透壓低，因此選擇滲透性利尿劑，甘露醇優(yōu)于其他利尿劑，腦水腫時需快速輸注，心衰時需緩慢靜滴，100-200ml/2-3小時，在輸注一半時應(yīng)用強(qiáng)心藥西地蘭，10-20min后根據(jù)情況靜脈注射速尿100-200mg，加用小劑量多巴胺2-3ug/（min-kg），會使利尿效果更好。2.真性低鈉血癥大劑量襻利尿劑或輸注小劑量高滲鹽水治療頑固性心衰的效果好，速尿500-1000mg，同時在30min內(nèi)快速輸入1.4%-4.6%高滲鹽水100ml一日兩次，血鈉小于125時是4.6%濃度，鈉在126-135時是3.5%濃度，鈉大于135時是1.4%-2.4%，所有的患者都靜脈給予KCl20-40mg/d，以預(yù)防低鈉血癥，患者每天鈉的攝入量為120mmol，入液量為1000ml，原則是大利小補(bǔ)，先利后補(bǔ)。利尿劑

分類襻利尿劑如速尿雙克保鉀利尿劑如氨苯蝶啶等用法⑴從小量到大量；一旦病情控制（如肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即可用最小有效量長期維持，一般需無限期應(yīng)用。⑵沖擊力療法；就是用較大的利尿劑一次或者反復(fù)幾次應(yīng)用。⑶間歇療法；讓腎小管得以充分的休息，以起到更好的利尿效果。⑷聯(lián)合應(yīng)用；就是和ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合或多巴胺聯(lián)合或甘露醇聯(lián)合。利尿劑的副作用

⑴電解質(zhì)丟失；利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。⑵神經(jīng)內(nèi)分泌激活⑶低血壓和氮質(zhì)血癥心肌能量藥物心肌能量藥物如輔酶Q10，肌苷，1，6-二磷酸果糖或某些激素如生長激素等改善生存率的藥物治療20年來人們開始認(rèn)識到改善血流動力學(xué)的意義，治療時使用血管擴(kuò)張劑改善血流動力學(xué)，但這些治療雖然可減輕癥狀，對改善預(yù)后作用并不明顯。近年來認(rèn)識到神經(jīng)-激素的過度調(diào)節(jié)是導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和加重的最主要原因。隨著循證醫(yī)學(xué)的開展及臨床實踐的深入，神經(jīng)-激素阻斷藥物已成為心力衰竭治療的基石。常用藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑（一）冠心病冠狀搭橋手術(shù)改善生存率經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對冠心病引起難治性心力衰竭的治療效果是肯定的。有室壁瘤形成，或合并有嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的難治性心力衰竭患者，如積極藥物治療效果不滿意，則應(yīng)考慮手術(shù)治療，做室壁瘤切除、二尖瓣成形或置換術(shù)。在藥物治療方面，應(yīng)使用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等改善預(yù)后的藥物，并嚴(yán)密注意電解質(zhì)情況。（二）瓣膜病1.國際上對心臟瓣膜病心力衰竭治療的一致意見是：所有癥狀性瓣膜性心臟病心力衰竭（NYHAⅡ級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有昏厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜；2.已失去手術(shù)機(jī)會的患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。3.治療瓣膜病引起難治性心力衰竭應(yīng)注意了解是否存在風(fēng)濕活動4.磷酸二酯酶抑制劑、硝酸酯類慎用，硝普鈉、烏拉地爾禁用于嚴(yán)重瓣膜狹窄的患者，因以上藥物可能導(dǎo)致體肺循環(huán)淤血的進(jìn)一步加重及心排血量的進(jìn)一步降低5.神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如 ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，目前沒有證據(jù)表明，上述藥物可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者的自然病史或提高其存活率6.血管擴(kuò)張劑主要用于主動脈瓣關(guān)閉不全的患者7.負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑慎用于主動脈瓣狹窄患者，β受體阻滯劑僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動過速時。二尖瓣狹窄伴房顫的患者發(fā)生卒中的危險性高，應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。（三）心肌炎

1.患者應(yīng)臥床休息至少2~4周，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)營養(yǎng)和支持療法。2.應(yīng)選擇改善預(yù)后的藥物如ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑從小劑量開始，如能耐受逐漸加量。3.病毒性心肌炎一般慎用激素治療，但對于重癥病毒性心肌炎伴頑固性心力衰竭時應(yīng)用激素可以抑制抗原作用，減少過敏反應(yīng)，有利于心肌炎癥、水腫消退。（四）心外因素所致難治性心力衰竭的治療

一些心外因素，包括其他系統(tǒng)或器官的病變，也可使心力衰竭加重或持續(xù)。如慢性支氣管和肺部炎癥、腎功能不全（特別是糖尿病腎病出現(xiàn)腎功能衰竭并高度浮腫時）、泌尿系感染、肝硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、貧血、腦卒中、低蛋白血癥、肥胖、攝鹽過多以及多次反復(fù)發(fā)生的肺動脈血栓性心力衰竭，也是導(dǎo)致心力衰竭持續(xù)與難治的重要原因。誘因及并發(fā)癥的處理

（一）并發(fā)心源性休克1.病因以AMI最多見，心肌炎、心肌病、心包壓塞、嚴(yán)重心律失常或慢性心力衰竭終末期等均可導(dǎo)致心源性休克。2.心肌梗死合并心源性休克的治療AMI合并心源性休克常用的治療方法是血管活性藥、主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）、溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路搭橋術(shù)（CABG）.(二)伴有頑固性水腫的治療

1.限制水鹽的攝入并將鹽限制在每天2g以內(nèi)液體限制在1200ml以內(nèi)。2.利尿藥的應(yīng)用主要是以速尿為主。3.超濾法治頑固性心源性水腫（三）合并腎功能不全治療

控制血壓首選ACEI讓血壓控制在150mmhg/75mmhg。應(yīng)用時可引起血肌酐上升控制血糖一般把血糖控制在7mmol/L以下。限制蛋白蛋白一天應(yīng)小于0.6k/gk/d限鹽飲食。葉酸維生素B6、B12腎功能不全時使用安體舒通可引起危及生命的高鉀血癥，腎功能不全時洋地黃容易中毒。并發(fā)心律失常的治療.難治性心力衰竭出現(xiàn)心律失常時應(yīng)注意尋找和糾正可逆性因素，治療主要集中在處理伴有血流動力學(xué)紊亂的心律失常，因為他直接危及患者的生命，也是難治性心力衰竭不易控制的主要原因。嚴(yán)重心律失常主要表現(xiàn)為室性心動過速及室顫、頻發(fā)多源性室性期前收縮、室上性心動過速和快速房顫。（五）并發(fā)電解質(zhì)紊亂時的治療低鈉血癥是指血清鈉濃度<135mmol/L，不一定表示體內(nèi)總鈉量減少。首先要區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，因為兩者的治療方案是截然不同的。盡管患者都伴有高度的水腫，但臨床觀察真性缺鈉患者血清鈉水平很低，患者常有惡心、嗜睡等癥狀。而稀釋性低鈉血癥患者血清鈉水平只是輕度下降，缺鈉相關(guān)癥狀不明顯。稀釋性低鈉血癥患者對利尿劑的反應(yīng)很差，血漿滲透壓低。真性低鈉血癥者利尿劑的效果很差。應(yīng)當(dāng)采用聯(lián)合應(yīng)用大劑量襻利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水的治療方法2.血鉀