臂叢神經(jīng)阻滯麻醉

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉嘉興市王店人民醫(yī)院手術(shù)室湯歡歡概念將局部麻醉藥注射到臂叢神經(jīng)干旁，暫時(shí)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，從而達(dá)到手術(shù)無(wú)痛的方法，稱為臂叢神經(jīng)阻滯。臂叢神經(jīng)解剖臂叢發(fā)自于C5—8頸神經(jīng)前支和T1神經(jīng)前支的大部分組成，行于鎖骨下動(dòng)脈的后方，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩，臂叢的分支分布于胸上肢肌、上肢帶肌、背部淺肌（除斜方?。┮约氨?、前臂、手的肌、關(guān)節(jié)、骨和皮膚。分胸長(zhǎng)神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等神經(jīng)分支臂叢神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥與禁忌證1.適應(yīng)癥：適應(yīng)上肢各類型手術(shù)，肩關(guān)節(jié)整復(fù)術(shù)和鎮(zhèn)痛治療。2.禁忌證：(1)穿刺部位有感染灶。(2)病人不合作。麻醉前準(zhǔn)備（1）準(zhǔn)備麻醉器具及插管搶救用具。（2）按需選擇局部麻醉藥。（3）麻醉前可給苯巴比妥那，以利于鎮(zhèn)靜，預(yù)防或減輕局部麻醉藥中毒。穿刺路徑從上述解剖看，臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)可取以下四處：1.前中斜角肌之間，稱“經(jīng)肌間溝法臂叢阻滯”。2.鎖骨中點(diǎn)偏外第一肋骨水平上，稱“經(jīng)鎖骨上法臂叢阻滯”。3.腋窩頂腋動(dòng)脈周圍，稱“經(jīng)腋窩法臂叢阻滯”。4.鎖骨下胸小肌三角區(qū)，稱“經(jīng)鎖骨下法臂叢阻滯”（甚少采用）。這四處的神經(jīng)束比較集中，局部的解剖標(biāo)志也比較清楚，根據(jù)穿刺點(diǎn)的不同，臨床上分別予以上述命名。因?yàn)榻?jīng)鎖骨下法臂叢阻滯臨床使用的不多，所以今天主要講常用的前三種。臂叢神經(jīng)阻滯的操作1肌間溝徑路：（1）定位：病人去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)，上肢緊貼體旁，顯露患側(cè)頸部。先令病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭。在鎖骨頭的后緣可摸到一條肌肉即前斜角肌，其后緣還可摸到一條大小相同的中斜角肌。前中斜角肌之間的間隙即為肌間溝，臂叢神經(jīng)經(jīng)過(guò)此溝下半部。（2）穿刺點(diǎn)：于鎖骨中點(diǎn)上1~2橫指（約2~3CM）處可觸及前中斜角肌的間隙，此處即為穿刺點(diǎn)。在該點(diǎn)用力向脊柱方向重壓，若病人訴手臂麻木酸脹或有異物感，即可定位。若病人肥胖或肌肉欠發(fā)達(dá)，則離鎖骨上2~3CM處的肌間溝為穿刺點(diǎn)。（3）麻醉操作：頸部皮膚常規(guī)消毒。右手持3~4CM的22G穿刺針于穿刺點(diǎn)垂直刺入皮膚，并略向下和后方推進(jìn)（相當(dāng)于第七頸椎方向），穿過(guò)淺筋膜后有突破感，在橫突附近找異感，異感為較為可靠的標(biāo)志。若無(wú)異感，只要穿刺部位方向和深度正確，也可取得；良好阻滯。穿刺成功后，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，一次注入局麻藥20~25ML.2.鎖骨上徑路（1）定位：病人仰臥位，去枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，雙臂靠于體旁，鎖骨中點(diǎn)上方1CM處即為穿刺點(diǎn)。（2）麻醉操作：皮膚常規(guī)消毒。于穿刺點(diǎn)作一皮丘，注射器接7號(hào)注射針，經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入皮膚。針尖向內(nèi)，向后，向下推進(jìn)，進(jìn)針1~2CM后可刺中第一肋骨表面，在肋骨面上尋找異感。當(dāng)在骨面內(nèi)外尋找不到異感時(shí)，注入局部麻醉藥30~35ML亦能起到麻醉作用。在尋找第一肋骨時(shí)，不可刺入過(guò)深，以免造成氣胸。臂叢神經(jīng)阻滯的操作3腋徑路（1）定位：病人仰臥，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背貼床且靠近頭部舉手，呈行軍禮狀，使腋窩完全暴露，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，再沿動(dòng)脈上摸至胸大肌下緣處動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。（2）麻醉操作:皮膚常規(guī)消毒鋪巾。摸到腋動(dòng)脈最高點(diǎn)，左手固定腋動(dòng)脈，右手持22G穿刺針（或5號(hào)半針頭),斜向腋窩方向動(dòng)脈旁刺入；穿刺針于動(dòng)脈呈20°夾角，緩慢推進(jìn)直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘內(nèi)；松手，若針隨動(dòng)脈動(dòng)而左右擺動(dòng)，左手即可固定好針頭；接注射器回抽無(wú)血，注入局部麻醉藥30~35ml。注藥前壓迫針的下方，可使藥液更好的向上擴(kuò)散，效果更好。注射完畢拔出穿刺針，在腋部可摸到一條梭狀包塊，證明麻藥已注入腋鞘。按摩局部，可幫助藥物擴(kuò)散。若需再行對(duì)側(cè)阻滯，兩側(cè)阻滯的時(shí)間間隔必須在20min以上。臂叢神經(jīng)阻滯的操作常用藥物和劑量（1）0.1%~0.15%丁卡因，1%利多卡因混合液。(2)0.25%布比卡因。1%利多卡因混合液;0.25~0.5%羅哌卡因，用量：20~40ML，并酌情加入0.1%腎上腺素0.1ML.臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥1局麻藥毒性反應(yīng)局麻藥用量過(guò)大或誤入血管。2出血及血腫各徑路穿刺時(shí)，均可能分別刺破頸內(nèi)外靜脈，鎖骨下動(dòng)脈，腋動(dòng)脈，從而引起出血。如穿刺時(shí)回抽有血，應(yīng)拔針壓迫局部止血，然后改變方向再穿刺。3霍納氏綜合征多見于肌間溝阻滯，主要是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯所致，臨床癥狀表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼變小，瞳孔縮小，眼球后退，顏面少汗，潮紅等癥狀。一般不需要特殊處理，可自行恢復(fù)。4膈神經(jīng)麻痹多發(fā)生于鎖骨上法和肌間溝法，可出現(xiàn)胸悶，氣短，通氣量減少。5聲音嘶啞可發(fā)生于肌間溝及鎖骨上法，主要是喉返神經(jīng)受阻滯所致，所以在麻醉操作時(shí)，注射局部麻醉藥壓力不要過(guò)大，藥量不宜過(guò)多，在兩側(cè)阻滯時(shí)尤應(yīng)注意。6高位硬膜外阻滯或全脊髓麻醉肌間溝法進(jìn)針過(guò)深，穿刺針從椎間孔進(jìn)入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生全脊麻。應(yīng)立即搶救，處理?yè)尵却胧┩材ね獠l(fā)癥。7氣胸阻滯后病人出現(xiàn)憋氣感時(shí)，須考慮有氣胸可能，X線檢查可確診。處理：氣胸小于20%，可臥床休息，對(duì)癥處理，密切觀察，待其自然恢復(fù)；大于20%，應(yīng)使用閉式引流或抽氣?！咀⒁馐马?xiàng)】

（一）麻醉作用有時(shí)出現(xiàn)很快，有時(shí)需20min才完全，主要決定于針尖與臂叢神經(jīng)之間的距離遠(yuǎn)近，二者愈接近，作用出現(xiàn)快而完全，反之則慢，有時(shí)還不完全。如果麻醉不完全可加用皮膚浸潤(rùn)麻醉，肌注哌替啶75～100mg，或酌情補(bǔ)作尺神經(jīng)、正中神經(jīng)或橈神經(jīng)阻滯等方法以彌補(bǔ)。（二）三種阻滯方法的麻醉阻滯范圍不盡相同。為此，其適應(yīng)范圍也有所不同：1.肌間溝法的麻醉范圍有時(shí)可達(dá)肩部、頸部，且橈側(cè)阻滯較易完全。因此，適應(yīng)于肩部、上臂中上1/3以上以及橈側(cè)的手術(shù)。有時(shí)腕部和手的尺側(cè)，麻醉出現(xiàn)較緩慢，或不完全，可加用肘部尺神經(jīng)阻滯以彌補(bǔ)。2.鎖骨上法的麻醉范圍僅達(dá)上臂中上1/3交界處。為此，僅適用于上臂中1/3以下的手術(shù)，對(duì)上臂上1/3及肩部手術(shù)則無(wú)效。3.經(jīng)腋窩法的麻醉范圍更低些，且容易出現(xiàn)橈動(dòng)脈阻滯不全，故僅適用于肘關(guān)節(jié)以下的手術(shù)。新技術(shù)的發(fā)展神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵在于正確的神經(jīng)定位。傳統(tǒng)的做法由于主要根據(jù)穿刺過(guò)程的針感及通過(guò)詢問(wèn)病人穿刺時(shí)的異感來(lái)判斷穿刺針是否已觸及神經(jīng)，缺乏明確的客觀指標(biāo)，故容易導(dǎo)致神經(jīng)定位不準(zhǔn)確及盲目穿刺損傷神經(jīng)。近年來(lái)，國(guó)外已將神經(jīng)刺激器用于神經(jīng)阻滯中，在國(guó)內(nèi)，于1988年報(bào)道PPNS周圍神經(jīng)刺激器用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的定位，另外還有人將高頻彩超應(yīng)用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯定位，結(jié)果都提高了阻滯成功率。但上述方法有儀器昂貴和操作復(fù)雜的缺點(diǎn)，難于推廣應(yīng)用，尤其在我國(guó)眾多的基層醫(yī)院，需要尋求一種更實(shí)用，易于掌握的新技術(shù)，以便臨床推廣。而針麻儀由于價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)單，極易推廣。針麻儀的使用方法以肌間溝神經(jīng)阻滯為例，將針麻儀（G6805型或BT701型）接上電源，選擇電刺激頻率1Hz，輸出電極一端用碘酒消毒后夾于穿刺針頂端（即靠近注射器的一端），另一電極與上臂皮膚粘貼的心電監(jiān)護(hù)電極相連接。按傳統(tǒng)肌間溝阻滯法確定穿刺點(diǎn)，局部皮膚消毒后將穿刺針垂直刺入皮膚，略向腳側(cè)推進(jìn)，在緩慢進(jìn)針同時(shí)調(diào)整針麻儀電流強(qiáng)度，若微弱電流（<1mA）刺激下可見上肢肌肉收縮，則表明穿刺針已觸及臂叢神經(jīng)，注射器回抽無(wú)血、無(wú)氣體或液體則可緩慢注入局麻藥。

周圍神經(jīng)刺激儀使用方法入室靜脈給予咪唑安定2～5mg，行臂叢肌溝阻滯，取肌溝與環(huán)狀軟骨水平線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，持Stimulex@一016神經(jīng)刺激儀先行肌間溝穿刺，電流1．0mA引起肱二頭肌、三角肌、橈側(cè)腕曲肌收縮后減低電流強(qiáng)度至0．3～0．5mA，仍有上述肌肉收縮，回抽無(wú)血及腦脊液注射1%利多卡因+0．25%布比卡因共25ml。周圍神經(jīng)刺激儀優(yōu)點(diǎn)神經(jīng)刺激儀既可解決小兒不合作，在基礎(chǔ)麻醉下準(zhǔn)確定位且用量相對(duì)少，又解決肥胖患者的準(zhǔn)確定位，避免了肥胖患者全麻時(shí)的困難氣道問(wèn)題。而且鎮(zhèn)痛完全，肌松滿意，而且安全性高，有較好的使用價(jià)值，值得推廣。值得注意的是骨折病例應(yīng)用神經(jīng)刺激儀要求小電流刺激以避免肌肉劇烈手術(shù)造成的損傷。高頻超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯超聲技術(shù)的進(jìn)步和在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用使外周神經(jīng)阻滯的方式和質(zhì)量發(fā)生根本性改變，高頻超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和臨床麻醉的成功率已經(jīng)得到肯定，超聲在臂叢阻滯中的應(yīng)用是最為成功的典范。不同臂叢神經(jīng)平面超聲圖像特征

⑴頸部神經(jīng)根徑路：探頭縱軸沿胸鎖乳頭肌外側(cè)緣平面，可見神經(jīng)根橫斷圖像，一般為3個(gè)黑色圓形或橢圓形像，周圍圍繞高回聲環(huán)（圖1）。探頭偏內(nèi)側(cè)時(shí)，可見高回聲的橫突圖像，橫突后呈黑色無(wú)回聲。探頭偏外側(cè)，無(wú)橫突干擾，神經(jīng)根圖像更清晰（圖2）。頸4、5、6神經(jīng)根阻滯適合肩部手術(shù)。⑵鎖骨上徑路：鎖骨上1-2cm橫斷面，鎖骨下動(dòng)脈和神經(jīng)被筋膜包裹，形成一個(gè)三角形結(jié)構(gòu)，神經(jīng)位于動(dòng)脈處側(cè)方。圖像上形成5-6個(gè)黑色圓環(huán)，周圍高回聲環(huán)（纖維膈）包裹，鎖骨下動(dòng)脈可見搏動(dòng)性改變，呈黑色。斜角肌肌肉呈低回聲（黑色）。也可見到呈高回聲（白色）的胸膜頂神經(jīng)分支情況（圖3）。⑶腋路徑路：在腋窩的高位，由于血管-神經(jīng)鞘表面覆蓋大小圓肌，動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，但超聲圖像清晰顯示大小圓肌和血管神經(jīng)鞘，神經(jīng)束集中在動(dòng)脈的外側(cè)，靜脈在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。在傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)，用手觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，超聲橫斷圖像顯示，神經(jīng)包繞動(dòng)脈周圍，靜脈在