冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治課件

冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治

冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治

1卒中5.5m冠心病

7.2m癌癥7.1m外傷5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m瘧疾1.2m結核1.6m腹瀉1.8m圍產(chǎn)期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心血管疾病是人類健康的第一殺手m：百萬卒中冠心病癌癥外傷呼吸道感染其他HIV/AIDS瘧疾結2這是最好的時代?！這是最壞的時代?

美國[3]中國[2]經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化1900-1996美國標化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中國心血管病報告2005》這是最好的時代?！這是最壞的時代?美國[3]中國[2]經(jīng)年3未來我國冠心病患病率中國心血管疾病流行趨勢極為嚴峻年齡組2000年（萬人）2010年（萬人）2020年（萬人）2030（萬人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）

335282124增加倍數(shù)11.52.43.7摘自WHO全球健康報告未來我國冠心病患病率中國心血管疾病流行趨勢極為嚴峻年齡組204慢性穩(wěn)定型心絞痛概念心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當體力或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引起疼痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴重貧血等患者。冠狀動脈"正常"者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。慢性穩(wěn)定型心絞痛概念5勞累心絞痛1-3月內(nèi)無變化。疼痛由體力勞動，情緒激動，或其他增加心肌需氧量的因素誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關系。發(fā)作持續(xù)時間與程度相對固定胸痛發(fā)作在勞力時，經(jīng)休息或含服硝酸甘油迅速緩解勞累心絞痛1-3月內(nèi)無變化。6不穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛但最近半年沒有發(fā)生心絞痛）、惡化勞力型心絞痛病情突然加重，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在兩月以內(nèi)靜息心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間較長，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以內(nèi)梗死后心絞痛，指在急性心肌梗死２４小時至一月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異型心絞痛指休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ＳＴ段抬高型不穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛7冠心病診斷胸痛患者應根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結果作出診斷一、病史及體格檢查

易患因素心絞痛特點(1)部位：(2)性質(zhì)：(3)誘因：(4)持續(xù)時間：(5)緩解方式：冠心病診斷8冠心病診斷二、基本實驗室檢查1了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。2了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。4行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。5胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnTCTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。冠心病診斷二、基本實驗室檢查9冠心病診斷IVRS冠脈內(nèi)超聲，F(xiàn)FR

血流儲備分數(shù)

是評價冠脈缺血的重要手段（“金標準”），對指導臨界病變、多支病變、分叉病變等復雜病變的介入治療具有重要意義，OCT光學相干斷層成像

粥樣斑塊的穩(wěn)定性

不規(guī)則狹窄或功能性狹窄

血流儲備情況心電圖靜息心電圖負荷試驗運動試驗負荷超聲心動圖、核素負荷試驗(心肌負荷顯像)

藥物負荷試驗冠心病診斷IVRS冠脈內(nèi)超聲，10冠心病診斷冠脈血管成像（多排CT）

陰性預測值較高

可以進行血管鈣化評分。隨著CT技術的不斷進步，冠脈CTA將應用的越來越廣泛，但是冠脈CTA在評價病人血管重建方面無法取代有創(chuàng)的冠脈造影，尤其在血管造影術和血管成形術同時需要的時候，不過，病人臨床上或經(jīng)濟上不適合行有創(chuàng)血管造影檢查時，冠脈CTA不失是良好的的選擇。冠脈造影：

血管狹窄冠狀動脈狹窄程度TIMI分級：0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流Ⅰ級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈Ⅱ級：冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢Ⅲ級：冠狀動脈遠端造影劑完全而迅速充盈和消除，類似正常冠狀動脈血流.冠心病診斷冠脈血管成像（多排CT）11冠心病分型（1）隱匿型冠心?。河械墓谛牟』颊哂行幕?、胸悶、憋氣、胸疼等癥狀，而有些人沒有什么癥狀，但體檢或其他疾病就診時，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖改變。經(jīng)過全面檢查診斷為冠心病，但因為平時并沒有什么癥狀，所以稱為隱匿型冠心病或無癥狀型冠心病，這也是一種常見的冠心病分型。（2）心絞痛型冠心病：以發(fā)作性的胸骨后疼痛為特點的冠心病稱為“心絞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心?。喝绻跔顒用}閉塞，導致心肌急性缺血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸痛，就稱為“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一時供血不足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心?。喝绻ㄟ^檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，心力衰竭、心律失常，就稱為“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心?。河捎诠谛牟《鴮е滦呐K猝死然后停止了跳動，患者猝然死亡，就稱為猝死型冠心冠心病分型（1）隱匿型冠心?。河械墓谛牟』颊哂行幕拧⑿貝?、憋1213穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛是最常見的冠心病類型穩(wěn)定型心絞痛不一定穩(wěn)定許多ACS發(fā)生在穩(wěn)定型冠心病患者身上

13穩(wěn)定型心絞痛13無癥狀性心肌缺血與穩(wěn)定型心絞痛心肌缺血總負荷——指所有的心肌缺血發(fā)作,即疼痛性發(fā)作（心絞痛）加無疼痛性發(fā)作（SMI）只有心肌缺血總負荷才較完整地估價冠心病患者的全部缺血過程因而與有癥狀性心肌缺血相比，此“無聲殺手”更具危險性無癥狀性心肌缺血與穩(wěn)定型心絞痛心肌缺血總負荷——指所有的心肌14CAD患者心肌缺血大部分時間表現(xiàn)為SMI冠脈造影示有超過50％狹窄的CAD患者中有42％～75％會出現(xiàn)SMI不穩(wěn)定型心絞痛患者，有11％～66％的心肌缺血是無癥狀的MI后的30天內(nèi)，有30％～40％的患者會出現(xiàn)SMIMI后急性期出現(xiàn)SMI提示預后不良進行血運重建的MI患者中，無癥狀性心肌缺血是心血管事件發(fā)生的獨立的危險因素CAD患者心肌缺血大部分時間表現(xiàn)為SMI冠脈造影示有超過5015無癥狀性心肌缺血的診斷

運動負荷試驗（TET）

動態(tài)心電圖（DCG）心肌灌注顯像（ECT）心率變異性（HRV）多層螺旋CT(MSCT)冠脈造影（重視臨界病變無癥狀、易忽略、易破裂、易猝死）無癥狀性心肌缺血的診斷運動負荷試驗（TET）1617穩(wěn)定型冠心病的治療策略17穩(wěn)定型冠心病的治療策略17慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

主要目的是:1預防心肌梗死和猝死，改善生存;使穩(wěn)定型冠心病保持穩(wěn)定（穩(wěn)定斑塊、減少急性冠脈事件、降低死亡率、延長生命）2減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。（減少心絞痛、改善運動耐量、提高生活質(zhì)量）

在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應積極處理危險因素。慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建治療

兩個主要目的是改善預后和緩解癥狀。CABGPCILivelongerlivebetterr慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療1831%的穩(wěn)定型心絞痛患者會發(fā)生斑塊破裂235名患者，急性心梗患者（AMI,n=122）和穩(wěn)定型心絞痛患者（SAP,n=113），AMI患者中≧1個斑塊破裂的比例達69%；對SAP患者，這一比例也高達31%。用IVUS檢測，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個斑塊破裂的發(fā)生率31％Circulation2004;110:928-93331%的穩(wěn)定型心絞痛患者會發(fā)生斑塊破裂235名患者，急性心梗19穩(wěn)定心絞痛的二級預防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少“穩(wěn)定”CHD向ACS轉(zhuǎn)換慢性CHDACS門診病房大部分時間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)×PCI/CABG術后穩(wěn)定心絞痛的二級預防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少“穩(wěn)定”CHD20冠心病的治療

標準的藥物治療經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）冠狀動脈旁路移植術（CABG）生活方式的改變、運動。飲食和危險因素控制飲食控制包括限制熱量攝入、限鹽、限酒以及食用魚類等，危險因素的控制措施則包括戒煙、控制體重、適量運動、進行心臟康復治療，以及管理血脂、血壓和血糖等。冠心病的治療目前仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療冠心病的治療標準的藥物治療冠心病的治療目前仍是綜合、系統(tǒng)、21治療SAP藥物分類

改善預后阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善癥狀β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他心肌代謝藥物尼可地爾:一種鉀通道開放劑，中華心血管病雜志2007,35(3):193-206治療SAP藥物分類改善預后阿司匹林/氯吡格雷改善癥22改善預后的藥物治療建議Ⅰ類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標值<2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A）心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑（證據(jù)水平A）中華心血管病雜志2007,35(3):193-206改善預后的藥物治療建議Ⅰ類：中華心血管病雜志2007,3523減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:I類:(1)使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。(2)使用B受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應能24小時抗心肌缺血(3)當不能耐受B受體阻滯劑或B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:24(4)當B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據(jù)水平B)。(5)合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平Bt)。IIa類當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。IIb類:可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療(證據(jù)水平B)(4)當B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長25

血液動力學藥物——治療心絞痛局限性血液動力學藥物治療心絞痛的機理著眼于擴張冠狀動脈和降低心肌耗氧量。但嚴重狹窄的冠狀動脈進一步擴張的余地有限。心臟必須維持足夠的作功才能保證生命，故心肌耗氧量的降低有一定限度故血液動力學藥物只能是姑息性治療，治標不治本。血液動力學藥物——治療心絞痛局限性血液動力學藥物治療心絞26275125名穩(wěn)定性心絞痛患者血液動力學藥物

對心絞痛控制不夠理想90%的患者存在勞力型心絞痛147%的患者存在自發(fā)型心絞痛34%的患者存在情緒激動誘發(fā)的心絞痛65%以上的患者聯(lián)用至少2種血流動力學藥物仍然JAmCollCardiol.1994;74:226–231.275125名穩(wěn)定性心絞痛患者血液動力學藥物

對心絞痛控制不2728各種血液動力學藥物的聯(lián)合

對心絞痛控制均不夠理想FamilyPractice2005;22:43–505.36.0每周硝酸甘油用量（片/噴）6.04.5每周心絞痛發(fā)作（次）全球中國指標采用該方案的患者比例BB+CCBBB+NitrateCCB+NitrateBB+CCB+NitrateTotalBB：β受體阻滯劑；CCB：鈣離子拮抗劑；Nitrate：硝酸酯類藥物28各種血液動力學藥物的聯(lián)合

對心絞痛控制均不夠理想Fami28PCI是冠心病救治的重要手段藥物治療60年代末，出現(xiàn)了CABG術1977年，AndreasGrlintzig創(chuàng)立PTCA術中華內(nèi)科雜志1998年5月第37卷第5期AndreasGrlintzigPCI開辟了冠心病治療的新時代！PCI是冠心病救治的重要手段藥物治療中華內(nèi)科雜志1998年529200219941977PTCABMSDES從PTCA到支架:

介入治療的三級階梯AndreasGruntzig首個進行PTCA的醫(yī)生JulioPalmazBMS發(fā)明者歐洲首先批準西羅莫司洗脫支架上市現(xiàn)已廣泛用于臨床200219941977PTCABMSDES從PTCA到支架30PCI：支架植入前后造影對比，LAD狹窄消失PCI：支架植入前后造影對比，LAD狹窄消失31PCI：支架植入前后造影對比，LAD狹窄消失PCI：支架植入前后造影對比，LAD狹窄消失32慢性穩(wěn)定性心絞痛

首選藥物治療？首選PCI治療？ESC2013穩(wěn)定性冠心病指南血運重建新指南強調(diào)，所有SCAD患者均應接受藥物治療，且并非所有患者均可從血運重建中獲益。

對存在冠狀動脈事件高風險患者進行冠狀動脈造影及血運重建慢性穩(wěn)定性心絞痛

首選藥物治療？33COURAGE研究

目的：

評價與理想藥物治療相比，穩(wěn)定型冠心病患者PCI的效果（發(fā)生死亡和非致死性心肌梗死風險）

（TheClinicalOutcomesUtilizingRerascularizationandAggressiveDrugEvaluation）2007年3月，ACC99-04年美國、加拿大50個中心，2287例SAP患者隨機分為單用理想藥物治療組（n=1138）和加用理想藥物治療的PCI治療組（n=1149）COURAGE研究

目的：評價與理想藥物治療相比，穩(wěn)34COURAGE研究作為穩(wěn)定性冠心病初始治療，PCI或藥物治療：★均明顯改善生活質(zhì)量；★PCI改善的程度相對更加明顯，該趨勢在3年后消失COURAGE研究作為穩(wěn)定性冠心病初始治療，PCI或藥物治療35COURAGE研究HR1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.總死亡率與心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35無事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目標LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他?。勒埯湶迹軭DL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dlCOURAGE研究HR1.05*BodenWEeta36COURAGE研究

結論：

經(jīng)過近5年隨訪，穩(wěn)定型冠心病患者的PCI治療與藥物治療相比在死亡或心肌梗死方面無差異。局限：

入選患者的代表性，PCI治療的完整性，藥物組隨訪中32.6%轉(zhuǎn)入PCI組。COURAGE研究

結論：經(jīng)過近537僅改善血流動力學參數(shù)，缺乏直接的心肌保護僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預其余已發(fā)生病變的血管（輕、中度冠狀動脈病變）PCI圍術期心肌損傷PCI術后血管再狹窄微血管病變PCI局限性分析僅改善血流動力學參數(shù)，缺乏直接的心肌保護PCI局限性分析38冠心病PCI的評價方法昨天冠脈造影更注重檢查管腔狹窄：今天更強調(diào)易損斑塊的檢出和血流組織灌注：OCT、斑塊MRI、IVUS、FFR冠心病PCI的評價方法昨天39PCI術后無復流的發(fā)生機制尚不完全明確缺乏特異性的特效的治療方法從冠脈再通到完全心肌再灌注——我們還要走很長的路冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治課件40SAP的介入治療低危SAP患者，理想的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效相對高?；颊吆投嘀а懿∽兊腟AP，PCI在改善癥狀方面的優(yōu)勢更為顯著，對生存率獲益作用尚不明確對藥物不能控制的中重度心絞痛患者，PCI獲益大于風險對藥物不能滿意控制癥狀的輕中度心絞痛患者，PCI獲益大于風險SAP的介入治療低危SAP患者，理想的藥物治療在減少缺血事件41血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議I類:藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于手術風險者:技術上適合手術血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀動脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)o

血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議42血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議IIA類:(1)藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術風險者:技術上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術上適合手術血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)o(2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術風險，技術上適合手術重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)oIIb類:藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術風險者，技術上適合手術血管重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)o血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議IIA類:43血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預后的治療建議:I類:(1)嚴重左主干或等同病變(即LAD和回旋支開口/近段嚴重狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)。(2)3支主要血管的近段嚴重狹窄行CARG，特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)o(3)包括LAD近段高度狹窄的1，2支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A)。(4)左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴重冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預后的治療建議:I類:44血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預后的治療建議:IIa類:(1)無LAD近段嚴重狹窄的1·2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動過速存活的患者行CABG(證據(jù)水平B)o(2)糖尿病患者3支血管嚴重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平C)。(3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒又蓄l繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)o血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預后的治療建議:IIa類:45總體策略早治療，早獲益！強化治療，更多獲益！長期治療，持續(xù)獲益！ACS/穩(wěn)定性冠心病患者

臨床如何使用他汀降脂治療？總體策略早治療，強化治療，長期治療，ACS/穩(wěn)定性冠心病患者46穩(wěn)定斑塊改善血管內(nèi)皮功能抗炎

降低血小板活性

抗氧化

減少自由基產(chǎn)生及再灌注損傷改善微循環(huán)增加冠脈灌注壓改善左室功能

抗心律失常他汀多效性激活IK-ATP通道新機制穩(wěn)定斑塊改善微循環(huán)增加冠脈灌注壓改善左室功能他汀多效性激活47他汀藥物的出現(xiàn)是醫(yī)學界里程碑式的重要成果，它的出現(xiàn)甚至可以和40年代青霉素的發(fā)現(xiàn)相媲美。無論是穩(wěn)定CHD還是ACS患者，包括PCI圍術期應用，他汀不僅是降低血脂，而是表現(xiàn)多效性，減少心腦血管事件的發(fā)生，能更好的改善臨床預后。他汀多效性他汀藥物的出現(xiàn)是醫(yī)學界里程碑式的重要成果，它的出現(xiàn)甚至可以和48美國心臟病學會（ACC）、美國心臟學會（AHA）與美國心肺血液研究所（NHLBI）聯(lián)合制定的《2013ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風險之血膽固醇治療指南》推薦美國心臟病學會（ACC）、美國心臟學會（AHA）與美國心肺49①伴有臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者，對其采用瑞舒伐他?。?0—40mg）或阿托伐他汀（80mg）等高強度治療，使LDL-C水平至少降低50%，除非存在禁忌證或出現(xiàn)他汀類相關不良事件；②LDL-C>190mg/dL，包括家族性高膽固醇血癥患者，治療推薦同上；③糖尿病患者，年齡40～75歲、LDL-C介于70～189mg/dL之間、無動脈粥樣硬化性心血管疾病證據(jù)，采用中等強度他汀類治療使LDL-C水平降低30%～49%；④無心血管疾病或糖尿病證據(jù)但LDL-C介于70～189mg/dL之間且動脈粥樣硬化性心血管疾病10年風險>7.5%的患者，采用中等或高強度他汀類治療。對于動脈粥樣硬化性心血管疾病10年風險>7.5%的患者中，高強度他汀類藥物治療則為合理選擇。①伴有臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者，對50無癥狀冠心病對無創(chuàng)檢查提示心肌缺血達到高危標準者，如DUke活動平板評分達到高危、負荷試驗顯示大面積心肌灌注缺損、心率不高時超聲心動圖出現(xiàn)廣泛室壁運動障礙等應考慮冠狀動脈造影。對確定的無癥狀冠心病患者應使用藥物治療預防心肌梗死或死亡，并治療相關危險因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。對慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建改善預后的建議也可適用于無癥狀冠心病患者，但目前尚缺乏直接證據(jù)。無癥狀冠心病51頑固性心絞痛的非藥物治療對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法:(1)外科激光血運重建術:目前己有6個關于外科激光血運重建術的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機制尚有爭議。(2)增強型體外反搏:冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可接受增強型體外反搏治療，一般每天1小時，12小時為一療程。(3)脊髓電刺激:自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定性心絞痛對藥物、介人及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無明顯不良反應。頑固性心絞痛的非藥物治療52冠心病二級預防新理念—H2H

做好冠心病患者的二級預防冠心病患者二級預防新模式——H2H2hTheHouspitaltoHome(H2H)出院前患者教育的重要性——notamomentbutaperiondFromHometohospital(H2h)增加患者治療的依從性對住院患者做好出院前教育，出院后定期隨診提高患者治療依從性，改善患者預后，即重視做好從醫(yī)院到家（Thehospitaltohome—H2H）環(huán)節(jié)的工作，保證患者定期隨診——加強冠心病患者的門診管理,冠心病二級預防新理念—H2H做好冠心病患者的二級預防53多靶點全面治療冠心病

目前仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療缺血性心臟病藥物治療血流動力學藥物改善代謝類藥物血運重建PCICABG改善生活方式健康飲食戒煙限酒體育鍛煉中藥多靶點全面治療冠心病

目前仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療缺血性心臟54穩(wěn)定性心絞痛的患者介入治療僅僅能夠改善這些患者的心絞痛的癥狀，提高運動的耐量，但是確實不能改善愈后，盡管對于嚴重的病人，比如說多支血管病變或者左主冠病變，冠狀動脈搭橋，它實際上也是一種血運重建的方法，在生存率上也并沒有太大的優(yōu)勢。對于穩(wěn)定性心絞痛的患者，規(guī)范的合理藥物治療，包括控制危險因素，生活方式綜合干預是治療這類患者的基礎治療，或者是唯一的治療。進行規(guī)范的藥物治療的患者中間，如果能夠進一步的再確認有比較大范圍的心肌缺血，而且這些患者冠狀動脈的病變是可以植入冠狀動脈支架，可以對于穩(wěn)定型心絞痛患者進行介入治療、可以搭橋手術。穩(wěn)定性心絞痛的患者介入治療僅僅能夠改善這些患者的心絞痛的癥狀5556

穩(wěn)定型冠心病的治療策略——多靶點——生活方式改變是治療的基石——標準藥物治療優(yōu)化治療——PCICABG血運重建5656

謝謝謝謝57冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治

冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治

58卒中5.5m冠心病

7.2m癌癥7.1m外傷5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m瘧疾1.2m結核1.6m腹瀉1.8m圍產(chǎn)期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心血管疾病是人類健康的第一殺手m：百萬卒中冠心病癌癥外傷呼吸道感染其他HIV/AIDS瘧疾結59這是最好的時代?！這是最壞的時代?

美國[3]中國[2]經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化1900-1996美國標化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中國心血管病報告2005》這是最好的時代?！這是最壞的時代?美國[3]中國[2]經(jīng)年60未來我國冠心病患病率中國心血管疾病流行趨勢極為嚴峻年齡組2000年（萬人）2010年（萬人）2020年（萬人）2030（萬人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）

335282124增加倍數(shù)11.52.43.7摘自WHO全球健康報告未來我國冠心病患病率中國心血管疾病流行趨勢極為嚴峻年齡組2061慢性穩(wěn)定型心絞痛概念心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當體力或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引起疼痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴重貧血等患者。冠狀動脈"正常"者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。慢性穩(wěn)定型心絞痛概念62勞累心絞痛1-3月內(nèi)無變化。疼痛由體力勞動，情緒激動，或其他增加心肌需氧量的因素誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關系。發(fā)作持續(xù)時間與程度相對固定胸痛發(fā)作在勞力時，經(jīng)休息或含服硝酸甘油迅速緩解勞累心絞痛1-3月內(nèi)無變化。63不穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛但最近半年沒有發(fā)生心絞痛）、惡化勞力型心絞痛病情突然加重，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在兩月以內(nèi)靜息心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間較長，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以內(nèi)梗死后心絞痛，指在急性心肌梗死２４小時至一月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異型心絞痛指休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ＳＴ段抬高型不穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛64冠心病診斷胸痛患者應根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結果作出診斷一、病史及體格檢查

易患因素心絞痛特點(1)部位：(2)性質(zhì)：(3)誘因：(4)持續(xù)時間：(5)緩解方式：冠心病診斷65冠心病診斷二、基本實驗室檢查1了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。2了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。4行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。5胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnTCTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。冠心病診斷二、基本實驗室檢查66冠心病診斷IVRS冠脈內(nèi)超聲，F(xiàn)FR

血流儲備分數(shù)

是評價冠脈缺血的重要手段（“金標準”），對指導臨界病變、多支病變、分叉病變等復雜病變的介入治療具有重要意義，OCT光學相干斷層成像

粥樣斑塊的穩(wěn)定性

不規(guī)則狹窄或功能性狹窄

血流儲備情況心電圖靜息心電圖負荷試驗運動試驗負荷超聲心動圖、核素負荷試驗(心肌負荷顯像)

藥物負荷試驗冠心病診斷IVRS冠脈內(nèi)超聲，67冠心病診斷冠脈血管成像（多排CT）

陰性預測值較高

可以進行血管鈣化評分。隨著CT技術的不斷進步，冠脈CTA將應用的越來越廣泛，但是冠脈CTA在評價病人血管重建方面無法取代有創(chuàng)的冠脈造影，尤其在血管造影術和血管成形術同時需要的時候，不過，病人臨床上或經(jīng)濟上不適合行有創(chuàng)血管造影檢查時，冠脈CTA不失是良好的的選擇。冠脈造影：

血管狹窄冠狀動脈狹窄程度TIMI分級：0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流Ⅰ級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈Ⅱ級：冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢Ⅲ級：冠狀動脈遠端造影劑完全而迅速充盈和消除，類似正常冠狀動脈血流.冠心病診斷冠脈血管成像（多排CT）68冠心病分型（1）隱匿型冠心?。河械墓谛牟』颊哂行幕拧⑿貝?、憋氣、胸疼等癥狀，而有些人沒有什么癥狀，但體檢或其他疾病就診時，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖改變。經(jīng)過全面檢查診斷為冠心病，但因為平時并沒有什么癥狀，所以稱為隱匿型冠心病或無癥狀型冠心病，這也是一種常見的冠心病分型。（2）心絞痛型冠心?。阂园l(fā)作性的胸骨后疼痛為特點的冠心病稱為“心絞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心?。喝绻跔顒用}閉塞，導致心肌急性缺血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸痛，就稱為“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一時供血不足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心?。喝绻ㄟ^檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，心力衰竭、心律失常，就稱為“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心?。河捎诠谛牟《鴮е滦呐K猝死然后停止了跳動，患者猝然死亡，就稱為猝死型冠心冠心病分型（1）隱匿型冠心?。河械墓谛牟』颊哂行幕拧⑿貝?、憋6970穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛是最常見的冠心病類型穩(wěn)定型心絞痛不一定穩(wěn)定許多ACS發(fā)生在穩(wěn)定型冠心病患者身上

13穩(wěn)定型心絞痛70無癥狀性心肌缺血與穩(wěn)定型心絞痛心肌缺血總負荷——指所有的心肌缺血發(fā)作,即疼痛性發(fā)作（心絞痛）加無疼痛性發(fā)作（SMI）只有心肌缺血總負荷才較完整地估價冠心病患者的全部缺血過程因而與有癥狀性心肌缺血相比，此“無聲殺手”更具危險性無癥狀性心肌缺血與穩(wěn)定型心絞痛心肌缺血總負荷——指所有的心肌71CAD患者心肌缺血大部分時間表現(xiàn)為SMI冠脈造影示有超過50％狹窄的CAD患者中有42％～75％會出現(xiàn)SMI不穩(wěn)定型心絞痛患者，有11％～66％的心肌缺血是無癥狀的MI后的30天內(nèi)，有30％～40％的患者會出現(xiàn)SMIMI后急性期出現(xiàn)SMI提示預后不良進行血運重建的MI患者中，無癥狀性心肌缺血是心血管事件發(fā)生的獨立的危險因素CAD患者心肌缺血大部分時間表現(xiàn)為SMI冠脈造影示有超過5072無癥狀性心肌缺血的診斷

運動負荷試驗（TET）

動態(tài)心電圖（DCG）心肌灌注顯像（ECT）心率變異性（HRV）多層螺旋CT(MSCT)冠脈造影（重視臨界病變無癥狀、易忽略、易破裂、易猝死）無癥狀性心肌缺血的診斷運動負荷試驗（TET）7374穩(wěn)定型冠心病的治療策略17穩(wěn)定型冠心病的治療策略74慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

主要目的是:1預防心肌梗死和猝死，改善生存;使穩(wěn)定型冠心病保持穩(wěn)定（穩(wěn)定斑塊、減少急性冠脈事件、降低死亡率、延長生命）2減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。（減少心絞痛、改善運動耐量、提高生活質(zhì)量）

在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應積極處理危險因素。慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建治療

兩個主要目的是改善預后和緩解癥狀。CABGPCILivelongerlivebetterr慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療7531%的穩(wěn)定型心絞痛患者會發(fā)生斑塊破裂235名患者，急性心?；颊撸ˋMI,n=122）和穩(wěn)定型心絞痛患者（SAP,n=113），AMI患者中≧1個斑塊破裂的比例達69%；對SAP患者，這一比例也高達31%。用IVUS檢測，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個斑塊破裂的發(fā)生率31％Circulation2004;110:928-93331%的穩(wěn)定型心絞痛患者會發(fā)生斑塊破裂235名患者，急性心梗76穩(wěn)定心絞痛的二級預防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少“穩(wěn)定”CHD向ACS轉(zhuǎn)換慢性CHDACS門診病房大部分時間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)×PCI/CABG術后穩(wěn)定心絞痛的二級預防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少“穩(wěn)定”CHD77冠心病的治療

標準的藥物治療經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）冠狀動脈旁路移植術（CABG）生活方式的改變、運動。飲食和危險因素控制飲食控制包括限制熱量攝入、限鹽、限酒以及食用魚類等，危險因素的控制措施則包括戒煙、控制體重、適量運動、進行心臟康復治療，以及管理血脂、血壓和血糖等。冠心病的治療目前仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療冠心病的治療標準的藥物治療冠心病的治療目前仍是綜合、系統(tǒng)、78治療SAP藥物分類

改善預后阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善癥狀β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他心肌代謝藥物尼可地爾:一種鉀通道開放劑，中華心血管病雜志2007,35(3):193-206治療SAP藥物分類改善預后阿司匹林/氯吡格雷改善癥79改善預后的藥物治療建議Ⅰ類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標值<2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A）心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑（證據(jù)水平A）中華心血管病雜志2007,35(3):193-206改善預后的藥物治療建議Ⅰ類：中華心血管病雜志2007,3580減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:I類:(1)使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。(2)使用B受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應能24小時抗心肌缺血(3)當不能耐受B受體阻滯劑或B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:81(4)當B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據(jù)水平B)。(5)合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平Bt)。IIa類當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。IIb類:可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療(證據(jù)水平B)(4)當B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長82

血液動力學藥物——治療心絞痛局限性血液動力學藥物治療心絞痛的機理著眼于擴張冠狀動脈和降低心肌耗氧量。但嚴重狹窄的冠狀動脈進一步擴張的余地有限。心臟必須維持足夠的作功才能保證生命，故心肌耗氧量的降低有一定限度故血液動力學藥物只能是姑息性治療，治標不治本。血液動力學藥物——治療心絞痛局限性血液動力學藥物治療心絞83845125名穩(wěn)定性心絞痛患者血液動力學藥物

對心絞痛控制不夠理想90%的患者存在勞力型心絞痛147%的患者存在自發(fā)型心絞痛34%的患者存在情緒激動誘發(fā)的心絞痛65%以上的患者聯(lián)用至少2種血流動力學藥物仍然JAmCollCardiol.1994;74:226–231.275125名穩(wěn)定性心絞痛患者血液動力學藥物

對心絞痛控制不8485各種血液動力學藥物的聯(lián)合

對心絞痛控制均不夠理想FamilyPractice2005;22:43–505.36.0每周硝酸甘油用量（片/噴）6.04.5每周心絞痛發(fā)作（次）全球中國指標采用該方案的患者比例BB+CCBBB+NitrateCCB+NitrateBB+CCB+NitrateTotalBB：β受體阻滯劑；CCB：鈣離子拮抗劑；Nitrate：硝酸酯類藥物28各種血液動力學藥物的聯(lián)合

對心絞痛控制均不夠理想Fami85PCI是冠心病救治的重要手段藥物治療60年代末，出現(xiàn)了CABG術1977年，AndreasGrlintzig創(chuàng)立PTCA術中華內(nèi)科雜志1998年5月第37卷第5期AndreasGrlintzigPCI開辟了冠心病治療的新時代！PCI是冠心病救治的重要手段藥物治療中華內(nèi)科雜志1998年586200219941977PTCABMSDES從PTCA到支架:

介入治療的三級階梯AndreasGruntzig首個進行PTCA的醫(yī)生JulioPalmazBMS發(fā)明者歐洲首先批準西羅莫司洗脫支架上市現(xiàn)已廣泛用于臨床200219941977PTCABMSDES從PTCA到支架87PCI：支架植入前后造影對比，LAD狹窄消失PCI：支架植入前后造影對比，LAD狹窄消失88PCI：支架植入前后造影對比，LAD狹窄消失PCI：支架植入前后造影對比，LAD狹窄消失89慢性穩(wěn)定性心絞痛

首選藥物治療？首選PCI治療？ESC2013穩(wěn)定性冠心病指南血運重建新指南強調(diào)，所有SCAD患者均應接受藥物治療，且并非所有患者均可從血運重建中獲益。

對存在冠狀動脈事件高風險患者進行冠狀動脈造影及血運重建慢性穩(wěn)定性心絞痛

首選藥物治療？90COURAGE研究

目的：

評價與理想藥物治療相比，穩(wěn)定型冠心病患者PCI的效果（發(fā)生死亡和非致死性心肌梗死風險）

（TheClinicalOutcomesUtilizingRerascularizationandAggressiveDrugEvaluation）2007年3月，ACC99-04年美國、加拿大50個中心，2287例SAP患者隨機分為單用理想藥物治療組（n=1138）和加用理想藥物治療的PCI治療組（n=1149）COURAGE研究

目的：評價與理想藥物治療相比，穩(wěn)91COURAGE研究作為穩(wěn)定性冠心病初始治療，PCI或藥物治療：★均明顯改善生活質(zhì)量；★PCI改善的程度相對更加明顯，該趨勢在3年后消失COURAGE研究作為穩(wěn)定性冠心病初始治療，PCI或藥物治療92COURAGE研究HR1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.總死亡率與心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35無事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目標LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麥布］HDL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dlCOURAGE研究HR1.05*BodenWEeta93COURAGE研究

結論：

經(jīng)過近5年隨訪，穩(wěn)定型冠心病患者的PCI治療與藥物治療相比在死亡或心肌梗死方面無差異。局限：

入選患者的代表性，PCI治療的完整性，藥物組隨訪中32.6%轉(zhuǎn)入PCI組。COURAGE研究

結論：經(jīng)過近594僅改善血流動力學參數(shù)，缺乏直接的心肌保護僅開通已有明顯狹窄的局部血管，未干預其余已發(fā)生病變的血管（輕、中度冠狀動脈病變）PCI圍術期心肌損傷PCI術后血管再狹窄微血管病變PCI局限性分析僅改善血流動力學參數(shù)，缺乏直接的心肌保護PCI局限性分析95冠心病PCI的評價方法昨天冠脈造影更注重檢查管腔狹窄：今天更強調(diào)易損斑塊的檢出和血流組織灌注：OCT、斑塊MRI、IVUS、FFR冠心病PCI的評價方法昨天96PCI術后無復流的發(fā)生機制尚不完全明確缺乏特異性的特效的治療方法從冠脈再通到完全心肌再灌注——我們還要走很長的路冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治課件97SAP的介入治療低危SAP患者，理想的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效相對高?；颊吆投嘀а懿∽兊腟AP，PCI在改善癥狀方面的優(yōu)勢更為顯著，對生存率獲益作用尚不明確對藥物不能控制的中重度心絞痛患者，PCI獲益大于風險對藥物不能滿意控制癥狀的輕中度心絞痛患者，PCI獲益大于風險SAP的介入治療低危SAP患者，理想的藥物治療在減少缺血事件98血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議I類:藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于手術風險者:技術上適合手術血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀動脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)o

血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議99血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議IIA類:(1)藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術風險者:技術上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術上適合手術血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)o(2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術風險，技術上適合手術重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)oIIb類:藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術風險者，技術上適合手術血管重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)o血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議IIA類:100血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預后的治療建議:I類:(1)嚴重左主干或等同病變(即LAD和回旋支開口/近段嚴重狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)。(2)3支主要血管的近段嚴重狹窄行CARG，特別是左室功能異?；蚬δ軝z查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)o(3)包括LAD近段高度狹窄的1，2支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A)。(4)左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴重冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預后的治療建議:I類:101血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預后的治療建議:IIa類:(1)無LAD近段嚴重狹窄的1·2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動過速存活的患者行CABG(證據(jù)水平B)o(2)糖尿病患者3支血管嚴重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平C)。(3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒又蓄l繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)o血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預后的治療建議:IIa類:102總體策略早治療，早獲益！強