急性缺血性腦血管病情評估及臨床意義課件

急性缺血性腦血管病病情評估及臨床意義東莞市人民醫(yī)院神經內科馬榮急性缺血性腦血管病病情評估及臨床意義東莞市人民醫(yī)院神經內科1四個問題評估的由來Where誰來評Who臨床意義Why評估內容What四個問題評估的由來Where2病情評估的由來-Where醫(yī)院管理年、醫(yī)院評級開始正式引入病歷質量醫(yī)療質量和水平病情評估的由來-Where醫(yī)院管理年、醫(yī)院評級開始正式引入3

誰來評Who

首診醫(yī)生?？漆t(yī)生

誰來評Who

首診醫(yī)生4意義-Why判斷病情轉歸和預后治療方案制定的依據意義-Why判斷病情轉歸和預后5內容-What診斷治療手段、方法內容-What6具體評估內容及方法1、一般內容：病情輕重、預后、轉歸體查：生命征，TPRBP、意識決定病人入住普通病房、重癥病房、ICU是否告病重病情預后轉歸具體評估內容及方法1、一般內容：病情輕重、預后、轉歸72、專科內容及方法詳詢病史：起病時間（現病史、既往史、家族史）神經系統(tǒng)檢查：意識、語言、偏癱…輔助檢查：CT、MR、TCD、彩超、DSA…量表血液檢查2、?？苾热菁胺椒?依據病因學一、血液動力學血壓：分級危險度心臟：心律失常、心電圖、彩超依據病因學一、血液動力學9二、血管壁（斑塊，炎癥）TCD頸部血管彩超MRA、CTADSA二、血管壁（斑塊，炎癥）10（一）尋找易損斑塊1、易損斑塊的直接形態(tài)學證據CTA、DSA頸動脈超聲（一）尋找易損斑塊112、動脈-動脈栓塞的間接證據腦結構影像（急性多發(fā)梗死灶）DWIFlair/T22、動脈-動脈栓塞的間接證據123、動脈-動脈栓塞的直接證據（血液動力學）腦血流微栓子信號（TCD-MES）3、動脈-動脈栓塞的直接證據（血液動力學）13（二）炎癥證據梅毒TRUST血管炎P-ANCA，C-NACA（二）炎癥證據14三、血液成分凝血四項血糖血脂同型半胱氨酸血常規(guī)三、血液成分凝血四項15依據量表Glows評分（略）NISSH評分（略）ABCD2ESSEN卒中風險評分（ESRS）依據量表16TIA卒中風險評估TIA卒中風險評估17ABCD2評分越高卒中風險越高ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%ABCD2評分越高卒中風險越高ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比18危險分層：卒中穩(wěn)定的門診病人0-2分低危，3-6分中危>6分高危卒中急性期病人：<3分低危，≧3分高危非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）危險分層：卒中穩(wěn)定的門診病人0-2分低危，3-6分中19治療策略評估圍繞評估制定方案溶栓抗凝抗血小板最佳方案單一？聯合？哪種？降纖降脂其他管理血壓治療策略評估圍繞評估制定方案20溶栓藥物起病時間窗適應癥禁忌癥溶栓21《中國腦血管病防治指南》《中國腦血管病防治指南》22藥物及時間選擇建議1、發(fā)病3小時以內應積極采用靜脈溶栓治療，首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代；2、發(fā)病3－6小時可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格；3、發(fā)病3－6小時在有經驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內溶栓治療研究；4、基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。5、超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁止溶栓治療。藥物及時間選擇建議1、發(fā)病3小時以內應積極采用靜脈溶栓治療，23rtPA治療的選擇標準1、神經功能缺損由缺血性腦卒中引起，無顱內出血史.2、神經體征不能自然恢復.3、血壓控制收縮壓<185mmHg，舒張壓<110mmHg。4、神經體征較嚴重且不是孤立性的。5、體檢時無活動性出血或急性創(chuàng)傷(如骨折)的證據.6、未口服抗凝藥，如口服抗凝藥國際標準化比值(INR)應<1.5.rtPA治療的選擇標準1、神經功能缺損由缺血性腦卒中引起，無24rtPA治療的選擇標準7、排除蛛網膜下腔出血(SAH),最近48小時內如進行肝素治療，aPTT應在正常范圍。8、癥狀出現3小時內進行治療。9、血小板計數>100×l09/L。10、最近3個月無頭部創(chuàng)傷和腦卒中病史。11、排除血糖濃度<40mg/dl或>400mg/dl。12、最近3個月無心肌梗死。rtPA治療的選擇標準7、排除蛛網膜下腔出血(SAH),最近25rtPA治療的選擇標準13、無發(fā)作后遺留神經功能缺損的癲癇。14、最近21天無胃腸道或泌尿道出血。15、CT排除多個腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)。16、最近l4天無重大手術，患者家屬理解治療的可能危險性和益處。17、最近7天無不可壓迫部位的動脈穿刺。18、頭顱CT提示陳舊性腔?；虬踪|疏松并非溶栓的禁忌條件。rtPA治療的選擇標準13、無發(fā)作后遺留神經功能缺損的癲癇。26禁忌證1、昏迷或眼固定偏向一側的嚴重阻塞患者:2、癥狀輕微的卒中患者。3、前6周內有過卒中的患者;4、任何已經存在的神經功能缺損(NISSH評分>22),5、伴有顱內出血、蛛網膜下腔出血、動靜脈畸形、動脈瘤、顱內腫瘤者;6、收縮壓>185mmHg，或舒張壓>1l0mmHg,7、膿毒性栓塞.8、最近30天內有心肌梗死。9、凝血功能障礙者。禁忌證1、昏迷或眼固定偏向一側的嚴重阻塞患者:27抗凝藥物：低分子肝素鈉、華法令適應癥房顫規(guī)范治療中反復TIA進展性卒中禁忌癥特別強調急性大面積腦栓塞水腫明顯抗凝藥物：低分子肝素鈉、華法令28抗血小板阿司匹林氯比格雷緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方西洛他唑研究中抗血小板阿司匹林29缺血性卒中/TIA二級預防抗血小板藥物規(guī)范化應用專家共識缺血性卒中/TIA二級預防30專家共識建議一對于非心源性栓塞的缺血性卒中建議抗血小板而不能以其他任何藥物代替（I，A)缺血性卒中TIA應盡早啟動抗血小板（I，A)如無禁忌癥，長期使用抗血小板藥物專家共識建議一對于非心源性栓塞的缺血性卒中建議抗血小板而不能31專家共識建議二1、下列均可作為首選（I，A)氯比格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d緩釋雙嘧達莫200mg與阿司匹林25mg復方制劑2次/d專家共識建議二1、下列均可作為首選（I，A)32專家共識建議二2、(IIa，C)依據各種抗血小板藥物的獲益風險費用進行個體化治療專家共識建議二2、(IIa，C)33專家共識建議二3、（I.B）動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及以往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病、或周圍血管病者優(yōu)先考慮使用氯比格雷（75mg/d）專家共識建議二3、（I.B）34專家共識建議二4、（I，A）伴有不穩(wěn)定心絞痛、無Q波MI或冠脈支架植入術者氯比格雷300mg此后75mg/d+阿司匹林75-150mg/d，9-12個月專家共識建議二4、（I，A）35專家共識建議二5、(IIa，C)近期接受腦動脈支架置入術者首次給予氯比格雷300mg，此后氯比格雷75mg+阿司匹林75-150mg，30天。然后改為單用氯比格雷75mg，9-12個月。重新評估風險再決定選擇下一步抗血小板藥物專家共識建議二5、(IIa，C)36專家共識建議二6、（I，A）不適用抗凝的心源性腦栓塞患者應給予抗血小板治療專家共識建議二6、（I，A）37腦卒中/TIA預防中抗血小板治療的分層用藥

（共識）氯吡格雷75mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，1、動脈粥樣硬化性2、伴有重要危險因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管?。┤毖宰渲?TIA，伴1、腦動脈支架或其他成形術2、不穩(wěn)定性心絞痛或無Q波心梗臨床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治療方案危險分層極高危高危中度高危阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d腦卒中/TIA預防中抗血小板治療的分層用藥

（共識）氯吡格雷38降脂血脂異常分類他汀貝特飲食降脂血脂異常分類39腦卒中/TIA二級預防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：顱內外動脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據臨床描述強化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強化降脂立即啟動標準降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物預防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內科雜志.2007;46(1):81-82.腦卒中/TIA二級預防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或T40降纖降纖酶東菱迪芙蛇毒類降纖降纖酶41其他病因激素青霉素驅梅葉酸、B12、B6其他病因激素42血壓管理重中之重血液動力學依據指南進行管理血壓管理重中之重43血糖管理糖尿病糖耐量異?？崭寡鞘軗p應激血糖管理糖尿病44總結所有的評估均是圍繞病因及危險因素進行目的為診斷治療服務總結所有的評估45急性缺血性腦血管病病情評估及臨床意義東莞市人民醫(yī)院神經內科馬榮急性缺血性腦血管病病情評估及臨床意義東莞市人民醫(yī)院神經內科46四個問題評估的由來Where誰來評Who臨床意義Why評估內容What四個問題評估的由來Where47病情評估的由來-Where醫(yī)院管理年、醫(yī)院評級開始正式引入病歷質量醫(yī)療質量和水平病情評估的由來-Where醫(yī)院管理年、醫(yī)院評級開始正式引入48

誰來評Who

首診醫(yī)生?？漆t(yī)生

誰來評Who

首診醫(yī)生49意義-Why判斷病情轉歸和預后治療方案制定的依據意義-Why判斷病情轉歸和預后50內容-What診斷治療手段、方法內容-What51具體評估內容及方法1、一般內容：病情輕重、預后、轉歸體查：生命征，TPRBP、意識決定病人入住普通病房、重癥病房、ICU是否告病重病情預后轉歸具體評估內容及方法1、一般內容：病情輕重、預后、轉歸522、?？苾热菁胺椒ㄔ斣儾∈罚浩鸩r間（現病史、既往史、家族史）神經系統(tǒng)檢查：意識、語言、偏癱…輔助檢查：CT、MR、TCD、彩超、DSA…量表血液檢查2、?？苾热菁胺椒?3依據病因學一、血液動力學血壓：分級危險度心臟：心律失常、心電圖、彩超依據病因學一、血液動力學54二、血管壁（斑塊，炎癥）TCD頸部血管彩超MRA、CTADSA二、血管壁（斑塊，炎癥）55（一）尋找易損斑塊1、易損斑塊的直接形態(tài)學證據CTA、DSA頸動脈超聲（一）尋找易損斑塊562、動脈-動脈栓塞的間接證據腦結構影像（急性多發(fā)梗死灶）DWIFlair/T22、動脈-動脈栓塞的間接證據573、動脈-動脈栓塞的直接證據（血液動力學）腦血流微栓子信號（TCD-MES）3、動脈-動脈栓塞的直接證據（血液動力學）58（二）炎癥證據梅毒TRUST血管炎P-ANCA，C-NACA（二）炎癥證據59三、血液成分凝血四項血糖血脂同型半胱氨酸血常規(guī)三、血液成分凝血四項60依據量表Glows評分（略）NISSH評分（略）ABCD2ESSEN卒中風險評分（ESRS）依據量表61TIA卒中風險評估TIA卒中風險評估62ABCD2評分越高卒中風險越高ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%ABCD2評分越高卒中風險越高ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比63危險分層：卒中穩(wěn)定的門診病人0-2分低危，3-6分中危>6分高危卒中急性期病人：<3分低危，≧3分高危非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）危險分層：卒中穩(wěn)定的門診病人0-2分低危，3-6分中64治療策略評估圍繞評估制定方案溶栓抗凝抗血小板最佳方案單一？聯合？哪種？降纖降脂其他管理血壓治療策略評估圍繞評估制定方案65溶栓藥物起病時間窗適應癥禁忌癥溶栓66《中國腦血管病防治指南》《中國腦血管病防治指南》67藥物及時間選擇建議1、發(fā)病3小時以內應積極采用靜脈溶栓治療，首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代；2、發(fā)病3－6小時可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格；3、發(fā)病3－6小時在有經驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內溶栓治療研究；4、基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。5、超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁止溶栓治療。藥物及時間選擇建議1、發(fā)病3小時以內應積極采用靜脈溶栓治療，68rtPA治療的選擇標準1、神經功能缺損由缺血性腦卒中引起，無顱內出血史.2、神經體征不能自然恢復.3、血壓控制收縮壓<185mmHg，舒張壓<110mmHg。4、神經體征較嚴重且不是孤立性的。5、體檢時無活動性出血或急性創(chuàng)傷(如骨折)的證據.6、未口服抗凝藥，如口服抗凝藥國際標準化比值(INR)應<1.5.rtPA治療的選擇標準1、神經功能缺損由缺血性腦卒中引起，無69rtPA治療的選擇標準7、排除蛛網膜下腔出血(SAH),最近48小時內如進行肝素治療，aPTT應在正常范圍。8、癥狀出現3小時內進行治療。9、血小板計數>100×l09/L。10、最近3個月無頭部創(chuàng)傷和腦卒中病史。11、排除血糖濃度<40mg/dl或>400mg/dl。12、最近3個月無心肌梗死。rtPA治療的選擇標準7、排除蛛網膜下腔出血(SAH),最近70rtPA治療的選擇標準13、無發(fā)作后遺留神經功能缺損的癲癇。14、最近21天無胃腸道或泌尿道出血。15、CT排除多個腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)。16、最近l4天無重大手術，患者家屬理解治療的可能危險性和益處。17、最近7天無不可壓迫部位的動脈穿刺。18、頭顱CT提示陳舊性腔?；虬踪|疏松并非溶栓的禁忌條件。rtPA治療的選擇標準13、無發(fā)作后遺留神經功能缺損的癲癇。71禁忌證1、昏迷或眼固定偏向一側的嚴重阻塞患者:2、癥狀輕微的卒中患者。3、前6周內有過卒中的患者;4、任何已經存在的神經功能缺損(NISSH評分>22),5、伴有顱內出血、蛛網膜下腔出血、動靜脈畸形、動脈瘤、顱內腫瘤者;6、收縮壓>185mmHg，或舒張壓>1l0mmHg,7、膿毒性栓塞.8、最近30天內有心肌梗死。9、凝血功能障礙者。禁忌證1、昏迷或眼固定偏向一側的嚴重阻塞患者:72抗凝藥物：低分子肝素鈉、華法令適應癥房顫規(guī)范治療中反復TIA進展性卒中禁忌癥特別強調急性大面積腦栓塞水腫明顯抗凝藥物：低分子肝素鈉、華法令73抗血小板阿司匹林氯比格雷緩釋雙嘧達莫與阿司匹林復方西洛他唑研究中抗血小板阿司匹林74缺血性卒中/TIA二級預防抗血小板藥物規(guī)范化應用專家共識缺血性卒中/TIA二級預防75專家共識建議一對于非心源性栓塞的缺血性卒中建議抗血小板而不能以其他任何藥物代替（I，A)缺血性卒中TIA應盡早啟動抗血小板（I，A)如無禁忌癥，長期使用抗血小板藥物專家共識建議一對于非心源性栓塞的缺血性卒中建議抗血小板而不能76專家共識建議二1、下列均可作為首選（I，A)氯比格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d緩釋雙嘧達莫200mg與阿司匹林25mg復方制劑2次/d專家共識建議二1、下列均可作為首選（I，A)77專家共識建議二2、(IIa，C)依據各種抗血小板藥物的獲益風險費用進行個體化治療專家共識建議二2、(IIa，C)78專家共識建議二3、（I.B）動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及以往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病、或周圍血管病者優(yōu)先考慮使用氯比格雷（75mg/d）專家共識建議二3、（I.B）79專家共識建議二4、（I，A）伴有不穩(wěn)定心絞痛、無Q波MI或冠脈支架植入術者氯比格雷300mg此后75mg/d+阿司匹林75-150mg/d，9-12個月專家共識建議二4、（I，A）80專家共識建議二5、(IIa，C)近期接受腦動脈支架置入術者首次給予氯比格雷300mg，此后氯比格雷75mg+阿司匹林75-150mg，30天。然后改為單用氯比格雷75mg，9-12個月。重新評估風險再決定選擇下一步抗血小板藥物專家共識建議二5、(IIa，C)81專家共識建議二6、（I，A）不適用抗凝的心源性腦栓塞患者應給予抗血小板治療專家共識建議二6、（I，A）82腦卒中/TIA預防中抗血小板治療的分層用藥

（共識）氯吡格雷75mg/d其它非心源性缺血性卒中或TIA缺血性卒