醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求課件

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求李靜湖醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求李靜湖1主要內(nèi)容主要內(nèi)容2一、支付制度的基本概念一、支付制度的基本概念3支付制度

（paymentsystem）

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算、付費(fèi)方式、結(jié)算辦法等一系列內(nèi)容的總稱。付費(fèi)方式

（paymentmethods）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和特征，將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同的付費(fèi)單元并確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的措施?？傤~預(yù)算、總額控制（globalbudgeting）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店付費(fèi)實(shí)行總額控制的管理行為。國家標(biāo)準(zhǔn)中表述

——標(biāo)準(zhǔn)未正式發(fā)布支付制度（paymentsystem）國家標(biāo)準(zhǔn)中表述4按項(xiàng)目付費(fèi)（fee-for-service）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參保人員，按各服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。按人頭付費(fèi)

（capitation）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定的時(shí)間（一月、一季度或一年），根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)和每個(gè)人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支付方式。

國家標(biāo)準(zhǔn)中表述

——標(biāo)準(zhǔn)未正式發(fā)布按項(xiàng)目付費(fèi)（fee-for-service）國家標(biāo)準(zhǔn)中表述5按床日付費(fèi)（perdiempayment）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照住院參保人員每住院一天（一個(gè)床日）確定一個(gè)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按參保人員實(shí)際住院天數(shù)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。按病種組付費(fèi)、按病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分類付費(fèi)（diagnosis-relatedgroup(DRG)payment）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對每一組不同級(jí)別都分別制定相應(yīng)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。

國家標(biāo)準(zhǔn)中表述

——標(biāo)準(zhǔn)未正式發(fā)布按床日付費(fèi)（perdiempayment）國家標(biāo)準(zhǔn)中表6不同付費(fèi)方式的比較付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按項(xiàng)目付費(fèi)（1）可以根據(jù)病人的需要選擇最優(yōu)的治療方案，而不必考慮治療費(fèi)用問題；（2）付費(fèi)簡單易行，不需要進(jìn)行大量測算。過度醫(yī)療--按病種付費(fèi)（1）提高醫(yī)療服務(wù)提供方的成本意識(shí)，避免過度提供醫(yī)療服務(wù)；（2）確定比較科學(xué)的、相對標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)包，有助于醫(yī)療行為的規(guī)范化。（1）治療不足的風(fēng)險(xiǎn)；（2）推諉重病人；（3）醫(yī)生可能盡量把診斷上靠到具有較高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的類別；（4）醫(yī)療服務(wù)提供方可能分解住院。（1）科學(xué)、明確的病種分類方法；（2）良好的信息管理體系；（3）科學(xué)、公認(rèn)的疾病治療臨床路徑；（4）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。按人頭付費(fèi)（1）促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅關(guān)注治療成本，還注重預(yù)防保健;（2）醫(yī)?；鸬闹С鰧⑷菀最A(yù)見。（1）治療不足的風(fēng)險(xiǎn)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)拒絕醫(yī)療服務(wù)需求較高的老年人或慢性病人；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者。（1）區(qū)域內(nèi)存在足夠的醫(yī)療服務(wù)資源；（2）合理界定服務(wù)范圍；（3）較為準(zhǔn)確地測算人頭費(fèi)率；（4）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制；（5）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。總額預(yù)付（總額控制）（1）提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識(shí)，自覺控制醫(yī)療費(fèi)用；（2）有利于醫(yī)保部門控制基金支出；（3）總額控制方式可以靈活地與其他付費(fèi)方式相結(jié)合。（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)過多的風(fēng)險(xiǎn)；（2）可能削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭；（3）治療不足（1）總額控制標(biāo)準(zhǔn)的測算；（2）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；（3）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。不同付費(fèi)方式的比較付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按項(xiàng)目付費(fèi)（1）可7不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化總額預(yù)算醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)方式費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)DRG按項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)按人頭付費(fèi)患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理方博弈合作不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化總額預(yù)算醫(yī)療服8混亂的名稱混亂的名稱9“預(yù)”預(yù)算Budget對未來可能收支的估計(jì)預(yù)測性、非確定性在支付行為發(fā)生、服務(wù)行為完結(jié)之前預(yù)期付費(fèi)ProspectivePayment對未來費(fèi)用額有預(yù)期的付費(fèi)預(yù)期可能性、非確定性在支付行為發(fā)生、服務(wù)行為完結(jié)之前有多種方式：DRGs、按床日等預(yù)付Prepayment預(yù)先支付事前性、確定性支付行為先于服務(wù)行為發(fā)生前病人押金、醫(yī)保給醫(yī)院的周轉(zhuǎn)金“預(yù)”預(yù)算預(yù)期付費(fèi)預(yù)付10混亂的理論混亂的理論11混亂的內(nèi)涵英文及原意中文及內(nèi)涵扭曲混亂的內(nèi)涵英文及原意中文及內(nèi)涵扭曲12Fee（費(fèi)）:Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyors（為專業(yè)性咨詢建議或服務(wù)所索取或支付的費(fèi)用，如私人教師、醫(yī)生、律師、測量員等）付給醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用，不包括藥品費(fèi)用英國的按人頭付費(fèi)，是指按居民人頭平均計(jì)算醫(yī)師服務(wù)費(fèi)的辦法，不是按人頭平均計(jì)算門診醫(yī)藥費(fèi)用的辦法Fee（費(fèi)）:13各地付費(fèi)方式的分析各地的叫法實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵各地付費(fèi)方式的分析各地的叫法實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵14二、支付制度的理論基礎(chǔ)二、支付制度的理論基礎(chǔ)15支付制度就是買賣制度醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的實(shí)質(zhì)就是保證醫(yī)藥服務(wù)需方（醫(yī)療保險(xiǎn)和病人）與醫(yī)藥服務(wù)供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)）就買賣醫(yī)藥服務(wù)（醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)品）達(dá)成公平交易的政策規(guī)定和管理辦法支付制度就是買賣制度16醫(yī)療保險(xiǎn)買賣的特點(diǎn)：

服務(wù)和支付分離服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保險(xiǎn)買賣的特點(diǎn)：

服務(wù)和支付分離服務(wù)付費(fèi)買賣17支付制度的發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的報(bào)銷制醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療供方不存在買賣關(guān)系職工與醫(yī)療供方直接形成買賣關(guān)系服務(wù)付費(fèi)買賣報(bào)銷支付制度的發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的報(bào)銷制服務(wù)付費(fèi)買賣報(bào)銷18支付制度的發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場過渡醫(yī)療保險(xiǎn)逐步加強(qiáng)對醫(yī)療供方的直接監(jiān)管職工與醫(yī)療供方仍然是直接形成買賣關(guān)系服務(wù)付費(fèi)買賣報(bào)銷定點(diǎn)協(xié)議監(jiān)督檢查支付制度的發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場過渡服務(wù)付費(fèi)買賣報(bào)銷定點(diǎn)協(xié)議19支付制度的發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)的支付制度保險(xiǎn)基金直接結(jié)算，服務(wù)和支付逐步分離醫(yī)療保險(xiǎn)和參保人形成需方共同體，與醫(yī)療服務(wù)供方形成復(fù)雜的買賣關(guān)系，成為實(shí)行各項(xiàng)新的支付制度的基礎(chǔ)服務(wù)付費(fèi)買賣支付制度的發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)的支付制度服務(wù)付費(fèi)買賣20遵循市場交易的基本原則遵循市場交易的基本原則21醫(yī)療服務(wù)交易的五個(gè)方面醫(yī)療服務(wù)交易的五個(gè)方面22三、支付制度的完整框架三、支付制度的完整框架23（一）基本框架（一）基本框架24第一：完整系統(tǒng)的預(yù)算地區(qū)總費(fèi)用或總基金A醫(yī)院總費(fèi)用或基金B(yǎng)醫(yī)院C診所、社區(qū)藥店住院服務(wù)門診服務(wù)地區(qū)住院服務(wù)地區(qū)門診服務(wù)地區(qū)診療服務(wù)地區(qū)藥品服務(wù)門診服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)******藥品服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)第一：完整系統(tǒng)的預(yù)算地區(qū)總費(fèi)用A醫(yī)院總費(fèi)B醫(yī)院C診所、社區(qū)藥25要點(diǎn)制定預(yù)算是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)算管理辦法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要內(nèi)容從國家到地方都要制定醫(yī)療保險(xiǎn)的各類預(yù)算預(yù)算是一個(gè)完整的體系，既要有地區(qū)總預(yù)算，也要有各類分預(yù)算要點(diǎn)制定預(yù)算是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)26對單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總預(yù)算是預(yù)算控制辦法，不是所謂的“總額預(yù)付”付費(fèi)方式，也不是所謂的“費(fèi)用包干”預(yù)算管理是動(dòng)態(tài)過程，不僅包括年初制定預(yù)算，還包括在執(zhí)行過程中的監(jiān)督和調(diào)整，以及年底的預(yù)算執(zhí)行考核和預(yù)、決算分析處理要點(diǎn)對單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總預(yù)算是預(yù)算控制辦法，不是所謂的“總額預(yù)付”27第二：復(fù)合的付費(fèi)方式住院門診第二：復(fù)合的付費(fèi)方式住院門診28在每個(gè)地區(qū)、對每個(gè)醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費(fèi)方式不存在“總額預(yù)付”的付費(fèi)方式不同付費(fèi)方式只是將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同付費(fèi)單元的方法各種付費(fèi)方式不是相互取代關(guān)系，而是并存關(guān)系，要考慮的只是不同的支付制度對哪類醫(yī)療服務(wù)更為適用要點(diǎn)在每個(gè)地區(qū)、對每個(gè)醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費(fèi)方式要點(diǎn)29按項(xiàng)目付費(fèi)存在很多問題，但永遠(yuǎn)存在，處處存在，是最后的選擇各種付費(fèi)方式的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)質(zhì)是對按不同方式劃分的服務(wù)單元進(jìn)行定價(jià)，即采用哪種付費(fèi)方式并確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一種價(jià)格制度是政府行政性定價(jià)還是醫(yī)療服務(wù)供需雙方協(xié)商定價(jià)，這是支付制度改革的根本問題要點(diǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)存在很多問題，但永遠(yuǎn)存在，處處存在，是最后的選擇要30第三：結(jié)算辦法定義醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保病人，在醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)后，依據(jù)預(yù)算辦法、付費(fèi)方式和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)藥服務(wù)提供者撥付資金的辦法內(nèi)容事前或事后撥付周轉(zhuǎn)金？結(jié)算周期及時(shí)結(jié)算按月結(jié)算檢查后結(jié)算年度考核后結(jié)算監(jiān)督檢查和爭議處理第三：結(jié)算辦法定義醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保病人，在醫(yī)療服務(wù)提供者提31正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好店大欺客的做法：所謂預(yù)付制（包括周轉(zhuǎn)金）、總額預(yù)付制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人先收押金再看病的變種，只不過是原來向病人收，現(xiàn)在找保險(xiǎn)要復(fù)合結(jié)算辦法：固定的結(jié)算周期，不定期的檢查后結(jié)算，年度考核后的尾款結(jié)算要點(diǎn)正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好要32（二）協(xié)商談判協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采用哪種付費(fèi)方式、確定各種付費(fèi)方式的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、以及結(jié)算的具體辦法，都應(yīng)當(dāng)協(xié)商醫(yī)療服務(wù)需方談判的主體不是病人，而是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)藥服務(wù)供方的談判主體是多元的協(xié)商談判的雙方都應(yīng)當(dāng)具有獨(dú)立的法人地位（二）協(xié)商談判協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采33四、支付制度的作用支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡可控因素的重要手段。四、支付制度的作用支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡可控因素34基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存在影響基金收入的主要因素為：工資（居民收入）以及財(cái)政補(bǔ)助工資和財(cái)政補(bǔ)助的增長受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響基金收入=?（居民收入、財(cái)政補(bǔ)助）?（GDP）基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存3584年89年99年92年07年16年09年9109.110年10.430年我國GDP增長率統(tǒng)計(jì)曲線84年89年99年92年07年16年36醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)而波動(dòng)，其影響不為醫(yī)療保險(xiǎn)自身所控制基金波動(dòng)的周期16年-20年，醫(yī)療保險(xiǎn)基金要在8-10年的上升期間為下一個(gè)8-10年的下降期做好儲(chǔ)備我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的增長率已經(jīng)進(jìn)入下降期基金收入的影響因素醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)而波動(dòng)，其影響不為醫(yī)療保險(xiǎn)自37基金支出的影響因素不可控因素：人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI可控因素：服務(wù)行為、保障水平基金支出=?（人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI、保障水平、醫(yī)療服務(wù)行為）支付制度基金支出的影響因素不可控因素：人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CP38人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI以及保障水平等因素均是醫(yī)療保險(xiǎn)不可調(diào)節(jié)的，呈剛性增長的可調(diào)節(jié)的只有醫(yī)療服務(wù)行為醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為的重要手段是支付制度基金支出的影響因素人口老齡化、醫(yī)藥科技進(jìn)步、CPI以及保障水平等因素均是醫(yī)療保39老齡化醫(yī)藥科技進(jìn)步CPI保障水平支付制度居民收入財(cái)政補(bǔ)助基金收入基金支出老齡化醫(yī)藥科CPI保障水平支付制度居民收入基金收入基金支出40五、支付制度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求五、支付制度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求41支付制度改革的目的，是發(fā)揮其對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)和約束并存的機(jī)制性作用，控制費(fèi)用不合理增長，提高服務(wù)績效和質(zhì)量對醫(yī)生服務(wù)行為產(chǎn)生機(jī)制性作用的不僅僅是支付制度，還包括醫(yī)療服務(wù)管理的其他制度支付制度改革的目的，是發(fā)揮其對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)和約束并存的42醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政醫(yī)生體制內(nèi)收益醫(yī)生體制外收益工資職稱紅包回扣名望醫(yī)藥企業(yè)人頭付費(fèi)編內(nèi)人均補(bǔ)貼衛(wèi)生人事物價(jià)DRGsFFS醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政醫(yī)生體制內(nèi)收益醫(yī)生體制外收益工資職稱43醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)發(fā)揮支付制度的機(jī)制性作用，必須改革醫(yī)療服務(wù)提供體系的以下管理制度打破政府壟斷、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的格局，建立多元化醫(yī)療服務(wù)提供體系建立醫(yī)生自由開業(yè)、執(zhí)業(yè)制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)發(fā)揮支付制度的機(jī)制性作用，必須改革醫(yī)療服務(wù)44醫(yī)生分配制度改革，建立與支付制度相適應(yīng)的、對醫(yī)生控制成本有激勵(lì)的分配制度醫(yī)藥價(jià)格制度改革，建立醫(yī)療保險(xiǎn)代表需方與醫(yī)藥服務(wù)提供者談判的價(jià)格形成機(jī)制，形成以不同付費(fèi)方式為基礎(chǔ)的多元價(jià)格體系公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，建立符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的管辦分開的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)醫(yī)生分配制度改革，建立與支付制度相適應(yīng)的、對醫(yī)生控制成本有激45其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度收付實(shí)現(xiàn)制到權(quán)責(zé)發(fā)生制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)記帳辦法按收費(fèi)項(xiàng)目記賬到對應(yīng)付費(fèi)方式記賬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算辦法院、科兩級(jí)延伸到單個(gè)病人成本核算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)全面、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)和成本信息其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度46謝謝！謝謝！47演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！48醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求李靜湖醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求李靜湖49主要內(nèi)容主要內(nèi)容50一、支付制度的基本概念一、支付制度的基本概念51支付制度

（paymentsystem）

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算、付費(fèi)方式、結(jié)算辦法等一系列內(nèi)容的總稱。付費(fèi)方式

（paymentmethods）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和特征，將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同的付費(fèi)單元并確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的措施?？傤~預(yù)算、總額控制（globalbudgeting）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店付費(fèi)實(shí)行總額控制的管理行為。國家標(biāo)準(zhǔn)中表述

——標(biāo)準(zhǔn)未正式發(fā)布支付制度（paymentsystem）國家標(biāo)準(zhǔn)中表述52按項(xiàng)目付費(fèi)（fee-for-service）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參保人員，按各服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。按人頭付費(fèi)

（capitation）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定的時(shí)間（一月、一季度或一年），根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)和每個(gè)人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支付方式。

國家標(biāo)準(zhǔn)中表述

——標(biāo)準(zhǔn)未正式發(fā)布按項(xiàng)目付費(fèi)（fee-for-service）國家標(biāo)準(zhǔn)中表述53按床日付費(fèi)（perdiempayment）

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照住院參保人員每住院一天（一個(gè)床日）確定一個(gè)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按參保人員實(shí)際住院天數(shù)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。按病種組付費(fèi)、按病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分類付費(fèi)（diagnosis-relatedgroup(DRG)payment）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對每一組不同級(jí)別都分別制定相應(yīng)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。

國家標(biāo)準(zhǔn)中表述

——標(biāo)準(zhǔn)未正式發(fā)布按床日付費(fèi)（perdiempayment）國家標(biāo)準(zhǔn)中表54不同付費(fèi)方式的比較付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按項(xiàng)目付費(fèi)（1）可以根據(jù)病人的需要選擇最優(yōu)的治療方案，而不必考慮治療費(fèi)用問題；（2）付費(fèi)簡單易行，不需要進(jìn)行大量測算。過度醫(yī)療--按病種付費(fèi)（1）提高醫(yī)療服務(wù)提供方的成本意識(shí)，避免過度提供醫(yī)療服務(wù)；（2）確定比較科學(xué)的、相對標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)包，有助于醫(yī)療行為的規(guī)范化。（1）治療不足的風(fēng)險(xiǎn)；（2）推諉重病人；（3）醫(yī)生可能盡量把診斷上靠到具有較高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的類別；（4）醫(yī)療服務(wù)提供方可能分解住院。（1）科學(xué)、明確的病種分類方法；（2）良好的信息管理體系；（3）科學(xué)、公認(rèn)的疾病治療臨床路徑；（4）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。按人頭付費(fèi)（1）促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅關(guān)注治療成本，還注重預(yù)防保健;（2）醫(yī)保基金的支出將容易預(yù)見。（1）治療不足的風(fēng)險(xiǎn)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)拒絕醫(yī)療服務(wù)需求較高的老年人或慢性病人；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者。（1）區(qū)域內(nèi)存在足夠的醫(yī)療服務(wù)資源；（2）合理界定服務(wù)范圍；（3）較為準(zhǔn)確地測算人頭費(fèi)率；（4）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制；（5）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督?？傤~預(yù)付（總額控制）（1）提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識(shí)，自覺控制醫(yī)療費(fèi)用；（2）有利于醫(yī)保部門控制基金支出；（3）總額控制方式可以靈活地與其他付費(fèi)方式相結(jié)合。（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)過多的風(fēng)險(xiǎn)；（2）可能削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭；（3）治療不足（1）總額控制標(biāo)準(zhǔn)的測算；（2）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；（3）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。不同付費(fèi)方式的比較付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按項(xiàng)目付費(fèi)（1）可55不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化總額預(yù)算醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)方式費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)DRG按項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)按人頭付費(fèi)患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理方博弈合作不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化總額預(yù)算醫(yī)療服56混亂的名稱混亂的名稱57“預(yù)”預(yù)算Budget對未來可能收支的估計(jì)預(yù)測性、非確定性在支付行為發(fā)生、服務(wù)行為完結(jié)之前預(yù)期付費(fèi)ProspectivePayment對未來費(fèi)用額有預(yù)期的付費(fèi)預(yù)期可能性、非確定性在支付行為發(fā)生、服務(wù)行為完結(jié)之前有多種方式：DRGs、按床日等預(yù)付Prepayment預(yù)先支付事前性、確定性支付行為先于服務(wù)行為發(fā)生前病人押金、醫(yī)保給醫(yī)院的周轉(zhuǎn)金“預(yù)”預(yù)算預(yù)期付費(fèi)預(yù)付58混亂的理論混亂的理論59混亂的內(nèi)涵英文及原意中文及內(nèi)涵扭曲混亂的內(nèi)涵英文及原意中文及內(nèi)涵扭曲60Fee（費(fèi)）:Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyors（為專業(yè)性咨詢建議或服務(wù)所索取或支付的費(fèi)用，如私人教師、醫(yī)生、律師、測量員等）付給醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)用，不包括藥品費(fèi)用英國的按人頭付費(fèi)，是指按居民人頭平均計(jì)算醫(yī)師服務(wù)費(fèi)的辦法，不是按人頭平均計(jì)算門診醫(yī)藥費(fèi)用的辦法Fee（費(fèi)）:61各地付費(fèi)方式的分析各地的叫法實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵各地付費(fèi)方式的分析各地的叫法實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵62二、支付制度的理論基礎(chǔ)二、支付制度的理論基礎(chǔ)63支付制度就是買賣制度醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的實(shí)質(zhì)就是保證醫(yī)藥服務(wù)需方（醫(yī)療保險(xiǎn)和病人）與醫(yī)藥服務(wù)供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)）就買賣醫(yī)藥服務(wù)（醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)品）達(dá)成公平交易的政策規(guī)定和管理辦法支付制度就是買賣制度64醫(yī)療保險(xiǎn)買賣的特點(diǎn)：

服務(wù)和支付分離服務(wù)付費(fèi)買賣醫(yī)療保險(xiǎn)買賣的特點(diǎn)：

服務(wù)和支付分離服務(wù)付費(fèi)買賣65支付制度的發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的報(bào)銷制醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療供方不存在買賣關(guān)系職工與醫(yī)療供方直接形成買賣關(guān)系服務(wù)付費(fèi)買賣報(bào)銷支付制度的發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的報(bào)銷制服務(wù)付費(fèi)買賣報(bào)銷66支付制度的發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場過渡醫(yī)療保險(xiǎn)逐步加強(qiáng)對醫(yī)療供方的直接監(jiān)管職工與醫(yī)療供方仍然是直接形成買賣關(guān)系服務(wù)付費(fèi)買賣報(bào)銷定點(diǎn)協(xié)議監(jiān)督檢查支付制度的發(fā)展計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場過渡服務(wù)付費(fèi)買賣報(bào)銷定點(diǎn)協(xié)議67支付制度的發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)的支付制度保險(xiǎn)基金直接結(jié)算，服務(wù)和支付逐步分離醫(yī)療保險(xiǎn)和參保人形成需方共同體，與醫(yī)療服務(wù)供方形成復(fù)雜的買賣關(guān)系，成為實(shí)行各項(xiàng)新的支付制度的基礎(chǔ)服務(wù)付費(fèi)買賣支付制度的發(fā)展市場經(jīng)濟(jì)的支付制度服務(wù)付費(fèi)買賣68遵循市場交易的基本原則遵循市場交易的基本原則69醫(yī)療服務(wù)交易的五個(gè)方面醫(yī)療服務(wù)交易的五個(gè)方面70三、支付制度的完整框架三、支付制度的完整框架71（一）基本框架（一）基本框架72第一：完整系統(tǒng)的預(yù)算地區(qū)總費(fèi)用或總基金A醫(yī)院總費(fèi)用或基金B(yǎng)醫(yī)院C診所、社區(qū)藥店住院服務(wù)門診服務(wù)地區(qū)住院服務(wù)地區(qū)門診服務(wù)地區(qū)診療服務(wù)地區(qū)藥品服務(wù)門診服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)******藥品服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)診療服務(wù)藥品服務(wù)第一：完整系統(tǒng)的預(yù)算地區(qū)總費(fèi)用A醫(yī)院總費(fèi)B醫(yī)院C診所、社區(qū)藥73要點(diǎn)制定預(yù)算是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)算管理辦法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要內(nèi)容從國家到地方都要制定醫(yī)療保險(xiǎn)的各類預(yù)算預(yù)算是一個(gè)完整的體系，既要有地區(qū)總預(yù)算，也要有各類分預(yù)算要點(diǎn)制定預(yù)算是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)74對單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總預(yù)算是預(yù)算控制辦法，不是所謂的“總額預(yù)付”付費(fèi)方式，也不是所謂的“費(fèi)用包干”預(yù)算管理是動(dòng)態(tài)過程，不僅包括年初制定預(yù)算，還包括在執(zhí)行過程中的監(jiān)督和調(diào)整，以及年底的預(yù)算執(zhí)行考核和預(yù)、決算分析處理要點(diǎn)對單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總預(yù)算是預(yù)算控制辦法，不是所謂的“總額預(yù)付”75第二：復(fù)合的付費(fèi)方式住院門診第二：復(fù)合的付費(fèi)方式住院門診76在每個(gè)地區(qū)、對每個(gè)醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費(fèi)方式不存在“總額預(yù)付”的付費(fèi)方式不同付費(fèi)方式只是將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同付費(fèi)單元的方法各種付費(fèi)方式不是相互取代關(guān)系，而是并存關(guān)系，要考慮的只是不同的支付制度對哪類醫(yī)療服務(wù)更為適用要點(diǎn)在每個(gè)地區(qū)、對每個(gè)醫(yī)院都需要采取復(fù)合式的付費(fèi)方式要點(diǎn)77按項(xiàng)目付費(fèi)存在很多問題，但永遠(yuǎn)存在，處處存在，是最后的選擇各種付費(fèi)方式的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)質(zhì)是對按不同方式劃分的服務(wù)單元進(jìn)行定價(jià)，即采用哪種付費(fèi)方式并確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一種價(jià)格制度是政府行政性定價(jià)還是醫(yī)療服務(wù)供需雙方協(xié)商定價(jià)，這是支付制度改革的根本問題要點(diǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)存在很多問題，但永遠(yuǎn)存在，處處存在，是最后的選擇要78第三：結(jié)算辦法定義醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保病人，在醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)后，依據(jù)預(yù)算辦法、付費(fèi)方式和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)藥服務(wù)提供者撥付資金的辦法內(nèi)容事前或事后撥付周轉(zhuǎn)金？結(jié)算周期及時(shí)結(jié)算按月結(jié)算檢查后結(jié)算年度考核后結(jié)算監(jiān)督檢查和爭議處理第三：結(jié)算辦法定義醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保病人，在醫(yī)療服務(wù)提供者提79正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好店大欺客的做法：所謂預(yù)付制（包括周轉(zhuǎn)金）、總額預(yù)付制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人先收押金再看病的變種，只不過是原來向病人收，現(xiàn)在找保險(xiǎn)要復(fù)合結(jié)算辦法：固定的結(jié)算周期，不定期的檢查后結(jié)算，年度考核后的尾款結(jié)算要點(diǎn)正常的交易心理：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好要80（二）協(xié)商談判協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采用哪種付費(fèi)方式、確定各種付費(fèi)方式的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、以及結(jié)算的具體辦法，都應(yīng)當(dāng)協(xié)商醫(yī)療服務(wù)需方談判的主體不是病人，而是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)藥服務(wù)供方的談判主體是多元的協(xié)商談判的雙方都應(yīng)當(dāng)具有獨(dú)立的法人地位（二）協(xié)商談判協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采81四、支付制度的作用支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡可控因素的重要手段。四、支付制度的作用支付制度是調(diào)節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡可控因素82基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存在影響基金收入的主要因素為：工資（居民收入）以及財(cái)政補(bǔ)助工資和財(cái)政補(bǔ)助的增長受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響基金收入=?（居民收入、財(cái)政補(bǔ)助）?（GDP）基金收入的影響因素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的因素已經(jīng)不存8384年89年99年92年07年16年09年9109.110年10.430年我國GDP增長率統(tǒng)計(jì)曲線84年89年99年92年07年16年84醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)而波動(dòng)，其影響不為醫(yī)療保險(xiǎn)自身所控制基金波動(dòng)的周期16年-20年，醫(yī)療保險(xiǎn)基金要在8-10年的上升期間為下一個(gè)8