合理適時應(yīng)用胰島素促進血糖達標(biāo)課件講義

合理適時應(yīng)用胰島素，促使血糖達標(biāo)

--兼談諾和銳30的作用與地位四川大學(xué)華西醫(yī)院童南偉合理適時應(yīng)用胰島素，促使血糖達標(biāo)

--兼談諾和銳30的作用優(yōu)化的血糖控制：糖尿病領(lǐng)域的新焦點高質(zhì)量控制血糖慢性持續(xù)性高血糖始終為人們所關(guān)注，如HbA1c但是不能反映血糖的全貌血糖波動逐漸為人們所重視成為高質(zhì)量控制血糖的新策略優(yōu)化的血糖控制：糖尿病領(lǐng)域的新焦點高質(zhì)量控制血糖慢性持續(xù)性高2StrattonIM,etal.BMJ.2000;321:405-412.A1C每下降1%，

并發(fā)癥風(fēng)險顯著減少（UKPDS） 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥微血管終點A1C每降低1%危險度降低14%P<0.00010.5150567891011危險度比值校正后的A1C平均值致死性和非致死性心梗A1C每降低1%危險度降低21%P<0.00010.5150567891011校正后的A1C平均值危險度比值糖尿病相關(guān)的死亡任何糖尿病相關(guān)的終點校正后的A1C平均值危險度比值0.5150567891011A1C每降低1%危險度降低21%P<0.00010.51100567891011A1C每降低1%危險度降低37%P<0.0001校正后的A1C平均值危險度比值StrattonIM,etal.BMJ.2000;3控制A1C，有效節(jié)省醫(yī)療成本治療后累積節(jié)約成本:標(biāo)準(zhǔn)(A1c達到7%)=$2.94Billion目標(biāo)(A1c達到6.5%)=$3.64billion治療后累積節(jié)約成本:標(biāo)準(zhǔn)(A1c達到7%)=$31.5Billion目標(biāo)(A1c達到6.5%)=$46.7billion1型糖尿病

A1C水平2型糖尿病(胰島素/OADs)

A1C水平現(xiàn)狀8.95%7.0%(標(biāo)準(zhǔn))6.5%(目標(biāo))Minshall,Roze,Palmeretal.ClinicalTherapeutics,June2005現(xiàn)狀7.8%7.0%(標(biāo)準(zhǔn))6.5%(目標(biāo))控制A1C，有效節(jié)省醫(yī)療成本治療后累積節(jié)約成本:治療后累積節(jié)4問題：為什么提倡優(yōu)化的血糖控制?持續(xù)高血糖狀態(tài)及血糖波動的危害：氧化應(yīng)激&心血管危險持續(xù)高血糖與并發(fā)癥的關(guān)系如何更好地達標(biāo)，什么是適合中國特色的治療方案機制探尋流行病學(xué)證據(jù)分析臨床實際問題關(guān)注血糖波動關(guān)注血糖持續(xù)升高選擇適合國人的治療方案問題：為什么提倡優(yōu)化的血糖控制?關(guān)注血糖關(guān)注血糖選擇適合國人5問題：我們?nèi)绾巫龅絻?yōu)化的血糖控制?在臨床研究和實踐中開展連續(xù)血糖監(jiān)測，評價總體血糖增高幅度及血糖波動程度關(guān)注點（即時/瞬間）、線（多點血糖監(jiān)測）、面（HbA1c）達標(biāo)的同時，關(guān)注餐后或急性血糖波動選擇簡單易行的，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，醫(yī)生與患者均易于接受的治療方案關(guān)注血糖波動DiabetesCare2008;31(Suppl.2):S150–S154.問題：我們?nèi)绾巫龅絻?yōu)化的血糖控制?關(guān)注血糖Diabetes6

為使血糖達標(biāo)，6年中起始使用磺脲類的患者53%必須改用胰島素治療，9年后改用胰島素治療的患者達到了80%。──來自UKPDS報道UKPDS57.DiabetesCare2002;330-36.達標(biāo)需要適時啟動胰島素治療為使血糖達標(biāo)，6年中起始使用磺脲類的患者53%78.1%6.5%8.4%

7.2%9.2%

7.5%9.7%

6.9%IMPROVETM與RCTs均顯示

諾和銳?30每天二次治療的良好血糖控制INITIATE1EuroMix2ACTION3PREFER4 1-2-350.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1c(%)IMPROVETM68.7%6.8%9.5%6.6%1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260–5

2.KannPH,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2006;114(9):527-532

3.Raskinetal.Diabetes2006;55(suppl.1):A131,4.LieblAetal.Diabetes2006:55(suppl.1):A123,

5.Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66.6.Yangetal.The5thHUAXIAEndocrinologyConference,2008.P2348.1%8.4%

9.2%

9.7%IMPROVETM與R8諾和銳?30的起始治療及劑量調(diào)整初次使用胰島素的患者開始諾和銳?30治療開始諾和銳?30治療，早晚餐前各6單位起步根據(jù)空腹或晚餐前血糖情況，調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整劑量2~6單位RaskinPetalDiabetesCare200528:260-65目標(biāo)HbA1c≤6.5%諾和銳?30的起始治療及劑量調(diào)整初次使用胰島素的患者開始諾9諾和銳?30的起始治療及劑量調(diào)整使用其它胰島素制劑患者開始諾和銳?30治療正在接受預(yù)混人胰島素治療的患者以等劑量原則轉(zhuǎn)換為諾和銳?30，早、晚餐前劑量1:1分兩次注射起始諾和銳?30治療劑量為：其中基礎(chǔ)胰島素與原來使用的基礎(chǔ)胰島素劑量相同根據(jù)空腹及餐前血糖調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整2~6單位。目標(biāo)HbA1c≤

6.5%正在接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393-99諾和銳?30的起始治療及劑量調(diào)整使用其它胰島素制劑患者開始10諾和銳?30劑量調(diào)整方案調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平諾和銳?

30一天兩次注射諾和銳?

30一天三次注射早餐前注射晚餐前血糖午餐前血糖午餐前注射晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖早餐前血糖NovoNordiskGlobalNovoMixAdvisoryBoard.PracticalguidelinesforstartingandintensifyinginsulintherapywithNovoMix30.November2004諾和銳?30劑量調(diào)整方案調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平11諾和銳?30的劑量調(diào)整*根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整諾和銳?30的劑量.*應(yīng)該一周調(diào)整一次劑量直至HbA1c

達標(biāo).Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-265餐前血糖水平諾和銳?

30劑量調(diào)整(U)mmol/Lmg/dL<4.4<80–24.4―6.180―110

06.2―7.8111―140+

27.9―10141―180+4>10>180+6諾和銳?30的劑量調(diào)整*根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整諾和銳12Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492現(xiàn)行胰島素治療方案比較Bestpractice&researchclinic131-2-3研究諾和銳30bid與tid對比研究天津病房應(yīng)用諾和銳30tid注射研究諾和銳30每天三次與每天四次注射的強化治療相比有關(guān)諾和銳?30應(yīng)用臨床研究的啟示：靈活應(yīng)用，盡早控制1-2-3研究有關(guān)諾和銳?30應(yīng)用臨床研究的啟示：靈活應(yīng)用晚餐前x16周晚餐時起始劑量12UHbA1c6.5%一天一次1結(jié)束試驗如果HbA1c>6.5%,開始一天兩次,d/c促泌劑早餐前&晚餐x16周早餐增加6U并逐漸調(diào)整一天兩次2結(jié)束試驗HbA1c6.5%如果HbA1C>6.5%,開始一天三次一天三次x16周午餐增加3U并逐漸調(diào)整一天三次3根據(jù)日程安排每三天調(diào)整一次n=1002型糖尿病312個月且HbA1c37.5￡10%,32種口服藥or31種口服藥加一天一次基礎(chǔ)胰島素(最多60U)1-2-3研究:一天一次，一天兩次，一天三次

注射諾和銳?30的研究≤≤Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66晚餐前x16周晚餐時起始劑量12UHbA1c6.5%一天15一天一次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖監(jiān)測時間02468101214血糖

(mmol/L)基線一天一次注射

之前

之后睡前03:00h早餐之前

之后午餐之前之后晚餐Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66一天一次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖監(jiān)測時間0246816一天兩次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖血糖

(mmol/L)02468101214

之前之后睡前03:00h早餐之前之后午餐之前

之后晚餐監(jiān)測時間基線一天兩次注射Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66一天兩次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖血糖(mmol/17一天三次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖血糖

(mmol/L)02468101214

之前

之后睡前03:00h早餐之前

之后午餐之前之后晚餐監(jiān)測時間基線一天三次注射Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66一天三次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖血糖(mmol/18諾和銳?30可使77%的患者血糖達標(biāo)HbA1c≤6.5%(AACE,IDFgoal)HbA1c<7.0%(ADAgoal)HbA1c

達標(biāo)率（%）Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66諾和銳?30可使77%的患者血糖達標(biāo)HbA1c≤6.519在不同的研究階段低血糖的發(fā)生率相似

階段1

OD階段2BID階段3TID嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率*0.130.150.13輕度低血糖事件的發(fā)生率**152212嚴(yán)重夜間低血糖事件的發(fā)生率000

*在治療的各個階段均無嚴(yán)重夜間低血糖事件發(fā)生.**低血糖發(fā)生率=低血糖事件/人/年低血糖的發(fā)生率與胰島素注射次數(shù)無關(guān)ITT分析Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66在不同的研究階段低血糖的發(fā)生率相似

階段1

OD階段220諾和銳?

30治療方案的起始和調(diào)整均簡單方便（1→2→3針），一種胰島素可以解決絕大多數(shù)患者的血糖控制問題，不同治療方案的調(diào)整與轉(zhuǎn)換更方便對于大部分2型糖尿病患者而言，諾和銳?30是一種能夠使血糖達標(biāo)的靈活有效的胰島素治療選擇1-2-3研究的啟示：

更加簡單可行的胰島素治療方案Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66諾和銳?301-2-3研究的啟示：

更加簡單可行的胰島素21——多中心、隨機、開放性、平行組研究（1707研究）觀察口服藥控制欠佳的T2DM患者改用每日兩次或每日三次諾和銳?30治療的有效性和安全性

Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856

——多中心、隨機、開放性、平行組研究（1707研究）觀察口服22諾和銳?30皮下注射Tid諾和銳?30皮下注射Bid隨機篩查隨訪

1234567891011121314151617181920OOOOOOPOPOPOPOPOPOPO隨訪類型時間(周)

-20123456789101112141618202224治療目標(biāo):餐前血糖<4.4~6.1mmol/L

研究設(shè)計（停用所有口服降糖藥）Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856諾和銳?30皮下注射Tid諾和銳?30皮下注射B23諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid性別

N(%)N(%)女性72(45.0%)82(50.9%)男性88(55.0%)79(49.1%)

均值(SD)均值(SD)年齡（歲）54.4(9.13)55.3(8.79)BMI（kg/m2）24.3(3.20)

24.3(3.10)

病程（年）7.7(5.05)8.0(4.78)基線HbA1c

（%）9.5(1.44)9.6(1.50)研究對象基線特征Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid性別N24HbA1c的改變情況HbA1c(%)時間(weeks)基線Tid:9.6%Bid:9.5%終點Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改變:2.82%Bid改變

:2.52%諾和銳?30Bid諾和銳?30

TidYangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008HbA1c的改變情況HbA1c(%)時間(weeks)基25HbA1c達標(biāo)患者的百分比BIDTIDYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856BIDTIDHbA1c達標(biāo)患者的百分比BIDTIDYangw26末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量（U/kg）諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid早餐

晚餐早餐午餐晚餐N151151157156157均值(SD)0.40(0.15)

0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%總劑量0.81U/Kg0.86U/KgYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量（U/kg）諾和銳?327低血糖發(fā)生情況

諾和銳?30BidN(%)Event諾和銳?30

TidN(%)Event暴露的患者人數(shù)

160

161嚴(yán)重

1(1%)1

3(2%)5輕度37(23%)9130(19%)65*不同治療方案低血糖的危險沒有顯著性差異Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856低血糖發(fā)生情況諾和銳?30Bid諾和銳?3028研究結(jié)論諾和銳?30每日兩次治療是口服藥控制欠佳的T2DM患者胰島素初始治療有效和安全的選擇。與每日兩次注射相比，諾和銳?30每日三次注射可以作為簡單的胰島素強化治療方案，同時此方案并不增加低血糖風(fēng)險、胰島素劑量和體重Yangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008研究結(jié)論諾和銳?30每日兩次治療是口服藥控制欠佳的T229天津地區(qū)協(xié)作組諾和銳?30每日三次注射研究研究目的觀察采用三餐前皮下注射諾和銳?30治療對新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007天津地區(qū)協(xié)作組諾和銳?30每日三次注射研究研究目的馮憑30

研究方法及對象研究方法停用原治療方案，改為3餐前皮下注射諾和銳

30，可與除胰島素促泌劑以外的任何口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用。觀察期為2周。研究者根據(jù)血糖檢測自行調(diào)整治療方案，并建議每3天調(diào)整一次諾和銳

30劑量直至取得滿意療效.研究對象新入院2型糖尿病患者254例，年齡60.17±11.04歲；病程9.0±7.07年男性138例（54.3%）女性116例（45.7%）入院時HbA1c為9.07±2.55%馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007研究方法及對象研究方法馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾31用藥前后基礎(chǔ)及餐后血糖值的比較

——一周內(nèi)快速降低血糖水平餐后血糖用藥0周基礎(chǔ)血糖晚餐后午餐后早餐后1614121086睡前晚餐前午餐前早餐前血糖（mmol/L）141210864血糖（mmol/L）用藥1周用藥2周馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007用藥前后基礎(chǔ)及餐后血糖值的比較

——一周內(nèi)快速降低血糖水平32用藥前后血糖譜的變化睡前晚餐后晚餐前午餐后午餐前早餐后早餐前血糖（mmol/L）16141210864治療時間1周2周0周用藥前后血糖譜的變化睡前晚餐后晚餐前午餐后午餐前早餐后早餐前33胰島素使用劑量

諾和銳

30最終劑量35.9±13.9U/d：

用量比率早餐前16.4±6.3U45.6%

午餐前6.9±4.7U19.2%

晚餐前12.7±5.5U35.3%馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007胰島素使用劑量諾和銳30最終劑量34

低血糖發(fā)生率僅6例患者（2.5%）發(fā)生7次低血糖，均為輕度低血糖未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007低血糖發(fā)生率僅6例患者（2.5%）發(fā)生7次低血糖，均為輕35研究結(jié)論對不需靜點胰島素治療的新入院2型糖尿病患者，采用諾和銳

30每日3次皮下注射（聯(lián)合或不聯(lián)合口服降糖藥）治療，可在1～2周內(nèi)安全、迅速、有效地控制血糖。對新入院的2型糖尿病患者，該療法為一種簡便易行、療效顯著、可安全迅速糾正高糖毒性的胰島素強化治療方案。易于過渡到更為簡便、適于門診治療的諾和銳

30每日2次皮下注射的治療方案。研究結(jié)論對不需靜點胰島素治療的新入院2型糖尿病患者，采36諾和銳?30每日三次注射使用劑量總結(jié)研究早餐前午餐前晚餐前1-2-3研究用量0.58U/kg0.25

U/kg0.70

U/kg比率37.9%16.3%45.8%中國2針/3針對照研究用量0.29U/kg0.22U/kg0.36U/kg比率33.3%25.3%41.4%天津研究用量16.4±6.3U6.9±4.7U12.7±5.5U比率45.6%19.2%35.3%Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66諾和銳?30每日三次注射使用劑量總結(jié)研究早餐前午餐前晚餐前37三種胰島素強化治療方案的短期療效和安全性比較新診斷或口服降糖藥效果不佳的2型糖尿病患者諾和銳?30一天三次(n=15)基礎(chǔ)+餐時人胰島素(n=15)(n=45，年齡40-70歲)基礎(chǔ)+餐時胰島素類似物(n=15)李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24諾和銳?

30治療組

基礎(chǔ)+餐時類似物組基礎(chǔ)+餐時人胰島素組89.18.4三種胰島素強化治療方案的短期療效和安全性比較新診斷或口服降糖38諾和銳?30一天三次與基礎(chǔ)-餐時治療方案三餐前及睡前血糖水平相似達標(biāo)時三餐前及睡前毛細血管全血血糖水平比較（x±s）均P＞0.05李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;241組：諾和銳?30治療組2組：基礎(chǔ)+餐時類似物組3組：基礎(chǔ)+餐時人胰島素組諾和銳?30一天三次與基礎(chǔ)-餐時治療方案三餐前及睡前血糖水39諾和銳?30一天三次與基礎(chǔ)-餐時治療方案餐后血糖水平相似李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24諾和銳?30治療組基礎(chǔ)+餐時類似物組基礎(chǔ)+餐時人胰島素組諾和銳?30一天三次與基礎(chǔ)-餐時治療方案餐后血糖水平相似李40諾和銳?30一天三次較基礎(chǔ)-餐時治療方案

低血糖發(fā)生率低李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24諾和銳?30治療組基礎(chǔ)+餐時類似物組基礎(chǔ)+餐時人胰島素組諾和銳?30治療組基礎(chǔ)+餐時類似物組基礎(chǔ)+餐時人胰島素組諾和銳?30一天三次較基礎(chǔ)-餐時治療方案

低血糖發(fā)生率低李41研究結(jié)論諾和銳?30一天三次簡單強化治療的療效和安全性與注射四次的強化治療方法類似提示在胰島素強化治療時可以減少注射次數(shù)，并僅使用一種胰島素制劑和一種注射裝置，可能有助于減少人為差錯的發(fā)生李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24研究結(jié)論諾和銳?30一天三次簡單強化治療的療效和安全性42靈活應(yīng)用諾和銳?30

——從起始到強化治療方案的調(diào)整更簡單HbA1c＞6.5%或午餐PPG不滿意諾和銳?30一天二次注射諾和銳?30一天三次注射（中午3U起始）靈活應(yīng)用諾和銳?30

——從起始到強化治療方案的調(diào)整更簡43總結(jié)重視代謝記憶效應(yīng)，盡早的進行良好的血糖控制克服胰島素治療，尤其是起始治療的障礙選擇具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物盡量提高醫(yī)生應(yīng)用的靈活性提高患者的依從性力爭控制全程達標(biāo)，減少糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥總結(jié)重視代謝記憶效應(yīng)，盡早的進行良好的血糖控制44謝謝！謝謝！45合理適時應(yīng)用胰島素，促使血糖達標(biāo)

--兼談諾和銳30的作用與地位四川大學(xué)華西醫(yī)院童南偉合理適時應(yīng)用胰島素，促使血糖達標(biāo)

--兼談諾和銳30的作用優(yōu)化的血糖控制：糖尿病領(lǐng)域的新焦點高質(zhì)量控制血糖慢性持續(xù)性高血糖始終為人們所關(guān)注，如HbA1c但是不能反映血糖的全貌血糖波動逐漸為人們所重視成為高質(zhì)量控制血糖的新策略優(yōu)化的血糖控制：糖尿病領(lǐng)域的新焦點高質(zhì)量控制血糖慢性持續(xù)性高47StrattonIM,etal.BMJ.2000;321:405-412.A1C每下降1%，

并發(fā)癥風(fēng)險顯著減少（UKPDS） 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥微血管終點A1C每降低1%危險度降低14%P<0.00010.5150567891011危險度比值校正后的A1C平均值致死性和非致死性心梗A1C每降低1%危險度降低21%P<0.00010.5150567891011校正后的A1C平均值危險度比值糖尿病相關(guān)的死亡任何糖尿病相關(guān)的終點校正后的A1C平均值危險度比值0.5150567891011A1C每降低1%危險度降低21%P<0.00010.51100567891011A1C每降低1%危險度降低37%P<0.0001校正后的A1C平均值危險度比值StrattonIM,etal.BMJ.2000;48控制A1C，有效節(jié)省醫(yī)療成本治療后累積節(jié)約成本:標(biāo)準(zhǔn)(A1c達到7%)=$2.94Billion目標(biāo)(A1c達到6.5%)=$3.64billion治療后累積節(jié)約成本:標(biāo)準(zhǔn)(A1c達到7%)=$31.5Billion目標(biāo)(A1c達到6.5%)=$46.7billion1型糖尿病

A1C水平2型糖尿病(胰島素/OADs)

A1C水平現(xiàn)狀8.95%7.0%(標(biāo)準(zhǔn))6.5%(目標(biāo))Minshall,Roze,Palmeretal.ClinicalTherapeutics,June2005現(xiàn)狀7.8%7.0%(標(biāo)準(zhǔn))6.5%(目標(biāo))控制A1C，有效節(jié)省醫(yī)療成本治療后累積節(jié)約成本:治療后累積節(jié)49問題：為什么提倡優(yōu)化的血糖控制?持續(xù)高血糖狀態(tài)及血糖波動的危害：氧化應(yīng)激&心血管危險持續(xù)高血糖與并發(fā)癥的關(guān)系如何更好地達標(biāo)，什么是適合中國特色的治療方案機制探尋流行病學(xué)證據(jù)分析臨床實際問題關(guān)注血糖波動關(guān)注血糖持續(xù)升高選擇適合國人的治療方案問題：為什么提倡優(yōu)化的血糖控制?關(guān)注血糖關(guān)注血糖選擇適合國人50問題：我們?nèi)绾巫龅絻?yōu)化的血糖控制?在臨床研究和實踐中開展連續(xù)血糖監(jiān)測，評價總體血糖增高幅度及血糖波動程度關(guān)注點（即時/瞬間）、線（多點血糖監(jiān)測）、面（HbA1c）達標(biāo)的同時，關(guān)注餐后或急性血糖波動選擇簡單易行的，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，醫(yī)生與患者均易于接受的治療方案關(guān)注血糖波動DiabetesCare2008;31(Suppl.2):S150–S154.問題：我們?nèi)绾巫龅絻?yōu)化的血糖控制?關(guān)注血糖Diabetes51

為使血糖達標(biāo)，6年中起始使用磺脲類的患者53%必須改用胰島素治療，9年后改用胰島素治療的患者達到了80%。──來自UKPDS報道UKPDS57.DiabetesCare2002;330-36.達標(biāo)需要適時啟動胰島素治療為使血糖達標(biāo)，6年中起始使用磺脲類的患者53%528.1%6.5%8.4%

7.2%9.2%

7.5%9.7%

6.9%IMPROVETM與RCTs均顯示

諾和銳?30每天二次治療的良好血糖控制INITIATE1EuroMix2ACTION3PREFER4 1-2-350.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1c(%)IMPROVETM68.7%6.8%9.5%6.6%1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260–5

2.KannPH,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2006;114(9):527-532

3.Raskinetal.Diabetes2006;55(suppl.1):A131,4.LieblAetal.Diabetes2006:55(suppl.1):A123,

5.Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66.6.Yangetal.The5thHUAXIAEndocrinologyConference,2008.P2348.1%8.4%

9.2%

9.7%IMPROVETM與R53諾和銳?30的起始治療及劑量調(diào)整初次使用胰島素的患者開始諾和銳?30治療開始諾和銳?30治療，早晚餐前各6單位起步根據(jù)空腹或晚餐前血糖情況，調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整劑量2~6單位RaskinPetalDiabetesCare200528:260-65目標(biāo)HbA1c≤6.5%諾和銳?30的起始治療及劑量調(diào)整初次使用胰島素的患者開始諾54諾和銳?30的起始治療及劑量調(diào)整使用其它胰島素制劑患者開始諾和銳?30治療正在接受預(yù)混人胰島素治療的患者以等劑量原則轉(zhuǎn)換為諾和銳?30，早、晚餐前劑量1:1分兩次注射起始諾和銳?30治療劑量為：其中基礎(chǔ)胰島素與原來使用的基礎(chǔ)胰島素劑量相同根據(jù)空腹及餐前血糖調(diào)整諾和銳?30治療劑量，每次調(diào)整2~6單位。目標(biāo)HbA1c≤

6.5%正在接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者BoehmBetal.DiabetMed2002;19(5):393-99諾和銳?30的起始治療及劑量調(diào)整使用其它胰島素制劑患者開始55諾和銳?30劑量調(diào)整方案調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平諾和銳?

30一天兩次注射諾和銳?

30一天三次注射早餐前注射晚餐前血糖午餐前血糖午餐前注射晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖早餐前血糖NovoNordiskGlobalNovoMixAdvisoryBoard.PracticalguidelinesforstartingandintensifyinginsulintherapywithNovoMix30.November2004諾和銳?30劑量調(diào)整方案調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平56諾和銳?30的劑量調(diào)整*根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整諾和銳?30的劑量.*應(yīng)該一周調(diào)整一次劑量直至HbA1c

達標(biāo).Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-265餐前血糖水平諾和銳?

30劑量調(diào)整(U)mmol/Lmg/dL<4.4<80–24.4―6.180―110

06.2―7.8111―140+

27.9―10141―180+4>10>180+6諾和銳?30的劑量調(diào)整*根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整諾和銳57Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492現(xiàn)行胰島素治療方案比較Bestpractice&researchclinic581-2-3研究諾和銳30bid與tid對比研究天津病房應(yīng)用諾和銳30tid注射研究諾和銳30每天三次與每天四次注射的強化治療相比有關(guān)諾和銳?30應(yīng)用臨床研究的啟示：靈活應(yīng)用，盡早控制1-2-3研究有關(guān)諾和銳?30應(yīng)用臨床研究的啟示：靈活應(yīng)用晚餐前x16周晚餐時起始劑量12UHbA1c6.5%一天一次1結(jié)束試驗如果HbA1c>6.5%,開始一天兩次,d/c促泌劑早餐前&晚餐x16周早餐增加6U并逐漸調(diào)整一天兩次2結(jié)束試驗HbA1c6.5%如果HbA1C>6.5%,開始一天三次一天三次x16周午餐增加3U并逐漸調(diào)整一天三次3根據(jù)日程安排每三天調(diào)整一次n=1002型糖尿病312個月且HbA1c37.5￡10%,32種口服藥or31種口服藥加一天一次基礎(chǔ)胰島素(最多60U)1-2-3研究:一天一次，一天兩次，一天三次

注射諾和銳?30的研究≤≤Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66晚餐前x16周晚餐時起始劑量12UHbA1c6.5%一天60一天一次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖監(jiān)測時間02468101214血糖

(mmol/L)基線一天一次注射

之前

之后睡前03:00h早餐之前

之后午餐之前之后晚餐Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66一天一次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖監(jiān)測時間0246861一天兩次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖血糖

(mmol/L)02468101214

之前之后睡前03:00h早餐之前之后午餐之前

之后晚餐監(jiān)測時間基線一天兩次注射Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66一天兩次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖血糖(mmol/62一天三次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖血糖

(mmol/L)02468101214

之前

之后睡前03:00h早餐之前

之后午餐之前之后晚餐監(jiān)測時間基線一天三次注射Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66一天三次諾和銳?30持續(xù)24小時降低血糖血糖(mmol/63諾和銳?30可使77%的患者血糖達標(biāo)HbA1c≤6.5%(AACE,IDFgoal)HbA1c<7.0%(ADAgoal)HbA1c

達標(biāo)率（%）Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66諾和銳?30可使77%的患者血糖達標(biāo)HbA1c≤6.564在不同的研究階段低血糖的發(fā)生率相似

階段1

OD階段2BID階段3TID嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率*0.130.150.13輕度低血糖事件的發(fā)生率**152212嚴(yán)重夜間低血糖事件的發(fā)生率000

*在治療的各個階段均無嚴(yán)重夜間低血糖事件發(fā)生.**低血糖發(fā)生率=低血糖事件/人/年低血糖的發(fā)生率與胰島素注射次數(shù)無關(guān)ITT分析Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66在不同的研究階段低血糖的發(fā)生率相似

階段1

OD階段265諾和銳?

30治療方案的起始和調(diào)整均簡單方便（1→2→3針），一種胰島素可以解決絕大多數(shù)患者的血糖控制問題，不同治療方案的調(diào)整與轉(zhuǎn)換更方便對于大部分2型糖尿病患者而言，諾和銳?30是一種能夠使血糖達標(biāo)的靈活有效的胰島素治療選擇1-2-3研究的啟示：

更加簡單可行的胰島素治療方案Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66諾和銳?301-2-3研究的啟示：

更加簡單可行的胰島素66——多中心、隨機、開放性、平行組研究（1707研究）觀察口服藥控制欠佳的T2DM患者改用每日兩次或每日三次諾和銳?30治療的有效性和安全性

Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856

——多中心、隨機、開放性、平行組研究（1707研究）觀察口服67諾和銳?30皮下注射Tid諾和銳?30皮下注射Bid隨機篩查隨訪

1234567891011121314151617181920OOOOOOPOPOPOPOPOPOPO隨訪類型時間(周)

-20123456789101112141618202224治療目標(biāo):餐前血糖<4.4~6.1mmol/L

研究設(shè)計（停用所有口服降糖藥）Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856諾和銳?30皮下注射Tid諾和銳?30皮下注射B68諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid性別

N(%)N(%)女性72(45.0%)82(50.9%)男性88(55.0%)79(49.1%)

均值(SD)均值(SD)年齡（歲）54.4(9.13)55.3(8.79)BMI（kg/m2）24.3(3.20)

24.3(3.10)

病程（年）7.7(5.05)8.0(4.78)基線HbA1c

（%）9.5(1.44)9.6(1.50)研究對象基線特征Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid性別N69HbA1c的改變情況HbA1c(%)時間(weeks)基線Tid:9.6%Bid:9.5%終點Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改變:2.82%Bid改變

:2.52%諾和銳?30Bid諾和銳?30

TidYangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008HbA1c的改變情況HbA1c(%)時間(weeks)基70HbA1c達標(biāo)患者的百分比BIDTIDYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856BIDTIDHbA1c達標(biāo)患者的百分比BIDTIDYangw71末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量（U/kg）諾和銳?30Bid諾和銳?30Tid早餐

晚餐早餐午餐晚餐N151151157156157均值(SD)0.40(0.15)

0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例50%50%33.3%25.3%41.4%總劑量0.81U/Kg0.86U/KgYangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量（U/kg）諾和銳?372低血糖發(fā)生情況

諾和銳?30BidN(%)Event諾和銳?30

TidN(%)Event暴露的患者人數(shù)

160

161嚴(yán)重

1(1%)1

3(2%)5輕度37(23%)9130(19%)65*不同治療方案低血糖的危險沒有顯著性差異Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856低血糖發(fā)生情況諾和銳?30Bid諾和銳?3073研究結(jié)論諾和銳?30每日兩次治療是口服藥控制欠佳的T2DM患者胰島素初始治療有效和安全的選擇。與每日兩次注射相比，諾和銳?30每日三次注射可以作為簡單的胰島素強化治療方案，同時此方案并不增加低血糖風(fēng)險、胰島素劑量和體重Yangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008研究結(jié)論諾和銳?30每日兩次治療是口服藥控制欠佳的T274天津地區(qū)協(xié)作組諾和銳?30每日三次注射研究研究目的觀察采用三餐前皮下注射諾和銳?30治療對新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007天津地區(qū)協(xié)作組諾和銳?30每日三次注射研究研究目的馮憑75

研究方法及對象研究方法停用原治療方案，改為3餐前皮下注射諾和銳

30，可與除胰島素促泌劑以外的任何口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用。觀察期為2周。研究者根據(jù)血糖檢測自行調(diào)整治療方案，并建議每3天調(diào)整一次諾和銳

30劑量直至取得滿意療效.研究對象新入院2型糖尿病患者254例，年齡60.17±11.04歲；病程9.0±7.07年男性138例（54.3%）女性116例（45.7%）入院時HbA1c為9.07±2.55%馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007研究方法及對象研究方法馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾76用藥前后基礎(chǔ)及餐后血糖值的比較

——一周內(nèi)快速降低血糖水平餐后血糖用藥0周基礎(chǔ)血糖晚餐后午餐后早餐后1614121086睡前晚餐前午餐前早餐前血糖（mmol/L）141210864血糖（mmol/L）用藥1周用藥2周馮憑等，2型糖尿病住院患者每日三次諾和銳30注射的血糖控制多中心研究，《國際內(nèi)分泌代謝》雜志：20（6），428-429，2007用藥前后基礎(chǔ)及餐后血糖值的比較

——一周內(nèi)快速降低血糖水平77用藥前后血糖譜的變化睡前晚餐后晚餐前午餐后午餐前早餐后早餐前血糖（mmol/L）16141210864治療時間1周2周0周用藥前后血糖譜的變化睡前晚餐后晚餐前午餐后午餐前早餐后早餐前78胰島素使用劑量

諾和銳

30最終劑量35.9±13.9U/d：