孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義

孕期監(jiān)護(hù)及護(hù)理孕期監(jiān)護(hù)及護(hù)理1圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)（perinatology）研究在圍產(chǎn)期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)兒和孕婦的衛(wèi)生保健的科學(xué)。圍產(chǎn)期：指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)間。國(guó)際上對(duì)圍產(chǎn)期的規(guī)定有四種，我國(guó)采用圍產(chǎn)期Ⅰ：從妊娠28周（即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)35cm）至產(chǎn)后1周。圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)（perinatology）2第一節(jié)

孕期監(jiān)護(hù)

第一節(jié)

孕期監(jiān)護(hù)3一、產(chǎn)前檢查(antenatalcare)的時(shí)間1.應(yīng)從確診為早孕時(shí)開(kāi)始；2.孕20周起進(jìn)行系列產(chǎn)前檢查；3.孕20-36周間每四周檢查一次；4.孕36周后每周檢查一次。一、產(chǎn)前檢查(antenatalcare)的時(shí)間4二、首次產(chǎn)前檢查（一）病史1.年齡2.職業(yè)3.推算預(yù)產(chǎn)期(expecteddateofconfinement,EDC)末次月經(jīng)(lastmenstrualperiod,LMP)的第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。二、首次產(chǎn)前檢查5

4.月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史5.既往史及手術(shù)史6.末次妊娠過(guò)程7.家族史8.丈夫健康狀況4.月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史6（二）全身檢查（三）產(chǎn)科檢查包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)檢查、繪制妊娠圖。1.腹部檢查(1)視診：腹形及大小、妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫。（二）全身檢查7(2)觸診：腹肌緊張度、羊水多少、子宮敏感度。四步觸診法(fourmaneuversofLeopold)：檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露是否銜接。前3步面向孕婦，第4步背向孕婦。(2)觸診：8第1步：檢查者兩手置于子宮底部，了解子宮外形并測(cè)得宮底高度；然后兩手指指腹相對(duì)輕推，判斷宮底的胎兒部分。第2步：檢查者兩手置于腹部?jī)蓚?cè)，一手固定，另一手輕輕深按，兩手交替，分辨胎背和胎兒四肢。第1步：檢查者兩手置于子宮底9第3步：檢查者右手拇指和其余四指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露，查清是胎頭或胎臀，左右推動(dòng)確定是否銜接。第4步：檢查者左右手分別置于胎先露兩側(cè)，向骨盆入口方向向下深按，核對(duì)胎先露并確定入盆程度。第3步：檢查者右手拇指和其余四10(3)聽(tīng)診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚。應(yīng)注意聽(tīng)有無(wú)與胎心率一致的吹風(fēng)樣臍帶雜音?？山柚バ呐袛嗵ノ?。(3)聽(tīng)診：112.骨盆測(cè)量：(1)骨盆外測(cè)量(externalpelvimetry)1)髂棘間徑(interspinaldiameter,IS)孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x。正常值23-26cm。2.骨盆測(cè)量：122)髂嵴間徑(intercristaldiameter,IC)孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x。正常值25-28cm。以上兩徑線間接推測(cè)骨盆入口橫徑長(zhǎng)度。2)髂嵴間徑(intercristaldiameter13孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義143)骶恥外徑(externalconjugate,EC)孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離。正常值18-20cm。此徑間接推測(cè)骨盆入口前后徑長(zhǎng)度。3)骶恥外徑(externalconjugate,EC15孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義164)坐骨結(jié)節(jié)間徑(transverseoutlet,TO)孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常值8.5-9.5cm。此徑線直接測(cè)出骨盆出口橫徑長(zhǎng)度。此徑線<8cm時(shí)，應(yīng)加測(cè)出口后矢狀徑。

4)坐骨結(jié)節(jié)間徑(transverseoutlet,17孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義185)出口后矢狀徑(posteriorsagitaldiameterofoutlet)為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。正常值8-9cm。出口后矢狀徑值加坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm時(shí)，表明骨盆出口狹窄不明顯。5)出口后矢狀徑(posteriorsagitald196)恥骨弓角度(angleofpubicarch)兩手拇指指尖斜著對(duì)攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，兩拇指平放在恥骨降支上，測(cè)量?jī)赡粗搁g角度，正常值90°，<80°為異常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。6)恥骨弓角度(angleofpubicarch20孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義21(2)骨盆內(nèi)測(cè)量(internalpelvimetry)1)對(duì)角徑(diagonalconjugate,DC)為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離。正常值12.5-13cm。此值減1.5-2cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱(chēng)真結(jié)合徑(conjugatevera)，正常值11cm。檢查者將一手食、中指伸入陰道，中指尖觸到骶岬中點(diǎn)，食指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，標(biāo)記此點(diǎn)，并測(cè)量至中指尖的距離。(2)骨盆內(nèi)測(cè)量(internalpelvimetry22孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義23

2)坐骨棘間徑(interspinousdiameter)

測(cè)量坐骨棘間的距離，正常值10cm。檢查者一手食、中指放入陰道，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間的距離。2)坐骨棘間徑(interspinousdiamet24孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義253)坐骨切跡寬度代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)食指置于韌帶上移動(dòng)，正常能容納3橫指，約5.5-6cm。3)坐骨切跡寬度263.陰道檢查：于妊娠24周以后進(jìn)行首次檢查，最后一月以及臨產(chǎn)后避免檢查。4.肛診：了解胎先露，骨盆內(nèi)測(cè)量情況和骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。3.陰道檢查：275.繪制妊娠圖(pregnogram)：將檢查結(jié)果包括血壓、體重、子宮高度、腹圍、胎位、胎心率、B超測(cè)得的雙頂徑和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等填入妊娠圖繪制成曲線。5.繪制妊娠圖(pregnogram)：28（四）輔助檢查1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、血糖；2.出現(xiàn)妊娠期合并癥，根據(jù)需要檢查肝腎功能、電解質(zhì)、EKG、a-FP、HBV、HIV、HCV、梅毒RPR等；（四）輔助檢查293.對(duì)胎位不清、胎心不清作B超檢查、胎心監(jiān)護(hù)；4.對(duì)死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和遺傳性疾病患者作羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體檢查。3.對(duì)胎位不清、胎心不清作B超檢30三、復(fù)診產(chǎn)前檢查1.詢(xún)問(wèn)前次產(chǎn)前檢查之后有無(wú)特殊情況出現(xiàn)，經(jīng)檢查后予以治療；2.測(cè)量體重和血壓，檢查有無(wú)水腫復(fù)查尿蛋白；三、復(fù)診產(chǎn)前檢查313.復(fù)查胎位，聽(tīng)胎心率注意胎兒大小，測(cè)量宮高和腹圍；4.進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，預(yù)約下次復(fù)診日期。3.復(fù)查胎位，聽(tīng)胎心率注意胎兒大32第二節(jié)

孕婦管理第二節(jié)

孕婦管理331.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理城市醫(yī)院（市、區(qū)、街道）和婦幼保健機(jī)構(gòu)（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院）；農(nóng)村（縣醫(yī)院和婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健員）。1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理342.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡加強(qiáng)孕婦系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)科防治質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒死亡率。從確診早孕開(kāi)始，至產(chǎn)褥期結(jié)束（產(chǎn)后滿(mǎn)6周）。2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡353.對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理常見(jiàn)高危因素有：(1)孕婦本人的基本情況（如年齡、身高、體質(zhì)、不孕史等；(2)不良生育史；3.對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理36(3)內(nèi)、外科合并癥；(4)產(chǎn)科并發(fā)癥。各有固定因素和動(dòng)態(tài)因素兩大類(lèi)。(3)內(nèi)、外科合并癥；37第三節(jié)

胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)第三節(jié)

胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)38

（一）確定是否為高危兒孕齡＜37周或≥42周；出生體重＜

2500g；＜孕齡兒或＞孕齡兒；生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分0-3分；（一）確定是否為高危兒孕齡＜37周或≥42周；39產(chǎn)時(shí)感染；高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒；手術(shù)產(chǎn)兒；新生兒的兄姐有嚴(yán)重的新生兒病史或死亡。產(chǎn)時(shí)感染；40（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)1.妊娠早期婦檢：確定子宮大小，且是否與孕周相符；B超：最早在孕5周可見(jiàn)妊娠囊；超聲多普勒：最早在孕7周可測(cè)得胎心。（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)1.妊娠早期412.妊娠中期測(cè)得宮高和腹圍判斷胎兒大小，且是否與孕周相符；B超：從孕22周起，BPD雙頂經(jīng)每周增加0.22cm；孕22、24、28周檢測(cè)胎心率；2.妊娠中期423.妊娠晚期測(cè)量宮高和腹圍、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心檢測(cè)。B超：測(cè)量BPD、判斷胎位、胎盤(pán)位置、胎盤(pán)成熟度。3.妊娠晚期43羊膜鏡檢查(amnioscopy)：觀察羊水顏色，判斷胎兒安危，正常羊水透明淡清色或乳白色見(jiàn)胎發(fā)、胎脂片；若混有胎糞者則呈黃色、黃綠色甚至深綠色。胎兒心電圖：監(jiān)測(cè)了解胎兒在宮內(nèi)狀態(tài)是否良好。羊膜鏡檢查(amnioscopy)：觀44胎兒電子檢測(cè)：不受宮縮影響，能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化。(1)胎心率(fetalheartrate,FHR)的監(jiān)測(cè)：有兩種基本變化：1)胎心率基線(FHR-baseline)指在無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮或?qū)m縮間隙期記錄的FHR。胎兒電子檢測(cè)：不受宮縮影響，能45以下兩方面估計(jì)胎心率基線：i.每分鐘心搏次數(shù)(bpm)*心動(dòng)過(guò)速(tachycardia)：FHR>160次/分，歷時(shí)10分鐘；*心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia)：FHR<120次/分，歷時(shí)10分鐘。以下兩方面估計(jì)胎心率基線：46ii.FHR變異(FHRvariability)指FHR有小的周期性波動(dòng)，即基線擺動(dòng)(baselineoscillation)*胎心率的變異振幅：正常胎心率有一定的波動(dòng)，波動(dòng)范圍正常為10-25bpm。*胎心率的變異頻率：計(jì)算1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常為≥6次。ii.FHR變異(FHRvariability)47孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義48基線波動(dòng)活躍則頻率增高，基線平直則頻率降低或消失?；€擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力；FHR基線變平即變異消失或靜止型(silentoscillation)，提示胎兒儲(chǔ)備能力喪失。基線波動(dòng)活躍則頻率增高，基線平49

2)一過(guò)性的胎心率變化指與宮縮有關(guān)的FHR變化。*加速(acceleration)：是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)。加速原因：可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無(wú)害的。2)一過(guò)性的胎心率變化50*減速(deceleration)指隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率減慢。*減速(deceleration)51I早期減速(earlydeceleration,ED)特點(diǎn)是它的發(fā)生與子宮收縮同時(shí)開(kāi)始，子宮收縮后迅即恢復(fù)正常，下降幅度<50bpm，時(shí)間短，恢復(fù)快。一般認(rèn)為是宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少(一般無(wú)傷害性)的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧而改變。I早期減速(earlydeceleration,ED)52孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義53II變異減速(variabledeceleration,VD)特點(diǎn)是宮縮開(kāi)始后胎心率不一定慢。減速與宮縮無(wú)恒定關(guān)系。但一當(dāng)出現(xiàn)，下降迅速且下降幅度大(>70bpm)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，恢復(fù)也迅速。一般認(rèn)為是子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。II變異減速(variabledeceleration54孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義55III晚期減速(latedeceleration,LD)特點(diǎn)是子宮收縮開(kāi)始后一段時(shí)間(多在高峰后)出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度<50bpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)亦緩慢。一般認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)提示應(yīng)對(duì)胎兒的安危予以高度注意。III晚期減速(latedeceleration,LD56孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義57

(2)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力1)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non-stresstest,NST)本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過(guò)性胎心率加快為基礎(chǔ)，又稱(chēng)胎心率加速試驗(yàn)(fetalaccelerationtest,FAT)。通過(guò)觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率變化，了解胎兒的儲(chǔ)備能力。一般認(rèn)為正常至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>15bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒，連續(xù)記錄20分鐘。(2)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力582)縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocinchallengetest,OCT)：又稱(chēng)宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contractionstresstest,CST)OCT陽(yáng)性：用縮宮素誘導(dǎo)宮縮。若多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快。2)縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocinchallenge59OCT陰性：誘導(dǎo)宮縮后若胎心率基線有變異或胎動(dòng)后FHR加快，無(wú)晚期減速，提示胎盤(pán)功能良好。通常在孕28-30周開(kāi)始進(jìn)行。OCT陰性：60胎兒生物物理監(jiān)測(cè)：是綜合胎心電子監(jiān)護(hù)和B超所示某些生理活動(dòng)以判斷胎兒有無(wú)急、慢性缺氧的一種產(chǎn)前監(jiān)護(hù)方法。Manning評(píng)分法(綜合評(píng)分,滿(mǎn)分為10分)。

胎兒生物物理監(jiān)測(cè)：61A羊水量正常；B羊水量不正常。A羊水量正常；B羊水量不正常。62（三）胎盤(pán)功能檢查1.胎動(dòng)：與胎盤(pán)血管狀態(tài)關(guān)系密切，胎動(dòng)計(jì)數(shù)了解胎兒宮內(nèi)狀況，是判斷胎兒宮內(nèi)安危的主要臨床指標(biāo)。

12小時(shí)>10次為正常。（三）胎盤(pán)功能檢查1.胎動(dòng)：632.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值：妊娠期間雌三醇主要由胎兒腎上腺、肝和胎盤(pán)共同合成。正常值>15mg/24h尿；警戒值10-15mg/24h尿；危險(xiǎn)值<10mg/24h尿。孕婦隨意尿測(cè)得雌激素/肌酐比值(E/C)(estrogen/creatinineratio)。正常值>15；警戒值10-15；危險(xiǎn)值<10。2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值：643.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值：孕足月該值的下限，即臨界值為40nmol/L(11.53ng/ml)，低于此值表示胎兒胎盤(pán)單位功能低下。3.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值：654.測(cè)定孕婦血清胎盤(pán)生乳素(HPL)：孕足月HPL正常值為4-11mg/L，該值<4mg/L或突然下降50%，提示胎盤(pán)功能低下。4.測(cè)定孕婦血清胎盤(pán)生乳素(HPL)：66

5.測(cè)定孕婦血清妊娠特異性B糖蛋白(PSB1G)：該值于孕足月<170mg/L，提示胎盤(pán)功能低下。

5.測(cè)定孕婦血清妊娠特異性B糖蛋白(PSB1G)：676.縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocinchallengetest，OCT)：無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)無(wú)反應(yīng)(陰性)者需作OCT。OCT陽(yáng)性(指晚期減速在10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心率基線變異在5次以下)，提示胎盤(pán)功能減退。6.縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocinchallenget687.陰道脫落細(xì)胞檢查：胎盤(pán)功能良好：舟狀細(xì)胞成堆，無(wú)表層細(xì)胞，嗜伊紅細(xì)胞指(EI)<10%、致密核少者；胎盤(pán)功能減退：舟狀細(xì)胞極少或消失，有外底層細(xì)胞出現(xiàn)，嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)>10%、致密核多者。7.陰道脫落細(xì)胞檢查：698.B型超聲：有實(shí)用價(jià)值的胎兒生物物理監(jiān)測(cè)。8.B型超聲：70(四)胎兒成熟度(fetalmaturity)檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍：以估計(jì)胎兒大小。簡(jiǎn)易的胎兒體重估算方法為：子宮長(zhǎng)度(cm)x腹圍(cm)+200。(四)胎兒成熟度(fetalmaturity)檢查1.正確713.B型超聲：測(cè)胎頭雙頂徑值>8.5cm，提示胎兒已成熟；觀察胎盤(pán)成熟度，根據(jù)絨毛膜板、基底板、胎盤(pán)光點(diǎn)加以判定胎盤(pán)分級(jí)。若見(jiàn)三級(jí)胎盤(pán)，提示胎兒已成熟。3.B型超聲：724.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值(lecithin/sphingomyelin)L/S>2，提示胎肺成熟；羊水泡沫試驗(yàn)(foamstabilitytest)為快速法，兩管液面均有完整泡沫環(huán)，提示胎肺成熟。4.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值(lecithin735.檢測(cè)羊水中肌酐值該值≥176.8μmol/L(2mg％)，提示胎腎已成熟。6.檢測(cè)羊水中膽紅素類(lèi)物質(zhì)值用△OD450測(cè)該值<0.02，提示胎肝已成熟。5.檢測(cè)羊水中肌酐值747．檢測(cè)羊水中淀粉酶值用碘顯色法測(cè)該值≥450U/L，提示胎兒唾液腺成熟。8．檢測(cè)羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率若該值達(dá)20％，提示胎兒皮膚巳成熟。7．檢測(cè)羊水中淀粉酶值75（五）胎兒先天性畸形和遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1.觀察胎兒外形：利用B型超聲、X線檢查、胎兒鏡、磁共振等觀察胎兒體表畸形；2.染色體核型分析：利用羊水、絨毛細(xì)胞或胎兒血細(xì)胞培養(yǎng)，檢測(cè)染色體??；（五）胎兒先天性畸形和遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1.觀察胎兒外形：763.檢測(cè)基因：利用DNA分子雜交、限制性?xún)?nèi)切酶、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)檢測(cè)DNA；4.檢測(cè)基因產(chǎn)物：利用羊水、羊水細(xì)胞、絨毛細(xì)胞或血液，進(jìn)行蛋白質(zhì)酶和代謝產(chǎn)物檢測(cè)，診斷胎兒神經(jīng)管缺陷、先天性代謝異常等疾病。3.檢測(cè)基因：77第四節(jié)

妊娠期常見(jiàn)癥狀及其處理第四節(jié)

妊娠期常見(jiàn)癥狀及其處理781.消化系統(tǒng)癥狀2.貧血3.腰背痛4.下肢及外陰?kù)o脈曲張5.下肢肌肉痙攣6.下肢浮腫7.痔8.便秘9.仰臥位低血壓1.消化系統(tǒng)癥狀79思考題1.試述骨盆測(cè)量。2.何為高危兒。3.試述胎兒電子監(jiān)護(hù)。思考題1.試述骨盆測(cè)量。80謝謝!謝謝!81孕期監(jiān)護(hù)及護(hù)理孕期監(jiān)護(hù)及護(hù)理82圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)（perinatology）研究在圍產(chǎn)期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)兒和孕婦的衛(wèi)生保健的科學(xué)。圍產(chǎn)期：指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)間。國(guó)際上對(duì)圍產(chǎn)期的規(guī)定有四種，我國(guó)采用圍產(chǎn)期Ⅰ：從妊娠28周（即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)35cm）至產(chǎn)后1周。圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)（perinatology）83第一節(jié)

孕期監(jiān)護(hù)

第一節(jié)

孕期監(jiān)護(hù)84一、產(chǎn)前檢查(antenatalcare)的時(shí)間1.應(yīng)從確診為早孕時(shí)開(kāi)始；2.孕20周起進(jìn)行系列產(chǎn)前檢查；3.孕20-36周間每四周檢查一次；4.孕36周后每周檢查一次。一、產(chǎn)前檢查(antenatalcare)的時(shí)間85二、首次產(chǎn)前檢查（一）病史1.年齡2.職業(yè)3.推算預(yù)產(chǎn)期(expecteddateofconfinement,EDC)末次月經(jīng)(lastmenstrualperiod,LMP)的第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。二、首次產(chǎn)前檢查86

4.月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史5.既往史及手術(shù)史6.末次妊娠過(guò)程7.家族史8.丈夫健康狀況4.月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史87（二）全身檢查（三）產(chǎn)科檢查包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)檢查、繪制妊娠圖。1.腹部檢查(1)視診：腹形及大小、妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫。（二）全身檢查88(2)觸診：腹肌緊張度、羊水多少、子宮敏感度。四步觸診法(fourmaneuversofLeopold)：檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露是否銜接。前3步面向孕婦，第4步背向孕婦。(2)觸診：89第1步：檢查者兩手置于子宮底部，了解子宮外形并測(cè)得宮底高度；然后兩手指指腹相對(duì)輕推，判斷宮底的胎兒部分。第2步：檢查者兩手置于腹部?jī)蓚?cè)，一手固定，另一手輕輕深按，兩手交替，分辨胎背和胎兒四肢。第1步：檢查者兩手置于子宮底90第3步：檢查者右手拇指和其余四指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露，查清是胎頭或胎臀，左右推動(dòng)確定是否銜接。第4步：檢查者左右手分別置于胎先露兩側(cè)，向骨盆入口方向向下深按，核對(duì)胎先露并確定入盆程度。第3步：檢查者右手拇指和其余四91(3)聽(tīng)診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚。應(yīng)注意聽(tīng)有無(wú)與胎心率一致的吹風(fēng)樣臍帶雜音?？山柚バ呐袛嗵ノ弧?3)聽(tīng)診：922.骨盆測(cè)量：(1)骨盆外測(cè)量(externalpelvimetry)1)髂棘間徑(interspinaldiameter,IS)孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x。正常值23-26cm。2.骨盆測(cè)量：932)髂嵴間徑(intercristaldiameter,IC)孕婦取伸腿仰臥位，測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x。正常值25-28cm。以上兩徑線間接推測(cè)骨盆入口橫徑長(zhǎng)度。2)髂嵴間徑(intercristaldiameter94孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義953)骶恥外徑(externalconjugate,EC)孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離。正常值18-20cm。此徑間接推測(cè)骨盆入口前后徑長(zhǎng)度。3)骶恥外徑(externalconjugate,EC96孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義974)坐骨結(jié)節(jié)間徑(transverseoutlet,TO)孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常值8.5-9.5cm。此徑線直接測(cè)出骨盆出口橫徑長(zhǎng)度。此徑線<8cm時(shí)，應(yīng)加測(cè)出口后矢狀徑。

4)坐骨結(jié)節(jié)間徑(transverseoutlet,98孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義995)出口后矢狀徑(posteriorsagitaldiameterofoutlet)為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。正常值8-9cm。出口后矢狀徑值加坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm時(shí)，表明骨盆出口狹窄不明顯。5)出口后矢狀徑(posteriorsagitald1006)恥骨弓角度(angleofpubicarch)兩手拇指指尖斜著對(duì)攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，兩拇指平放在恥骨降支上，測(cè)量?jī)赡粗搁g角度，正常值90°，<80°為異常。此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。6)恥骨弓角度(angleofpubicarch101孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義102(2)骨盆內(nèi)測(cè)量(internalpelvimetry)1)對(duì)角徑(diagonalconjugate,DC)為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離。正常值12.5-13cm。此值減1.5-2cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，又稱(chēng)真結(jié)合徑(conjugatevera)，正常值11cm。檢查者將一手食、中指伸入陰道，中指尖觸到骶岬中點(diǎn)，食指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，標(biāo)記此點(diǎn)，并測(cè)量至中指尖的距離。(2)骨盆內(nèi)測(cè)量(internalpelvimetry103孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義104

2)坐骨棘間徑(interspinousdiameter)

測(cè)量坐骨棘間的距離，正常值10cm。檢查者一手食、中指放入陰道，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間的距離。2)坐骨棘間徑(interspinousdiamet105孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義1063)坐骨切跡寬度代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)食指置于韌帶上移動(dòng)，正常能容納3橫指，約5.5-6cm。3)坐骨切跡寬度1073.陰道檢查：于妊娠24周以后進(jìn)行首次檢查，最后一月以及臨產(chǎn)后避免檢查。4.肛診：了解胎先露，骨盆內(nèi)測(cè)量情況和骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。3.陰道檢查：1085.繪制妊娠圖(pregnogram)：將檢查結(jié)果包括血壓、體重、子宮高度、腹圍、胎位、胎心率、B超測(cè)得的雙頂徑和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等填入妊娠圖繪制成曲線。5.繪制妊娠圖(pregnogram)：109（四）輔助檢查1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、血糖；2.出現(xiàn)妊娠期合并癥，根據(jù)需要檢查肝腎功能、電解質(zhì)、EKG、a-FP、HBV、HIV、HCV、梅毒RPR等；（四）輔助檢查1103.對(duì)胎位不清、胎心不清作B超檢查、胎心監(jiān)護(hù)；4.對(duì)死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和遺傳性疾病患者作羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體檢查。3.對(duì)胎位不清、胎心不清作B超檢111三、復(fù)診產(chǎn)前檢查1.詢(xún)問(wèn)前次產(chǎn)前檢查之后有無(wú)特殊情況出現(xiàn)，經(jīng)檢查后予以治療；2.測(cè)量體重和血壓，檢查有無(wú)水腫復(fù)查尿蛋白；三、復(fù)診產(chǎn)前檢查1123.復(fù)查胎位，聽(tīng)胎心率注意胎兒大小，測(cè)量宮高和腹圍；4.進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，預(yù)約下次復(fù)診日期。3.復(fù)查胎位，聽(tīng)胎心率注意胎兒大113第二節(jié)

孕婦管理第二節(jié)

孕婦管理1141.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理城市醫(yī)院（市、區(qū)、街道）和婦幼保健機(jī)構(gòu)（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院）；農(nóng)村（縣醫(yī)院和婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健員）。1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理1152.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡加強(qiáng)孕婦系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)科防治質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒死亡率。從確診早孕開(kāi)始，至產(chǎn)褥期結(jié)束（產(chǎn)后滿(mǎn)6周）。2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡1163.對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理常見(jiàn)高危因素有：(1)孕婦本人的基本情況（如年齡、身高、體質(zhì)、不孕史等；(2)不良生育史；3.對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理117(3)內(nèi)、外科合并癥；(4)產(chǎn)科并發(fā)癥。各有固定因素和動(dòng)態(tài)因素兩大類(lèi)。(3)內(nèi)、外科合并癥；118第三節(jié)

胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)第三節(jié)

胎兒及其成熟度的監(jiān)護(hù)119

（一）確定是否為高危兒孕齡＜37周或≥42周；出生體重＜

2500g；＜孕齡兒或＞孕齡兒；生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分0-3分；（一）確定是否為高危兒孕齡＜37周或≥42周；120產(chǎn)時(shí)感染；高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒；手術(shù)產(chǎn)兒；新生兒的兄姐有嚴(yán)重的新生兒病史或死亡。產(chǎn)時(shí)感染；121（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)1.妊娠早期婦檢：確定子宮大小，且是否與孕周相符；B超：最早在孕5周可見(jiàn)妊娠囊；超聲多普勒：最早在孕7周可測(cè)得胎心。（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)1.妊娠早期1222.妊娠中期測(cè)得宮高和腹圍判斷胎兒大小，且是否與孕周相符；B超：從孕22周起，BPD雙頂經(jīng)每周增加0.22cm；孕22、24、28周檢測(cè)胎心率；2.妊娠中期1233.妊娠晚期測(cè)量宮高和腹圍、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心檢測(cè)。B超：測(cè)量BPD、判斷胎位、胎盤(pán)位置、胎盤(pán)成熟度。3.妊娠晚期124羊膜鏡檢查(amnioscopy)：觀察羊水顏色，判斷胎兒安危，正常羊水透明淡清色或乳白色見(jiàn)胎發(fā)、胎脂片；若混有胎糞者則呈黃色、黃綠色甚至深綠色。胎兒心電圖：監(jiān)測(cè)了解胎兒在宮內(nèi)狀態(tài)是否良好。羊膜鏡檢查(amnioscopy)：觀125胎兒電子檢測(cè)：不受宮縮影響，能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化。(1)胎心率(fetalheartrate,FHR)的監(jiān)測(cè)：有兩種基本變化：1)胎心率基線(FHR-baseline)指在無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮或?qū)m縮間隙期記錄的FHR。胎兒電子檢測(cè)：不受宮縮影響，能126以下兩方面估計(jì)胎心率基線：i.每分鐘心搏次數(shù)(bpm)*心動(dòng)過(guò)速(tachycardia)：FHR>160次/分，歷時(shí)10分鐘；*心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia)：FHR<120次/分，歷時(shí)10分鐘。以下兩方面估計(jì)胎心率基線：127ii.FHR變異(FHRvariability)指FHR有小的周期性波動(dòng)，即基線擺動(dòng)(baselineoscillation)*胎心率的變異振幅：正常胎心率有一定的波動(dòng)，波動(dòng)范圍正常為10-25bpm。*胎心率的變異頻率：計(jì)算1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常為≥6次。ii.FHR變異(FHRvariability)128孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義129基線波動(dòng)活躍則頻率增高，基線平直則頻率降低或消失?；€擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力；FHR基線變平即變異消失或靜止型(silentoscillation)，提示胎兒儲(chǔ)備能力喪失。基線波動(dòng)活躍則頻率增高，基線平130

2)一過(guò)性的胎心率變化指與宮縮有關(guān)的FHR變化。*加速(acceleration)：是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)。加速原因：可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無(wú)害的。2)一過(guò)性的胎心率變化131*減速(deceleration)指隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率減慢。*減速(deceleration)132I早期減速(earlydeceleration,ED)特點(diǎn)是它的發(fā)生與子宮收縮同時(shí)開(kāi)始，子宮收縮后迅即恢復(fù)正常，下降幅度<50bpm，時(shí)間短，恢復(fù)快。一般認(rèn)為是宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少(一般無(wú)傷害性)的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧而改變。I早期減速(earlydeceleration,ED)133孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義134II變異減速(variabledeceleration,VD)特點(diǎn)是宮縮開(kāi)始后胎心率不一定慢。減速與宮縮無(wú)恒定關(guān)系。但一當(dāng)出現(xiàn)，下降迅速且下降幅度大(>70bpm)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，恢復(fù)也迅速。一般認(rèn)為是子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。II變異減速(variabledeceleration135孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義136III晚期減速(latedeceleration,LD)特點(diǎn)是子宮收縮開(kāi)始后一段時(shí)間(多在高峰后)出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，下降幅度<50bpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)亦緩慢。一般認(rèn)為是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)提示應(yīng)對(duì)胎兒的安危予以高度注意。III晚期減速(latedeceleration,LD137孕期監(jiān)護(hù)及保健課件講義138

(2)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力1)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non-stresstest,NST)本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過(guò)性胎心率加快為基礎(chǔ)，又稱(chēng)胎心率加速試驗(yàn)(fetalaccelerationtest,FAT)。通過(guò)觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率變化，了解胎兒的儲(chǔ)備能力。一般認(rèn)為正常至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>15bpm，持續(xù)時(shí)間>15秒，連續(xù)記錄20分鐘。(2)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力1392)縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocinchallengetest,OCT)：又稱(chēng)宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contractionstresstest,CST)OCT陽(yáng)性：用縮宮素誘導(dǎo)宮縮。若多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率基線變異減少，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快。2)縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocinchallenge140OCT陰性：誘導(dǎo)宮縮后若胎心率基線有變異或胎動(dòng)后FHR加快，無(wú)晚期減速，提示胎盤(pán)功能良好。通常在孕28-30周開(kāi)始進(jìn)行。OCT陰性：141胎兒生物物理監(jiān)測(cè)：是綜合胎心電子監(jiān)護(hù)和B超所示某些生理活動(dòng)以判斷胎兒有無(wú)急、慢性缺氧的一種產(chǎn)前監(jiān)護(hù)方法。Manning評(píng)分法(綜合評(píng)分,滿(mǎn)分為10分)。

胎兒生物物理監(jiān)測(cè)：142A羊水量正常；B羊水量不正常。A羊水量正常；B羊水量不正常。143（三）胎盤(pán)功能檢查1.胎動(dòng)：與胎盤(pán)血管狀態(tài)關(guān)系密切，胎動(dòng)計(jì)數(shù)了解胎兒宮內(nèi)狀況，是判斷胎兒宮內(nèi)安危的主要臨床指標(biāo)。

12小時(shí)>10次為正常。（三）胎盤(pán)功能檢查1.胎動(dòng)：1442.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值：妊娠期間雌三醇主要由胎兒腎上腺、肝和胎盤(pán)共同合成。正常值>15mg/24h尿；警戒值10-15mg/24h尿；危險(xiǎn)值<10mg/24h尿。孕婦隨意尿測(cè)得雌激素/肌酐比值(E/C)(estrogen/creatinineratio)。正常值>15；警戒值10-15；危險(xiǎn)值<10。2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值：1453.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值：孕足月該值的下限，即臨界值為40nmol/L(11.