前列腺癌個案匯報課件

食管癌伴發(fā)前列腺癌合并肺轉(zhuǎn)移癌1例匯報腫瘤二科李廣欣金超超食管癌伴發(fā)前列腺癌腫瘤二科李廣欣金超超12病歷簡介2病歷簡介212/14/2022主訴：食管癌術(shù)后伴排尿不暢1年并咳嗽1月。現(xiàn)病史：2012年08月26日因“進食不適1月”在河南省林縣行下段食管癌弓下吻合根治術(shù)，術(shù)后病理提示：食道低分化鱗癌侵及粘膜下層，上下切緣凈。淋巴結(jié)清掃未見癌轉(zhuǎn)移(0/25)，氣管分叉（0/3）、下段食管旁（0/9）、賁門左(0/2)、胃左動脈（0/7）、賁門旁（0/3）。2周前行肺部CT提示雙肺多發(fā)占位性病變伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮為轉(zhuǎn)移癌；入科常規(guī)檢查腫瘤標(biāo)記物：CA12-544.7↑u/ml，CA19-99.99u/ml，CA72-42.14u/ml，CEA2.83ng/ml，F(xiàn)ER116.3ng/ml。t-PSA>100.0ug/L[參考范圍0.0-4.0ug/L]，f-PSA:23.96ug/L[參考范圍0-0.9ug/L]。查體：雙肺未聞及干濕羅音，直腸指檢中央溝消失，未捫及前列腺明顯結(jié)節(jié),質(zhì)中，無壓痛。12/11/2022主訴：312/14/2022初步診斷前列腺癌（cT4N1M1）PSA

>100ng/ml食管癌術(shù)后（pT1N0M0）肺繼發(fā)性惡性腫瘤縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤12/11/2022初步診斷前列腺癌（cT4N1M1）412/14/2022我院行前列腺穿刺活檢，18G活檢針穿刺，分別于雙側(cè)內(nèi)腺、雙側(cè)外腺分別取出完整組織2條，共取出組織8條，送病理。病理結(jié)果待回報：(左外、左內(nèi)、右外及右內(nèi)穿刺）前列腺癌，Gleason評分：3+4=7。免疫組化結(jié)果顯示:CK34βE12(-)，Ki-67(局部+10%)，P504S(+)，P63(-)，PSA(+)，CD68(-)。對患者行肺部轉(zhuǎn)移病灶行穿刺活檢，因腫塊太小而呈陰性結(jié)果。擬對患者行骨掃描檢查，暫時無癥狀暫未執(zhí)行。于2013-11-14給予患者亮丙瑞林3.75mg/月皮下注射，同時口服比卡魯胺50mg1/日藥物去勢治療。2個月后復(fù)查t-PSA1.64ug/L[參考范圍0.0-4.0ug/L]，f-PSA:0.219ug/L[參考范圍0-0.9ug/L]內(nèi)分泌治療前（中科院腫瘤醫(yī)院）上消化道造影：食管-胃主動脈弓下水平吻合術(shù)后，吻合口右側(cè)壁可見長約3.0cm充盈缺損，局部粘膜尚光整，吻合口鋇劑通過通暢，能擴張，余段食管及胸胃未見明確異常。印象：食管-胃主動脈弓下水平吻合術(shù)后，吻合口右側(cè)壁充盈缺損，局部粘膜尚光整，考慮外壓性改變可能大。診治經(jīng)過12/11/2022我院行前列腺穿刺活檢，18G活檢針穿刺，512/14/2022胸部CT影像治療前CT示雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，大小不等，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，較大者約1.4cm，考慮為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；縱隔7、8區(qū)，右肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，傾向轉(zhuǎn)移；6、腹膜后腹主動脈、下腔靜脈周圍可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者約2.0cm，考慮為多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。2個月內(nèi)分泌治療后胸部CT增強檢查提示，雙下肺部病灶較前明顯好轉(zhuǎn)，部分結(jié)節(jié)樣病灶消失，與2013-10-16片比較明顯好轉(zhuǎn)12/11/2022胸部CT影像治療前CT示雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶612/14/2022盆腔MRI影像我院治療前盆腔MR提示：前列腺正常形態(tài)消失，各帶分界不清，前列腺增大，大小約58mm×58mm×55mm，呈等及短T1、稍長T2信號影，DWI呈高信號；增強掃描前列腺呈不均勻強化；膀胱后壁及雙側(cè)精囊腺受累；盆腔內(nèi)可見小結(jié)節(jié)狀等T1、稍長T2信號影,增強掃描不均勻強化。12/11/2022盆腔MRI影像我院治療前盆腔MR提示：前7第二次盆腔MRI影像2個月內(nèi)分泌治療后復(fù)查盆腔增強MRI示：前列腺正常形態(tài)消失，各帶分界不清，周圍脂肪間隙不清楚，前列腺稍增大，大小約3.9×3.8×3.6㎝，呈等、稍長T2信號影，DWI像呈高信號，膀胱后壁及雙側(cè)精囊腺受累，增強掃描前列腺呈較均勻強化。盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。第二次盆腔MRI影像2個月內(nèi)分泌治療后復(fù)查盆腔增強MRI示：8前列腺解剖毗鄰：上方與膀胱交界，下方為尿生殖隔膜，前方為恥骨聯(lián)合，后方為前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜）和直腸。局部解剖：外周帶為最大部分，位于后方，由70%的腺組織構(gòu)成，約75%的Ca在此；移行帶位于前列腺的中部環(huán)繞尿道，隨著年齡的增大，良性前列腺增生導(dǎo)致尿道梗阻，這個區(qū)域由5%-10%腺組織構(gòu)成，約20%的Ca在此；中央帶位于上部由20%的腺組織構(gòu)成，射精管通過中央帶，在精阜排空至尿道，約5%的Ca在此，晚期常侵犯精囊；前纖維肌基質(zhì)，腺體組織非常少，Ca在此罕見。前列腺解剖毗鄰：上方與膀胱交界，下方為尿生殖隔膜，前方為恥骨912/14/2022前列腺癌的病理診斷要點12/11/2022前列腺癌的病理診斷10前列腺原發(fā)性惡性腫瘤分類上皮性腫瘤：>95%的前列腺惡性腫瘤是來源于腺泡和近端導(dǎo)管上皮的腺癌，腺癌通常為多灶的異質(zhì)性改變，呈乳頭狀、篩孔狀、粉刺狀或腺泡樣結(jié)構(gòu)。免疫組化有助于鑒別高級別上皮內(nèi)瘤變：34βE12和P63陰性、AMACR陽性。其他非常見類型包括：上皮來源的導(dǎo)管腺癌、尿道上皮癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌；神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腺癌、小細胞癌；間葉組織來源的平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤；淋巴瘤。這些類型的前列腺惡性腫瘤多以尿路癥狀起病，除了導(dǎo)管腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腺癌外往往不伴有PSA升高，橫紋肌肉瘤好發(fā)于年輕人群。前列腺原發(fā)性惡性腫瘤分類上皮性腫瘤：>95%的前列腺惡性腫瘤11癌前病變前列腺癌的前驅(qū)病變：增殖性炎性萎縮(PIA)，PIA常伴有慢性炎癥，并且PIA內(nèi)的上皮細胞高表達一些應(yīng)激反應(yīng)多肽。癌前病變：前列腺上皮內(nèi)瘤變(PIN)，PIN鏡下表現(xiàn)為前列腺導(dǎo)管和腺泡上皮細胞的惡變，但病變局限于上皮內(nèi)并未突破基膜。PIN分為高級別(HGPIN)和低級別(LGPIN)。25%的HGPIN再次穿刺后可以發(fā)現(xiàn)前列腺癌；如果HGPIN合并PSA升高，再次穿刺50%發(fā)現(xiàn)前列腺癌。癌前病變前列腺癌的前驅(qū)病變：增殖性炎性萎縮(PIA)，PIA1212/14/2022穿刺活檢病理報告的信息腫瘤惡性程度—GleasonScore腫瘤占據(jù)范圍—陽性針數(shù)、部位及在各針的分布免疫組化—提供依據(jù)報告模式：穿刺針數(shù)腫瘤部位腫瘤范圍免疫組化12/11/2022穿刺活檢病理報告的信息報告模式：1312/14/2022Gleason評分對于前列腺癌而言，分化程度具有重要的預(yù)后價值，Gleason評分即通過評估腫瘤腺體的組織結(jié)構(gòu)來量化腫瘤的分化程度，細胞核改變等高倍鏡下表現(xiàn)不列入Gleason評分系統(tǒng)。具體而言，Gleason評分依據(jù)好壞程度對5種不同的生長方式依次給予1-5分。Gleason1分是分化最好的，表現(xiàn)獨立的腺體結(jié)構(gòu)；Gleason5分是分化最壞的，表現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)的完全消失。總分：以兩個主要的評分（占腫瘤的第一，第二位的組織結(jié)構(gòu)形式）相加作為該例前列腺癌的總分，如4+5=9；單純?yōu)槟骋患墑e的癌則用該級數(shù)相加，如：3+3=6。12/11/2022Gleason評分對于前列腺癌而言，分化14Gleason分級系統(tǒng)又稱Gleason結(jié)構(gòu)類型是以構(gòu)筑前列腺癌的組織結(jié)構(gòu)類型為核心，將前列腺癌組織結(jié)構(gòu)的類型歸納為5種：與預(yù)后最好相關(guān)聯(lián)的是分化最好的組織結(jié)構(gòu)類型，定為1分；與預(yù)后最差相關(guān)聯(lián)的是分化最差的組織結(jié)構(gòu)類型，定為5分。Gleason分級系統(tǒng)又稱Gleason結(jié)構(gòu)類型是以構(gòu)筑前列1512/14/2022通常見于移行區(qū)單層腺上皮形成的密集腺體腺體均勻一致界限清楚的腫瘤結(jié)節(jié)無浸潤性生長高分化Gleason評分—1分12/11/2022通常見于移行區(qū)Gleason評分—1分16Gleason1分：邊界清楚的、大致呈圓形的、膨脹性生長的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)為中等大小圓形腺體，結(jié)構(gòu)和大小一致；腺體排列緊密，間質(zhì)很少，但每個腺體是獨立的，并不融合。Gleason1分：邊界清楚的、大致呈圓形的、膨脹性生長的結(jié)1712/14/2022腫瘤結(jié)節(jié)邊界尚清，有微小浸潤腺體大小和形態(tài)輕度不規(guī)則高分化Gleason評分—2分12/11/2022Gleason評分—2分18Gleason2分：邊界比較清楚的結(jié)節(jié)，局部可向周圍浸潤，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小較不一致，腺體保持獨立，腺體之間距離增加。Gleason2分：邊界比較清楚的結(jié)節(jié)，局部可向周圍浸潤，結(jié)1912/14/2022腺體分散，異型性明顯有明顯浸潤中分化Gleason評分—3分12/11/2022Gleason評分—3分20Gleason3分：3a和3b形態(tài)和大小明顯不規(guī)則的腺體在較寬的腺體中雜亂浸潤生長，腺體保持獨立。以中等至較大腺體為主時為3a，以小腺體為主時為3b

。3c界限清楚的、外形光滑圓鈍的腔內(nèi)形成乳頭狀和中等大小篩狀結(jié)構(gòu)。Gleason3分：3a和3b形態(tài)和大小明顯不規(guī)則的腺體在較2112/14/2022腺體融合，形成篩狀腺樣結(jié)構(gòu)但腺腔發(fā)育差腎小球樣結(jié)構(gòu)浸潤性生長低分化Gleason評分—4分12/11/2022Gleason評分—4分22Gleason4級：4a腺體融合，形成不規(guī)則的、互相吻合的、具有篩狀及乳頭狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細胞片團。4b由胞質(zhì)透亮，核小而深染的腫瘤細胞形成的片狀結(jié)構(gòu)。Gleason4級：4a腺體融合，形成不規(guī)則的、互相吻合的、2312/14/2022腺體結(jié)構(gòu)消失，排列成實性片狀，條索狀，單個細胞上皮巢中心有壞死彌漫浸潤低分化或未分化，血清PSA可相對較低Gleason評分—5分12/11/2022Gleason評分—5分24Gleason5級：5a在3c或4的基礎(chǔ)上伴有粉刺狀壞死。5b實性、片狀、索狀或單個腫瘤細胞浸潤，缺乏腺體結(jié)構(gòu)。Gleason5級：5a在3c或4的基礎(chǔ)上伴有粉刺狀壞死。2512/14/2022病理診斷中免疫組化抗體組合用已知抗體檢測組織中的待測成分，對組織來源、良惡性做出進一步判斷前列腺癌主要免疫組化表達

PSA陽性前列腺特異P504s陽性前列腺癌特異CK34?E12陰性基底細胞消失P63陰性基底細胞消失CK8/18陽性腺上皮表達12/11/2022病理診斷中免疫組化抗體組合用已知26Gleason評分、PSA、TNM分期為制定前列腺癌治療方案的重要指標(biāo)。一份完整的前列腺癌病理診斷報告應(yīng)提供Gleason分級及其評分。Gleason評分、PSA、TNM分期為制定前列腺癌治療方案27Gleason分級系統(tǒng)1977年由DonaldF.Gleason提出；1993年WHO推薦普遍使用；2005年由ISUP進行修改。最終用于臨床的Gleason積分系統(tǒng)是指腫瘤組織內(nèi)最常見和次常見的Gleason評分的總和，可2-10分；基于常見癌組織結(jié)構(gòu)的評分，而非組織內(nèi)最高Gleason評分。在積分相同的情況下，最常見類型分值越高則預(yù)后越差，如Gleason4+3的預(yù)后要差于Gleason3+4。相對于原發(fā)于外周帶的前列癌，移行帶的腫瘤往往有較高的Gleason積分，雖然腫瘤不易突破前列腺包膜。目前美國85%的前列腺癌的Gleason積分為5-7分，11%為2-4分，4%為8-10分；中國主要以中低分化（Gleason5-10分）前列腺癌為主。值得注意的是，細胞學(xué)標(biāo)本和轉(zhuǎn)移瘤無法進行Gleason評分。Gleason分級系統(tǒng)1977年由DonaldF.Gle28Gleason評分=主要結(jié)構(gòu)類型分級+次要結(jié)構(gòu)類型分級。前列腺癌危險性Gleason評分：低危＜7；中危＝7；高危>7。Gleason評分=主要結(jié)構(gòu)類型分級+次要結(jié)構(gòu)類型分級。29UICC:theInternationalUnionagainstCancerrenamedUnionforInternationalCancerControl.AJCC:AmericanJointCommissionforCancerStaging.NCCN:TheNationalComprehensiveCancerNetwork.ASCO：Americansocietyofclinicaloncology．UICC:theInternationalUnion3012/14/2022前列腺癌影像學(xué)診斷要點12/11/2022前列腺癌影像學(xué)診斷3112/14/2022前列腺癌MRI檢查方法常規(guī)MR：T1WI，T2WI，冠狀位T2壓脂動態(tài)增強MR：LAVA彌散加權(quán)成像DWI磁共振波譜MRS等等12/11/2022前列腺癌MRI檢查方法常規(guī)MR：T1WI32前列腺癌的TNM分期12/14/2022前列腺癌的TNM分期12/11/202233前列腺癌的TNM分期T1不能被捫及和影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤T1a在5%或更少的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)；T1b在5%以上的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)；T1c穿刺活檢證實的腫瘤（如由于PSA升高）；12/14/2022前列腺癌的TNM分期T1不能被捫及和影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的3412/14/2022T1期MR平掃沒有發(fā)現(xiàn)具體病灶病理證實前列腺右側(cè)葉可見腺癌，Gleason評分2+312/11/2022T1期MR平掃沒有發(fā)現(xiàn)具體病灶病理證35前列腺癌的TNM分期T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤T2a腫瘤限于單葉的二分之一或更少；T2b腫瘤侵犯超過一葉的二分之一，但僅限于一葉；T3腫瘤突破前列腺包膜T3a包膜外擴展（單側(cè)或雙側(cè)）；T3b腫瘤侵犯精囊；T4腫瘤固定或侵犯精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：膀胱、肛提肌和/或盆壁。12/14/2022前列腺癌的TNM分期T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤12/13612/14/2022T2期前列腺可見不規(guī)則低信號影

前列腺包膜完整

Gleason評分3+312/11/2022T2期前列腺可見不規(guī)則低信號影

3712/14/2022

T3a期前列腺包膜不完整

可見周圍組織侵犯Gleason評分3+412/11/2022T3a期前列腺包膜不完整

38前列腺癌的TNM分期Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1遠處轉(zhuǎn)移M1a有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移M1c其他遠處臟器轉(zhuǎn)移12/14/2022前列腺癌的TNM分期Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價12/113912/14/2022正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱12/11/2022正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱4012/14/2022直腸受侵12/11/2022直腸受侵4112/14/2022前列腺癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移12/11/2022前列腺癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移4212/14/2022動態(tài)增強掃描12/11/2022動態(tài)增強掃描43不同復(fù)發(fā)風(fēng)險患者

治療方案選擇12/14/2022不同復(fù)發(fā)風(fēng)險患者

治療方案選擇12/11/202244低復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T1到T2期腫瘤、低Gleason評分（≤6）以及血清PSA水平低于10ng/mL的患者。預(yù)期壽命短于10年者，建議動態(tài)監(jiān)測；預(yù)期壽命超過10年者，建議根治性前列腺切除術(shù)或同時行盆腔淋巴結(jié)切除；放療是另一種可選擇的治療方案。蒙特卡羅模擬馬科夫數(shù)學(xué)模型計算預(yù)期壽命12/14/2022低復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T1到T2期腫瘤、低Gleason評分（≤6）45中度復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T2b到T2c期腫瘤、Gleason評分為7或血清PSA水平在10～20ng/mL之間的患者。預(yù)期壽命短于10年者，建議動態(tài)監(jiān)測或放療聯(lián)合4到6個月的雄激素去勢治療；預(yù)期壽命超過10年者，建議放療或根治性前列腺切除術(shù)或放療聯(lián)合4到6個月的雄激素去勢治療。12/14/2022中度復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T2b到T2c期腫瘤、Gleason評分為746高復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T3a期腫瘤、Gleason評分為8到10或血清PSA水平超過20ng/mL的患者。除非預(yù)期壽命為5年或更短，否則都應(yīng)當(dāng)給予及時治療；首選治療方法為放療聯(lián)合長期雄激素去勢治療。對于腫瘤未固定于鄰近器官的合適患者，根治性前列腺切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)仍是可選治療方案之一。12/14/2022高復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T3a期腫瘤、Gleason評分為8到10或血47極高復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T3b到T4期腫瘤的患者。該組治療方案包括：1、體外放療聯(lián)合雄激素去勢治療；2、體外放療加近距離放療，合用或不合用雄激素去勢治療；3、對于腫瘤未固定于鄰近器官的合適患者，根治性前列腺切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù);4、對于不適合實施明確治療的患者，單行雄激素去勢治療。12/14/2022極高復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T3b到T4期腫瘤的患者。12/11/20248病例回憶

NCCN建議初始前列腺癌診斷：對于前列腺癌的初始懷疑是基于直腸指檢（DRE）結(jié)果異?；騊SA水平升高。正常PSA水平為4.0ng/mL或更低；然而，“正?！盤SA水平的男性中有15%將會出現(xiàn)前列腺癌，并有2%將會出現(xiàn)高分級前列腺癌。事實上，并非PSA水平低到某個值以下就不會出現(xiàn)前列腺癌；一些PSA值為0.5ng/mL或更低的男性在診斷性活檢時發(fā)現(xiàn)存在高分級前列腺癌32。一個單獨的NCCN指南專家組曾針對前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)編寫了其他一些指導(dǎo)。確診需要進行前列腺活檢，通常由泌尿外科醫(yī)生采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺完成。然后由一位病理學(xué)家為活檢標(biāo)本判定一個Gleason主要和次要分級。臨床分期是根據(jù)AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）分期手冊第7版制定的TNM2009分類174。然而，NCCN的治療建議是根據(jù)風(fēng)險分層（見下文）而非AJCC預(yù)后分組。NCCN治療指南的目標(biāo)是提高癌癥生存期，同時盡可能減少治療相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)2012NCCN指南的定義，有極高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者是指臨床分期為T3b到T4期（局部晚期）的患者。該組的治療方案包括：(1)3D-CRT/IMRT和每日IGRT和短期ADT的聯(lián)合（1類）；(2)EBRT外加近距離放療，合用或不合用ADT；(3)對于癌腫未固定于鄰近器官的合適患者，根治性前列腺切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，或(4)ADT（僅適用于不適合實施明確治療的患者）。證明了高?；颊卟捎寐?lián)合RT和長期ADT治療有生存獲益的三項隨機試驗中，同樣也包含此類患者.病例回憶NCCN建議初始前列腺癌診斷：對于前列腺癌的49前列腺轉(zhuǎn)移的治療雄激素去勢治療或放療加新輔助/聯(lián)合/輔助雄激素去勢治療是N1期患者的可選方案。M1期患者推薦使用雄激素去勢治療或化療。12/14/2022前列腺轉(zhuǎn)移的治療雄激素去勢治療或放療加新輔助/聯(lián)合/輔助雄激50前列腺癌轉(zhuǎn)移特點在無T3病變的情況下淋巴轉(zhuǎn)移常低于15%。而當(dāng)Gleason評分為8-10和/或PSA>20mg/ml時，T1/T2即可有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。常用Roach公式來估計T1/T2患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，該公式只用Gleason評分和PSA兩個變量。典型的血液轉(zhuǎn)移是中軸骨轉(zhuǎn)移（椎體or肋骨）。肝肺腦等軟組織轉(zhuǎn)移罕見，一般發(fā)生于病程的晚期。淋巴轉(zhuǎn)移最常累及閉孔、髂外髂內(nèi)，骶前淋巴結(jié)同樣有一定風(fēng)險。前列腺癌轉(zhuǎn)移特點在無T3病變的情況下淋巴轉(zhuǎn)移常低于15%。而51生化失敗的概念PSA升高：在間隔3個月或6個月的連續(xù)隨訪觀察中測得3次連續(xù)升高。生化失敗時間：PSA最低點與以后其第一次升高，兩時間的中點追溯為失敗時間。生化指標(biāo)失敗與局部失敗、遠處轉(zhuǎn)移、死亡相關(guān)原因都強烈相關(guān)；與總體死亡率的關(guān)系尚未充分明確。生化失敗的概念PSA升高：在間隔3個月或6個月的連續(xù)隨訪觀察5212/14/2022前列腺癌靶區(qū)勾畫的幾個概念12/11/2022前列腺癌靶區(qū)勾畫的幾個概念5312/14/2022GTV腫瘤靶區(qū)GTV（GrossTumorVolume)：較難分辨，有些學(xué)者使用MR光譜*或ProstaScint掃描等功能性影像學(xué)檢查區(qū)分增加劑量的GTV，但這些還在研究探索中。

由于前列腺癌常為多原發(fā)病灶，影像等手段不能發(fā)現(xiàn)某些病灶，因此把前列腺及包膜整體視為GTV。T3以上者可把明確受侵部分劃入GTV。多個國際指南明確提出前列腺癌GTV的概念*1.RoachM,3rd,KurhanewiczJ,CarrollP.Spectoscopyinprostatecancer:hopeorhype?Oncology(Huntingt)2001;15:1399-1410;discussion1415-1416,1418.2.xiaP,PickettB,VigneaultE,etal.ForwardorinverselyplannedsegmentalmultileafcollimatorIMRTandsequentialtomotherapytotreatmultipledominantintraprostaticleisionsofprostatecancerto90Gy.IntJRadiatOncolBiolPhys2001;51:244-254.3.PickettB,VigneaultE,KurhanewiczJ,etal.Staticfieldintensitymodulationtotreatamodulationtotreatadominantintra-prostaticleisionto90Gycomparedtosevenfield3-Dradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:362-370.12/11/2022GTV腫瘤靶區(qū)GTV（Gr54PTVCTVGTV前列腺靶區(qū)的勾畫

PTVCTVGTV前列腺靶區(qū)的勾畫

5512/14/2022CTV臨床靶區(qū)CTV(ClinicalTargetVolume)為GTV+可能受侵的亞臨床病灶CTV有前列腺，有或無精囊、前列腺旁淋巴結(jié)，勾畫范圍取決于患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險等級#若劑量≥78Gy，建議使用IGRT；*若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率>15%,則增加此照射區(qū)12/11/2022CTV臨床靶區(qū)CTV(Clinical5612/14/2022

文獻一：D’AmicoAV,IJROBP,2002低?；颊咔址赴さ目赡芎苄?2/11/2022

文獻一：D’AmicoAV,IJR57BINS.TEH,IJROBP,2003712例前列腺癌根治手術(shù)標(biāo)本，185例（26%）病理可見包膜受侵中位侵犯厚度為2.0mm（0.50–12.00mm)712例中20例存在＞5mm的包膜外侵犯文獻二：BINS.TEH,IJROBP,2003712例前5812/14/2022基于這兩個研究，歐洲EORTC指南推薦——前列腺區(qū)：低危：CTV=GTV中高危：CTV在GTV基礎(chǔ)上外擴5mmDirkBoehmera,RadiotherapyandOncology,200612/11/2022基于這兩個研究，歐洲EORTC指南推薦—5912/14/2022MR更有利于觀察包膜MR下前列腺體積小于CT（文獻報道減少10-30%）正確勾畫GTVCT與MR下觀測到的前列腺體積是不同的！SzaboZ,Magyaronkologia.2012HentschelB,StrahlentherapieundOnkologie,2011SefrovaJ,Klinickaonkologie,201012/11/2022MR更有利于觀察包膜CT與MR下觀測到的6012/14/2022344例根治術(shù)后標(biāo)本，均未行ADT。81條精囊受侵精囊中位侵犯長度是1cm（0.2-3.8cm）只有1%受侵長度超過2cm低危1%受侵，中危15%，高危27%（其中單項高危僅15%）LarryL.Kestin,IJROBP,2002精囊是否照射12/11/2022344例根治術(shù)后標(biāo)本，均未行ADT。816112/14/2022歐洲EORTC指南推薦的精囊照射范圍低危：不照射中危：精囊根部1cm高危：精囊根部2cmDirkBoehmera,RadiotherapyandOncology,2006不足：未考慮內(nèi)分泌治療12/11/2022歐洲EORTC指南推薦的精囊照射范圍D6212/14/2022內(nèi)分泌治療后精囊的改變MChen,AJR,199610例患者ADT前后行MR長度縮?。?5%（10-70%）前后徑縮?。?2%（20-76%）病例數(shù)太少12/11/2022內(nèi)分泌治療后精囊的改變MChen,A6312/14/2022精囊照射范圍RTOGprotocolRTOG0126：低中危0.5-1cmRTOG0815：中危1cm精囊腺(seminalvesicle)CT解剖：精囊位于前列腺上方，膀胱之后、呈對稱性卵圓形，與膀胱后下壁間有脂肪組織間隔，仰臥圓形，與膀胱后下壁間有脂肪組織間隔，仰臥時此間隙形成膀胱精囊角，約30度左右，俯臥位時精囊緊貼膀胱，此角消失。故在判斷膀胱或前列腺腫瘤有無侵及精囊時，應(yīng)取仰臥位以觀察此間是否存在和對稱。CT上精囊表現(xiàn)為前列腺以上層面膀胱后方對稱性的長橢圓形軟組織影，CT值35-75Hu不等，雙側(cè)共長60mm左右。12/11/2022精囊照射范圍RTOGprotocol6412/14/2022高危組治療模式推薦：放療+內(nèi)分泌治療

EORTC22863、EORTC22961、RTOG9202基于上述隨機對照試驗，NCCN指南推薦，對于高危組支持采用：短程新輔助內(nèi)分泌治療（2-4m）+放療同步內(nèi)分泌治療+長程內(nèi)分泌治療（2-3年）2011年Warde報道臨床III期高危，放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療vs單純內(nèi)分泌治療，改善了7年OS率(78%vs66%,P=0.033).12/11/2022高危組治療模式推薦：放療+內(nèi)分泌治療

E6512/14/2022King,etc.IJROBP.2011.無生化復(fù)發(fā)生存（RFS）C.R.King等meta分析41項研究（5597例患者），中位隨訪47±22個月。放療前PSA水平（p=0.0002）與患者無生化復(fù)發(fā)生存（RFS）獨立相關(guān)放療前PSA每增加0.1ng/ml患者RFS就減少2.6%12/11/2022King,etc.IJROBP.6612/14/2022CTV小結(jié)：局限期前列腺癌CTV的勾畫

低危：CTV=GTV中危：CTV=GTV外擴5mm+1cm精囊根部±盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)高危：CTV=GTV外擴5mm+2-2.5cm精囊根部+盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)2002年Anderson中心統(tǒng)計PSA在放療后2個月達到最低水平，78Gy失敗率（25%）>70Gy失敗率（50%）。12/11/2022CTV小結(jié)：局限期前列腺癌CTV的勾畫

6712/14/2022PTVPTV=CTV+5-11mmIGRT下可以縮小至5mm直腸方向要縮小(5mm),特別是高劑量照射時更要注意;其他方向外放8-10mm.[FoxChase癌癥中心]PTV外擴范圍與各放療中心的擺位誤差以及病人放療前的膀胱直腸管理密切相關(guān)12/11/2022PTVPTV=CTV+5-11mm68LNM盆腔淋巴引流區(qū)：包括髂外、髂內(nèi)、骶前（S1-3）、閉孔淋巴結(jié)；從腰5與骶1椎體交界處(L5與S1交接層面)勾畫至恥骨聯(lián)合上緣水平，CTV勾畫要髂血管及其外0.7cm,一般不包括過多的小腸、膀胱、骨及肌肉。PTV為CTV外放0.5cm，預(yù)防劑量45-50Gy,對于影像學(xué)證實的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，劑量不低于70Gy。髂外要一直勾畫至股骨頭頂端層面，即腹股溝韌帶處(髂外動脈與股動脈分界處，即定位CT所示股骨頭頂端層面)。骶前勾畫終止于梨狀肌出現(xiàn)層面，骶前應(yīng)包括S1-3椎體前1.5-2cm。閉孔要勾畫至恥骨聯(lián)合上緣水平。LNM盆腔淋巴引流區(qū)：包括髂外、髂內(nèi)、骶前（S1-3）、閉孔69OAR整個直腸線的勾畫從坐骨結(jié)節(jié)到空虛狀況下的乙狀彎曲處（約11cm長度）。Anderson中心統(tǒng)計，當(dāng)超過25%的直腸體積接受70Gy或更高的劑量，直腸并發(fā)癥(≥2級)較高。在FoxChase癌癥中心，直腸的限量是接受≥65Gy的直腸的體積(V65)≤17%；(V40)≤35%。其它中心統(tǒng)計，當(dāng)超過15cc的直腸體積(絕對體積)接受了處方劑量，以及整個直腸由等中心劑量50%的等劑量曲線包繞，其出血就增加。模擬定位前灌腸對計劃設(shè)計和評估直腸的劑量體積直方圖DVH會產(chǎn)生一定的不利影響。小腸勾畫PTV層面及PTV以上3個層面的小腸體積(層厚0.3cm);結(jié)腸勾畫PTV層面及PTV以上3個層面的結(jié)腸體積。在FoxChase癌癥中心，因為每日都借助腹部超聲確定位置，患者在膀胱半充盈狀態(tài)下進行治療，此時可以全部勾畫出膀胱輪廓，顯著降低膀胱受量。膀胱的限量(V65)≤25%；(V40)≤50%。單側(cè)股骨頭的限量是(V50)≤10%，應(yīng)包括全股骨頭。IMRT在劑量81Gy時直腸的并發(fā)癥風(fēng)險與3D-CRT劑量在10-15Gy甚至更低時相當(dāng)；而泌尿系統(tǒng)的急慢性并發(fā)癥無明顯減低。OAR整個直腸線的勾畫從坐骨結(jié)節(jié)到空虛狀況下的乙狀彎曲處（約70CT和MRI軸位圖在治療計劃配準(zhǔn)CT和MRI軸位圖在治療計劃配準(zhǔn)71高危前列腺靶區(qū)勾畫在前列腺MRI中部層面勾畫出前列腺高危前列腺靶區(qū)勾畫在前列腺MRI中部層面勾畫出前列腺72局限前列腺靶區(qū)勾畫--近基底部層面在前列腺近基底部上層面，前列腺和近端精囊(1cm)按高危CTV勾畫（橙色），見C和D圖。局限前列腺靶區(qū)勾畫--近基底部層面在前列腺近基底部上層面，前73前列腺旁淋巴結(jié)單獨勾畫--基底部層面在前列腺基底部層面，只有前列腺(橙色)按高危CTV勾畫，而遠端精囊(藍色)，前列腺旁淋巴結(jié)按低危勾畫(綠色)見C和D圖。前列腺旁淋巴結(jié)單獨勾畫--基底部層面在前列腺基底部層面，只有74高危前列腺靶區(qū)勾畫--稍上基底部層面在前列腺基底部稍上層面遠端精囊(藍色)，前列腺旁淋巴結(jié)按低危勾畫(綠色)見G和H圖。高危前列腺靶區(qū)勾畫--稍上基底部層面在前列腺基底部稍上層面遠75高危前列腺靶區(qū)勾畫高危前列腺靶區(qū)勾畫76高危前列腺靶區(qū)勾畫高危前列腺靶區(qū)勾畫77抗雄激素藥物甾體類：醋酸甲羥孕酮/雌激素非甾體類：比卡魯胺/氟他胺（康士得/福至爾）下丘腦垂體睪丸（95%）腎上腺（5%）雙氫睪酮促性腺激素釋放激素促卵泡激素（FSH）：男性促進精子生成黃體生成素（LH）：男性促進雄激素分泌睪酮黃體生成素釋放激素類似物：諾雷得/達菲林/抑那通靶細胞受體5a還原酶抑制劑（保列治）睪丸切除術(shù)前列腺癌的內(nèi)分泌治療抗雄激素藥物下丘腦垂體睪丸（95%）腎上腺雙氫睪酮促性腺激素78前列腺癌的內(nèi)分泌治療12/14/2022前列腺癌的內(nèi)分泌治療12/11/202279去勢治療手術(shù)/放療去勢藥物去勢雌激素黃體生成素釋放激素類似物促性腺激素釋放激素拮抗劑抗雄激素藥物甾體類抗雄激素藥物非甾體類抗雄激素藥物雄激素全阻斷（MAB）去勢治療+抗雄治療前列腺癌的內(nèi)分泌治療去勢治療手術(shù)/放療去勢藥物去勢雌激素黃體生成素釋放激素類似物8012/14/2022PSA每增加1ng/ml，5年無生化復(fù)發(fā)生存率降低18.3%Ohri等對25項研究共3828例前列腺癌患者資料進行了meta分析Ohri.EurJCancer.2011.12/11/2022PSA每增加1ng/ml，5年無生化復(fù)發(fā)8112/14/2022根治性治療后隨訪指南EAUguidelines2012edition12/11/2022根治性治療后隨訪指南EAUguidel8212/14/2022DRE評價局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)者也可能不出現(xiàn)PSA的升高（僅僅在未分化腫瘤中出現(xiàn)）PSA監(jiān)測和DRE則成為根治術(shù)后和放療后隨訪的一線的聯(lián)合檢查手段。而病理特征良好者可僅監(jiān)測PSA。12/11/2022DRE評價局部復(fù)發(fā)8312/14/2022經(jīng)直腸超聲及活檢TRUS在無癥狀者不是常規(guī)隨訪手段。不可獨立作為診斷工具，必須與活檢聯(lián)合來診斷局部復(fù)發(fā)。目的是確立局部復(fù)發(fā)的病理診斷。只有在影響治療方案的選擇時方可使用。12/11/2022經(jīng)直腸超聲及活檢TRUS在無癥狀者不是常8412/14/2022骨掃描目的是發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。無癥狀患者不作為常規(guī)隨訪手段。但出現(xiàn)PSA水平增高且骨掃描可能影響治療手段的選擇時可用。出現(xiàn)骨骼癥狀時，即使PSA檢測不到也可使用。（個別病人即使PSA正常也可能出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移）12/11/2022骨掃描目的是發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。無癥狀患者不作8512/14/2022CT/MRICT或MRI不應(yīng)作為無癥狀患者常規(guī)隨訪檢查?？稍谏∏矣x擇治療方案時使用。12/11/2022CT/MRICT或MRI不應(yīng)作為無癥狀患8612/14/2022

前列腺癌患者的飲食注意事項

12/11/20228712/14/202212/11/20228812/14/2022AmericanCancerSocietyNutritionandPhysicalActivityGuidelinesAdvisoryCommitteeCA美國癌癥協(xié)會指南推薦的四原則：

保持健康體重

適量運動

合理飲食，集中于水果、蔬菜

少飲酒C.Schultzetal./Maturitas70(2011)339–34212/11/2022AmericanCancerSo8912/14/2022總結(jié)文獻提倡限制熱量低脂肪豐富維生素A、E，新鮮蔬菜、水果（蘿卜、番茄）豆類綠茶補充鈣、硒高纖維魚、魚油少吃紅肉動物脂肪乳制品12/11/2022總結(jié)文獻提倡少吃9012/14/2022愛心食譜早餐：一杯西紅柿汁·午餐：吃一盤含胡蘿卜、卷心萊或西藍花的沙拉或水煮蔬菜晚餐：吃一點豆類，或是改吃糙米飯，肚子餓的時候．隨時吃點蘿卜、西紅柿12/11/2022愛心食譜91食管癌伴發(fā)前列腺癌合并肺轉(zhuǎn)移癌1例匯報腫瘤二科李廣欣金超超食管癌伴發(fā)前列腺癌腫瘤二科李廣欣金超超9293病歷簡介2病歷簡介9312/14/2022主訴：食管癌術(shù)后伴排尿不暢1年并咳嗽1月?，F(xiàn)病史：2012年08月26日因“進食不適1月”在河南省林縣行下段食管癌弓下吻合根治術(shù)，術(shù)后病理提示：食道低分化鱗癌侵及粘膜下層，上下切緣凈。淋巴結(jié)清掃未見癌轉(zhuǎn)移(0/25)，氣管分叉（0/3）、下段食管旁（0/9）、賁門左(0/2)、胃左動脈（0/7）、賁門旁（0/3）。2周前行肺部CT提示雙肺多發(fā)占位性病變伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮為轉(zhuǎn)移癌；入科常規(guī)檢查腫瘤標(biāo)記物：CA12-544.7↑u/ml，CA19-99.99u/ml，CA72-42.14u/ml，CEA2.83ng/ml，F(xiàn)ER116.3ng/ml。t-PSA>100.0ug/L[參考范圍0.0-4.0ug/L]，f-PSA:23.96ug/L[參考范圍0-0.9ug/L]。查體：雙肺未聞及干濕羅音，直腸指檢中央溝消失，未捫及前列腺明顯結(jié)節(jié),質(zhì)中，無壓痛。12/11/2022主訴：9412/14/2022初步診斷前列腺癌（cT4N1M1）PSA

>100ng/ml食管癌術(shù)后（pT1N0M0）肺繼發(fā)性惡性腫瘤縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤12/11/2022初步診斷前列腺癌（cT4N1M1）9512/14/2022我院行前列腺穿刺活檢，18G活檢針穿刺，分別于雙側(cè)內(nèi)腺、雙側(cè)外腺分別取出完整組織2條，共取出組織8條，送病理。病理結(jié)果待回報：(左外、左內(nèi)、右外及右內(nèi)穿刺）前列腺癌，Gleason評分：3+4=7。免疫組化結(jié)果顯示:CK34βE12(-)，Ki-67(局部+10%)，P504S(+)，P63(-)，PSA(+)，CD68(-)。對患者行肺部轉(zhuǎn)移病灶行穿刺活檢，因腫塊太小而呈陰性結(jié)果。擬對患者行骨掃描檢查，暫時無癥狀暫未執(zhí)行。于2013-11-14給予患者亮丙瑞林3.75mg/月皮下注射，同時口服比卡魯胺50mg1/日藥物去勢治療。2個月后復(fù)查t-PSA1.64ug/L[參考范圍0.0-4.0ug/L]，f-PSA:0.219ug/L[參考范圍0-0.9ug/L]內(nèi)分泌治療前（中科院腫瘤醫(yī)院）上消化道造影：食管-胃主動脈弓下水平吻合術(shù)后，吻合口右側(cè)壁可見長約3.0cm充盈缺損，局部粘膜尚光整，吻合口鋇劑通過通暢，能擴張，余段食管及胸胃未見明確異常。印象：食管-胃主動脈弓下水平吻合術(shù)后，吻合口右側(cè)壁充盈缺損，局部粘膜尚光整，考慮外壓性改變可能大。診治經(jīng)過12/11/2022我院行前列腺穿刺活檢，18G活檢針穿刺，9612/14/2022胸部CT影像治療前CT示雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，大小不等，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，較大者約1.4cm，考慮為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；縱隔7、8區(qū)，右肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，傾向轉(zhuǎn)移；6、腹膜后腹主動脈、下腔靜脈周圍可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者約2.0cm，考慮為多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。2個月內(nèi)分泌治療后胸部CT增強檢查提示，雙下肺部病灶較前明顯好轉(zhuǎn)，部分結(jié)節(jié)樣病灶消失，與2013-10-16片比較明顯好轉(zhuǎn)12/11/2022胸部CT影像治療前CT示雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶9712/14/2022盆腔MRI影像我院治療前盆腔MR提示：前列腺正常形態(tài)消失，各帶分界不清，前列腺增大，大小約58mm×58mm×55mm，呈等及短T1、稍長T2信號影，DWI呈高信號；增強掃描前列腺呈不均勻強化；膀胱后壁及雙側(cè)精囊腺受累；盆腔內(nèi)可見小結(jié)節(jié)狀等T1、稍長T2信號影,增強掃描不均勻強化。12/11/2022盆腔MRI影像我院治療前盆腔MR提示：前98第二次盆腔MRI影像2個月內(nèi)分泌治療后復(fù)查盆腔增強MRI示：前列腺正常形態(tài)消失，各帶分界不清，周圍脂肪間隙不清楚，前列腺稍增大，大小約3.9×3.8×3.6㎝，呈等、稍長T2信號影，DWI像呈高信號，膀胱后壁及雙側(cè)精囊腺受累，增強掃描前列腺呈較均勻強化。盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。第二次盆腔MRI影像2個月內(nèi)分泌治療后復(fù)查盆腔增強MRI示：99前列腺解剖毗鄰：上方與膀胱交界，下方為尿生殖隔膜，前方為恥骨聯(lián)合，后方為前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜）和直腸。局部解剖：外周帶為最大部分，位于后方，由70%的腺組織構(gòu)成，約75%的Ca在此；移行帶位于前列腺的中部環(huán)繞尿道，隨著年齡的增大，良性前列腺增生導(dǎo)致尿道梗阻，這個區(qū)域由5%-10%腺組織構(gòu)成，約20%的Ca在此；中央帶位于上部由20%的腺組織構(gòu)成，射精管通過中央帶，在精阜排空至尿道，約5%的Ca在此，晚期常侵犯精囊；前纖維肌基質(zhì)，腺體組織非常少，Ca在此罕見。前列腺解剖毗鄰：上方與膀胱交界，下方為尿生殖隔膜，前方為恥骨10012/14/2022前列腺癌的病理診斷要點12/11/2022前列腺癌的病理診斷101前列腺原發(fā)性惡性腫瘤分類上皮性腫瘤：>95%的前列腺惡性腫瘤是來源于腺泡和近端導(dǎo)管上皮的腺癌，腺癌通常為多灶的異質(zhì)性改變，呈乳頭狀、篩孔狀、粉刺狀或腺泡樣結(jié)構(gòu)。免疫組化有助于鑒別高級別上皮內(nèi)瘤變：34βE12和P63陰性、AMACR陽性。其他非常見類型包括：上皮來源的導(dǎo)管腺癌、尿道上皮癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌；神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腺癌、小細胞癌；間葉組織來源的平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤；淋巴瘤。這些類型的前列腺惡性腫瘤多以尿路癥狀起病，除了導(dǎo)管腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腺癌外往往不伴有PSA升高，橫紋肌肉瘤好發(fā)于年輕人群。前列腺原發(fā)性惡性腫瘤分類上皮性腫瘤：>95%的前列腺惡性腫瘤102癌前病變前列腺癌的前驅(qū)病變：增殖性炎性萎縮(PIA)，PIA常伴有慢性炎癥，并且PIA內(nèi)的上皮細胞高表達一些應(yīng)激反應(yīng)多肽。癌前病變：前列腺上皮內(nèi)瘤變(PIN)，PIN鏡下表現(xiàn)為前列腺導(dǎo)管和腺泡上皮細胞的惡變，但病變局限于上皮內(nèi)并未突破基膜。PIN分為高級別(HGPIN)和低級別(LGPIN)。25%的HGPIN再次穿刺后可以發(fā)現(xiàn)前列腺癌；如果HGPIN合并PSA升高，再次穿刺50%發(fā)現(xiàn)前列腺癌。癌前病變前列腺癌的前驅(qū)病變：增殖性炎性萎縮(PIA)，PIA10312/14/2022穿刺活檢病理報告的信息腫瘤惡性程度—GleasonScore腫瘤占據(jù)范圍—陽性針數(shù)、部位及在各針的分布免疫組化—提供依據(jù)報告模式：穿刺針數(shù)腫瘤部位腫瘤范圍免疫組化12/11/2022穿刺活檢病理報告的信息報告模式：10412/14/2022Gleason評分對于前列腺癌而言，分化程度具有重要的預(yù)后價值，Gleason評分即通過評估腫瘤腺體的組織結(jié)構(gòu)來量化腫瘤的分化程度，細胞核改變等高倍鏡下表現(xiàn)不列入Gleason評分系統(tǒng)。具體而言，Gleason評分依據(jù)好壞程度對5種不同的生長方式依次給予1-5分。Gleason1分是分化最好的，表現(xiàn)獨立的腺體結(jié)構(gòu)；Gleason5分是分化最壞的，表現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)的完全消失?？偡郑阂詢蓚€主要的評分（占腫瘤的第一，第二位的組織結(jié)構(gòu)形式）相加作為該例前列腺癌的總分，如4+5=9；單純?yōu)槟骋患墑e的癌則用該級數(shù)相加，如：3+3=6。12/11/2022Gleason評分對于前列腺癌而言，分化105Gleason分級系統(tǒng)又稱Gleason結(jié)構(gòu)類型是以構(gòu)筑前列腺癌的組織結(jié)構(gòu)類型為核心，將前列腺癌組織結(jié)構(gòu)的類型歸納為5種：與預(yù)后最好相關(guān)聯(lián)的是分化最好的組織結(jié)構(gòu)類型，定為1分；與預(yù)后最差相關(guān)聯(lián)的是分化最差的組織結(jié)構(gòu)類型，定為5分。Gleason分級系統(tǒng)又稱Gleason結(jié)構(gòu)類型是以構(gòu)筑前列10612/14/2022通常見于移行區(qū)單層腺上皮形成的密集腺體腺體均勻一致界限清楚的腫瘤結(jié)節(jié)無浸潤性生長高分化Gleason評分—1分12/11/2022通常見于移行區(qū)Gleason評分—1分107Gleason1分：邊界清楚的、大致呈圓形的、膨脹性生長的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)為中等大小圓形腺體，結(jié)構(gòu)和大小一致；腺體排列緊密，間質(zhì)很少，但每個腺體是獨立的，并不融合。Gleason1分：邊界清楚的、大致呈圓形的、膨脹性生長的結(jié)10812/14/2022腫瘤結(jié)節(jié)邊界尚清，有微小浸潤腺體大小和形態(tài)輕度不規(guī)則高分化Gleason評分—2分12/11/2022Gleason評分—2分109Gleason2分：邊界比較清楚的結(jié)節(jié)，局部可向周圍浸潤，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小較不一致，腺體保持獨立，腺體之間距離增加。Gleason2分：邊界比較清楚的結(jié)節(jié)，局部可向周圍浸潤，結(jié)11012/14/2022腺體分散，異型性明顯有明顯浸潤中分化Gleason評分—3分12/11/2022Gleason評分—3分111Gleason3分：3a和3b形態(tài)和大小明顯不規(guī)則的腺體在較寬的腺體中雜亂浸潤生長，腺體保持獨立。以中等至較大腺體為主時為3a，以小腺體為主時為3b

。3c界限清楚的、外形光滑圓鈍的腔內(nèi)形成乳頭狀和中等大小篩狀結(jié)構(gòu)。Gleason3分：3a和3b形態(tài)和大小明顯不規(guī)則的腺體在較11212/14/2022腺體融合，形成篩狀腺樣結(jié)構(gòu)但腺腔發(fā)育差腎小球樣結(jié)構(gòu)浸潤性生長低分化Gleason評分—4分12/11/2022Gleason評分—4分113Gleason4級：4a腺體融合，形成不規(guī)則的、互相吻合的、具有篩狀及乳頭狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細胞片團。4b由胞質(zhì)透亮，核小而深染的腫瘤細胞形成的片狀結(jié)構(gòu)。Gleason4級：4a腺體融合，形成不規(guī)則的、互相吻合的、11412/14/2022腺體結(jié)構(gòu)消失，排列成實性片狀，條索狀，單個細胞上皮巢中心有壞死彌漫浸潤低分化或未分化，血清PSA可相對較低Gleason評分—5分12/11/2022Gleason評分—5分115Gleason5級：5a在3c或4的基礎(chǔ)上伴有粉刺狀壞死。5b實性、片狀、索狀或單個腫瘤細胞浸潤，缺乏腺體結(jié)構(gòu)。Gleason5級：5a在3c或4的基礎(chǔ)上伴有粉刺狀壞死。11612/14/2022病理診斷中免疫組化抗體組合用已知抗體檢測組織中的待測成分，對組織來源、良惡性做出進一步判斷前列腺癌主要免疫組化表達

PSA陽性前列腺特異P504s陽性前列腺癌特異CK34?E12陰性基底細胞消失P63陰性基底細胞消失CK8/18陽性腺上皮表達12/11/2022病理診斷中免疫組化抗體組合用已知117Gleason評分、PSA、TNM分期為制定前列腺癌治療方案的重要指標(biāo)。一份完整的前列腺癌病理診斷報告應(yīng)提供Gleason分級及其評分。Gleason評分、PSA、TNM分期為制定前列腺癌治療方案118Gleason分級系統(tǒng)1977年由DonaldF.Gleason提出；1993年WHO推薦普遍使用；2005年由ISUP進行修改。最終用于臨床的Gleason積分系統(tǒng)是指腫瘤組織內(nèi)最常見和次常見的Gleason評分的總和，可2-10分；基于常見癌組織結(jié)構(gòu)的評分，而非組織內(nèi)最高Gleason評分。在積分相同的情況下，最常見類型分值越高則預(yù)后越差，如Gleason4+3的預(yù)后要差于Gleason3+4。相對于原發(fā)于外周帶的前列癌，移行帶的腫瘤往往有較高的Gleason積分，雖然腫瘤不易突破前列腺包膜。目前美國85%的前列腺癌的Gleason積分為5-7分，11%為2-4分，4%為8-10分；中國主要以中低分化（Gleason5-10分）前列腺癌為主。值得注意的是，細胞學(xué)標(biāo)本和轉(zhuǎn)移瘤無法進行Gleason評分。Gleason分級系統(tǒng)1977年由DonaldF.Gle119Gleason評分=主要結(jié)構(gòu)類型分級+次要結(jié)構(gòu)類型分級。前列腺癌危險性Gleason評分：低危＜7；中危＝7；高危>7。Gleason評分=主要結(jié)構(gòu)類型分級+次要結(jié)構(gòu)類型分級。120UICC:theInternationalUnionagainstCancerrenamedUnionforInternationalCancerControl.AJCC:AmericanJointCommissionforCancerStaging.NCCN:TheNationalComprehensiveCancerNetwork.ASCO：Americansocietyofclinicaloncology．UICC:theInternationalUnion12112/14/2022前列腺癌影像學(xué)診斷要點12/11/2022前列腺癌影像學(xué)診斷12212/14/2022前列腺癌MRI檢查方法常規(guī)MR：T1WI，T2WI，冠狀位T2壓脂動態(tài)增強MR：LAVA彌散加權(quán)成像DWI磁共振波譜MRS等等12/11/2022前列腺癌MRI檢查方法常規(guī)MR：T1WI123前列腺癌的TNM分期12/14/2022前列腺癌的TNM分期12/11/2022124前列腺癌的TNM分期T1不能被捫及和影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤T1a在5%或更少的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)；T1b在5%以上的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)；T1c穿刺活檢證實的腫瘤（如由于PSA升高）；12/14/2022前列腺癌的TNM分期T1不能被捫及和影像學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的12512/14/2022T1期MR平掃沒有發(fā)現(xiàn)具體病灶病理證實前列腺右側(cè)葉可見腺癌，Gleason評分2+312/11/2022T1期MR平掃沒有發(fā)現(xiàn)具體病灶病理證126前列腺癌的TNM分期T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤T2a腫瘤限于單葉的二分之一或更少；T2b腫瘤侵犯超過一葉的二分之一，但僅限于一葉；T3腫瘤突破前列腺包膜T3a包膜外擴展（單側(cè)或雙側(cè)）；T3b腫瘤侵犯精囊；T4腫瘤固定或侵犯精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：膀胱、肛提肌和/或盆壁。12/14/2022前列腺癌的TNM分期T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤12/112712/14/2022T2期前列腺可見不規(guī)則低信號影

前列腺包膜完整

Gleason評分3+312/11/2022T2期前列腺可見不規(guī)則低信號影

12812/14/2022

T3a期前列腺包膜不完整

可見周圍組織侵犯Gleason評分3+412/11/2022T3a期前列腺包膜不完整

129前列腺癌的TNM分期Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1遠處轉(zhuǎn)移M1a有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移M1c其他遠處臟器轉(zhuǎn)移12/14/2022前列腺癌的TNM分期Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價12/1113012/14/2022正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱12/11/2022正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱13112/14/2022直腸受侵12/11/2022直腸受侵13212/14/2022前列腺癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移12/11/2022前列腺癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移13312/14/2022動態(tài)增強掃描12/11/2022動態(tài)增強掃描134不同復(fù)發(fā)風(fēng)險患者

治療方案選擇12/14/2022不同復(fù)發(fā)風(fēng)險患者

治療方案選擇12/11/2022135低復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T1到T2期腫瘤、低Gleason評分（≤6）以及血清PSA水平低于10ng/mL的患者。預(yù)期壽命短于10年者，建議動態(tài)監(jiān)測；預(yù)期壽命超過10年者，建議根治性前列腺切除術(shù)或同時行盆腔淋巴結(jié)切除；放療是另一種可選擇的治療方案。蒙特卡羅模擬馬科夫數(shù)學(xué)模型計算預(yù)期壽命12/14/2022低復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T1到T2期腫瘤、低Gleason評分（≤6）136中度復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T2b到T2c期腫瘤、Gleason評分為7或血清PSA水平在10～20ng/mL之間的患者。預(yù)期壽命短于10年者，建議動態(tài)監(jiān)測或放療聯(lián)合4到6個月的雄激素去勢治療；預(yù)期壽命超過10年者，建議放療或根治性前列腺切除術(shù)或放療聯(lián)合4到6個月的雄激素去勢治療。12/14/2022中度復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T2b到T2c期腫瘤、Gleason評分為7137高復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T3a期腫瘤、Gleason評分為8到10或血清PSA水平超過20ng/mL的患者。除非預(yù)期壽命為5年或更短，否則都應(yīng)當(dāng)給予及時治療；首選治療方法為放療聯(lián)合長期雄激素去勢治療。對于腫瘤未固定于鄰近器官的合適患者，根治性前列腺切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)仍是可選治療方案之一。12/14/2022高復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T3a期腫瘤、Gleason評分為8到10或血138極高復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T3b到T4期腫瘤的患者。該組治療方案包括：1、體外放療聯(lián)合雄激素去勢治療；2、體外放療加近距離放療，合用或不合用雄激素去勢治療；3、對于腫瘤未固定于鄰近器官的合適患者，根治性前列腺切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù);4、對于不適合實施明確治療的患者，單行雄激素去勢治療。12/14/2022極高復(fù)發(fā)風(fēng)險包括T3b到T4期腫瘤的患者。12/11/202139病例回憶

NCCN建議初始前列腺癌診斷：對于前列腺癌的初始懷疑是基于直腸指檢（DRE）結(jié)果異?；騊SA水平升高。正常PSA水平為4.0ng/mL或更低；然而，“正?！盤SA水平的男性中有15%將會出現(xiàn)前列腺癌，并有2%將會出現(xiàn)高分級前列腺癌。事實上，并非PSA水平低到某個值以下就不會出現(xiàn)前列腺癌；一些PSA值為0.5ng/mL或更低的男性在診斷性活檢時發(fā)現(xiàn)存在高分級前列腺癌32。一個單獨的NCCN指南專家組曾針對前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)編寫了其他一些指導(dǎo)。確診需要進行前列腺活檢，通常由泌尿外科醫(yī)生采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺完成。然后由一位病理學(xué)家為活檢標(biāo)本判定一個Gleason主要和次要分級。臨床分期是根據(jù)AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）分期手冊第7版制定的TNM2009分類174。然而，NCCN的治療建議是根據(jù)風(fēng)險分層（見下文）而非AJCC預(yù)后分組。NCCN治療指南的目標(biāo)是提高癌癥生存期，同時盡可能減少治療相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)2012NCCN指南的定義，有極高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者是指臨床分期為T3b到T4期（局部晚期）的患者。該組的治療方案包括：(1)3D-CRT/IMRT和每日IGRT和短期ADT的聯(lián)合（1類）；(2)EBRT外加近距離放療，合用或不合用ADT；(3)對于癌腫未固定于鄰近器官的合適患者，根治性前列腺切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，或(4)ADT（僅適用于不適合實施明確治療的患者）。證明了高?；颊卟捎寐?lián)合RT和長期ADT治療有生存獲益的三項隨機試驗中，同樣也包含此類患者.病例回憶NCCN建議初始前列腺癌診斷：對于前列腺癌的140前列腺轉(zhuǎn)移的治療雄激素去勢治療或放療加新輔助/聯(lián)合/輔助雄激素去勢治療是N1期患者的可選方案。M1期患者推薦使用雄激素去勢治療或化療。12/14/2022前列腺轉(zhuǎn)移的治療雄激素去勢治療或放療加新輔助/聯(lián)合/輔助雄激141前列腺癌轉(zhuǎn)移特點在無T3病變的情況下淋巴轉(zhuǎn)移常低于15%。而當(dāng)Gleason評分為8-10和/或PSA>20mg/ml時，T1/T2即可有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。常用Roach公式來估計T1/T2患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，該公式只用Gleason評分和PSA兩個變量。典型的血液轉(zhuǎn)移是中軸骨轉(zhuǎn)移（椎體or肋骨）。肝肺腦等軟組織轉(zhuǎn)移罕見，一般發(fā)生于病程的晚期。淋巴轉(zhuǎn)移最常累及閉孔、髂外髂內(nèi)，骶前淋巴結(jié)同樣有一定風(fēng)險。前列腺癌轉(zhuǎn)移特點在無T3病變的情況下淋巴轉(zhuǎn)移常低于15%。而142生化失敗的概念PSA升高：在間隔3個月或6個月的連續(xù)隨訪觀察中測得3次連續(xù)升高。生化失敗時間：PSA最低點與以后其第一次升高，兩時間的中點追溯為失敗時間。生化指標(biāo)失敗與局部失敗、遠處轉(zhuǎn)移、死亡相關(guān)原因都強烈相關(guān)；與總體死亡率的關(guān)系尚未充分明確。生化失敗的概念PSA升高：在間隔3個月或6個月的連續(xù)隨訪觀察14312/14/2022前列腺癌靶區(qū)勾畫的幾個概念12/11/2022前列腺癌靶區(qū)勾畫的幾個概念14412/14/2022GTV腫瘤靶區(qū)GTV（GrossTumorVolume)：較難分辨，有些學(xué)者使用MR光譜*或ProstaScint掃描等功能性影像學(xué)檢查區(qū)分增加劑量的GTV，但這些還在研究探索中。

由于前列腺癌常為多原發(fā)病灶，影像等手段不能發(fā)現(xiàn)某些病灶，因此把前列腺及包膜整體視為GTV。T3以上者可把明確受侵部分劃入GTV。多個國際指南明確提出前列腺癌GTV的概念*1.RoachM,3rd,KurhanewiczJ,CarrollP.Spectoscopyinprostatecancer:hopeorhype?Oncology(Huntingt)2001;15:1399-1410;discussion1415-1416,1418.2.xiaP,PickettB,VigneaultE,etal.ForwardorinverselyplannedsegmentalmultileafcollimatorIMRTandsequentialtomotherapytotreatmultipledominantintraprostaticleisionsofprostatecancerto90Gy.IntJRadiatOncolBiolPhys2001;51:244-254.3.PickettB,VigneaultE,KurhanewiczJ,etal.Staticfieldintensitymodulationtotreatamodulationtotreatadominantintra-prostaticleisionto90Gycomparedtosevenfield3-Dradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys2003;57:362-370.12/11/2022GTV腫瘤靶區(qū)GTV（Gr145PTVCTVGTV前列腺靶區(qū)的勾畫

PTVCTVGTV前列腺靶區(qū)的勾畫

14612/14/2022CTV臨床靶區(qū)CTV(ClinicalTargetVolume)為GTV+可能受侵的亞臨床病灶CTV有前列腺，有或無精囊、前列腺旁淋巴結(jié)，勾畫范圍取決于患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險等級#若劑量≥78Gy，建議使用IGRT；*若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率>15%,則增加此照射區(qū)12/11/2022CTV臨床靶區(qū)CTV(Clinical14712/14/2022

文獻一：D’AmicoAV,IJROBP,2002低?；颊咔址赴さ目赡芎苄?2/11/2022

文獻一：D’AmicoAV,IJR148BINS.TEH,IJROBP,2003712例前列腺癌根治手術(shù)標(biāo)本，185例（26%）病理可見包膜受侵中位侵犯厚度為2.0mm（0.50–12.00mm)712例中20例存在＞5mm的包膜外侵犯文獻二：BINS.TEH,IJROBP,2003712例前14912/14/2022基于這兩個研究，歐洲EORTC指南推薦——前列腺區(qū)：低危：CTV=GTV中高危：CTV在GTV基礎(chǔ)上外擴5mmDirkBoehmera,RadiotherapyandOncology,200612/11/2022基于這兩個研究，歐洲EORTC指南推薦—15012/14/2022MR更有利于觀察包膜MR下前列腺體積小于CT（文獻報道減少10-30%）正確勾畫GTVCT與MR下觀測到的前列腺體積是不同的！SzaboZ,Magyaronkologia.2012HentschelB,StrahlentherapieundOnkologie,2011SefrovaJ,Klinickaonkologie,201012/11/2022MR更有利于觀察包膜CT與MR下觀測到的15112/14/2022344例根治術(shù)后標(biāo)本，均未行ADT。81條精囊受侵精囊中位侵犯長度是1cm（0.2-3.8cm）只有1%受侵長度超過2cm低危1%受侵，中危15%，高危27%（其中單項高危僅15%）LarryL.Kestin,IJROBP,2002精囊是否照射12/11/2022344例根治術(shù)后標(biāo)本，均未行ADT。8115212/14/2022歐洲EORTC指南推薦的精囊照射范圍低危：不照射中危：精囊根部1cm高危：精囊根部2cmDirkBoehmera,RadiotherapyandOncology,2006不足：未考慮內(nèi)分泌治療12/11/2022歐洲EORTC指南推薦的精囊照射范圍D15312/14/2022內(nèi)分泌治療后精囊的改變MChen,AJR,199610例患者ADT前后行MR長度縮小：45%（10-70%）前后徑縮?。?2%（20-76%）病例數(shù)太少