麻醉及麻醉藥物對胎兒的影響課件

麻醉及麻醉藥對胎兒的影響向紅2013.10.12孕婦麻醉面臨的問題1～2％的孕婦需要進行與分娩無關(guān)手術(shù)的麻醉。

1、接受手術(shù)治療與麻醉是否會增加自然流產(chǎn)的風險？2、手術(shù)及麻醉是否會導致早產(chǎn)？3、麻醉藥或麻醉是否可能增加先天性畸形的風險？麻醉醫(yī)師應(yīng)考慮孕婦疾病的進程對胎兒造成的可能影響。保護孕婦是首要的，但麻醉管理的其他目標還包括維持子宮血流及胎兒的氧合，避免致畸藥物，預防早產(chǎn)。

孕期呼吸系統(tǒng)的變化

肺泡通氣量孕4M時比非孕時增加25%，足月時增加70%，功能殘氣量在孕6M降低10%，足月時降低20%，說明氧耗增加而氧儲備減少，孕婦非常容易缺氧。肺泡通氣增加主要是由于潮氣量增加，其次是呼吸頻率稍有增加，導致部分代償?shù)暮粑詨A血癥。

孕婦即使是局部麻醉也應(yīng)常規(guī)吸氧。高達15％的孕婦，在仰臥位會出現(xiàn)惡心、低血壓、嘔吐（仰臥位低血壓綜合征）。

仰臥位使妊娠子宮壓迫下腔靜脈和主動脈。腔靜脈受壓迫導致回心血量減少，因此CO減少。麻醉藥或麻醉方法在阻塞腔靜脈的同時使血管擴張，進一步減少了靜脈回流。血壓下降導致子宮灌注下降。因為子宮動脈是髂腹動脈的一個分支，在主動脈的遠端，如果子宮壓迫主動脈，子宮血流將進一步下降。將病人向左側(cè)傾斜，子宮將不再壓迫腔靜脈和主動脈。

孕20W的孕婦術(shù)中不宜仰臥，應(yīng)該在右髖下放置一個楔型墊子使子宮傾斜到左邊。母體的平均動脈壓=子宮螺旋動脈壓=80mmHg母體在手術(shù)中的收縮壓不能低于100mmHg長時間低血壓會導致胎兒缺血缺氧、大腦發(fā)育不良。孕期婦女不宜行控制性降壓。正常產(chǎn)婦對血管加壓藥和變時性的藥物反應(yīng)較差。這種反應(yīng)下降可能與α和β受體下調(diào)有關(guān)。與非懷孕個體相比，給予的血管加壓藥的劑量可能需要增加。首選麻黃素和去氧腎上腺素。麻醉藥對胎兒的影響1、會不會導致畸形2、會不會影響子宮收縮致流產(chǎn)或早產(chǎn)3、會不會通過胎盤進入胎兒體內(nèi)4、一般不考慮呼吸抑制麻醉藥的致畸作用人體的每一個器官和組織均有一個分化的關(guān)鍵時期，在這一時期，它對致畸藥物最敏感，因而產(chǎn)生特定的畸形。幾乎所有的麻醉藥及麻醉前用藥在某些動物種屬中均可致畸形。關(guān)于一些已發(fā)表了的吸入麻醉藥對動物繁殖力影響的研究:氧化亞氮是唯一對實驗動物有直接致畸作用的吸入麻醉藥物。但相同的暴露條件不太可能在人類中復制。

氟烷、安氟烷和異氟烷在大鼠中不會致畸。

目前的共識：這些藥物的致畸作用都與給藥途徑相關(guān)，職業(yè)性暴露于微量麻醉廢氣和繁衍能力之間無相關(guān)性。七氟烷和地氟烷在由制造商贊助的研究中顯示無致畸性和生殖毒性。麻醉藥的致流產(chǎn)作用早產(chǎn)是圍術(shù)期最難克服的問題，也是胎兒死亡的最常見原因。孕期接受手術(shù)和麻醉會增加早產(chǎn)的風險，約為8.8%。早產(chǎn)也許與麻醉無關(guān)，是由于原發(fā)疾病和外科手術(shù)所致。但目前在圍術(shù)期沒有可靠的方法來預防或治療早產(chǎn)。麻醉藥的致流產(chǎn)作用暴露于麻醉氣體的妊娠婦女的自然流產(chǎn)率顯著增加大于1.1mg/kg的氯胺酮和一些血管加壓藥可增加子宮張力肌松拮抗劑新斯的明也可增加子宮張力麻醉藥物的胎盤轉(zhuǎn)運胎兒與母體之間有胎盤屏障，母親應(yīng)用的藥物要到達胎兒，必須首先通過胎盤。影響藥物胎盤轉(zhuǎn)運的因素包括：藥物的理化性質(zhì)母體血液的藥物濃度胎盤本身的特性胎兒母體間的血流動力學改變藥物進入胎盤的影響因素絕大部分麻醉藥均通過單純擴散方式通過胎盤，其擴散速度附合Fick公式：Q/f=KA(Cm-Cf)/D

Q/f:擴散速度

K:擴散常數(shù)

A:擴散面積

Cm:母體血中濃

Cf:胎兒血中濃度

從公式中以看出，對一產(chǎn)婦來說，主要與麻醉藥的K決定的。K主要與下列因素有關(guān)：藥物的脂溶性（油/水分配系數(shù)決定）、PKa值（離子化率）、分子量、與母體血漿蛋白的結(jié)合力

局部麻醉藥

酯類局麻藥大部分經(jīng)血漿、肝內(nèi)假性膽堿酯酶水解。少部分在胎盤內(nèi)水解，移行到胎體內(nèi)量少，較安全。酰胺類：在肝臟降解。胎盤不分解，進入胎內(nèi)較多。但酰胺類局麻作用可靠，臨床上常用Lidocaine、Bupivacaine。通過胎盤進入胎兒體內(nèi)的量：羅哌卡因＜布比卡因＜利多卡因

全身麻醉藥⑴ketamine：在第一個三個月，大劑量氯胺酮（>2mg/kg）能夠引起子宮張力增高。具有增強子宮張力的作用，當劑量小于1mg/kg時對新生兒無抑制，因此可用于急診產(chǎn)科手術(shù)。

⑵異丙酚：誘導迅速、蘇醒快、不良反應(yīng)小，能迅速透過胎盤。動物實驗的證據(jù)表明，異丙酚能降低催產(chǎn)素引起的子宮平滑肌收縮。

吸入麻醉藥1）氧化亞氮：可迅速透過胎盤，對子宮收縮無明顯影響，最初20min對胎兒無明顯影響。用于產(chǎn)婦，可使用0.75%異氟烷+50%N2O。2）其它：乙醚、氟烷、異氟醚、安氟醚均易透過胎盤，并抑制子宮收縮。

肌肉松弛藥1）琥珀膽堿：脂溶性低、迅速被膽堿酯酶分解，通過胎盤量很少。但若大量應(yīng)用（＞300mg）或孕婦膽堿酯酶活性異常，則導致胎兒體內(nèi)琥珀膽堿含量