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急診危急重癥病人嚴(yán)重程度評估表急診危急重癥病人嚴(yán)重程度評估表急診危急重癥病人嚴(yán)重程度評估表急診危急重癥病人嚴(yán)重程度評估表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址:電話:傳真:郵編:急診危急重癥病人嚴(yán)重程度評估表科室:門診號:一般資料姓名:性別:年齡:職業(yè):國家機(jī)關(guān)/居民/農(nóng)民/自由職業(yè)民族:初步診斷:就診時間:就診方式:□步行□輪椅□平車□背入住址:病史采集、體檢:□合作□不合作進(jìn)入綠色通道:□是□否患者在綠色通道停留時間:分鐘(標(biāo)準(zhǔn)≤60分鐘)聯(lián)系人:電話:與患者的關(guān)系:態(tài)度:□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)系□無人照顧基本情況評估病情簡介:過敏藥物或食物:□無□有:手術(shù)外傷史:□無□有個人特殊嗜好:□無□有藥物濫用:□無□有家族遺傳及傳染病史:□無□有不良生活事件:□無□有大小便:□正?!醍惓R庾R狀態(tài):□清醒□嗜睡□昏迷□其它自理能力:□正?!醪糠质Ю怼跏Ю怼跗渌L(fēng)險因素評估體格檢查:T:℃P:次/分BP:/mmHg體重:Kg陽性體征:□無□有重要的輔助檢查:□無□有精神檢查:□無□有嚴(yán)重興奮燥亂,具有攻擊、破壞等危險行為?!鯚o□有存在自傷、自殺行為,嚴(yán)重自傷、自殺傾向?!鯚o□有木僵、亞木僵狀態(tài)。□無□有意識障礙、譫妄、癲癇持續(xù)狀態(tài)?!鯚o□有極度不安心治療,外逃傾向明顯。□無□有嚴(yán)重的抗精神病藥物副反應(yīng)或藥物過量中毒?!鯚o□有嚴(yán)重的心理危機(jī)問題及精神衛(wèi)生緊急情況?!鯚o□有精神癥狀嚴(yán)重,診斷暫時無法明確,需要嚴(yán)密觀察。□無□有合并嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病伴發(fā)精神障礙。軀體情況描述:其它患者及家屬注意事項(xiàng):處理意見:評估等級(病例特點(diǎn)):○一般○病重○病危處置結(jié)果:□收治□轉(zhuǎn)院□留觀□死亡轉(zhuǎn)院患者:□是□否轉(zhuǎn)院時間:轉(zhuǎn)入醫(yī)院:轉(zhuǎn)院原因:收集資料
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