合理用血評(píng)價(jià)記錄表

合理用血評(píng)價(jià)記錄表合理用血評(píng)價(jià)記錄表合理用血評(píng)價(jià)記錄表合理用血評(píng)價(jià)記錄表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:**市人民醫(yī)院合理用血評(píng)價(jià)記錄表年月患者姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)臨床診斷評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果輸血申請(qǐng)單填寫是否完整規(guī)范項(xiàng)目填寫完整，簽名規(guī)范是□否□輸血治療知情同意書是否簽訂在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。是□否□臨床輸血申請(qǐng)是否審核、批準(zhǔn)同一患者一天申請(qǐng)備血量＜800ml的,醫(yī)師申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字；800~1600ml的科主任核準(zhǔn)簽字；≥1600ml的報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。是□否□輸血前傳染病9項(xiàng)是否檢測(cè)輸血前必須對(duì)患者進(jìn)行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒抗體、ALT檢測(cè)，陽(yáng)性結(jié)果必須記錄并告知患者（家屬）檢測(cè)□未檢測(cè)□輸血前Hb是否測(cè)定輸血前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)包括Hb≤60g/L%□≤70g/L%□70~100g/L□＞100g/L□輸血前Hct是否測(cè)定輸血前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)包括Hct≤20%□≤30%□＞30%□輸血前是否評(píng)估醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。是□否□輸血后是否效果評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生在輸血治療后要對(duì)患者做出輸血療效的評(píng)價(jià)是□否□紅細(xì)胞是否適應(yīng)癥輸注（外科）1．血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2．血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸。3．血紅蛋白在70~100g/L

之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。低血容量患者可配晶體液或膠體液（內(nèi)科）用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜時(shí)可考慮輸注。是□否□FP、FFP是否適應(yīng)癥輸注臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握FP、FFP輸血適應(yīng)癥是□否□血小板是否適應(yīng)癥輸注臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握血小板輸血適應(yīng)癥是□否□輸血不良反應(yīng)卡是否回報(bào)輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫(kù)）保存。是