ACS伴發(fā)房性心律失常的處理

ACS伴發(fā)房性心律失常的處理泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重?fù)p傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個(gè)10年從第三個(gè)10年從第四個(gè)10年進(jìn)展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程ModifiedfromBraunwald

HeartDisease5thedition,1997.休息時(shí)缺血表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類心電圖ST抬高無心電圖ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脈綜合征*

血清心臟標(biāo)記酶陽性處理原則根據(jù)ACS危險(xiǎn)分層。針對ACS的治療：抗凝和抗血小板，改善心肌供血等。根據(jù)患者癥狀、血液動(dòng)力學(xué)情況、以及是否合并心力衰竭等，制定個(gè)體化治療策略。竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速是急性冠脈綜合癥常見的心律失常。竇性心動(dòng)過速與急性冠脈綜合癥的預(yù)后密切相關(guān)。治療：①尋找并去除引起竇速的原因。交感系統(tǒng)，缺血，心功能等。②首選β受體阻滯劑。在沒有禁忌的情況下,應(yīng)盡早應(yīng)用。若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。③不能使用β受體阻滯劑時(shí)，可選用維拉帕米或地爾硫卓。房性期前收縮

與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)。去除誘發(fā)因素外一般不需特殊治療。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)。癥狀十分明顯者可考使用β受體阻滯劑。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。室上性心動(dòng)過速老年高齡患者更常見。與心肌缺血，交感系統(tǒng)興奮和心功能不全密切相關(guān)。加重心肌缺血和心功能不全。室上性心動(dòng)過速治療：(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過速或控制心室率。可選用維拉帕米或腺苷，毛花甙C、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、地爾硫卓靜脈注射。對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心功能不全者，可采用食道調(diào)搏或直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。室上性心動(dòng)過速(3)對反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時(shí)心室率不致過快，以減輕癥狀。可選用不良反應(yīng)少的β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。對明顯缺血患者，選用β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮。心房纖顫心房纖顫在ACS的發(fā)生率2~21%不等。在老年及心功能不全患者易發(fā)生。心房纖顫增加ACS患者的住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率。并增加缺血性腦中風(fēng)的發(fā)生率。治療原則控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律心房纖顫的治療控制心室率血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,不論房顫持續(xù)時(shí)間長短,應(yīng)以控制心室率為首要,將較快心室率減慢至100次/分以下,最好維持在70-90次/分?？刂菩氖衣实乃幬锇é率荏w阻滯劑、鈣通道阻滯劑，胺碘酮和洋地黃制劑。心房纖顫的治療控制心室率心功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對終止房顫、減慢心室率及復(fù)律后維持竇律均有價(jià)值，可靜脈用藥并隨后口服治療。心房纖顫的治療鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑禁用于心臟收縮功能不全的急性心衰患者。對于合并慢性阻塞性肺疾病和哮喘的患者,禁用β受體阻滯劑,可應(yīng)用鈣通道阻滯劑。對于合并高腎上腺素(圍手術(shù)期、感染、發(fā)熱、失血、甲狀腺功能亢進(jìn)等)的患者,洋地黃類藥物效果不佳,往往需要應(yīng)用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。

心房纖顫的治療心律轉(zhuǎn)復(fù)對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者,如果藥物控制心室率不滿意,或雖達(dá)到目標(biāo)心率,但患者癥狀仍然明顯,也可以考慮復(fù)律治療。復(fù)律方法包括藥物復(fù)律和電復(fù)律,對上述患者的復(fù)律治療以藥物為主。目前用于房顫復(fù)律的藥物包括多非利特、伊布利特、氟卡胺、普羅帕酮、胺碘酮及奎尼丁。胺碘酮和普羅帕酮應(yīng)用較多。

心房纖顫的治療心律轉(zhuǎn)復(fù)如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需迅速同步直流電復(fù)律治療。對于電復(fù)律未成功者,應(yīng)立即控制心室率。如果患者的心室率不快,或心室率已控制較好,但患者仍有循環(huán)衰竭表現(xiàn)時(shí),應(yīng)對患者進(jìn)行全面臨床評價(jià),判斷治療策略是否得當(dāng)、心衰是否控制、是否合并水電解質(zhì)失衡等,隨即采取相應(yīng)治療措施。急性冠脈綜合征伴房顫的建議ACS患者有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，難治性缺血，或藥物控制房顫心室率不理想時(shí)，應(yīng)用直流電復(fù)律(Ⅰ/C)ACS伴房顫，可靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率(Ⅰ/C)ACS伴房顫，可靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑減慢心室率(Ⅰ/C)ACS伴房顫，無心衰癥狀者，