燒傷病人的護理講課(上課)課件

Burningpatientnursing燒傷病人的護理Burningpatientnursing燒傷病人的燒傷病人的護理講課(上課)課件Burningpatientnursing

Master：injuryassessment（evaluationdepth

andarea

)

Acquainted：physicalstatus（clinicalmanifestation）

KeyanddifficultpointsBurningpatientnursing護理評估護理診斷護理計劃護理實施護理評價護理程序護理評估護理診斷護理計劃護理實施護理評價護理程序Nursingevaluation（一）健康史（Healthhistory）1.受傷史Burning：是指由致傷因素(物理性)等所引起的組織損傷和功能障礙的統(tǒng)稱。

致傷因素：

熱力、電流、化學物質(zhì)、放射線

（致傷因素、部位）Nursingevaluation（一）健康史（HealNursingevaluation（二）身體狀況（physicalstatus

）1.傷情評判（

injuryassessment)

血容量評估

Nursingevaluation（二）身體狀況（ph皮膚的結(jié)構(gòu)皮膚的結(jié)構(gòu)

滲出期：傷后8小時達高峰分期感染期：48h后修復期：康復期：需要2-3年適應

燒傷的病理生理(Pathophysiology)燒傷的病理生理滲出期

燒傷病人的護理講課(上課)課件

感染期感染期

修復期康復期修復期燒傷病人的護理講課(上課)課件Nursingevaluation（二）身體狀況（physicalstatus

）1.傷情評判（

injuryassessment)

血容量評估

燒傷深度和面積（深度：用三度四分法）（面積：用九分法和手掌法）Nursingevaluation（二）身體狀況（ph燒傷病人的護理講課(上課)課件燒傷病人的護理講課(上課)課件一度：傷及表皮層輕度紅腫、皮膚干燥無水泡灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕拔毛試驗痛皮膚有豐富感覺神經(jīng)末梢

燒傷的深度皮燒傷的深度燒傷病人的護理講課(上課)課件淺二度燒傷淺二度燒傷大水泡，泡壁薄，基底潮紅，水腫明顯。劇痛2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。真皮層外露，神經(jīng)末梢暴露而劇痛。淺二度：傷及表皮、真皮層淺二度：傷及表皮、真皮層燒傷病人的護理講課(上課)課件深Ⅱ燒傷深Ⅱ燒傷創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕壞死真皮附著創(chuàng)面，滲出少、感覺度下降。深二度：傷及真皮深層壞深二度：傷及真皮深層燒傷病人的護理講課(上課)課件

皮膚干燥、無水泡、無彈性、堅硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。全層皮膚被燒毀，皮神經(jīng)毀滅性破壞。三度：傷皮膚全層，深達皮下、肌肉、骨骼全三度：傷皮膚全層，深達皮下、肌肉、骨骼圖4熱燒傷深度分度示意圖圖4熱燒傷深度分度示意圖燒傷面積１.中國新九分法:

適用于大面積燒傷的評估。燒傷面積１.中國新九分法:燒傷病人的護理講課(上課)課件２.手掌法

傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。適用于小面積燒傷的評估或作為九分法的補充。２.手掌法Nursingevaluation1.傷情評判（

injuryassessment)

血容量評估

燒傷面積和深度

呼吸功能評定（二）身體狀況（physicalstatus

）Nursingevaluation1.傷情評判（in吸入性損傷*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現(xiàn)場相對封閉*口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷表現(xiàn)*呼吸道刺激癥狀：聲啞、口鼻黑色分泌物，呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰，易發(fā)生窒息。補充III°燒傷+吸入性損傷=重度燒傷吸入性損傷補充III°燒傷+吸入燒傷病人的護理講課(上課)課件部位：癥狀(1)疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛。

(2)休克：低血容量性休克。(3)發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應。體征

表現(xiàn)：取決于燒傷的面積和程度，嚴重燒傷?？晌＜吧＃ǘ┥眢w狀況（physicalstatus

）部位：表現(xiàn)：取決于燒傷的面積和程度，（二）身體狀況（phyNursingevaluation（三）心理-社會狀況

焦慮和恐懼是主要的心理伴隨癥狀Nursingevaluation（三）心理-社會狀況

處理原則現(xiàn)場急救防止休克處理創(chuàng)面防治感染處理原則現(xiàn)場急救（一）現(xiàn)場急救１、迅速脫離致熱源

奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰，對嗎？

（一）現(xiàn)場急救１、迅速脫離致熱源2、保護創(chuàng)面手、足部燒傷可用冷水或冰水浸泡0．5～l小時，有助減輕疼痛和損傷程度；無菌敷料或干凈床單覆蓋。3、保持呼吸道通暢

一氧化碳中毒，應高流量吸氧。4、其他救治2、保護創(chuàng)面（二）防治休克１、早期補液方案（燒傷面積在20%，小兒在10%條件下補液）傷后第一個24小時＝體重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面積（％）×1.5ml（小兒1.8ml，嬰兒為2ml）+2000ml（二）防治休克１、早期補液方案傷后8小時：

輸總量的一半傷后第二個24小時輸液總量：

傷后第一個24小時的一半+生理要量

先快后慢、先晶后膠交替進行先鹽后糖，見尿補鉀。傷后8小時：先快后慢、先晶后膠交替進行２、液體種類

晶：膠為1:0.5（特重燒傷1：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS２、液體種類（三）創(chuàng)面的處理１、創(chuàng)面的早期處理無菌條件下盡早進行清創(chuàng)，修剪毛發(fā)指甲。滅菌水沖洗。２、包扎療法的護理（適用于四肢I°、II°燒傷）（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥（三）創(chuàng)面的處理１、創(chuàng)面的早期處理３、暴露療法（適用于III°燒傷、特殊部位及特殊感染的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(40%)保持創(chuàng)面的干燥定時翻身，1次/4-6小時３、暴露療法（適用于III°燒傷、特殊部位及特殊感染的創(chuàng)面燒傷病人的護理講課(上課)課件燒傷病人的護理講課(上課)課件４、去痂、植皮去痂主要用于III度燒傷病人切痂：切除燒傷組織達深筋膜削痂：削除壞死組織至健康組織平面

植皮

來源：自體皮/異體皮

４、去痂、植皮５、防止創(chuàng)面感染充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理，及時清除膿液及壞死組織。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥物。５、防止創(chuàng)面感染常見護理診斷／問題1．有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關。

2．體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關。3．皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關。4．自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關。

5．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝人不足有關。

6．潛在并發(fā)癥：感染、應激性潰瘍。

常見護理診斷／問題1．有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部維持有效呼吸：保持呼吸道通暢、給氧。維持有效血液循環(huán)輕者：口服淡鹽水重度：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀。液體復蘇有效指標：見教材143頁。護理措施維持有效呼吸：保持呼吸道通暢、給氧。護理措施護理措施維持有效呼吸保持呼吸道通暢及時清除口鼻和呼吸道分泌物促進分泌物排出加強觀察：做好氣管切開或氣管插管的準備。吸氧護理措施維持有效呼吸護理措施氣管插管或氣管切開術(shù)后護理嚴格無菌操作，正確進行氣管內(nèi)吸引。給予蒸氣吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。護理措施氣管插管或氣管切開術(shù)后護理呼吸機輔助呼吸的護理

定時吸痰：吸痰前，給高濃度氧或純氧吸人，每次吸痰不超過15秒；吸痰過程中，若SPO2一時不能上升，可予間斷吸氧、吸痰。充分濕化氣道：及時補充濕化器內(nèi)的水。觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度和動脈血氧分壓下降時應及時報告醫(yī)生并協(xié)助查找原因和處理。加強呼吸機管道的管理：嚴格呼吸機管道的清洗和消毒；及時檢查管道內(nèi)有無積液影響通氣。熟練掌握呼吸機的各功能部件、報警指示和病人的呼吸模式。加強脫機后病情的觀察：脫機后，繼續(xù)給予病人吸氧，并加強對生命體征的觀察。呼吸機輔助呼吸的護理定時吸痰：吸痰前，給高濃度氧或純氧吸人護理措施補充液體、維持有效循環(huán)迅速建立2～3條能快速輸液的靜脈通道合理安排輸液種類和速度觀察液體復蘇效果護理措施補充液體、維持有效循環(huán)３、觀察指標：尿量/小時成人：30ml/小時兒童：20ml/小時嬰幼兒：10ml/小時３、觀察指標：尿量/小時液體療法有效的指標:

神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<100次/分（小兒＜1４0次/分）

CVP6-12cmH2O成人尿量30-50ml/h

（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h）血清電解質(zhì)水平正常傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等

液體療法有效的指標:加強創(chuàng)面護理，促進愈合

抬高肢體：保持關節(jié)各部位功能位保持敷料清潔和干燥：適當約束肢體：定時翻身：用藥護理:病室溫度：控制在28～320C，相對濕度40％。加強創(chuàng)面護理，促進愈合（1）維持功能體位；（1）維持功能體位；（1）早期功能位：頸部：后伸位，禁頸部前屈，肩墊高5cm。

手：半握拳，手指分別包扎，腕背屈15度；

四肢：伸直位（2）早期下床活動（1）早期功能位：特殊部位燒傷護理１）吸入性損傷床旁備急救保持呼吸道通暢及時吸氧密切觀察，積極預防肺部感染２）頭頸部燒傷暴露療法３）會陰部燒傷避免大小便污染特殊部位燒傷護理防治感染的護理一般護理：做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎護理工作密切觀察病情變化：早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥合理應用抗生素：根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗加強營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂、維護器官功能做好消毒隔離工作嚴格無菌原則，加強各種治療性導管的護理加強營養(yǎng)：高蛋白、高熱量、高維生素，清淡易消化飲食。經(jīng)口攝入不足者，可腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。防治感染的護理一般護理：做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎Burningpatientnursing燒傷病人的護理Burningpatientnursing燒傷病人的燒傷病人的護理講課(上課)課件Burningpatientnursing

Master：injuryassessment（evaluationdepth

andarea

)

Acquainted：physicalstatus（clinicalmanifestation）

KeyanddifficultpointsBurningpatientnursing護理評估護理診斷護理計劃護理實施護理評價護理程序護理評估護理診斷護理計劃護理實施護理評價護理程序Nursingevaluation（一）健康史（Healthhistory）1.受傷史Burning：是指由致傷因素(物理性)等所引起的組織損傷和功能障礙的統(tǒng)稱。

致傷因素：

熱力、電流、化學物質(zhì)、放射線

（致傷因素、部位）Nursingevaluation（一）健康史（HealNursingevaluation（二）身體狀況（physicalstatus

）1.傷情評判（

injuryassessment)

血容量評估

Nursingevaluation（二）身體狀況（ph皮膚的結(jié)構(gòu)皮膚的結(jié)構(gòu)

滲出期：傷后8小時達高峰分期感染期：48h后修復期：康復期：需要2-3年適應

燒傷的病理生理(Pathophysiology)燒傷的病理生理滲出期

燒傷病人的護理講課(上課)課件

感染期感染期

修復期康復期修復期燒傷病人的護理講課(上課)課件Nursingevaluation（二）身體狀況（physicalstatus

）1.傷情評判（

injuryassessment)

血容量評估

燒傷深度和面積（深度：用三度四分法）（面積：用九分法和手掌法）Nursingevaluation（二）身體狀況（ph燒傷病人的護理講課(上課)課件燒傷病人的護理講課(上課)課件一度：傷及表皮層輕度紅腫、皮膚干燥無水泡灼痛。3-7天愈合，不留瘢痕拔毛試驗痛皮膚有豐富感覺神經(jīng)末梢

燒傷的深度皮燒傷的深度燒傷病人的護理講課(上課)課件淺二度燒傷淺二度燒傷大水泡，泡壁薄，基底潮紅，水腫明顯。劇痛2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。真皮層外露，神經(jīng)末梢暴露而劇痛。淺二度：傷及表皮、真皮層淺二度：傷及表皮、真皮層燒傷病人的護理講課(上課)課件深Ⅱ燒傷深Ⅱ燒傷創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕壞死真皮附著創(chuàng)面，滲出少、感覺度下降。深二度：傷及真皮深層壞深二度：傷及真皮深層燒傷病人的護理講課(上課)課件

皮膚干燥、無水泡、無彈性、堅硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。全層皮膚被燒毀，皮神經(jīng)毀滅性破壞。三度：傷皮膚全層，深達皮下、肌肉、骨骼全三度：傷皮膚全層，深達皮下、肌肉、骨骼圖4熱燒傷深度分度示意圖圖4熱燒傷深度分度示意圖燒傷面積１.中國新九分法:

適用于大面積燒傷的評估。燒傷面積１.中國新九分法:燒傷病人的護理講課(上課)課件２.手掌法

傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。適用于小面積燒傷的評估或作為九分法的補充。２.手掌法Nursingevaluation1.傷情評判（

injuryassessment)

血容量評估

燒傷面積和深度

呼吸功能評定（二）身體狀況（physicalstatus

）Nursingevaluation1.傷情評判（in吸入性損傷*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現(xiàn)場相對封閉*口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷表現(xiàn)*呼吸道刺激癥狀：聲啞、口鼻黑色分泌物，呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰，易發(fā)生窒息。補充III°燒傷+吸入性損傷=重度燒傷吸入性損傷補充III°燒傷+吸入燒傷病人的護理講課(上課)課件部位：癥狀(1)疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛。

(2)休克：低血容量性休克。(3)發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應。體征

表現(xiàn)：取決于燒傷的面積和程度，嚴重燒傷常可危及生命。（二）身體狀況（physicalstatus

）部位：表現(xiàn)：取決于燒傷的面積和程度，（二）身體狀況（phyNursingevaluation（三）心理-社會狀況

焦慮和恐懼是主要的心理伴隨癥狀Nursingevaluation（三）心理-社會狀況

處理原則現(xiàn)場急救防止休克處理創(chuàng)面防治感染處理原則現(xiàn)場急救（一）現(xiàn)場急救１、迅速脫離致熱源

奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰，對嗎？

（一）現(xiàn)場急救１、迅速脫離致熱源2、保護創(chuàng)面手、足部燒傷可用冷水或冰水浸泡0．5～l小時，有助減輕疼痛和損傷程度；無菌敷料或干凈床單覆蓋。3、保持呼吸道通暢

一氧化碳中毒，應高流量吸氧。4、其他救治2、保護創(chuàng)面（二）防治休克１、早期補液方案（燒傷面積在20%，小兒在10%條件下補液）傷后第一個24小時＝體重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面積（％）×1.5ml（小兒1.8ml，嬰兒為2ml）+2000ml（二）防治休克１、早期補液方案傷后8小時：

輸總量的一半傷后第二個24小時輸液總量：

傷后第一個24小時的一半+生理要量

先快后慢、先晶后膠交替進行先鹽后糖，見尿補鉀。傷后8小時：先快后慢、先晶后膠交替進行２、液體種類

晶：膠為1:0.5（特重燒傷1：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS２、液體種類（三）創(chuàng)面的處理１、創(chuàng)面的早期處理無菌條件下盡早進行清創(chuàng)，修剪毛發(fā)指甲。滅菌水沖洗。２、包扎療法的護理（適用于四肢I°、II°燒傷）（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥（三）創(chuàng)面的處理１、創(chuàng)面的早期處理３、暴露療法（適用于III°燒傷、特殊部位及特殊感染的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(40%)保持創(chuàng)面的干燥定時翻身，1次/4-6小時３、暴露療法（適用于III°燒傷、特殊部位及特殊感染的創(chuàng)面燒傷病人的護理講課(上課)課件燒傷病人的護理講課(上課)課件４、去痂、植皮去痂主要用于III度燒傷病人切痂：切除燒傷組織達深筋膜削痂：削除壞死組織至健康組織平面

植皮

來源：自體皮/異體皮

４、去痂、植皮５、防止創(chuàng)面感染充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理，及時清除膿液及壞死組織。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥物。５、防止創(chuàng)面感染常見護理診斷／問題1．有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關。

2．體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關。3．皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關。4．自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關。

5．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝人不足有關。

6．潛在并發(fā)癥：感染、應激性潰瘍。

常見護理診斷／問題1．有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部維持有效呼吸：保持呼吸道通暢、給氧。維持有效血液循環(huán)輕者：口服淡鹽水重度：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀。液體復蘇有效指標：見教材143頁。護理措施維持有效呼吸：保持呼吸道通暢、給氧。護理措施護理措施維持有效呼吸保持呼吸道通暢及時清除口鼻和呼吸道分泌物促進分泌物排出加強觀察：做好氣管切開或氣管插管的準備。吸氧護理措施維持有效呼吸護理措施氣管插管或氣管切開術(shù)后護理嚴格無菌操作，正確進行氣管內(nèi)吸引。給予蒸氣吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。護理措施氣管插管或氣管切開術(shù)后護理呼吸機輔助呼吸的護理

定時吸痰：吸痰前，給高濃度氧或純氧吸人，每次吸痰不超過15秒；吸痰過程中，若SPO2一時不能上升，可予間斷吸氧、吸痰。充分濕化氣道：及時補充濕化器內(nèi)的水。觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度和動脈血氧分壓下降時應及時報告醫(yī)生并協(xié)助查找原因和處理。加強呼吸機管道的管理：嚴