醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查課件

醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查主要內(nèi)容基本概念有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染暴發(fā)的特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型暴發(fā)流行的常見傳播方式醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的、要求和特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查步驟——從混亂中整理出條理的途徑醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查主要內(nèi)容基本1主要內(nèi)容基本概念有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染暴發(fā)的特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型暴發(fā)流行的常見傳播方式醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的、要求和特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查步驟——從混亂中整理出條理的途徑主要內(nèi)容基本概念2主要內(nèi)容(二)醫(yī)院感染暴發(fā)的處置醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施一次醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、處置與控制舉例主要內(nèi)容(二)醫(yī)院感染暴發(fā)的處置3基本概念疾病暴發(fā)在局部地區(qū)或集體單位，短時間內(nèi)發(fā)生較多同一種疾病的現(xiàn)象稱為暴發(fā)。因此，暴發(fā)調(diào)查是對局部地區(qū)或集體單位，在較短時間內(nèi)發(fā)生較多同一種疾病所進(jìn)行的調(diào)查。

醫(yī)院感染暴發(fā)的定義在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

基本概念疾病暴發(fā)4有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號文件(二○○九年七月二十日)醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部令第48號(二○○六年七月六日)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T312-2009(2009-12-1實(shí)施)有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處5有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)(二)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例國務(wù)院令第376號(2003年5月12日發(fā)布)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例國務(wù)院令第149號(19940901實(shí)施)有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)(二)突發(fā)公共衛(wèi)生事6醫(yī)院感染暴發(fā)的特點(diǎn)4%醫(yī)院感染和8%醫(yī)院內(nèi)血液感染是以暴發(fā)的形式出現(xiàn)的。每1萬～1.2萬出院病人會有1次暴發(fā)。近年來此發(fā)生率可能有增加。監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行良好的醫(yī)院仍有1/3的暴發(fā)不能被檢出。醫(yī)院感染暴發(fā)的特點(diǎn)4%醫(yī)院感染和8%醫(yī)院內(nèi)血液感染是以暴發(fā)的7醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型敗血癥20％胃腸道感染18％皮膚感染13％肺炎12％手術(shù)切口感染10％肝炎7％泌尿道感染5％腦膜炎5％其他10％醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型敗血癥20％8暴發(fā)流行的常見傳播方式共同來源帶菌者傳播交叉感染空氣傳播其他方式暴發(fā)流行的常見傳播方式共同來源9人與人之間傳播病例增加上升慢，然后緩慢下降。最初的發(fā)生病例間隔提示為潛伏期的長短。人與人之間傳播病例增加上升慢，然后緩慢下降。最初的發(fā)生病例間10點(diǎn)傳染源病例上升和下降都很快速。點(diǎn)傳染源病例上升和下降都很快速。11點(diǎn)傳染源，然后人與人之間傳播病例增加上升迅速，經(jīng)一定間隔后，又出現(xiàn)病例，然后緩慢下降。點(diǎn)傳染源，然后人與人之間傳播病例增加上升迅速，經(jīng)一定間隔后，12持續(xù)共同傳染源持續(xù)，有病例不斷出現(xiàn)。持續(xù)共同傳染源持續(xù)，有病例不斷出現(xiàn)。13醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的、要求和特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的查明暴發(fā)原因?qū)ふ覀魅驹春臀ｋU(xiǎn)因素切斷傳播途徑控制和預(yù)防疾病的蔓延采取措施保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的、要求和特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的14醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的要求在各種限制條件和利益競爭條件下，最大程度提高科學(xué)性，控制疾病進(jìn)一步蔓延。必須及時。盡早發(fā)現(xiàn)傳染源等致病源并對其危害作出評價。使用合理的描述性或分析性流行病學(xué)方法確定傳染源或病因。建立疾病的適時控制和長期干預(yù)系統(tǒng)。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的要求在各種限制條件和利益競爭條件下，最大程15醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)時效性——須盡快做出反應(yīng)：醫(yī)院感染暴發(fā)事件，來勢迅猛，事先“未預(yù)知”，一旦發(fā)現(xiàn)，必須盡快予以應(yīng)急反應(yīng)。決定了其重要意義。復(fù)雜性——須應(yīng)對各種局面：要解決的問題復(fù)雜多樣，多為原因不明疾病或新發(fā)再肆虐傳染病，初期有效治療方案難以確定，難以采取有針對性的預(yù)控措施；醫(yī)務(wù)人員、患者恐慌心理嚴(yán)重，現(xiàn)場流調(diào)會涉及到責(zé)任追究、法律訴訟、多部門配合、國內(nèi)外合作等問題。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)時效性——須盡快做出反應(yīng)：醫(yī)院感染暴發(fā)事16醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(二)雙管齊下——調(diào)查與處理相結(jié)合。一開始就不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)采取控制措施，只顧調(diào)查尋找暴露因子，而不采取措施，會招致公眾誤解，甚至引起法律訴訟，現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查中，采取措施并觀察其效果，也是認(rèn)識疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(二)雙管齊下——調(diào)查與處理相結(jié)合。17醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(三)社會性——面對公眾和媒體：需要人群和社會的良好配合，來自社會公眾的壓力；突發(fā)公共衛(wèi)生事件是新聞熱點(diǎn)和公眾焦點(diǎn)，媒體需要公共衛(wèi)生軼事去炒作新聞，需要公眾關(guān)注。合法性——依照法律調(diào)查：現(xiàn)場流調(diào)具備充分的法律依據(jù)和支持，隱私權(quán)，商業(yè)秘密等，媒體保密時限，流行病學(xué)調(diào)查還具有探索性，也有自己的法律責(zé)任。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(三)社會性——面對公眾和媒體：需要人群18醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(四)合作性——方方面面緊密合作：上下級、跨部門、調(diào)查者與公眾。證據(jù)性——充分依靠實(shí)驗(yàn)室：分子流行病學(xué)在在追蹤傳染源方面的優(yōu)勢，依法公正、科學(xué)求真，要求現(xiàn)場工作人員必須知道采集什么標(biāo)本，怎樣采集，怎樣保存和運(yùn)送。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(四)合作性——方方面面緊密合作：上下級19醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查步驟(一)開展現(xiàn)場調(diào)查前的準(zhǔn)備(二)核實(shí)診斷，證實(shí)暴發(fā)存在(三)病例定義的確定(四)核實(shí)病例并進(jìn)行病例調(diào)查(五)描述三間分布(六)建立假設(shè)(七)開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)(八)進(jìn)一步完善現(xiàn)場調(diào)查(九)總結(jié)報(bào)告(十)建立監(jiān)測系統(tǒng)并維持監(jiān)測以觀察評估控制效果醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查步驟(一)開展現(xiàn)場調(diào)查前的準(zhǔn)備20(一)開展現(xiàn)場調(diào)查前的準(zhǔn)備1、奔赴現(xiàn)場以前的準(zhǔn)備2、調(diào)查前需要了解的信息

3、決定是否要開展現(xiàn)場調(diào)查4、準(zhǔn)備什么(一)開展現(xiàn)場調(diào)查前的準(zhǔn)備1、奔赴現(xiàn)場以前的準(zhǔn)備211、奔赴現(xiàn)場以前了解現(xiàn)場情況：發(fā)病地點(diǎn)、人數(shù)、可疑物品；確定需求：決定是否做出反應(yīng)；充分利用行政或技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系；理順關(guān)系：上、下、左、右；組織團(tuán)隊(duì)：流行病學(xué)專家、實(shí)驗(yàn)室人員；物資準(zhǔn)備：調(diào)查表、采樣器械、診斷試劑；技術(shù)準(zhǔn)備：指點(diǎn)關(guān)鍵技術(shù)，規(guī)劃初步行動。

1、奔赴現(xiàn)場以前了解現(xiàn)場情況：發(fā)病地點(diǎn)、人數(shù)、可疑物品；222、調(diào)查前需要了解的信息與管理有關(guān)的問題臨床科室已經(jīng)做了什么？有什么效果？是否有了初步調(diào)查？臨床科室認(rèn)為發(fā)生了什么？與診斷及臨床特征有關(guān)的問題懷疑是什么病？是不是一種新的疾??？是否已做了相關(guān)的檢測以排除已知的病原？用了什么治療方法？有什么效果？2、調(diào)查前需要了解的信息與管理有關(guān)的問題23與描述流行病學(xué)有關(guān)的問題以前發(fā)生過類似的情況嗎？此病基線發(fā)病率多少？是否有聚集性或暴發(fā)？

與可能病因有關(guān)的問題懷疑與什么共同暴露有關(guān)？病例之間是否有明顯的聯(lián)系？與描述流行病學(xué)有關(guān)的問題243、決定是否要開展現(xiàn)場調(diào)查問題的嚴(yán)重性暴發(fā)的規(guī)模、疾病的嚴(yán)重性進(jìn)一步蔓延的危險(xiǎn)性新的或不明原因的疾病政治壓力、法律責(zé)任或公眾關(guān)注的問題3、決定是否要開展現(xiàn)場調(diào)查問題的嚴(yán)重性254、準(zhǔn)備什么需要準(zhǔn)備的內(nèi)容包括：預(yù)案；合作與協(xié)商；現(xiàn)場調(diào)查組；其他專業(yè)：統(tǒng)計(jì)、獸醫(yī)、昆蟲學(xué)、信息；應(yīng)該做哪些自我防護(hù)？（考慮交通通訊）；帶些什么去？（采集標(biāo)本容器，保護(hù)液等）；相關(guān)部門應(yīng)急裝備等等……4、準(zhǔn)備什么需要準(zhǔn)備的內(nèi)容包括：26(二)核實(shí)診斷，證實(shí)暴發(fā)存在1、回答問題：觀察到的病例數(shù)是否超過了預(yù)期的病例數(shù)？將目前的病例數(shù)與以前同期病例數(shù)進(jìn)行對比；是否存在任何可能導(dǎo)致報(bào)告數(shù)量增加的因素？

(二)核實(shí)診斷，證實(shí)暴發(fā)存在1、回答問題：觀察到的病例數(shù)是否272、明確感染暴發(fā)，排除假性暴發(fā)流行。計(jì)算懷疑流行階段的感染發(fā)病率，并與流行前的發(fā)病率比較，如果升高具有顯著性意義（P<0.05），則應(yīng)開展調(diào)查。鑒別是否為“假性暴發(fā)流行”。假性暴發(fā)流行的線索：實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床表現(xiàn)不相配；監(jiān)測系統(tǒng)改變；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)提高。2、明確感染暴發(fā)，排除假性暴發(fā)流行。28（三）病例定義的確定1、病例定義構(gòu)成——三要素：時間、地點(diǎn)、人群。2、病例定義的目的應(yīng)非常明確，根據(jù)目的來調(diào)整或平衡定義的靈敏度和特異度；調(diào)查初期或者主要為搜索病例時，病例定義應(yīng)強(qiáng)調(diào)靈敏而降低特異性，可為臨床或疑似病例的病例定義；病因研究（如病例對照研究等），應(yīng)強(qiáng)調(diào)特異性，如采用確診病例的定義。

（三）病例定義的確定1、病例定義構(gòu)成——三要素：時間、地點(diǎn)、293、病例定義的原則

①病例定義應(yīng)包括以下信息：時間、地點(diǎn)、人群分布特征、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室信息。②簡單、易用、客觀、實(shí)用（目的）。③監(jiān)測病例定義（監(jiān)測的目的）不同于病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、病例定義的原則304、臨床表現(xiàn)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等。5、時間從第一例病例出現(xiàn)時往回追溯一段時間。6、地點(diǎn)初次發(fā)現(xiàn)病例地區(qū)。如果其他區(qū)發(fā)現(xiàn)病例，此地區(qū)應(yīng)該相應(yīng)擴(kuò)大。4、臨床表現(xiàn)317、人物把網(wǎng)撒得廣一些，盡量包括所有可能患該病的人。8、重點(diǎn)人群感染病例定義可以隨調(diào)查進(jìn)程和目的改變不斷修正。7、人物32（四）核實(shí)病例并進(jìn)行病例調(diào)查目的是努力找到所有可能的病例，排除非病例。方法是系統(tǒng)地進(jìn)行搜索，利用多種渠道：報(bào)告渠道、醫(yī)療部門、學(xué)校等，并列出病例清單。所需調(diào)查資料有個人識別信息：姓名、年齡、性別、種族、職業(yè)、地址、電話號碼等；臨床及實(shí)驗(yàn)室信息：發(fā)病日期、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等危險(xiǎn)因素信息：針對某種懷疑疾病需要調(diào)查的信息如可能的傳染源、宿主、媒介等。（四）核實(shí)病例并進(jìn)行病例調(diào)查目的是努力找到所有可能的病例，33（五）描述三間分布為探索事件提供了系統(tǒng)方法，用簡單的術(shù)語提供衛(wèi)生事件的詳細(xì)特征，明確高危人群、提出有關(guān)病因、傳播方式等方面的假設(shè)。時間分布：流行曲線、可能暴露時間、潛伏期、控制效果；地區(qū)分布：病例與暴露的關(guān)系，人群分布：提出與危險(xiǎn)因素有關(guān)的宿主特征；關(guān)注特殊病例。（五）描述三間分布為探索事件提供了系統(tǒng)方法，用簡單的術(shù)語提34（六）建立假設(shè)綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素；事實(shí)必須符合邏輯；疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合。（六）建立假設(shè)綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的35（七）開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)特異的假設(shè)分析流行病學(xué)研究隊(duì)列研究病歷-對照研究（七）開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)特異的假設(shè)分析流行病學(xué)研究36開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)1、病因判斷的標(biāo)準(zhǔn)①關(guān)聯(lián)的時間順序。②關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：OR或RR；劑量-反應(yīng)關(guān)系。③暴露與疾病的分布一致性。④關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性。⑤關(guān)聯(lián)的合理性。⑥終止效應(yīng)。⑦關(guān)聯(lián)的“特異性”。開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)1、病因判斷的標(biāo)準(zhǔn)37OR值（oddsratio）又稱比值比，是病例對照研究（回顧性研究）中常用的說明暴露因素與疾病之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，其含義是暴露組的疾病危險(xiǎn)度是非暴露組的疾病危險(xiǎn)度的多少倍。比值比OR=ad/bcOR值（oddsratio）又稱比值比，是病例對照研究（回38①在病例對照研究中，比值比指病例組中暴露與無暴露人數(shù)的比值(a/b)和對照組中暴露與無暴露人數(shù)的比值(c/d)的比，得出OR=ad/bc，所以又叫交叉乘積比，該值用作相對危險(xiǎn)度的估計(jì)值。①在病例對照研究中，比值比指病例組中暴露與無暴露人數(shù)的比值(39②在隊(duì)列研究中，OR指的是暴露組中患病與非患病者的比值(a/c)和無暴露組中患病與非患病者的比值(b/d)的比。也用作相對危險(xiǎn)度的估計(jì)值。列研究中，可以計(jì)算相對危險(xiǎn)度RR=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]，所以一般不計(jì)算比值比，但是有的時候根據(jù)需要也應(yīng)用OR作為聯(lián)系的強(qiáng)度的指標(biāo)，例如在應(yīng)用logistic回歸模型對隊(duì)列研究的資料進(jìn)行多因素分析時，即應(yīng)用OR值。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查課件40對于發(fā)病率很低的疾病來說，它是OR值即是相對危險(xiǎn)度的精確估計(jì)值。其值為0到無窮大。當(dāng)OR>1時，提示暴露使疾病的危險(xiǎn)度增高，是疾病的危險(xiǎn)因素，為正關(guān)聯(lián)。當(dāng)OR<1時，說明暴露使疾病的危險(xiǎn)度降低，即為負(fù)關(guān)聯(lián)，暴露因素對疾病有保護(hù)作用，當(dāng)OR=1時，表示暴露因素與疾病無關(guān)聯(lián)。對于發(fā)病率很低的疾病來說，它是OR值即是相對危險(xiǎn)度的精確估計(jì)41開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)RR值為相對危險(xiǎn)度（relativeratio）,適合于隊(duì)列研究（前瞻性研究），是隊(duì)列研究中暴露組的發(fā)病率與非暴露組的發(fā)病率之比。其數(shù)值的意義與OR相似。開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)RR值為相對危險(xiǎn)度（relative42相對危險(xiǎn)度RR=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]，即暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之比。相對危險(xiǎn)度RR=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]，即暴43開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)2、病因分析方法病例對照研究：比值比OR用于難以確定固定人口（分母）的調(diào)查：處于危險(xiǎn)的人群是知道的，適用于稀有疾病，對照選擇。隊(duì)列研究：相對危險(xiǎn)度RR。需要確定人口數(shù)（分母）食源性暴發(fā)疾病比較適合（所有一起進(jìn)餐者）。開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)2、病因分析方法443、如何判斷病原Henle-Koch原則在相應(yīng)疾病患者中總能檢出該病原體（必要病因）；在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（充分病因）；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動物患相同疾?。荒軓幕荚摬游镏蟹蛛x到相同病原體。3、如何判斷病原Henle-Koch原則45實(shí)際工作中，要確定一起突發(fā)事件的致病原從一定量的病人中分離到該種病原體，大多數(shù)病人感染發(fā)病后能產(chǎn)生針對該病原的抗體，用該病原作為病因能較好的解釋該病的臨床學(xué)、流行病學(xué)特點(diǎn)（合理性），可以解釋大部分病例；分析檢測結(jié)果：綜合、臨床、流行病、檢驗(yàn)、對照、比較。實(shí)際工作中，要確定一起突發(fā)事件的致病原從一定量的病人中分離到46(八)進(jìn)一步完善現(xiàn)場調(diào)查進(jìn)一步研究方案，提高病例鑒別的敏感性和特異性，注意復(fù)訪，尋找新線索。(八)進(jìn)一步完善現(xiàn)場調(diào)查進(jìn)一步研究方案，提高病例鑒別的敏感性47(九)總結(jié)報(bào)告根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查得出初步結(jié)論；提出初步處理意見，包括治療方案、控制措施、得出流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告。(九)總結(jié)報(bào)告根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查得出初步結(jié)論；提出初步處理意見48（十）建立監(jiān)測系統(tǒng)

并維持監(jiān)測以觀察評估控制效果根據(jù)需要（如一種新發(fā)傳染病、影響較大的疾?。?，可以建立疾病監(jiān)測系統(tǒng)，對該病進(jìn)行動態(tài)觀察和研究。（十）建立監(jiān)測系統(tǒng)

并維持監(jiān)測以觀察評估控制效果根據(jù)需要（如49醫(yī)院感染暴發(fā)的處置以下是江蘇省某醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上院感病例及時報(bào)告感染管理科感染管理科立即到病房核查在確認(rèn)暴發(fā)時立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級有關(guān)部門隔離病人加強(qiáng)消毒同時查找感染源及查找引起感染的因素制定控制措施分析調(diào)查資料寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。醫(yī)院感染暴發(fā)的處置以下是江蘇省某醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程50醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的控制措施保存所有檢驗(yàn)到的微生物樣本，特別是從感染病人血中、傷口分離的微生物。保存從懷疑感染源檢出的微生物樣本，如與手術(shù)有關(guān)應(yīng)特別檢驗(yàn)手術(shù)用品。如手術(shù)器械、紗布、棉球、輸液、藥品等。如果感染與手術(shù)有關(guān)應(yīng)適當(dāng)減少手術(shù)量，注意觀察新手術(shù)病人是否有醫(yī)院感染出現(xiàn)，如果持續(xù)有新的醫(yī)院感染病人出現(xiàn)應(yīng)暫停手術(shù)。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的控制措施保存所有檢驗(yàn)到的微生物樣本，特別是51醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的控制措施對可能的感染源進(jìn)行微生物檢驗(yàn)。如果從病人臨床標(biāo)本分離到優(yōu)勢菌，如綠膿桿菌、MRSA應(yīng)重點(diǎn)分離這些細(xì)菌以提高工作效率。適當(dāng)轉(zhuǎn)院未感染的病人降低病人住院密度，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力以利進(jìn)行調(diào)查。在感染特別嚴(yán)重的時候應(yīng)暫時停止收住院，關(guān)閉病房，直至關(guān)閉醫(yī)院?？刂拼胧?yīng)在調(diào)查有初步印象即開始，不能為探求原因而不采取控制措施。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的控制措施對可能的感染源進(jìn)行微生物檢驗(yàn)。如果52一次醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、處置與控制舉例第一部分接到報(bào)告1998年5月25日（星期五）下午5：50，某市疾病預(yù)防控制中心流行病科工作人員接到該市某醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長如下報(bào)告：該院有9例手術(shù)后切口感染病例發(fā)生，據(jù)該醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室初步檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)為細(xì)菌感染，但何種細(xì)菌未能鑒定，請求疾病預(yù)防控制中心予以支援和幫助。該院醫(yī)務(wù)科科長建議，考慮到已是周末，可請疾控中心下周一派員或由該醫(yī)院送樣到疾控中心。一次醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、處置與控制舉例第一部分接到報(bào)告53問題1：如果您是流行病科接報(bào)醫(yī)生，您對該醫(yī)院請求幫助式的報(bào)告做何考慮？是否派員到醫(yī)院調(diào)查處理，還是安排檢驗(yàn)醫(yī)生等候標(biāo)本做病原學(xué)鑒定幫助？問題1：如果您是流行病科接報(bào)醫(yī)生，您對該醫(yī)院請求幫助式的報(bào)告54醫(yī)院感染暴發(fā)常要面臨責(zé)任追究和法律訴訟。醫(yī)院感染暴發(fā)的控制是衛(wèi)生行政部門賦予疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的任務(wù)，必須給予強(qiáng)有力的技術(shù)支持。因此，流行病學(xué)醫(yī)生應(yīng)立即向本單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，及時派員前往醫(yī)院調(diào)查處理，同時安排檢驗(yàn)醫(yī)生等候標(biāo)本做病原學(xué)鑒定。醫(yī)院感染暴發(fā)常要面臨責(zé)任追究和法律訴訟。醫(yī)院感染暴發(fā)的控制是55該醫(yī)院為市級最大婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，主要接受孕婦分娩和承擔(dān)婦科疾病的診治。據(jù)報(bào)告者反映，現(xiàn)有近200名病人正在該院住院治療，大多為術(shù)后留觀病人；醫(yī)院已經(jīng)對9例手術(shù)后切口感染病例采取了措施。該醫(yī)院為市級最大婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，主要接受孕婦分娩和承擔(dān)婦科疾56第二部分趕赴醫(yī)院由疾病預(yù)防控制中心分管主任帶領(lǐng)，應(yīng)急調(diào)查處理小組于接報(bào)后30分鐘趕到該醫(yī)院。立即召開了由醫(yī)院相關(guān)人員參加的簡短情況通報(bào)會。會后，疾控中心應(yīng)急處理小組成員立即深入病房調(diào)查了解情況。醫(yī)院300張病床滿員，其中166名病人為術(shù)后留觀病例，86名為分娩后留觀病例，48名為待手術(shù)或其他診治病人。166名術(shù)后留觀病例中，98例切口愈合不良，另傷口嚴(yán)重感染病例30名，已經(jīng)采樣進(jìn)行了病原體分離培養(yǎng)，9例檢測結(jié)果有病原體生長，但鑒定結(jié)果不明確。86名正常分娩或側(cè)切分娩產(chǎn)婦尚無異常情況發(fā)現(xiàn)。第二部分趕赴醫(yī)院由疾病預(yù)防控制中心分管主任帶領(lǐng)，應(yīng)急調(diào)57首例病人切口感染發(fā)生時間為4月18日，3月28日在該院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，傷口經(jīng)久不愈，現(xiàn)仍在住院治療。病人以局部癥狀為主，初期表現(xiàn)為切口或縫合針眼處出現(xiàn)1個或多個隆起的小膿皰，切開后流出液化脂肪組織、膿性分泌物及腐爛的組織。切口部位腫痛，有小硬結(jié)，呈圓形或橢圓形，有觸痛。后期切口部位破潰，有多量膿性分泌物流出，甚至形成深部竇道，部分病人切口附近的淋巴結(jié)腫大?；颊邿o明顯發(fā)熱。首例病人切口感染發(fā)生時間為4月18日，3月28日在該院行剖宮58給出病例定義，計(jì)算罹患率病例定義：1998年3月28日以后，在該院所有手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口繼發(fā)感染的病例。罹患率：128/166≈77.1%給出病例定義，計(jì)算罹患率病例定義：1998年3月28日以后，59闡明該醫(yī)院手術(shù)后切口感染暴發(fā)事件的嚴(yán)重程度

本起院感的嚴(yán)重性表現(xiàn)在：罹患率高，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，醫(yī)院已經(jīng)陷入被動局面，情況復(fù)雜。闡明該醫(yī)院手術(shù)后切口感染暴發(fā)事件的嚴(yán)重程度本起院感的嚴(yán)重性60了解醫(yī)院已經(jīng)采取的措施醫(yī)院已經(jīng)采取了加強(qiáng)手術(shù)室空氣消毒、限制病人手術(shù)量、積極治療病人等措施，尚未見到明顯控制效果。了解醫(yī)院已經(jīng)采取的措施醫(yī)院已經(jīng)采取了加強(qiáng)手術(shù)室空氣消毒、限制61發(fā)現(xiàn)此類情況的報(bào)告程序。建議衛(wèi)生行政部門采取哪些控制措施？

向同級衛(wèi)生衛(wèi)生行政部門和上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告情況。建議衛(wèi)生行政部門成立診治和控制領(lǐng)導(dǎo)小組；衛(wèi)生監(jiān)督部門執(zhí)法取證；考慮醫(yī)院對外停止接診病人；邀請有關(guān)專家對病人的診斷、治療和預(yù)防提供指導(dǎo)。通過主導(dǎo)媒體發(fā)布正式消息，滿足社會和公眾需求。發(fā)現(xiàn)此類情況的報(bào)告程序。建議衛(wèi)生行政部門采取哪些控制措施？62疾控部門采取的措施由市疾控中心派出的調(diào)查組，在醫(yī)院現(xiàn)場對了解的情況緊急討論后，決定進(jìn)一步介入該醫(yī)院外科切口感染暴發(fā)的調(diào)查處理，直至感染暴發(fā)被最終控制。疾控部門采取的措施由市疾控中心派出的調(diào)查組，在醫(yī)院現(xiàn)場對了解63到現(xiàn)場后，各專業(yè)工作組如何分工？流行病學(xué)醫(yī)生負(fù)責(zé)對所有住院病人的調(diào)查和有關(guān)出院病人的追訪。消毒學(xué)醫(yī)生負(fù)責(zé)對手術(shù)過程及其相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查和采樣,包括滅菌物品、縫合線、手術(shù)室工作人員、手術(shù)室空氣、手術(shù)器械和消毒液、醫(yī)院采取的控制感染措施等。微生物檢驗(yàn)醫(yī)生負(fù)責(zé)對采集的有關(guān)樣本進(jìn)行常規(guī)和特殊的實(shí)驗(yàn)室檢測，包括切口分泌物、化膿傷口深層膿汁、血性分泌物、病灶組織等，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員鼻拭子等，醫(yī)院手術(shù)室、病房和送配室等空氣樣品，醫(yī)院使用中的一次性醫(yī)療用品等。到現(xiàn)場后，各專業(yè)工作組如何分工？流行病學(xué)醫(yī)生負(fù)責(zé)對所有住院病64第三部分初步調(diào)查及處理應(yīng)急調(diào)查處理小組全面展開現(xiàn)場流行病學(xué)初步調(diào)查。衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后已派員進(jìn)駐醫(yī)院，成立了有關(guān)控制領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌各項(xiàng)防治措施。成立了病人診治專家小組和預(yù)防控制專家小組。醫(yī)院于5月26日下午宣布對外停止接診病人。邀請到的省內(nèi)、國內(nèi)有關(guān)專家已經(jīng)陸續(xù)到達(dá)，對病人的診斷、治療和預(yù)防提出了一系列的建議。第三部分初步調(diào)查及處理應(yīng)急調(diào)查處理小組全面展開現(xiàn)場流行65已經(jīng)考慮邀請境外和國外有關(guān)專家和機(jī)構(gòu)予以技術(shù)支持，協(xié)助查明病原體。已經(jīng)通過本市主導(dǎo)媒體發(fā)布正式消息和初步調(diào)查結(jié)果，滿足社會和公眾需求。已經(jīng)注意到本次暴發(fā)可能引起的法律訴訟，注重調(diào)查結(jié)果的證據(jù)性。已經(jīng)考慮邀請境外和國外有關(guān)專家和機(jī)構(gòu)予以技術(shù)支持，協(xié)助查明病66運(yùn)用現(xiàn)場流行病學(xué)觀點(diǎn)，分析采取的初步控制措施的意義注重行政干預(yù)，國內(nèi)外合作，媒體和公眾互動，合法性和邊調(diào)查邊采取措施等現(xiàn)場流行病學(xué)觀點(diǎn)的運(yùn)用，與傳統(tǒng)流行病學(xué)暴發(fā)調(diào)查形成對比。運(yùn)用現(xiàn)場流行病學(xué)觀點(diǎn)，分析采取的初步控制措施的意義注重行政干67根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，繪制流行曲線，并對流行曲線在暴發(fā)調(diào)查中的作用作出解釋根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，繪制流行曲線，并對流行曲線在暴68流行曲線是流行病學(xué)工作者的基本工具，它能提供豐富的信息：流行曲線可以簡單、一目了然地顯示不同時間的流行強(qiáng)度，在圖上可發(fā)現(xiàn)有潛在關(guān)聯(lián)的事件。流行曲線的形狀可以提供人群中傳播類型的線索（例如：點(diǎn)源暴露、間歇暴露還是持續(xù)暴露）。案例流行曲線提示為持續(xù)暴露。流行曲線顯示流行過程的階段——處于上升階段、下降階段或流行已結(jié)束。這一信息是預(yù)測下一時間段發(fā)生病例多少的基礎(chǔ)。流行曲線是流行病學(xué)工作者的基本工具，它能提供豐富的信息：69流行曲線可以用于評價，比如衛(wèi)生部門發(fā)現(xiàn)某一問題花了多長時間；干預(yù)措施是否有效？

極端值——與流行曲線主流不一致的病例——容易辨認(rèn)。這些極端值可能提供重要的線索。一個較早的病例可能反映背景情況或是無關(guān)病例、流行的來源、或比多數(shù)病例暴露更早的人。同樣地，較后的病例可能是無關(guān)病例、長潛伏期病例、續(xù)發(fā)病例或是比大多數(shù)病例暴露更晚的病例。這些極端數(shù)據(jù)值得仔細(xì)地檢查，因?yàn)槿绻鼈兪潜┌l(fā)的一部分，它們不尋常的暴露可能直接地指向傳染來源。流行曲線可以用于評價，比如衛(wèi)生部門發(fā)現(xiàn)某一問題花了多長時間；70根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，計(jì)算本次暴發(fā)的平均潛伏期根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，計(jì)算本次暴發(fā)的平均潛伏期71根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果，按照“三間”分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：從1998年3月20日到5月31日，該院共進(jìn)行各類手術(shù)292例，從4月18日發(fā)現(xiàn)第一例傷口感染，共有168例發(fā)病。罹患率為57.5%。292例手術(shù)，在第一手術(shù)室（產(chǎn)科）221例病人中傷口感染139例，第二手術(shù)室（婦科和其他外科如包皮環(huán)切、疝氣等）71例中傷口感染29例；168例中男18例，女150例；年齡最小2個月，最大83歲。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果，按照“三間”分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：從1972經(jīng)過常規(guī)和特殊的檢測發(fā)現(xiàn)，切口分泌物和病灶組織中分離到分支桿菌和金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但鼻拭子、醫(yī)院空氣和一次性用品等樣本未分離到分支桿菌。經(jīng)鑒定，分離到的分支桿菌為龜分支桿菌膿腫亞種。

初步確定這是一起院內(nèi)手術(shù)切口感染暴發(fā)。經(jīng)過常規(guī)和特殊的檢測發(fā)現(xiàn)，切口分泌物和病灶組織中分離到分支桿73調(diào)查結(jié)果表明，無論產(chǎn)科、婦科或兒科，只有在手術(shù)室（包括第一、第二手術(shù)室）接受手術(shù)者有感染，而同期在產(chǎn)房、婦科和新生兒科病房住院者，即使在產(chǎn)科接受分娩側(cè)切手術(shù)、在門診接受小手術(shù)者均未發(fā)生切口感染。與手術(shù)有關(guān)的因素調(diào)查結(jié)果顯示：①縫合線和滅菌物品，手術(shù)室和產(chǎn)房使用的縫合線為同一型號，與滅菌物品一樣，均來自供應(yīng)室；而手術(shù)室發(fā)生感染，產(chǎn)房無感染發(fā)生；經(jīng)采樣檢測，縫合線和滅菌物品高壓消毒包均達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查結(jié)果表明，無論產(chǎn)科、婦科或兒科，只有在手術(shù)室（包括第一、74②手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員調(diào)查結(jié)果，參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員22名，在每位醫(yī)生主持的手術(shù)中，均發(fā)生感染病例，感染率接近；所有醫(yī)護(hù)人員鼻拭子培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌；部分醫(yī)護(hù)人員既在手術(shù)室作手術(shù)，又在產(chǎn)房參與輔助側(cè)切，但手術(shù)室發(fā)生感染，產(chǎn)房無感染發(fā)生。②手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員調(diào)查結(jié)果，參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員22名，在每位醫(yī)75③手術(shù)室空氣調(diào)查，兩間手術(shù)室各安裝2臺窗式空調(diào)，室內(nèi)外空氣可直接交換；院方早在4月18日發(fā)現(xiàn)第一例切口感染病人時，即對手術(shù)室空氣進(jìn)行強(qiáng)化消毒，嚴(yán)格手術(shù)室消毒和滅菌規(guī)程，但仍有感染發(fā)生。③手術(shù)室空氣調(diào)查，兩間手術(shù)室各安裝2臺窗式空調(diào)，室內(nèi)外空氣可76④手術(shù)器械，除手術(shù)包由供應(yīng)室統(tǒng)一供給，手術(shù)中使用的刀片和剪刀，由于高壓消毒的限制，均由手術(shù)室于手術(shù)前在戊二醛消毒液中浸泡，手術(shù)中自浸泡液中取出使用。消毒液，浸泡手術(shù)刀剪的消毒液由該醫(yī)院制劑室由市場購置的戊二醛消毒原液自行配置。產(chǎn)科或門診小手術(shù)中的縫合線、滅菌物品和手術(shù)包的供應(yīng)與手術(shù)室相同，手術(shù)器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其他方法消毒。④手術(shù)器械，除手術(shù)包由供應(yīng)室統(tǒng)一供給，手術(shù)中使用的刀片和剪刀77引起本次暴發(fā)的可能原因是什么？進(jìn)一步調(diào)查應(yīng)采取哪些流行病學(xué)方法，還需調(diào)查哪些內(nèi)容？

流行病學(xué)醫(yī)生進(jìn)一步對暴發(fā)期間所有到該院就診、尤其是接受手術(shù)且出院的病例進(jìn)行追訪，掌握所有可能的切口感染病人情況。盡可能的采用病例對照研究和定群研究等分析流行病學(xué)方法，進(jìn)一步篩選可能的危險(xiǎn)因素。引起本次暴發(fā)的可能原因是什么？進(jìn)一步調(diào)查應(yīng)采取哪些流行病學(xué)方78消毒學(xué)醫(yī)生重點(diǎn)對手術(shù)過程中可能污染的物品、器械、消毒液進(jìn)行深入調(diào)查，重點(diǎn)對制劑室配置消毒液和消毒各環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測。微生物檢驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)一步對病例進(jìn)行病原確診性檢測，完成病理分析和有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測；病人標(biāo)本、可疑樣品同法分離病原菌，進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，完成病原同源性分析。消毒學(xué)醫(yī)生重點(diǎn)對手術(shù)過程中可能污染的物品、器械、消毒液進(jìn)行深79第四部分深入調(diào)查和處理應(yīng)急調(diào)查處理小組繼續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，以明確傳播因素。為了早日平息醫(yī)院感染事件，同時進(jìn)一步采取了下列措施：省和國家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)院督導(dǎo)和檢查工作。市領(lǐng)導(dǎo)多次到醫(yī)院看望病人和醫(yī)護(hù)人員。第四部分深入調(diào)查和處理應(yīng)急調(diào)查處理小組繼續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場流行80衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院原主要領(lǐng)導(dǎo)采取行政措施，組織和動員醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員積極參加病人的治療；衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員進(jìn)一步調(diào)查取證，作好司法介入調(diào)查的準(zhǔn)備。衛(wèi)生行政部門和臨床診斷治療及預(yù)防控制專家與病人及病人家屬直接建立對話制度。政府出資免費(fèi)治療切口感染病人，并承諾給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院原主要領(lǐng)導(dǎo)采取行政措施，組織和動員醫(yī)院醫(yī)護(hù)81衛(wèi)生行政部門召開全市各級醫(yī)院院長和疾控中心主任會議，加強(qiáng)對切口感染病人的調(diào)查和監(jiān)測，防止傷口感染病人作為傳染源傳播，引起各醫(yī)院的重視和支持。衛(wèi)生行政部門召開全市各級醫(yī)院院長和疾控中心主任會議，加強(qiáng)對切82行政干預(yù)對醫(yī)院感染暴發(fā)疫情處理的重要性。行政介入與“科學(xué)防控”的關(guān)系如何處理？

行政干預(yù)是公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急應(yīng)對重要的控制措施之一。現(xiàn)場流行病學(xué)工作者必須充分理解行政領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染暴發(fā)高度重視的原因，將自己的調(diào)查結(jié)果和科學(xué)防治措施及時傳遞給行政人員，從而使行政干預(yù)和防控決策更加科學(xué)，措施更加高效。行政干預(yù)對醫(yī)院感染暴發(fā)疫情處理的重要性。行政介入與“科學(xué)防控83現(xiàn)場流行病學(xué)深入調(diào)查結(jié)果進(jìn)一步分手術(shù)室和時間觀察感染率的不同，進(jìn)一步計(jì)算感染潛伏期。醫(yī)院制劑室自1995年從市場上購置20%戊二醛原液，按300mL20%戊二醛，加90g亞硝酸鈉，稀釋至6000mL配方進(jìn)行配制，得到濃度為1%的戊二醛溶液供各科室使用。現(xiàn)場流行病學(xué)深入調(diào)查結(jié)果進(jìn)一步分手術(shù)室和時間觀察感染率的不同841998年3月，醫(yī)院從市場上直接購置1%戊二醛原液使用，包裝容量和產(chǎn)品標(biāo)識與20%戊二醛相同，制劑室工作人員沒有仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明，仍按原配方進(jìn)行配制。配制后的理論濃度為0.05%,現(xiàn)場采集已配制好但未使用的戊二醛消毒液，經(jīng)省級權(quán)威部門檢測，實(shí)際濃度為0.036%，此濃度與國家規(guī)定的1.0%-2.2%滅菌有效濃度相距甚遠(yuǎn)。對該消毒液進(jìn)行滅菌效果鑒定，180分鐘殺滅率為16.9%，對金黃色葡萄球菌標(biāo)準(zhǔn)株作用30分鐘有菌生長，對由感染切口分離到的分支桿菌作用60分鐘，有菌生長。1998年3月，醫(yī)院從市場上直接購置1%戊二醛原液使用，包裝85從手術(shù)室使用中的戊二醛消毒液中分離到分支桿菌，而未起用的戊二醛消毒液無菌生長。從手術(shù)室使用中的戊二醛消毒液中分離到分支桿菌，而未起用的戊二86感染暴發(fā)的病原學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)檢測結(jié)果從27份切口分泌物中，20份分離到龜分支桿菌膿腫亞種；312份病灶組織中，共有10份分離到龜分支桿菌膿腫亞種。組織病理學(xué)改變主要為肉芽腫性病變和非特異性化膿性炎癥兩種形式，其中肉芽腫又表現(xiàn)為化膿性結(jié)核樣肉芽腫、不典型結(jié)核樣肉芽腫和典型結(jié)核樣肉芽腫三種形式。符合分支桿菌病理學(xué)改變。抗酸染色，在組織細(xì)胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)紅色分支桿菌。電鏡下觀察，臨床分離株與標(biāo)準(zhǔn)株的超微結(jié)構(gòu)基本一致，支持龜分支桿菌膿腫亞種電鏡下改變。感染暴發(fā)的病原學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)檢測結(jié)果從27份87采用PCR技術(shù)和核酸脈沖電泳分析技術(shù)，259份臨床標(biāo)本，PCR擴(kuò)增龜分支桿菌膿腫亞種陽性率為60.6%。53株來自病人切口分泌物、病變組織和使用中的消毒液中的龜分支桿菌膿腫亞種臨床分離株，均被擴(kuò)增出一條特異的DNA帶，表現(xiàn)為明確的同源性。臨床分離株與國際標(biāo)準(zhǔn)株的序列基本一致。采用PCR技術(shù)和核酸脈沖電泳分析技術(shù)，259份臨床標(biāo)本，PC88結(jié)合上述初步調(diào)查和進(jìn)一步調(diào)查結(jié)果，對引發(fā)本次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因進(jìn)行分析和小結(jié)本起手術(shù)后切口感染是嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給病人帶來痛苦和傷害，造成重大經(jīng)濟(jì)損失，引起社會各界和國內(nèi)外的強(qiáng)烈反響。該院從1998年3月到5月間，共計(jì)手術(shù)292例，發(fā)生切口感染168例，病原體為龜分支桿菌膿腫亞種，成為世界上最大規(guī)模的一次龜分支桿菌所致切口感染。導(dǎo)致感染事件的原因是醫(yī)院制劑室錯誤配制戊二醛手術(shù)器械消毒液，無法達(dá)到滅菌效果，加之消毒液被龜分支桿菌污染，通過手術(shù)器械進(jìn)入切口，導(dǎo)致手術(shù)病人術(shù)后切口感染暴發(fā)。結(jié)合上述初步調(diào)查和進(jìn)一步調(diào)查結(jié)果，對引發(fā)本次醫(yī)院感染暴發(fā)的原89第五部分結(jié)論1999年國家衛(wèi)生部向全國下發(fā)了關(guān)于某市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)。2000年5月，該市某區(qū)人民法院公開受理原告李某訴“肇事”醫(yī)院和生產(chǎn)消毒劑某公司人身損害賠償案，判決該醫(yī)院賠償原告李某醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、考務(wù)費(fèi)、翻譯費(fèi)、精神撫慰金共計(jì)人民幣128422.38元。對其他受害人的賠償陸續(xù)通過各種途徑兌現(xiàn)。第五部分結(jié)論1999年國家衛(wèi)生部向全國下發(fā)了關(guān)于某市婦90深入現(xiàn)場進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測，多學(xué)科配合，良好的國內(nèi)外合作和交流為本次醫(yī)院感染暴發(fā)原因的查明提供了保障;及時、科學(xué)和有力的行政干預(yù)，良好的媒體互動，邊調(diào)查邊采取控制措施,充分依靠法律手段等思路的運(yùn)用，是有效控制和平息事件的根本。實(shí)踐證明,現(xiàn)場流行病學(xué)理論、方法應(yīng)用于醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處理,比傳統(tǒng)流行病學(xué)暴發(fā)調(diào)查理論和方法更加有效。深入現(xiàn)場進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測，多學(xué)科配合，良91學(xué)習(xí)要點(diǎn)(單選題)第1題醫(yī)院感染暴發(fā)的定義在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生

例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

選擇答案：A3

，B5，C10，D15學(xué)習(xí)要點(diǎn)(單選題)第1題92第2題醫(yī)院感染暴發(fā)流行最常見類型是＿＿。選擇答案：A敗血癥，B肝炎，C泌尿道感染，D腦膜炎第2題醫(yī)院感染暴發(fā)流行最常見類型是＿＿。93第3題醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的首要目的是＿＿。選擇答案：A查明暴發(fā)原因B尋找傳染源和危險(xiǎn)因素C切斷傳播途徑，控制和預(yù)防疾病的蔓延D采取措施保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員第3題醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的首要目的是＿＿。94第4題調(diào)查的病例定義＿＿。選擇答案A病例定義一旦確定就不能改變。B感染病例定義可以隨調(diào)查進(jìn)程和目的改變不斷修正。第4題調(diào)查的病例定義＿＿。95第5題對于發(fā)病率很低的疾病來說，它是OR值即是相對危險(xiǎn)度的精確估計(jì)值。其值為0到無窮大。當(dāng)OR>1時＿＿。選擇答案A提示暴露使疾病的危險(xiǎn)度增高，是疾病的危險(xiǎn)因素，為正關(guān)聯(lián)。B說明暴露使疾病的危險(xiǎn)度降低，即為負(fù)關(guān)聯(lián)，暴露因素對疾病有保護(hù)作用。C表示暴露因素與疾病無關(guān)聯(lián)。第5題對于發(fā)病率很低的疾病來說，它是OR值即是相對危險(xiǎn)度的精96謝謝觀賞！2020/11/597謝謝觀賞！2020/11/597醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查主要內(nèi)容基本概念有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染暴發(fā)的特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型暴發(fā)流行的常見傳播方式醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的、要求和特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查步驟——從混亂中整理出條理的途徑醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查主要內(nèi)容基本98主要內(nèi)容基本概念有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染暴發(fā)的特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型暴發(fā)流行的常見傳播方式醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的、要求和特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查步驟——從混亂中整理出條理的途徑主要內(nèi)容基本概念99主要內(nèi)容(二)醫(yī)院感染暴發(fā)的處置醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施一次醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、處置與控制舉例主要內(nèi)容(二)醫(yī)院感染暴發(fā)的處置100基本概念疾病暴發(fā)在局部地區(qū)或集體單位，短時間內(nèi)發(fā)生較多同一種疾病的現(xiàn)象稱為暴發(fā)。因此，暴發(fā)調(diào)查是對局部地區(qū)或集體單位，在較短時間內(nèi)發(fā)生較多同一種疾病所進(jìn)行的調(diào)查。

醫(yī)院感染暴發(fā)的定義在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

基本概念疾病暴發(fā)101有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號文件(二○○九年七月二十日)醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部令第48號(二○○六年七月六日)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T312-2009(2009-12-1實(shí)施)有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處102有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)(二)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例國務(wù)院令第376號(2003年5月12日發(fā)布)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例國務(wù)院令第149號(19940901實(shí)施)有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)(二)突發(fā)公共衛(wèi)生事103醫(yī)院感染暴發(fā)的特點(diǎn)4%醫(yī)院感染和8%醫(yī)院內(nèi)血液感染是以暴發(fā)的形式出現(xiàn)的。每1萬～1.2萬出院病人會有1次暴發(fā)。近年來此發(fā)生率可能有增加。監(jiān)測系統(tǒng)運(yùn)行良好的醫(yī)院仍有1/3的暴發(fā)不能被檢出。醫(yī)院感染暴發(fā)的特點(diǎn)4%醫(yī)院感染和8%醫(yī)院內(nèi)血液感染是以暴發(fā)的104醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型敗血癥20％胃腸道感染18％皮膚感染13％肺炎12％手術(shù)切口感染10％肝炎7％泌尿道感染5％腦膜炎5％其他10％醫(yī)院感染暴發(fā)流行的常見類型敗血癥20％105暴發(fā)流行的常見傳播方式共同來源帶菌者傳播交叉感染空氣傳播其他方式暴發(fā)流行的常見傳播方式共同來源106人與人之間傳播病例增加上升慢，然后緩慢下降。最初的發(fā)生病例間隔提示為潛伏期的長短。人與人之間傳播病例增加上升慢，然后緩慢下降。最初的發(fā)生病例間107點(diǎn)傳染源病例上升和下降都很快速。點(diǎn)傳染源病例上升和下降都很快速。108點(diǎn)傳染源，然后人與人之間傳播病例增加上升迅速，經(jīng)一定間隔后，又出現(xiàn)病例，然后緩慢下降。點(diǎn)傳染源，然后人與人之間傳播病例增加上升迅速，經(jīng)一定間隔后，109持續(xù)共同傳染源持續(xù)，有病例不斷出現(xiàn)。持續(xù)共同傳染源持續(xù)，有病例不斷出現(xiàn)。110醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的、要求和特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的查明暴發(fā)原因?qū)ふ覀魅驹春臀ｋU(xiǎn)因素切斷傳播途徑控制和預(yù)防疾病的蔓延采取措施保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的、要求和特點(diǎn)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的目的111醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的要求在各種限制條件和利益競爭條件下，最大程度提高科學(xué)性，控制疾病進(jìn)一步蔓延。必須及時。盡早發(fā)現(xiàn)傳染源等致病源并對其危害作出評價。使用合理的描述性或分析性流行病學(xué)方法確定傳染源或病因。建立疾病的適時控制和長期干預(yù)系統(tǒng)。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的要求在各種限制條件和利益競爭條件下，最大程112醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)時效性——須盡快做出反應(yīng)：醫(yī)院感染暴發(fā)事件，來勢迅猛，事先“未預(yù)知”，一旦發(fā)現(xiàn)，必須盡快予以應(yīng)急反應(yīng)。決定了其重要意義。復(fù)雜性——須應(yīng)對各種局面：要解決的問題復(fù)雜多樣，多為原因不明疾病或新發(fā)再肆虐傳染病，初期有效治療方案難以確定，難以采取有針對性的預(yù)控措施；醫(yī)務(wù)人員、患者恐慌心理嚴(yán)重，現(xiàn)場流調(diào)會涉及到責(zé)任追究、法律訴訟、多部門配合、國內(nèi)外合作等問題。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)時效性——須盡快做出反應(yīng)：醫(yī)院感染暴發(fā)事113醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(二)雙管齊下——調(diào)查與處理相結(jié)合。一開始就不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)采取控制措施，只顧調(diào)查尋找暴露因子，而不采取措施，會招致公眾誤解，甚至引起法律訴訟，現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查中，采取措施并觀察其效果，也是認(rèn)識疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(二)雙管齊下——調(diào)查與處理相結(jié)合。114醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(三)社會性——面對公眾和媒體：需要人群和社會的良好配合，來自社會公眾的壓力；突發(fā)公共衛(wèi)生事件是新聞熱點(diǎn)和公眾焦點(diǎn)，媒體需要公共衛(wèi)生軼事去炒作新聞，需要公眾關(guān)注。合法性——依照法律調(diào)查：現(xiàn)場流調(diào)具備充分的法律依據(jù)和支持，隱私權(quán)，商業(yè)秘密等，媒體保密時限，流行病學(xué)調(diào)查還具有探索性，也有自己的法律責(zé)任。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(三)社會性——面對公眾和媒體：需要人群115醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(四)合作性——方方面面緊密合作：上下級、跨部門、調(diào)查者與公眾。證據(jù)性——充分依靠實(shí)驗(yàn)室：分子流行病學(xué)在在追蹤傳染源方面的優(yōu)勢，依法公正、科學(xué)求真，要求現(xiàn)場工作人員必須知道采集什么標(biāo)本，怎樣采集，怎樣保存和運(yùn)送。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查特點(diǎn)(四)合作性——方方面面緊密合作：上下級116醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查步驟(一)開展現(xiàn)場調(diào)查前的準(zhǔn)備(二)核實(shí)診斷，證實(shí)暴發(fā)存在(三)病例定義的確定(四)核實(shí)病例并進(jìn)行病例調(diào)查(五)描述三間分布(六)建立假設(shè)(七)開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)(八)進(jìn)一步完善現(xiàn)場調(diào)查(九)總結(jié)報(bào)告(十)建立監(jiān)測系統(tǒng)并維持監(jiān)測以觀察評估控制效果醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查步驟(一)開展現(xiàn)場調(diào)查前的準(zhǔn)備117(一)開展現(xiàn)場調(diào)查前的準(zhǔn)備1、奔赴現(xiàn)場以前的準(zhǔn)備2、調(diào)查前需要了解的信息

3、決定是否要開展現(xiàn)場調(diào)查4、準(zhǔn)備什么(一)開展現(xiàn)場調(diào)查前的準(zhǔn)備1、奔赴現(xiàn)場以前的準(zhǔn)備1181、奔赴現(xiàn)場以前了解現(xiàn)場情況：發(fā)病地點(diǎn)、人數(shù)、可疑物品；確定需求：決定是否做出反應(yīng)；充分利用行政或技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系；理順關(guān)系：上、下、左、右；組織團(tuán)隊(duì)：流行病學(xué)專家、實(shí)驗(yàn)室人員；物資準(zhǔn)備：調(diào)查表、采樣器械、診斷試劑；技術(shù)準(zhǔn)備：指點(diǎn)關(guān)鍵技術(shù)，規(guī)劃初步行動。

1、奔赴現(xiàn)場以前了解現(xiàn)場情況：發(fā)病地點(diǎn)、人數(shù)、可疑物品；1192、調(diào)查前需要了解的信息與管理有關(guān)的問題臨床科室已經(jīng)做了什么？有什么效果？是否有了初步調(diào)查？臨床科室認(rèn)為發(fā)生了什么？與診斷及臨床特征有關(guān)的問題懷疑是什么??？是不是一種新的疾病？是否已做了相關(guān)的檢測以排除已知的病原？用了什么治療方法？有什么效果？2、調(diào)查前需要了解的信息與管理有關(guān)的問題120與描述流行病學(xué)有關(guān)的問題以前發(fā)生過類似的情況嗎？此病基線發(fā)病率多少？是否有聚集性或暴發(fā)？

與可能病因有關(guān)的問題懷疑與什么共同暴露有關(guān)？病例之間是否有明顯的聯(lián)系？與描述流行病學(xué)有關(guān)的問題1213、決定是否要開展現(xiàn)場調(diào)查問題的嚴(yán)重性暴發(fā)的規(guī)模、疾病的嚴(yán)重性進(jìn)一步蔓延的危險(xiǎn)性新的或不明原因的疾病政治壓力、法律責(zé)任或公眾關(guān)注的問題3、決定是否要開展現(xiàn)場調(diào)查問題的嚴(yán)重性1224、準(zhǔn)備什么需要準(zhǔn)備的內(nèi)容包括：預(yù)案；合作與協(xié)商；現(xiàn)場調(diào)查組；其他專業(yè)：統(tǒng)計(jì)、獸醫(yī)、昆蟲學(xué)、信息；應(yīng)該做哪些自我防護(hù)？（考慮交通通訊）；帶些什么去？（采集標(biāo)本容器，保護(hù)液等）；相關(guān)部門應(yīng)急裝備等等……4、準(zhǔn)備什么需要準(zhǔn)備的內(nèi)容包括：123(二)核實(shí)診斷，證實(shí)暴發(fā)存在1、回答問題：觀察到的病例數(shù)是否超過了預(yù)期的病例數(shù)？將目前的病例數(shù)與以前同期病例數(shù)進(jìn)行對比；是否存在任何可能導(dǎo)致報(bào)告數(shù)量增加的因素？

(二)核實(shí)診斷，證實(shí)暴發(fā)存在1、回答問題：觀察到的病例數(shù)是否1242、明確感染暴發(fā)，排除假性暴發(fā)流行。計(jì)算懷疑流行階段的感染發(fā)病率，并與流行前的發(fā)病率比較，如果升高具有顯著性意義（P<0.05），則應(yīng)開展調(diào)查。鑒別是否為“假性暴發(fā)流行”。假性暴發(fā)流行的線索：實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床表現(xiàn)不相配；監(jiān)測系統(tǒng)改變；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)提高。2、明確感染暴發(fā)，排除假性暴發(fā)流行。125（三）病例定義的確定1、病例定義構(gòu)成——三要素：時間、地點(diǎn)、人群。2、病例定義的目的應(yīng)非常明確，根據(jù)目的來調(diào)整或平衡定義的靈敏度和特異度；調(diào)查初期或者主要為搜索病例時，病例定義應(yīng)強(qiáng)調(diào)靈敏而降低特異性，可為臨床或疑似病例的病例定義；病因研究（如病例對照研究等），應(yīng)強(qiáng)調(diào)特異性，如采用確診病例的定義。

（三）病例定義的確定1、病例定義構(gòu)成——三要素：時間、地點(diǎn)、1263、病例定義的原則

①病例定義應(yīng)包括以下信息：時間、地點(diǎn)、人群分布特征、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室信息。②簡單、易用、客觀、實(shí)用（目的）。③監(jiān)測病例定義（監(jiān)測的目的）不同于病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、病例定義的原則1274、臨床表現(xiàn)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等。5、時間從第一例病例出現(xiàn)時往回追溯一段時間。6、地點(diǎn)初次發(fā)現(xiàn)病例地區(qū)。如果其他區(qū)發(fā)現(xiàn)病例，此地區(qū)應(yīng)該相應(yīng)擴(kuò)大。4、臨床表現(xiàn)1287、人物把網(wǎng)撒得廣一些，盡量包括所有可能患該病的人。8、重點(diǎn)人群感染病例定義可以隨調(diào)查進(jìn)程和目的改變不斷修正。7、人物129（四）核實(shí)病例并進(jìn)行病例調(diào)查目的是努力找到所有可能的病例，排除非病例。方法是系統(tǒng)地進(jìn)行搜索，利用多種渠道：報(bào)告渠道、醫(yī)療部門、學(xué)校等，并列出病例清單。所需調(diào)查資料有個人識別信息：姓名、年齡、性別、種族、職業(yè)、地址、電話號碼等；臨床及實(shí)驗(yàn)室信息：發(fā)病日期、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等危險(xiǎn)因素信息：針對某種懷疑疾病需要調(diào)查的信息如可能的傳染源、宿主、媒介等。（四）核實(shí)病例并進(jìn)行病例調(diào)查目的是努力找到所有可能的病例，130（五）描述三間分布為探索事件提供了系統(tǒng)方法，用簡單的術(shù)語提供衛(wèi)生事件的詳細(xì)特征，明確高危人群、提出有關(guān)病因、傳播方式等方面的假設(shè)。時間分布：流行曲線、可能暴露時間、潛伏期、控制效果；地區(qū)分布：病例與暴露的關(guān)系，人群分布：提出與危險(xiǎn)因素有關(guān)的宿主特征；關(guān)注特殊病例。（五）描述三間分布為探索事件提供了系統(tǒng)方法，用簡單的術(shù)語提131（六）建立假設(shè)綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素；事實(shí)必須符合邏輯；疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合。（六）建立假設(shè)綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的132（七）開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)特異的假設(shè)分析流行病學(xué)研究隊(duì)列研究病歷-對照研究（七）開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)特異的假設(shè)分析流行病學(xué)研究133開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)1、病因判斷的標(biāo)準(zhǔn)①關(guān)聯(lián)的時間順序。②關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：OR或RR；劑量-反應(yīng)關(guān)系。③暴露與疾病的分布一致性。④關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性。⑤關(guān)聯(lián)的合理性。⑥終止效應(yīng)。⑦關(guān)聯(lián)的“特異性”。開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)1、病因判斷的標(biāo)準(zhǔn)134OR值（oddsratio）又稱比值比，是病例對照研究（回顧性研究）中常用的說明暴露因素與疾病之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，其含義是暴露組的疾病危險(xiǎn)度是非暴露組的疾病危險(xiǎn)度的多少倍。比值比OR=ad/bcOR值（oddsratio）又稱比值比，是病例對照研究（回135①在病例對照研究中，比值比指病例組中暴露與無暴露人數(shù)的比值(a/b)和對照組中暴露與無暴露人數(shù)的比值(c/d)的比，得出OR=ad/bc，所以又叫交叉乘積比，該值用作相對危險(xiǎn)度的估計(jì)值。①在病例對照研究中，比值比指病例組中暴露與無暴露人數(shù)的比值(136②在隊(duì)列研究中，OR指的是暴露組中患病與非患病者的比值(a/c)和無暴露組中患病與非患病者的比值(b/d)的比。也用作相對危險(xiǎn)度的估計(jì)值。列研究中，可以計(jì)算相對危險(xiǎn)度RR=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]，所以一般不計(jì)算比值比，但是有的時候根據(jù)需要也應(yīng)用OR作為聯(lián)系的強(qiáng)度的指標(biāo)，例如在應(yīng)用logistic回歸模型對隊(duì)列研究的資料進(jìn)行多因素分析時，即應(yīng)用OR值。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查課件137對于發(fā)病率很低的疾病來說，它是OR值即是相對危險(xiǎn)度的精確估計(jì)值。其值為0到無窮大。當(dāng)OR>1時，提示暴露使疾病的危險(xiǎn)度增高，是疾病的危險(xiǎn)因素，為正關(guān)聯(lián)。當(dāng)OR<1時，說明暴露使疾病的危險(xiǎn)度降低，即為負(fù)關(guān)聯(lián)，暴露因素對疾病有保護(hù)作用，當(dāng)OR=1時，表示暴露因素與疾病無關(guān)聯(lián)。對于發(fā)病率很低的疾病來說，它是OR值即是相對危險(xiǎn)度的精確估計(jì)138開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)RR值為相對危險(xiǎn)度（relativeratio）,適合于隊(duì)列研究（前瞻性研究），是隊(duì)列研究中暴露組的發(fā)病率與非暴露組的發(fā)病率之比。其數(shù)值的意義與OR相似。開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)RR值為相對危險(xiǎn)度（relative139相對危險(xiǎn)度RR=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]，即暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之比。相對危險(xiǎn)度RR=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]，即暴140開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)2、病因分析方法病例對照研究：比值比OR用于難以確定固定人口（分母）的調(diào)查：處于危險(xiǎn)的人群是知道的，適用于稀有疾病，對照選擇。隊(duì)列研究：相對危險(xiǎn)度RR。需要確定人口數(shù)（分母）食源性暴發(fā)疾病比較適合（所有一起進(jìn)餐者）。開展分析性研究，檢驗(yàn)假設(shè)2、病因分析方法1413、如何判斷病原Henle-Koch原則在相應(yīng)疾病患者中總能檢出該病原體（必要病因）；在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（充分病因）；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動物患相同疾??；能從患該病動物中分離到相同病原體。3、如何判斷病原Henle-Koch原則142實(shí)際工作中，要確定一起突發(fā)事件的致病原從一定量的病人中分離到該種病原體，大多數(shù)病人感染發(fā)病后能產(chǎn)生針對該病原的抗體，用該病原作為病因能較好的解釋該病的臨床學(xué)、流行病學(xué)特點(diǎn)（合理性），可以解釋大部分病例；分析檢測結(jié)果：綜合、臨床、流行病、檢驗(yàn)、對照、比較。實(shí)際工作中，要確定一起突發(fā)事件的致病原從一定量的病人中分離到143(八)進(jìn)一步完善現(xiàn)場調(diào)查進(jìn)一步研究方案，提高病例鑒別的敏感性和特異性，注意復(fù)訪，尋找新線索。(八)進(jìn)一步完善現(xiàn)場調(diào)查進(jìn)一步研究方案，提高病例鑒別的敏感性144(九)總結(jié)報(bào)告根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查得出初步結(jié)論；提出初步處理意見，包括治療方案、控制措施、得出流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告。(九)總結(jié)報(bào)告根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查得出初步結(jié)論；提出初步處理意見145（十）建立監(jiān)測系統(tǒng)

并維持監(jiān)測以觀察評估控制效果根據(jù)需要（如一種新發(fā)傳染病、影響較大的疾?。?，可以建立疾病監(jiān)測系統(tǒng)，對該病進(jìn)行動態(tài)觀察和研究。（十）建立監(jiān)測系統(tǒng)

并維持監(jiān)測以觀察評估控制效果根據(jù)需要（如146醫(yī)院感染暴發(fā)的處置以下是江蘇省某醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上院感病例及時報(bào)告感染管理科感染管理科立即到病房核查在確認(rèn)暴發(fā)時立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級有關(guān)部門隔離病人加強(qiáng)消毒同時查找感染源及查找引起感染的因素制定控制措施分析調(diào)查資料寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。醫(yī)院感染暴發(fā)的處置以下是江蘇省某醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程147醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的控制措施保存所有檢驗(yàn)到的微生物樣本，特別是從感染病人血中、傷口分離的微生物。保存從懷疑感染源檢出的微生物樣本，如與手術(shù)有關(guān)應(yīng)特別檢驗(yàn)手術(shù)用品。如手術(shù)器械、紗布、棉球、輸液、藥品等。如果感染與手術(shù)有關(guān)應(yīng)適當(dāng)減少手術(shù)量，注意觀察新手術(shù)病人是否有醫(yī)院感染出現(xiàn)，如果持續(xù)有新的醫(yī)院感染病人出現(xiàn)應(yīng)暫停手術(shù)。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的控制措施保存所有檢驗(yàn)到的微生物樣本，特別是148醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的控制措施對可能的感染源進(jìn)行微生物檢驗(yàn)。如果從病人臨床標(biāo)本分離到優(yōu)勢菌，如綠膿桿菌、MRSA應(yīng)重點(diǎn)分離這些細(xì)菌以提高工作效率。適當(dāng)轉(zhuǎn)院未感染的病人降低病人住院密度，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力以利進(jìn)行調(diào)查。在感染特別嚴(yán)重的時候應(yīng)暫時停止收住院，關(guān)閉病房，直至關(guān)閉醫(yī)院?？刂拼胧?yīng)在調(diào)查有初步印象即開始，不能為探求原因而不采取控制措施。醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的控制措施對可能的感染源進(jìn)行微生物檢驗(yàn)。如果149一次醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、處置與控制舉例第一部分接到報(bào)告1998年5月25日（星期五）下午5：50，某市疾病預(yù)防控制中心流行病科工作人員接到該市某醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長如下報(bào)告：該院有9例手術(shù)后切口感染病例發(fā)生，據(jù)該醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室初步檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)為細(xì)菌感染，但何種細(xì)菌未能鑒定，請求疾病預(yù)防控制中心予以支援和幫助。該院醫(yī)務(wù)科科長建議，考慮到已是周末，可請疾控中心下周一派員或由該醫(yī)院送樣到疾控中心。一次醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、處置與控制舉例第一部分接到報(bào)告150問題1：如果您是流行病科接報(bào)醫(yī)生，您對該醫(yī)院請求幫助式的報(bào)告做何考慮？是否派員到醫(yī)院調(diào)查處理，還是安排檢驗(yàn)醫(yī)生等候標(biāo)本做病原學(xué)鑒定幫助？問題1：如果您是流行病科接報(bào)醫(yī)生，您對該醫(yī)院請求幫助式的報(bào)告151醫(yī)院感染暴發(fā)常要面臨責(zé)任追究和法律訴訟。醫(yī)院感染暴發(fā)的控制是衛(wèi)生行政部門賦予疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的任務(wù)，必須給予強(qiáng)有力的技術(shù)支持。因此，流行病學(xué)醫(yī)生應(yīng)立即向本單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，及時派員前往醫(yī)院調(diào)查處理，同時安排檢驗(yàn)醫(yī)生等候標(biāo)本做病原學(xué)鑒定。醫(yī)院感染暴發(fā)常要面臨責(zé)任追究和法律訴訟。醫(yī)院感染暴發(fā)的控制是152該醫(yī)院為市級最大婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，主要接受孕婦分娩和承擔(dān)婦科疾病的診治。據(jù)報(bào)告者反映，現(xiàn)有近200名病人正在該院住院治療，大多為術(shù)后留觀病人；醫(yī)院已經(jīng)對9例手術(shù)后切口感染病例采取了措施。該醫(yī)院為市級最大婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，主要接受孕婦分娩和承擔(dān)婦科疾153第二部分趕赴醫(yī)院由疾病預(yù)防控制中心分管主任帶領(lǐng)，應(yīng)急調(diào)查處理小組于接報(bào)后30分鐘趕到該醫(yī)院。立即召開了由醫(yī)院相關(guān)人員參加的簡短情況通報(bào)會。會后，疾控中心應(yīng)急處理小組成員立即深入病房調(diào)查了解情況。醫(yī)院300張病床滿員，其中166名病人為術(shù)后留觀病例，86名為分娩后留觀病例，48名為待手術(shù)或其他診治病人。166名術(shù)后留觀病例中，98例切口愈合不良，另傷口嚴(yán)重感染病例30名，已經(jīng)采樣進(jìn)行了病原體分離培養(yǎng)，9例檢測結(jié)果有病原體生長，但鑒定結(jié)果不明確。86名正常分娩或側(cè)切分娩產(chǎn)婦尚無異常情況發(fā)現(xiàn)。第二部分趕赴醫(yī)院由疾病預(yù)防控制中心分管主任帶領(lǐng)，應(yīng)急調(diào)154首例病人切口感染發(fā)生時間為4月18日，3月28日在該院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，傷口經(jīng)久不愈，現(xiàn)仍在住院治療。病人以局部癥狀為主，初期表現(xiàn)為切口或縫合針眼處出現(xiàn)1個或多個隆起的小膿皰，切開后流出液化脂肪組織、膿性分泌物及腐爛的組織。切口部位腫痛，有小硬結(jié)，呈圓形或橢圓形，有觸痛。后期切口部位破潰，有多量膿性分泌物流出，甚至形成深部竇道，部分病人切口附近的淋巴結(jié)腫大?；颊邿o明顯發(fā)熱。首例病人切口感染發(fā)生時間為4月18日，3月28日在該院行剖宮155給出病例定義，計(jì)算罹患率病例定義：1998年3月28日以后，在該院所有手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口繼發(fā)感染的病例。罹患率：128/166≈77.1%給出病例定義，計(jì)算罹患率病例定義：1998年3月28日以后，156闡明該醫(yī)院手術(shù)后切口感染暴發(fā)事件的嚴(yán)重程度

本起院感的嚴(yán)重性表現(xiàn)在：罹患率高，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，醫(yī)院已經(jīng)陷入被動局面，情況復(fù)雜。闡明該醫(yī)院手術(shù)后切口感染暴發(fā)事件的嚴(yán)重程度本起院感的嚴(yán)重性157了解醫(yī)院已經(jīng)采取的措施醫(yī)院已經(jīng)采取了加強(qiáng)手術(shù)室空氣消毒、限制病人手術(shù)量、積極治療病人等措施，尚未見到明顯控制效果。了解醫(yī)院已經(jīng)采取的措施醫(yī)院已經(jīng)采取了加強(qiáng)手術(shù)室空氣消毒、限制158發(fā)現(xiàn)此類情況的報(bào)告程序。建議衛(wèi)生行政部門采取哪些控制措施？

向同級衛(wèi)生衛(wèi)生行政部門和上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告情況。建議衛(wèi)生行政部門成立診治和控制領(lǐng)導(dǎo)小組；衛(wèi)生監(jiān)督部門執(zhí)法取證；考慮醫(yī)院對外停止接診病人；邀請有關(guān)專家對病人的診斷、治療和預(yù)防提供指導(dǎo)。通過主導(dǎo)媒體發(fā)布正式消息，滿足社會和公眾需求。發(fā)現(xiàn)此類情況的報(bào)告程序。建議衛(wèi)生行政部門采取哪些控制措施？159疾控部門采取的措施由市疾控中心派出的調(diào)查組，在醫(yī)院現(xiàn)場對了解的情況緊急討論后，決定進(jìn)一步介入該醫(yī)院外科切口感染暴發(fā)的調(diào)查處理，直至感染暴發(fā)被最終控制。疾控部門采取的措施由市疾控中心派出的調(diào)查組，在醫(yī)院現(xiàn)場對了解160到現(xiàn)場后，各專業(yè)工作組如何分工？流行病學(xué)醫(yī)生負(fù)責(zé)對所有住院病人的調(diào)查和有關(guān)出院病人的追訪。消毒學(xué)醫(yī)生負(fù)責(zé)對手術(shù)過程及其相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查和采樣,包括滅菌物品、縫合線、手術(shù)室工作人員、手術(shù)室空氣、手術(shù)器械和消毒液、醫(yī)院采取的控制感染措施等。微生物檢驗(yàn)醫(yī)生負(fù)責(zé)對采集的有關(guān)樣本進(jìn)行常規(guī)和特殊的實(shí)驗(yàn)室檢測，包括切口分泌物、化膿傷口深層膿汁、血性分泌物、病灶組織等，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員鼻拭子等，醫(yī)院手術(shù)室、病房和送配室等空氣樣品，醫(yī)院使用中的一次性醫(yī)療用品等。到現(xiàn)場后，各專業(yè)工作組如何分工？流行病學(xué)醫(yī)生負(fù)責(zé)對所有住院病161第三部分初步調(diào)查及處理應(yīng)急調(diào)查處理小組全面展開現(xiàn)場流行病學(xué)初步調(diào)查。衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后已派員進(jìn)駐醫(yī)院，成立了有關(guān)控制領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌各項(xiàng)防治措施。成立了病人診治專家小組和預(yù)防控制專家小組。醫(yī)院于5月26日下午宣布對外停止接診病人。邀請到的省內(nèi)、國內(nèi)有關(guān)專家已經(jīng)陸續(xù)到達(dá)，對病人的診斷、治療和預(yù)防提出了一系列的建議。第三部分初步調(diào)查及處理應(yīng)急調(diào)查處理小組全面展開現(xiàn)場流行162已經(jīng)考慮邀請境外和國外有關(guān)專家和機(jī)構(gòu)予以技術(shù)支持，協(xié)助查明病原體。已經(jīng)通過本市主導(dǎo)媒體發(fā)布正式消息和初步調(diào)查結(jié)果，滿足社會和公眾需求。已經(jīng)注意到本次暴發(fā)可能引起的法律訴訟，注重調(diào)查結(jié)果的證據(jù)性。已經(jīng)考慮邀請境外和國外有關(guān)專家和機(jī)構(gòu)予以技術(shù)支持，協(xié)助查明病163運(yùn)用現(xiàn)場流行病學(xué)觀點(diǎn)，分析采取的初步控制措施的意義注重行政干預(yù)，國內(nèi)外合作，媒體和公眾互動，合法性和邊調(diào)查邊采取措施等現(xiàn)場流行病學(xué)觀點(diǎn)的運(yùn)用，與傳統(tǒng)流行病學(xué)暴發(fā)調(diào)查形成對比。運(yùn)用現(xiàn)場流行病學(xué)觀點(diǎn)，分析采取的初步控制措施的意義注重行政干164根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，繪制流行曲線，并對流行曲線在暴發(fā)調(diào)查中的作用作出解釋根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，繪制流行曲線，并對流行曲線在暴165流行曲線是流行病學(xué)工作者的基本工具，它能提供豐富的信息：流行曲線可以簡單、一目了然地顯示不同時間的流行強(qiáng)度，在圖上可發(fā)現(xiàn)有潛在關(guān)聯(lián)的事件。流行曲線的形狀可以提供人群中傳播類型的線索（例如：點(diǎn)源暴露、間歇暴露還是持續(xù)暴露）。案例流行曲線提示為持續(xù)暴露。流行曲線顯示流行過程的階段——處于上升階段、下降階段或流行已結(jié)束。這一信息是預(yù)測下一時間段發(fā)生病例多少的基礎(chǔ)。流行曲線是流行病學(xué)工作者的基本工具，它能提供豐富的信息：166流行曲線可以用于評價，比如衛(wèi)生部門發(fā)現(xiàn)某一問題花了多長時間；干預(yù)措施是否有效？

極端值——與流行曲線主流不一致的病例——容易辨認(rèn)。這些極端值可能提供重要的線索。一個較早的病例可能反映背景情況或是無關(guān)病例、流行的來源、或比多數(shù)病例暴露更早的人。同樣地，較后的病例可能是無關(guān)病例、長潛伏期病例、續(xù)發(fā)病例或是比大多數(shù)病例暴露更晚的病例。這些極端數(shù)據(jù)值得仔細(xì)地檢查，因?yàn)槿绻鼈兪潜┌l(fā)的一部分，它們不尋常的暴露可能直接地指向傳染來源。流行曲線可以用于評價，比如衛(wèi)生部門發(fā)現(xiàn)某一問題花了多長時間；167根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，計(jì)算本次暴發(fā)的平均潛伏期根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果一覽表，計(jì)算本次暴發(fā)的平均潛伏期168根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果，按照“三間”分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：從1998年3月20日到5月31日，該院共進(jìn)行各類手術(shù)292例，從4月18日發(fā)現(xiàn)第一例傷口感染，共有168例發(fā)病。罹患率為57.5%。292例手術(shù)，在第一手術(shù)室（產(chǎn)科）221例病人中傷口感染139例，第二手術(shù)室（婦科和其他外科如包皮環(huán)切、疝氣等）71例中傷口感染29例；168例中男18例，女150例；年齡最小2個月，最大83歲。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表結(jié)果，按照“三間”分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：從19169經(jīng)過常規(guī)和特殊的檢測發(fā)現(xiàn)，切口分泌物和病灶組織中分離到分支桿菌和金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但鼻拭子、醫(yī)院空氣和一次性用品等樣本未分離到分支桿菌。經(jīng)鑒定，分離到的分支桿菌為龜分支桿菌膿腫亞種。

初步確定這是一起院內(nèi)手術(shù)切口感染暴發(fā)。經(jīng)過常規(guī)和特殊的檢測發(fā)現(xiàn)，切口分泌物和病灶組織中分離到分支桿170調(diào)查結(jié)果表明，無論產(chǎn)科、婦科或兒科，只有在手術(shù)室（包括第一、第二手術(shù)室）接受手術(shù)者有感染，而同期在產(chǎn)房、婦科和新生兒科病房住院者，即使在產(chǎn)科接受分娩側(cè)切手術(shù)、在門診接受小手術(shù)者均未發(fā)生切口感染。與手術(shù)有關(guān)的因素調(diào)查結(jié)果顯示：①縫合線和滅菌物品，手術(shù)室和產(chǎn)房使用的縫合線為同一型號，與滅菌物品一樣，均來自供應(yīng)室；而手術(shù)室發(fā)生感染，產(chǎn)房無感染發(fā)生；經(jīng)采樣檢測，縫合線和滅菌物品高壓消毒包均達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查結(jié)果表明，無論產(chǎn)科、婦科或兒科，只有在手術(shù)室（包括第一、171②手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員調(diào)查結(jié)果，參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員22名，在每位醫(yī)生主持的手術(shù)中，均發(fā)生感染病例，感染率接近；所有醫(yī)護(hù)人員鼻拭子培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌；部分醫(yī)護(hù)人員既在手術(shù)室作手術(shù)，又在產(chǎn)房參與輔助側(cè)切，但手術(shù)室發(fā)生感染，產(chǎn)房無感染發(fā)生。②手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員調(diào)查結(jié)果，參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員22名，在每位醫(yī)172③手術(shù)室空氣調(diào)查，兩間手術(shù)室各安裝2臺窗式空調(diào)，室內(nèi)外空氣可直接交換；院方早在4月18日發(fā)現(xiàn)第一例切口感染病人時，即對手術(shù)室空氣進(jìn)行強(qiáng)化消毒，嚴(yán)格手術(shù)室消毒和滅菌規(guī)程，但仍有感染發(fā)生。③手術(shù)室空氣調(diào)查，兩間手術(shù)室各安裝2臺窗式空調(diào)，室內(nèi)外空氣可173④手術(shù)器械，除手術(shù)包由供應(yīng)室統(tǒng)一供給，手術(shù)中使用的刀片和剪刀，由于高壓消毒的限制，均由手術(shù)室于手術(shù)前在戊二醛消毒液中浸泡，手術(shù)中自浸泡液中取出使用。消毒液，浸泡手術(shù)刀剪的消毒液由該醫(yī)院制劑室由市場購置的戊二醛消毒原液自行配置。產(chǎn)科或門診小手術(shù)中的縫合線、滅菌物品和手術(shù)包的供應(yīng)與手術(shù)室相同，手術(shù)器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其他方法消毒。④手術(shù)器械，除手術(shù)包由供應(yīng)室統(tǒng)一供給，手術(shù)中使用的刀片和剪刀174引起本次暴發(fā)的可能原因是什么？進(jìn)一步調(diào)查應(yīng)采取哪些流行病學(xué)方法，還需調(diào)查哪些內(nèi)容？

流行病學(xué)醫(yī)生進(jìn)一步對暴發(fā)期間所有到該院就診、尤其是接受手術(shù)且出院的病例進(jìn)行追訪，掌握所有可能的切口感染病人情況。盡可能的采用病例對照研究和定群研究等分析流行病學(xué)方法，進(jìn)一步篩選可能的危險(xiǎn)因素。引起本次暴發(fā)的可能原因是什么？進(jìn)一步調(diào)查應(yīng)采取哪些流行病學(xué)方175消毒學(xué)醫(yī)生重點(diǎn)對手術(shù)過程中可能污染的物品、器械、消毒液進(jìn)行深入調(diào)查，重點(diǎn)對制劑室配置消毒液和消毒各環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測。微生物檢驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)一步對病例進(jìn)行病原確診性檢測，完成病理分析和有關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測；病人標(biāo)本、可疑樣品同法分離病原菌，進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，完成病原同源性分析。消毒學(xué)醫(yī)生重點(diǎn)對手術(shù)過程中可能污染的物品、器械、消毒液進(jìn)行深176第四部分深入調(diào)查和處理應(yīng)急調(diào)查處理小組繼續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，以明確傳播因素。為了早日平