心衰指南與社區(qū)實踐課件

北京大學(xué)人民醫(yī)院吳彥2008年10月心力衰竭指南與社區(qū)實踐北京大學(xué)人民醫(yī)院吳彥心力衰竭指南與社區(qū)實踐1心力衰竭的定義

心力衰竭是一組臨床綜合癥，具有以下特點：心力衰竭的典型癥狀（呼吸困難、乏力、下肢水腫）心力衰竭的典型體征（心動過速、氣急、肺部羅音、胸水、頸靜脈充盈、外周水腫、肝瘀血）心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)（心臟擴大、S3、心臟雜音、UCG異常、BNP升高）2心力衰竭的定義

心力衰竭是一組臨床綜合癥，具有以下特點：22診斷分型收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭診斷分型收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭3正常心臟收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭Aurigemma,Zile,GaaschCirculation2005正常心臟收縮性舒張性Aurigemma,Zile,Gaa45心功能不全收縮功能不全舒張功能不全心力衰竭

HF收縮性心力衰竭SHF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭HFREF射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭HFNEF射血分?jǐn)?shù)尚可的心力衰竭HFPEF

收縮功能尚可的心力衰竭HFPSF舒張性心力衰竭DHF描述心力衰竭的10個術(shù)語癥狀5心功能不全心力衰竭HF描述心力衰竭的10個術(shù)語癥狀5心衰指南與社區(qū)實踐課件6心衰指南與社區(qū)實踐課件7HF-PEF診斷步驟(ESC共識,2007)

HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml/m2左心室舒張、充盈、舒張期擴脹和硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.2007HF-PEF診斷步驟(ESC共識,2007)HF的癥狀或體8慢性心力衰竭：心功能NYHA分級Ⅰ級，日常活動無心衰癥狀；Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。LVEF與NYHA心功能分級并非完全一致慢性心力衰竭：心功能NYHA分級Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀；9101010診斷分型收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭診斷分型收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭1112急性心力衰竭的分型CHF急性發(fā)作ACS與HF右室衰竭肺水腫高血壓AHF心源性休克12急性心力衰竭的分型CHF急性發(fā)作ACS與HF右室衰竭肺12急性心力衰竭診斷三步曲急性心力衰竭診斷三步曲133.干+冷4.濕+冷2.濕+暖1.干+暖

肺瘀血加重組織灌注減少急性心力衰竭分級（分型）（源自Forest分級）肺瘀血加重組織灌注減少急性心力衰竭分級（分型）14慢性心力衰竭的治療方法

治療病因，祛除誘因改善癥狀

神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑

非藥物治療慢性心力衰竭的治療方法治療病因，祛除誘因15交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS系統(tǒng)血管加壓素系統(tǒng)內(nèi)皮素-1

血管收縮鈉利尿肽一氧化氮擴血管前列腺素合成酶腎上腺髓質(zhì)素尿皮質(zhì)素慢性心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌失衡

血管舒張交感神經(jīng)系統(tǒng)血管收縮鈉利尿肽慢性心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌失衡16針對交感神經(jīng)激活：β-受體阻滯劑針對RAA系統(tǒng)激活：ACEI

ARB

醛固酮受體拮抗劑降低慢性心力衰竭死亡率的治療n-3多不飽和脂肪酸？(GISSI-HF研究）CRT/ICD針對交感神經(jīng)激活：β-受體阻滯劑降低慢性心力衰竭死亡率的治療17“疊加”療法進(jìn)一步降低心衰死亡率-24%ACE-1noB-blockersorACE-1B-blockersandACE-1螺內(nèi)酯CRT-D-阻滯劑ACE-I對癥治療死亡率-34%-30%-36%“疊加”療法進(jìn)一步降低心衰死亡率-24%ACE-1noB-1819CIBISIII:如何進(jìn)行疊加治療19CIBISIII:如何進(jìn)行疊加治療1920達(dá)到此劑量患者的比例20達(dá)到此劑量患者的比例20推薦治療心力衰竭的β

受體阻滯劑“小量開始,緩慢加量”卡維地洛3.125mg,bid,2周 -每2周劑量加倍直至25mg/bid比索洛爾1.25mgqd,2周

-每2周劑量加倍直至10mg美托洛爾琥珀酸鹽緩釋劑

12.5mgbid,2周

-每2周劑量加倍直至100mg/bid心力衰竭加重時如何調(diào)整劑量？推薦治療心力衰竭的β受體阻滯劑“小量開始,緩慢加量”21地高辛與安慰劑對總死亡率作用相同地高辛與安慰劑對總死亡率作用相同22收縮性心力衰竭的藥物合用NYHAIVNYHAIIINYHAIINYHAI減量/停用

利尿劑+/-利尿劑視液體潴留情況而定+利尿劑+洋地黃如果仍然有癥狀+利尿劑+洋地黃+短期內(nèi)用強心劑ACEI或ARB+β阻滯劑(AMI)+螺內(nèi)酯(AMI)生存率/死亡率ACEI或ARB+β阻滯劑+螺內(nèi)酯(AMI)ACEI或/和ARB+β阻滯劑+螺內(nèi)酯ACEI或/和ARB+/-阻滯劑+螺內(nèi)酯癥狀收縮性心力衰竭的藥物合用NYHAIVNYHAIIINYH23

HF-PEF治療建議(ACC/AHA,2005)I級(益處

>>>危險)控制血壓(證據(jù)水平:A)控制房顫患者的心室率

(C)利尿劑控制肺淤血或外周水腫(C)IIa級(益處>>危險)冠心病患者冠脈再通術(shù)對舒張功能的效應(yīng)

(C)IIb級(益處≥危險)房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇律(C)使用β阻滯劑、ACEI、ARB或CCB良好控制血壓以減輕心衰癥狀(C)地高辛減輕心衰癥狀

(C)Huntetal.JAmCollCardiol.2005:46;e1-e82.

HF-PEF治療建議(ACC/AHA,2005)I級(24

慢性心衰急性加重的治療

積極控制引起心衰惡化的原因氧療與通氣支持利尿：加強利尿劑的應(yīng)用擴血管：硝酸酯、硝普鈉、BNP強心：正性肌力藥物原有藥物的維持應(yīng)用和調(diào)整：ACEI、β阻滯劑慢性心衰急性加重的治療

積極控制引起心衰惡化的原因25CRT臨床應(yīng)用適應(yīng)證符合以下條件CHF患者，除非有禁忌證，應(yīng)該接受CRT:LVEF≤35%竇性節(jié)律左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55mm藥物治療后NHYA心功能仍為Ⅲ/Ⅳ級心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群＞120ms）（Ⅰ類，A級）CRT臨床應(yīng)用適應(yīng)證符合以下條件CHF患者，除非有禁忌證，應(yīng)26ICD臨床應(yīng)用適應(yīng)證收縮性心力衰竭曾有嚴(yán)重室性心律失常（VF、VT）或猝死復(fù)蘇后，ICD作為二級預(yù)防延長生存(Ⅰ類，A級)LVEF≤30%，藥物治療后NYHAII/III，預(yù)期存活>1年，植入ICD預(yù)防猝死：MI超過40天（Ⅰ類，A級），非冠心病（Ⅰ類，B級）LVEF≤35%，藥物治療后NYHAⅢ/Ⅳ級且QRS＞120ms植入CRT-D改善病殘和死亡率（Ⅱa，B級）ICD臨床應(yīng)用適應(yīng)證收縮性心力衰竭曾有嚴(yán)重室性心律失常（VF27謝謝！謝謝！28北京大學(xué)人民醫(yī)院吳彥2008年10月心力衰竭指南與社區(qū)實踐北京大學(xué)人民醫(yī)院吳彥心力衰竭指南與社區(qū)實踐29心力衰竭的定義

心力衰竭是一組臨床綜合癥，具有以下特點：心力衰竭的典型癥狀（呼吸困難、乏力、下肢水腫）心力衰竭的典型體征（心動過速、氣急、肺部羅音、胸水、頸靜脈充盈、外周水腫、肝瘀血）心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)（心臟擴大、S3、心臟雜音、UCG異常、BNP升高）30心力衰竭的定義

心力衰竭是一組臨床綜合癥，具有以下特點：230診斷分型收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭診斷分型收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭31正常心臟收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭Aurigemma,Zile,GaaschCirculation2005正常心臟收縮性舒張性Aurigemma,Zile,Gaa3233心功能不全收縮功能不全舒張功能不全心力衰竭

HF收縮性心力衰竭SHF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭HFREF射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭HFNEF射血分?jǐn)?shù)尚可的心力衰竭HFPEF

收縮功能尚可的心力衰竭HFPSF舒張性心力衰竭DHF描述心力衰竭的10個術(shù)語癥狀5心功能不全心力衰竭HF描述心力衰竭的10個術(shù)語癥狀33心衰指南與社區(qū)實踐課件34心衰指南與社區(qū)實踐課件35HF-PEF診斷步驟(ESC共識,2007)

HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml/m2左心室舒張、充盈、舒張期擴脹和硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.2007HF-PEF診斷步驟(ESC共識,2007)HF的癥狀或體36慢性心力衰竭：心功能NYHA分級Ⅰ級，日常活動無心衰癥狀；Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級，低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。LVEF與NYHA心功能分級并非完全一致慢性心力衰竭：心功能NYHA分級Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀；37381038診斷分型收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭診斷分型收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭3940急性心力衰竭的分型CHF急性發(fā)作ACS與HF右室衰竭肺水腫高血壓AHF心源性休克12急性心力衰竭的分型CHF急性發(fā)作ACS與HF右室衰竭肺40急性心力衰竭診斷三步曲急性心力衰竭診斷三步曲413.干+冷4.濕+冷2.濕+暖1.干+暖

肺瘀血加重組織灌注減少急性心力衰竭分級（分型）（源自Forest分級）肺瘀血加重組織灌注減少急性心力衰竭分級（分型）42慢性心力衰竭的治療方法

治療病因，祛除誘因改善癥狀

神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑

非藥物治療慢性心力衰竭的治療方法治療病因，祛除誘因43交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS系統(tǒng)血管加壓素系統(tǒng)內(nèi)皮素-1

血管收縮鈉利尿肽一氧化氮擴血管前列腺素合成酶腎上腺髓質(zhì)素尿皮質(zhì)素慢性心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌失衡

血管舒張交感神經(jīng)系統(tǒng)血管收縮鈉利尿肽慢性心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌失衡44針對交感神經(jīng)激活：β-受體阻滯劑針對RAA系統(tǒng)激活：ACEI

ARB

醛固酮受體拮抗劑降低慢性心力衰竭死亡率的治療n-3多不飽和脂肪酸？(GISSI-HF研究）CRT/ICD針對交感神經(jīng)激活：β-受體阻滯劑降低慢性心力衰竭死亡率的治療45“疊加”療法進(jìn)一步降低心衰死亡率-24%ACE-1noB-blockersorACE-1B-blockersandACE-1螺內(nèi)酯CRT-D-阻滯劑ACE-I對癥治療死亡率-34%-30%-36%“疊加”療法進(jìn)一步降低心衰死亡率-24%ACE-1noB-4647CIBISIII:如何進(jìn)行疊加治療19CIBISIII:如何進(jìn)行疊加治療4748達(dá)到此劑量患者的比例20達(dá)到此劑量患者的比例48推薦治療心力衰竭的β

受體阻滯劑“小量開始,緩慢加量”卡維地洛3.125mg,bid,2周 -每2周劑量加倍直至25mg/bid比索洛爾1.25mgqd,2周

-每2周劑量加倍直至10mg美托洛爾琥珀酸鹽緩釋劑

12.5mgbid,2周

-每2周劑量加倍直至100mg/bid心力衰竭加重時如何調(diào)整劑量？推薦治療心力衰竭的β受體阻滯劑“小量開始,緩慢加量”49地高辛與安慰劑對總死亡率作用相同地高辛與安慰劑對總死亡率作用相同50收縮性心力衰竭的藥物合用NYHAIVNYHAIIINYHAIINYHAI減量/停用

利尿劑+/-利尿劑視液體潴留情況而定+利尿劑+洋地黃如果仍然有癥狀+利尿劑+洋地黃+短期內(nèi)用強心劑ACEI或ARB+β阻滯劑(AMI)+螺內(nèi)酯(AMI)生存率/死亡率ACEI或ARB+β阻滯劑+螺內(nèi)酯(AMI)ACEI或/和ARB+β阻滯劑+螺內(nèi)酯ACEI或/和ARB+/-阻滯劑+螺內(nèi)酯癥狀收縮性心力衰竭的藥物合用NYHAIVNYHAIIINYH51

HF-PEF治療建議(ACC/AHA,2005)I級(益處

>>>危險)控制血壓(證據(jù)水平:A)控制房顫患者的心室率

(C)利尿劑控制肺淤血或外周水腫(C)IIa級(益處>>危險)冠心病患者冠脈再通術(shù)對舒張功能的效應(yīng)

(C)IIb級(益處≥危險)房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇律(C)使用β阻滯劑、