城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險課件

醫(yī)療保險醫(yī)療保險一、定義醫(yī)療保險制度一般是指在國家法律和政策、法規(guī)的指導(dǎo)下，由特定的組織機

構(gòu)經(jīng)辦，通過某種帶有強制性的

規(guī)范，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)因疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟風(fēng)險所實施的一系列政策與辦法。一、定義醫(yī)療保險制度一般是指在國家法律和政策、1.原則：一般是現(xiàn)收現(xiàn)付制2.來源：雇員、雇主、國家（政府）3.方式固定保險費金額；按工資的百分比繳納（工薪稅）

二、醫(yī)療保險的籌資方式

1.原則：一般是現(xiàn)收現(xiàn)付制

二、醫(yī)療保險的籌資方式

三、醫(yī)療保險的給付項目1.原則：根據(jù)事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，如憑證醫(yī)療、定點就醫(yī)（定點醫(yī)療機構(gòu)）、定項給藥（藥品目錄）、逐級轉(zhuǎn)診2.一般包括：治療性服務(wù)、輔助性服務(wù)和基本藥物三、醫(yī)療保險的給付項目1.原則：根據(jù)事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)四、醫(yī)療保險的支付方式1.后付制：按服務(wù)項目收費預(yù)付制：按人頭付費總額預(yù)算制（定額付費）按病種分類付費2.支付投保人、支付醫(yī)療機構(gòu)3.費用分擔(dān)：扣除保險（起付線、起保線）共付保險（自付比例、共付比例）；限額保險（封頂線）四、醫(yī)療保險的支付方式1.后付制：按服務(wù)項目收費五、醫(yī)療保險的當(dāng)事人1、政府:干預(yù)VS不干預(yù)2、醫(yī)療保險機構(gòu)：必須借助醫(yī)療機構(gòu)3、醫(yī)療服務(wù)供給者：包括醫(yī)院、醫(yī)生、藥店4、醫(yī)療服務(wù)需求者(被保險人)：權(quán)力主體和義務(wù)主體5、雇主：義務(wù)主體五、醫(yī)療保險的當(dāng)事人1、政府:干預(yù)VS不干預(yù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

一、改革的歷程一、改革的歷程我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障初期模式：

公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療資金來源管理單位實施范圍免費項目交費項目公費醫(yī)療預(yù)算撥款政府衛(wèi)生部門國家機關(guān)，事業(yè)單位的工作者；高校學(xué)生；復(fù)員軍人；二等乙級以上革命傷殘軍人；離休和退休人員治療、醫(yī)藥、檢查、住院、手術(shù)、接生、計劃生育手術(shù)、因工負(fù)傷住院膳費、外地就醫(yī)路費、特殊貢獻者住院膳費、假肢費掛號費及其他勞保醫(yī)療企業(yè)職工福利基金企業(yè)行政企業(yè)職工及其直系親屬；離退休人員同上掛號費；家屬半費醫(yī)療；家屬住院費；赴外地就醫(yī)的交通費我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障初期模式：

公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療資金來源管理單初期模式的經(jīng)驗醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點選擇合理形成了廣覆蓋的醫(yī)療費用保障機制初期模式的經(jīng)驗醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理初期模式的缺陷醫(yī)療費用增長過快與承受能力之間的矛盾醫(yī)療機構(gòu)合理補償不足與節(jié)約使用資源的矛盾覆蓋范圍過窄與所有居民都需求醫(yī)療保障的矛盾醫(yī)療保障水平低與醫(yī)療需求多樣化的矛盾初期模式的缺陷醫(yī)療費用增長過快與承受能力之間的矛盾城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革內(nèi)容

以基本醫(yī)療保險為主體，以各種形式的補充醫(yī)療保險（公務(wù)員補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助保險等）為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革內(nèi)容以基本醫(yī)療保險為主體，以各種城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立標(biāo)志：1998年12月《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確規(guī)定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險原則：基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立標(biāo)志：1998年12月《國務(wù)院關(guān)于基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容籌資方式：用人單位、個人社會統(tǒng)籌和個人賬戶的劃入比例社會統(tǒng)籌和個人賬戶的支付范圍服務(wù)內(nèi)容：用藥的界定（藥品目錄）診療的界定（定點治療）生活服務(wù)的界定醫(yī)療服務(wù)管理：實行定點醫(yī)療機構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理特殊人員的醫(yī)療待遇基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容籌資方式：用人單位、個人二、目前存在的問題二、目前存在的問題媒體報道2000年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：中國的衛(wèi)生系統(tǒng)評估整體排名第144位，而衛(wèi)生籌資和分配公平性在其191個成員國中位列倒數(shù)第四，僅高于巴西、緬甸和賽拉利昂！2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份報告給出判斷：中國20年醫(yī)改基本不成功！媒體報道2000年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：中國的衛(wèi)生系統(tǒng)評全國綜合醫(yī)院醫(yī)療費用的增長指數(shù)全國綜合醫(yī)院醫(yī)療費用的增長指數(shù)中國居民患病后因經(jīng)濟困難未就診者的比重中國居民患病后因經(jīng)濟困難未就診者的比重中國居民因經(jīng)濟困難而未接受住院服務(wù)者的比重中國居民因經(jīng)濟困難而未接受住院服務(wù)者的比重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)

——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否為公共物品？公共物品的特點：消費非競爭性：增加一個人的消費不導(dǎo)致成本上升消費非排他性：排除任何人的消費都需付出巨大成本，有時甚至不可能例如：國防，外交，大海中的燈塔……公共物品的市場生產(chǎn)要么不可能、要么不充分，因為存在“免費搭車者”的問題。因此，公共物品的充分生產(chǎn)和提供需要集體行動，一般是國家出面。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)

——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否為公共物品？公共物品醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否為社會公益事業(yè)

（或準(zhǔn)公共物品）？社會公益事業(yè)的特點：具有外部性：許多物品的提供對于沒有付費的人也能帶來好處（或壞處）外部性極大：如美女具有外部性，但沒有人認(rèn)為美容手術(shù)是社會公益事業(yè)注：外部性大小取決于社會的價值觀和利益結(jié)構(gòu)，如某些歐洲國家認(rèn)為最低水平的度假是人們生活所必須，政府必須為貧困人群最低水平的度假埋單。在中國“沒有人會因為沒錢治病而死”是普遍的價值觀，因此醫(yī)療衛(wèi)生被視為社會公益事業(yè)。市場失靈醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否為社會公益事業(yè)

（或準(zhǔn)公共物品）？社會公益事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在市場失靈保險市場存在逆向選擇（劣勝優(yōu)汰，劣幣驅(qū)逐良幣）－市場化的醫(yī)保方不愿意讓風(fēng)險高的人參保，因此老人和低收入者常被排斥在外－身體健康者有可能選擇不參保醫(yī)患之間信息不對稱－物品與服務(wù)的售賣雙方對于交易品的信息掌握不對稱－絕大多數(shù)物品和服務(wù)都存在信息不對稱性。－信息不對稱性極為嚴(yán)重的情形導(dǎo)致社會公益性的需求。－例如，醫(yī)療服務(wù)悠關(guān)生命、住房購買悠關(guān)人生最大一筆消費。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在市場失靈醫(yī)療市場為什么失靈醫(yī)療需求缺乏彈性－與其他商品相比，醫(yī)療服務(wù)的替代品要少的多－健康和生存同其他事務(wù)相比具有不可比擬的價值醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不確定性－診治手段和疾病之間的關(guān)系無法得到精確說明，很難區(qū)分不同診治手段的醫(yī)療效果。疾病風(fēng)險與醫(yī)療支付方式有關(guān)醫(yī)療市場為什么失靈醫(yī)療需求缺乏彈性

不同支付方式下的醫(yī)療疾病風(fēng)險病種自費醫(yī)療（元）公費醫(yī)療（元）差別（％）病毒性肝炎2028.13403.567.82腦血栓2794.25267.688.52肺炎937.52400.8156.09胃及十二指腸潰瘍1611.52486.454.28

不同支付方式下的醫(yī)療疾病風(fēng)險病種自費醫(yī)療（元）公費醫(yī)療（元因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為社會公益事業(yè)（準(zhǔn)公共物品），需要政府的干預(yù)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為社會公益事業(yè)（準(zhǔn)公共物醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的三大體系/政府干預(yù)的幾個層面籌資體系：醫(yī)保服務(wù)遞送體系：醫(yī)院藥品體系：醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的三大體系/政府干預(yù)的幾個層面籌資體系：醫(yī)保醫(yī)療保障體系：政府扮演主導(dǎo)者角色既然醫(yī)保無法依靠市場和民間力量，那么政府就應(yīng)該承擔(dān)這一職責(zé)。在所有實現(xiàn)了全民醫(yī)保的國家和地區(qū)，公立醫(yī)療保險（或者公費醫(yī)療）居主導(dǎo)地位。（在發(fā)達國家中，唯一美國沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保，有14-20%的美國居民沒有任何醫(yī)療保障。即便如此，美國政府為老年人設(shè)立的Medicare，為窮人設(shè)立了Medicaid。這兩大醫(yī)療保險項目的開支，占據(jù)美國政府總開支的最大比重。）發(fā)展中國家的特色是政府在醫(yī)保中的主導(dǎo)性不足中國也不例外：大約有65％的居民沒有任何醫(yī)療保障（2003年）醫(yī)療保障體系：政府扮演主導(dǎo)者角色既然醫(yī)保無法依靠市場和民間力資料來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編，《中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004年，第16頁中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障覆蓋率，2003年資料來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編，《中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，1993，1998，2003年中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，19中國農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，1993，1998，2003年中國農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，19中國城市基本醫(yī)療社會保險參保人數(shù)和覆蓋率，1993-2004資料來源：《中國統(tǒng)計年鑒》，2005年，第120，797-799頁。中國城市基本醫(yī)療社會保險參保人數(shù)和覆蓋率，1993-2004強化政府主導(dǎo)性的力度：走向全民醫(yī)保政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的建設(shè)，推進全民醫(yī)保，是社會公益性的最大體現(xiàn)。醫(yī)療保障體系必須有政府來主導(dǎo)，否則無法實現(xiàn)全民醫(yī)保。政府主導(dǎo)的三個方面：主辦者：直接主辦公立醫(yī)療保險。補貼者：對于弱勢群體，政府幫助支付部分或全部參保費用（醫(yī)療救助體系）推動者：政府推動補充商業(yè)性醫(yī)療保險，主要針對發(fā)病率低、但費用高的大病。強化政府主導(dǎo)性的力度：走向全民醫(yī)保政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的建設(shè)宏觀：三層保障制度的建設(shè)一是基本醫(yī)療服務(wù)保障制度：通過政府一般稅收籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)、利用適宜的醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、免費向全體國民提供，解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)公平可及問題；二是社會醫(yī)療保險制度：通過立法強制全體勞動者加入，以家庭為單位參保，保費由雇主和雇員分擔(dān)，政府可資助弱勢群體加入，以解決大病風(fēng)險問題（大病保障以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)）三是商業(yè)醫(yī)療保險：創(chuàng)造條件促進商業(yè)醫(yī)療保險公司發(fā)展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求。宏觀：三層保障制度的建設(shè)一是基本醫(yī)療服務(wù)保障制度：通過政府一微觀討論：怎樣保？參保原則:自愿還是強制?保障內(nèi)容：保大病還是保小??？繳費方式:以個人為單位還是以戶為單位?支付方式:后付制還是預(yù)付制?如果采用后付制，具體而言是哪種形式?支付投保人還是支付醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）?費用約束：約束投保人還是醫(yī)療機構(gòu)?服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院提供?微觀討論：怎樣保？服務(wù)遞送體系：醫(yī)院

政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入的確過少（政府缺位）在中國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成中，個人支出的比重過大，超過了一半，難怪各醫(yī)療機構(gòu)均盯著病人的腰包。依照國際慣例，衛(wèi)生費用被分為公共支出和私人支出兩部分。中國衛(wèi)生費用中公共支出的比重在近年來有所增長，主要拜社會保險的成長所賜。但是，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接投入相對來說沒有增長。服務(wù)遞送體系：醫(yī)院

政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入的確過少（政府缺中國衛(wèi)生總費用支出來源構(gòu)成，1990－2004年資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2005年，第83頁。中國衛(wèi)生總費用支出來源構(gòu)成，1990－2004年資料來源：《衛(wèi)生總費用中公共開支與私人開支之比，1990-2004年資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2005年，第83頁。衛(wèi)生總費用中公共開支與私人開支之比，1990-2004年資政府衛(wèi)生預(yù)算支出及其占財政總支出的比重，1990－2004年資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2005年，第84、353頁；《2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》，衛(wèi)生部網(wǎng)站公布。政府衛(wèi)生預(yù)算支出及其占財政總支出的比重，1990－2004年一項重要的選擇：政府追加投入的流向直接投入醫(yī)院，還是投資于醫(yī)保體系，從而間接投資于醫(yī)院？直接投資醫(yī)院模式的弊端不脫鉤政策：醫(yī)護人員收入與其服務(wù)量和質(zhì)不脫鉤。醫(yī)療機構(gòu)一方面從國家那里拿更多的錢，另一方面繼續(xù)開拓市場？脫鉤政策：醫(yī)護人員領(lǐng)干薪，其收入與其服務(wù)量和質(zhì)脫鉤。國家能否把他們都養(yǎng)起來？他們的積極性如何調(diào)動？一項重要的選擇：政府追加投入的流向直接投入醫(yī)院，還是投資于醫(yī)服務(wù)遞送監(jiān)管管理醫(yī)療服務(wù)的模式：醫(yī)生自律doctors醫(yī)院管理hospitals醫(yī)保制約insurance社會評價與監(jiān)督societyevaluation服務(wù)遞送監(jiān)管管理醫(yī)療服務(wù)的模式：醫(yī)生自律

在人類早期，醫(yī)生個人行走四方，完全靠自律取得人們的信任，人們請醫(yī)生上門，醫(yī)生是最受人尊重的職業(yè)，素有“大夫”和“白衣天使”之稱。現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)是多元的，包括醫(yī)院服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和全科個體醫(yī)生服務(wù)。醫(yī)生自律包括各類情況下自我管理和約束，也包括在醫(yī)院和社會監(jiān)督下實現(xiàn)自律。醫(yī)生自律在人類早期，醫(yī)生個人行走四方，完全醫(yī)院管理

近代，醫(yī)生進入醫(yī)院并主要是在醫(yī)院和患者見面，醫(yī)生需要遵守醫(yī)院管理規(guī)則，利用醫(yī)院醫(yī)療與服務(wù)設(shè)施來完成疾病治療全過程。醫(yī)院的管理規(guī)則應(yīng)當(dāng)建立在醫(yī)生自律基礎(chǔ)之上，對不能自律的醫(yī)生發(fā)生制約作用，使醫(yī)療服務(wù)行為在醫(yī)生自律和醫(yī)院管理兩個制約下保證其質(zhì)量和安全。醫(yī)院管理近代，醫(yī)生進入醫(yī)院并主要是在醫(yī)院和第三方制約

保險機構(gòu)作為患者和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之的第三方，他們在征收了健康風(fēng)險儲蓄以后，成為參保患者的付費代理人，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并支付醫(yī)療服務(wù)費用。伴隨保險機構(gòu)規(guī)模的擴大，對醫(yī)療機構(gòu)形成制約力，其談判能力逐步提高，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為在一定程度上被第三方付費人所制約，產(chǎn)生第三方制約效應(yīng)。第三方制約保險機構(gòu)作為患者和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之的社公眾評價與監(jiān)督新聞輿論與市民滿意度第三方服務(wù)機構(gòu)的信息披露和評價功能公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)和衛(wèi)生知識傳播公共衛(wèi)生和醫(yī)療組織（WHO，醫(yī)生同會等)學(xué)術(shù)機構(gòu)（醫(yī)學(xué)院、學(xué)會等）社公眾評價與監(jiān)督新聞輿論與市民滿意度藥品體系：醫(yī)藥藥品定價體制—雙重價格體系：大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項目的價格實行政府指導(dǎo)價（成本高于收費標(biāo)準(zhǔn)），特需服務(wù)和高技術(shù)服務(wù)可以由市場定價—醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)政策：藥品平均加成率為20％，盈利不低于15％藥品流通體制藥品體系：醫(yī)藥藥品定價體制醫(yī)療保險醫(yī)療保險一、定義醫(yī)療保險制度一般是指在國家法律和政策、法規(guī)的指導(dǎo)下，由特定的組織機

構(gòu)經(jīng)辦，通過某種帶有強制性的

規(guī)范，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)因疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟風(fēng)險所實施的一系列政策與辦法。一、定義醫(yī)療保險制度一般是指在國家法律和政策、1.原則：一般是現(xiàn)收現(xiàn)付制2.來源：雇員、雇主、國家（政府）3.方式固定保險費金額；按工資的百分比繳納（工薪稅）

二、醫(yī)療保險的籌資方式

1.原則：一般是現(xiàn)收現(xiàn)付制

二、醫(yī)療保險的籌資方式

三、醫(yī)療保險的給付項目1.原則：根據(jù)事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，如憑證醫(yī)療、定點就醫(yī)（定點醫(yī)療機構(gòu)）、定項給藥（藥品目錄）、逐級轉(zhuǎn)診2.一般包括：治療性服務(wù)、輔助性服務(wù)和基本藥物三、醫(yī)療保險的給付項目1.原則：根據(jù)事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)四、醫(yī)療保險的支付方式1.后付制：按服務(wù)項目收費預(yù)付制：按人頭付費總額預(yù)算制（定額付費）按病種分類付費2.支付投保人、支付醫(yī)療機構(gòu)3.費用分擔(dān)：扣除保險（起付線、起保線）共付保險（自付比例、共付比例）；限額保險（封頂線）四、醫(yī)療保險的支付方式1.后付制：按服務(wù)項目收費五、醫(yī)療保險的當(dāng)事人1、政府:干預(yù)VS不干預(yù)2、醫(yī)療保險機構(gòu)：必須借助醫(yī)療機構(gòu)3、醫(yī)療服務(wù)供給者：包括醫(yī)院、醫(yī)生、藥店4、醫(yī)療服務(wù)需求者(被保險人)：權(quán)力主體和義務(wù)主體5、雇主：義務(wù)主體五、醫(yī)療保險的當(dāng)事人1、政府:干預(yù)VS不干預(yù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

一、改革的歷程一、改革的歷程我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障初期模式：

公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療資金來源管理單位實施范圍免費項目交費項目公費醫(yī)療預(yù)算撥款政府衛(wèi)生部門國家機關(guān)，事業(yè)單位的工作者；高校學(xué)生；復(fù)員軍人；二等乙級以上革命傷殘軍人；離休和退休人員治療、醫(yī)藥、檢查、住院、手術(shù)、接生、計劃生育手術(shù)、因工負(fù)傷住院膳費、外地就醫(yī)路費、特殊貢獻者住院膳費、假肢費掛號費及其他勞保醫(yī)療企業(yè)職工福利基金企業(yè)行政企業(yè)職工及其直系親屬；離退休人員同上掛號費；家屬半費醫(yī)療；家屬住院費；赴外地就醫(yī)的交通費我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障初期模式：

公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療資金來源管理單初期模式的經(jīng)驗醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點選擇合理形成了廣覆蓋的醫(yī)療費用保障機制初期模式的經(jīng)驗醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理初期模式的缺陷醫(yī)療費用增長過快與承受能力之間的矛盾醫(yī)療機構(gòu)合理補償不足與節(jié)約使用資源的矛盾覆蓋范圍過窄與所有居民都需求醫(yī)療保障的矛盾醫(yī)療保障水平低與醫(yī)療需求多樣化的矛盾初期模式的缺陷醫(yī)療費用增長過快與承受能力之間的矛盾城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革內(nèi)容

以基本醫(yī)療保險為主體，以各種形式的補充醫(yī)療保險（公務(wù)員補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助保險等）為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革內(nèi)容以基本醫(yī)療保險為主體，以各種城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立標(biāo)志：1998年12月《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確規(guī)定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險原則：基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立標(biāo)志：1998年12月《國務(wù)院關(guān)于基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容籌資方式：用人單位、個人社會統(tǒng)籌和個人賬戶的劃入比例社會統(tǒng)籌和個人賬戶的支付范圍服務(wù)內(nèi)容：用藥的界定（藥品目錄）診療的界定（定點治療）生活服務(wù)的界定醫(yī)療服務(wù)管理：實行定點醫(yī)療機構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理特殊人員的醫(yī)療待遇基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容籌資方式：用人單位、個人二、目前存在的問題二、目前存在的問題媒體報道2000年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：中國的衛(wèi)生系統(tǒng)評估整體排名第144位，而衛(wèi)生籌資和分配公平性在其191個成員國中位列倒數(shù)第四，僅高于巴西、緬甸和賽拉利昂！2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份報告給出判斷：中國20年醫(yī)改基本不成功！媒體報道2000年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：中國的衛(wèi)生系統(tǒng)評全國綜合醫(yī)院醫(yī)療費用的增長指數(shù)全國綜合醫(yī)院醫(yī)療費用的增長指數(shù)中國居民患病后因經(jīng)濟困難未就診者的比重中國居民患病后因經(jīng)濟困難未就診者的比重中國居民因經(jīng)濟困難而未接受住院服務(wù)者的比重中國居民因經(jīng)濟困難而未接受住院服務(wù)者的比重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)

——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否為公共物品？公共物品的特點：消費非競爭性：增加一個人的消費不導(dǎo)致成本上升消費非排他性：排除任何人的消費都需付出巨大成本，有時甚至不可能例如：國防，外交，大海中的燈塔……公共物品的市場生產(chǎn)要么不可能、要么不充分，因為存在“免費搭車者”的問題。因此，公共物品的充分生產(chǎn)和提供需要集體行動，一般是國家出面。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)

——醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否為公共物品？公共物品醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否為社會公益事業(yè)

（或準(zhǔn)公共物品）？社會公益事業(yè)的特點：具有外部性：許多物品的提供對于沒有付費的人也能帶來好處（或壞處）外部性極大：如美女具有外部性，但沒有人認(rèn)為美容手術(shù)是社會公益事業(yè)注：外部性大小取決于社會的價值觀和利益結(jié)構(gòu)，如某些歐洲國家認(rèn)為最低水平的度假是人們生活所必須，政府必須為貧困人群最低水平的度假埋單。在中國“沒有人會因為沒錢治病而死”是普遍的價值觀，因此醫(yī)療衛(wèi)生被視為社會公益事業(yè)。市場失靈醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否為社會公益事業(yè)

（或準(zhǔn)公共物品）？社會公益事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在市場失靈保險市場存在逆向選擇（劣勝優(yōu)汰，劣幣驅(qū)逐良幣）－市場化的醫(yī)保方不愿意讓風(fēng)險高的人參保，因此老人和低收入者常被排斥在外－身體健康者有可能選擇不參保醫(yī)患之間信息不對稱－物品與服務(wù)的售賣雙方對于交易品的信息掌握不對稱－絕大多數(shù)物品和服務(wù)都存在信息不對稱性。－信息不對稱性極為嚴(yán)重的情形導(dǎo)致社會公益性的需求。－例如，醫(yī)療服務(wù)悠關(guān)生命、住房購買悠關(guān)人生最大一筆消費。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在市場失靈醫(yī)療市場為什么失靈醫(yī)療需求缺乏彈性－與其他商品相比，醫(yī)療服務(wù)的替代品要少的多－健康和生存同其他事務(wù)相比具有不可比擬的價值醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不確定性－診治手段和疾病之間的關(guān)系無法得到精確說明，很難區(qū)分不同診治手段的醫(yī)療效果。疾病風(fēng)險與醫(yī)療支付方式有關(guān)醫(yī)療市場為什么失靈醫(yī)療需求缺乏彈性

不同支付方式下的醫(yī)療疾病風(fēng)險病種自費醫(yī)療（元）公費醫(yī)療（元）差別（％）病毒性肝炎2028.13403.567.82腦血栓2794.25267.688.52肺炎937.52400.8156.09胃及十二指腸潰瘍1611.52486.454.28

不同支付方式下的醫(yī)療疾病風(fēng)險病種自費醫(yī)療（元）公費醫(yī)療（元因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為社會公益事業(yè)（準(zhǔn)公共物品），需要政府的干預(yù)。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為社會公益事業(yè)（準(zhǔn)公共物醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的三大體系/政府干預(yù)的幾個層面籌資體系：醫(yī)保服務(wù)遞送體系：醫(yī)院藥品體系：醫(yī)藥醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的三大體系/政府干預(yù)的幾個層面籌資體系：醫(yī)保醫(yī)療保障體系：政府扮演主導(dǎo)者角色既然醫(yī)保無法依靠市場和民間力量，那么政府就應(yīng)該承擔(dān)這一職責(zé)。在所有實現(xiàn)了全民醫(yī)保的國家和地區(qū)，公立醫(yī)療保險（或者公費醫(yī)療）居主導(dǎo)地位。（在發(fā)達國家中，唯一美國沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保，有14-20%的美國居民沒有任何醫(yī)療保障。即便如此，美國政府為老年人設(shè)立的Medicare，為窮人設(shè)立了Medicaid。這兩大醫(yī)療保險項目的開支，占據(jù)美國政府總開支的最大比重。）發(fā)展中國家的特色是政府在醫(yī)保中的主導(dǎo)性不足中國也不例外：大約有65％的居民沒有任何醫(yī)療保障（2003年）醫(yī)療保障體系：政府扮演主導(dǎo)者角色既然醫(yī)保無法依靠市場和民間力資料來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編，《中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004年，第16頁中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障覆蓋率，2003年資料來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編，《中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，1993，1998，2003年中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，19中國農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，1993，1998，2003年中國農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，19中國城市基本醫(yī)療社會保險參保人數(shù)和覆蓋率，1993-2004資料來源：《中國統(tǒng)計年鑒》，2005年，第120，797-799頁。中國城市基本醫(yī)療社會保險參保人數(shù)和覆蓋率，1993-2004強化政府主導(dǎo)性的力度：走向全民醫(yī)保政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的建設(shè)，推進全民醫(yī)保，是社會公益性的最大體現(xiàn)。醫(yī)療保障體系必須有政府來主導(dǎo)，否則無法實現(xiàn)全民醫(yī)保。政府主導(dǎo)的三個方面：主辦者：直接主辦公立醫(yī)療保險。補貼者：對于弱勢群體，政府幫助支付部分或全部參保費用（醫(yī)療救助體系）推動者：政府推動補充商業(yè)性醫(yī)療保險，主要針對發(fā)病率低、但費用高的大病。強化政府主導(dǎo)性的力度：走向全民醫(yī)保政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的建設(shè)宏觀：三層保障制度的建設(shè)一是基本醫(yī)療服務(wù)保障制度：通過政府一般稅收籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)、利用適宜的醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、免費向全體國民提供，解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)公平可及問題；二是社會醫(yī)療保險制度：通過立法強制全體勞動者加入，以家庭為單位參保，保費由雇主和雇員分擔(dān)，政府可資助弱勢群體加入，以解決大病風(fēng)險問題（大病保障以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)）三是商業(yè)醫(yī)療保險：創(chuàng)造條件促進商業(yè)醫(yī)療保險公司發(fā)展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求。宏觀：三層保障制度的建設(shè)一是基本醫(yī)療服務(wù)保障制度：通過政府一微觀討論：怎樣保？參保原則:自愿還是強制?保障內(nèi)容：保大病還是保小?。坷U費方式:以個人為單位還是以戶為單位?支付方式:后付制還是預(yù)付制?如果采用后付制，具體而言是哪種形式?支付投保人還是支付醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）?費用約束：約束投保人還是醫(yī)療機構(gòu)?服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院提供?微觀討論：怎樣保？服務(wù)遞送體系：醫(yī)院

政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入的確過少（政府缺位）在中國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成中，個人支出的比重過大，超過了一半，難怪各醫(yī)療機構(gòu)均盯著病人的腰包。依照國際慣例，衛(wèi)生費用被分為公共支出和私人支出兩部分。中國衛(wèi)生費用中公共支出的比重在近年來有所增長，主要拜社會保險的成長所賜。但是，政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接投入相對來說沒有增長。服務(wù)遞送體系：醫(yī)院

政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入的確過少（政府缺中國衛(wèi)生總費用支出來源構(gòu)成，1990－2004年資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2005年，第83頁。中國衛(wèi)生總費用支出來源構(gòu)成，1990－2004年資料來源：《衛(wèi)生總費用中公共開支與私人開支之比，1990-2004年資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2005年，第83頁。衛(wèi)生總費用中公共