呼吸困難的鑒別 課件

呼吸困難的鑒別薛曉艷北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸困難的鑒別薛曉艷呼吸困難指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼煽動(dòng)，張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。還可以理解為當(dāng)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和實(shí)際能達(dá)到的通氣量不匹配時(shí)，所產(chǎn)生的呼吸費(fèi)力的主觀感覺，并伴有客觀表現(xiàn)。呼吸困難指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力呼吸困難的病因判斷詢問病史時(shí)注意：年齡、職業(yè)、既往史、誘發(fā)因素、起病緩急、伴隨癥狀以及呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系。根據(jù)起病的急緩程度和癥狀的持續(xù)時(shí)間分為突發(fā)性呼吸困難和慢性呼吸困難。呼吸困難的病因判斷前者起病急驟或在原有疾病的基礎(chǔ)上突然加重，患者常難以忍受，伴有痛苦面容、端坐呼吸、出汗及發(fā)紺，多見于支氣管哮喘、急性左心衰竭、急性上氣道梗阻、氣胸以及大面積肺栓塞等；后者起病緩慢，程度相對(duì)較輕，可持續(xù)數(shù)日、數(shù)周甚至更長，見于慢性支氣管炎、慢性充血性心力衰竭、代謝性疾病、嚴(yán)重貧血以及心包胸膜疾病等。前者起病急驟或在原有疾病的基礎(chǔ)上突然加重，患者常難以忍受，伴體格檢查時(shí)注意頸靜脈怒張?zhí)崾居曳繅毫ι撸梢娪谟倚乃ソ吆托陌e液三凹征提示上氣道阻塞桶狀胸提示慢性阻塞性肺病雙肺對(duì)稱性濕羅音可隨體位變化提示左心衰竭雙肺滿布哮鳴音提示支氣管哮喘杵狀指提示支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化還需注意患者有無紫紺、貧血貌、端坐呼吸、心臟雜音、肝腫大、雙下肢水腫等。體格檢查時(shí)注意頸靜脈怒張?zhí)崾居曳繅毫ι?，可見于右心衰竭和心緊急情況下需要進(jìn)行的輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞升高多見于感染性疾病、心肌梗塞；淋巴細(xì)胞升高多見于慢性感染、結(jié)核病；血紅蛋白可反映貧血程度；血小板減少注意出血傾向。緊急情況下需要進(jìn)行的輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮菏侵苯臃从逞簲y氧能力的指標(biāo)，某種意義上反映肺換氣功能的變化二氧化碳分壓在某種意義上反映通氣功能的變化，二者也是診斷呼吸衰竭的指標(biāo)。還可計(jì)算氧合指數(shù)，即動(dòng)脈氧分壓（mmHg）與吸入氧濃度的比值急性肺損傷（ALI）≤300，ARDS時(shí)≤200動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮菏侵苯臃从逞簲y氧能力的指標(biāo)，某種意義上心肌酶譜：尤其是既往有高血壓糖尿病的老年人，結(jié)合心電圖來排除急性心肌梗塞。D-Dimer：對(duì)于血栓形成性疾病的敏感性較高，但特異性較差。如患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，但D-Dimer始終小于400ng/ml，基本上可以排除肺栓塞的診斷。心肌酶譜：尤其是既往有高血壓糖尿病的老年人，結(jié)合心電圖來排除腦鈉肽（BNP）：腦鈉肽是是在心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，由心室釋放的一種心臟神經(jīng)激素，已證實(shí)腦鈉肽水平在左心功能不全的患者中升高，并與心功能不全的程度以及心力衰竭患者的預(yù)后存在相關(guān)性，急診時(shí)可用來鑒別心源性和肺源性呼吸困難。腦鈉肽（BNP）：腦鈉肽是是在心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，由心2022/12/1410呼吸困難沈斌等探討床邊快速檢測(cè)腦鈉肽(BNP)在老年患者急性呼吸困難鑒別診斷中的作用。方法熒光免疫測(cè)定法測(cè)定60例老年急性呼吸困難患者血漿BNP、心臟超聲測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(EF)

實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2007年12月第21卷第6期PractGeriatr,December2007,Vol.21,No.62022/12/1110呼吸困難沈斌等探討床邊快速檢測(cè)腦鈉2022/12/14112022/12/11112022/12/1412結(jié)果心力衰竭引起呼吸困難患者血漿BNP水平明顯高于非心力衰竭組患者[(586.4±326.3)ng/L對(duì)(65.3±36.7)ng/L,P<0.01],且隨著心力衰竭程度加重,BNP水平逐漸升高。結(jié)論快速檢測(cè)BNP診斷心力衰竭敏感、簡(jiǎn)便、快捷,可作為老年患者急性呼吸困難病因鑒別的一個(gè)重要檢查方法。2022/12/1112結(jié)果心力衰竭引起呼吸困難患者血漿B肺部疾病的BNP值肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/ml哮喘2740pg/ml急性支氣管炎

44112pg/ml肺炎5576pg/ml肺結(jié)核9354pg/ml肺癌120120pg/ml肺栓塞

207272pg/ml肺部疾病的BNP值肺部疾病BNP水平心電圖了解患者心臟節(jié)律、房室大小的基本檢查手段，結(jié)合心肌酶譜可明確有無存在急性心肌梗塞。肺栓塞時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)一系列心電圖表現(xiàn)，比如心律失常（竇性心動(dòng)過速、房撲、房顫、房性心動(dòng)過速和房性早搏等）、非特異性ST段/T波改變、右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、QRS波群電軸右偏、SⅠQⅢ或SⅠQⅢTⅢ征、右束支傳導(dǎo)阻滯和急性肺源性心臟病等。心電圖了解患者心臟節(jié)律、房室大小的基本檢查手段，結(jié)合心肌酶譜胸片：注意有無肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液等。血糖：既往有糖尿病病史尤其是1型糖尿病，應(yīng)測(cè)快速血糖，排除酮癥酸中毒的可能。尚需進(jìn)一步完善的檢查有血肌酐、超聲心動(dòng)圖、胸部CT，必要時(shí)可行增強(qiáng)CT、HRCT或CTPA等。胸片：注意有無肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液等心源性哮喘和支氣管哮喘的鑒別心源性哮喘即夜間陣發(fā)性呼吸困難，是左心功能不全的一種臨床表現(xiàn)形式，指患者入睡后突然憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，大多于端坐休息后可自行緩解。心源性哮喘和支氣管哮喘的鑒別心源性哮喘即夜間陣發(fā)性呼吸困難，其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素；多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，重癥者肺部可有干濕性羅音，甚至咳出粉紅色泡沫痰。其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解?？尚行夭縓線和腦鈉肽檢查來明確診斷。支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可及典型哮鳴音，咳肺源性呼吸困難可由于限制性或阻塞性通氣障礙所致。限制性呼吸困難：患者在休息時(shí)一般無不適，但在活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)明顯的呼吸困難，這是由于肺臟不能充分?jǐn)U張以吸入足夠容積的氣體所致。常見于各種原因所致的肺間質(zhì)纖維化。阻塞性呼吸困難：由于氣道狹窄而出現(xiàn)氣流阻力增加所致。分為三種情況：肺源性呼吸困難可由于限制性或阻塞性通氣障礙所致。吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣明顯困難，出現(xiàn)三凹征，常伴干咳和高調(diào)吸氣性哮鳴音。見于上氣道（大氣道）狹窄或梗阻，比如喉及氣管內(nèi)異物或腫瘤、咽喉部水腫、喉痙攣、氣管受壓等。吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣明顯困難，出現(xiàn)三凹征，常伴干咳和高呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)為呼氣明顯受限，呼氣時(shí)間明顯延長，常伴有哮鳴音或干羅音。見于肺泡彈性降低和小氣道阻塞，比如支氣管哮喘、COPD。呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)為呼氣明顯受限，呼氣時(shí)間明顯延長，常伴有混合性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣和呼氣時(shí)均顯困難，呼吸音減弱或消失，并有病理性呼吸音。見于肺部廣泛病變導(dǎo)致氣體交換面積減少、氣體交換障礙及胸廓運(yùn)動(dòng)受限，比如重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液或自發(fā)性氣胸、大面積肺不張或肺梗塞混合性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣和呼氣時(shí)均顯困難，呼吸音減弱或消失需要加強(qiáng)警惕的特殊情況對(duì)突發(fā)呼吸困難、呼吸急促（頻率>20次/分）伴胸痛、休克甚至?xí)炟收呋蚴中g(shù)后突然出現(xiàn)的呼吸困難，或有慢性心肺病史、在近期呼吸困難加重者或無其它原因可解釋的進(jìn)行性呼吸困難者，應(yīng)警惕肺栓塞的可能，特別是合并有下肢深靜脈血栓形成者。需要加強(qiáng)警惕的特殊情況對(duì)不明原因呼吸困難胸片有間質(zhì)性肺炎改變既往體健的青年、中年患者，應(yīng)多次查HIV抗體，除外艾滋病合并卡氏肺孢子蟲病可能對(duì)高熱、集簇發(fā)病者還應(yīng)注意嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（SARS）的可能，應(yīng)行下呼吸道分泌物SARS-Cov分離培養(yǎng)或血清特異性抗體和呼吸道分泌物SARS-Cov核酸檢查對(duì)不明原因呼吸困難胸片有間質(zhì)性肺炎改變既往體健的青年、中年患Hugh-Jones呼吸困難分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)臨床表現(xiàn)Ⅰ度與同年齡段健康人相同Ⅱ度平地步行如常人，但不能像常人一樣上下坡（或樓梯）Ⅲ度不能如常人一樣步行，但至少能行走1.6kmⅣ度中間不休息就不能走完46m路程Ⅴ度說活或穿（脫）衣均感呼吸困難以致不能行走Hugh-Jones呼吸困難分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)臨床表現(xiàn)呼吸窘迫的征象呼吸頻率的加快，紫紺，大汗。如果難以說話，或有意識(shí)障礙這是絕對(duì)的急診，有呼吸突然停止的危險(xiǎn)。需要緊急的病情判斷和處理。呼吸窘迫的征象呼吸頻率的加快，紫紺，大汗。如果難以說話，或有呼吸困難處理上因病因不同而異，如呼吸困難較重（Hugh-Jones分級(jí)Ⅳ度或Ⅴ度以上）需要急診處理在了解病因的同時(shí)，迅速把握全身狀況并予以相應(yīng)治療呼吸困難處理上因病因不同而異，如呼吸困難較重（Hugh-Jo急診處理吸氧：吸氧以保持PaO2>60mmHg和SaO2>90％，有二氧化碳潴留者，應(yīng)采用低流量吸氧。若是鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，不能維持上述目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮機(jī)械通氣，如使用氣囊加壓呼吸或人工呼吸機(jī)等。急診處理保持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰，使用支氣管舒張劑和祛痰劑。如呼吸道阻塞明顯，經(jīng)上述方法不能使其通暢者，應(yīng)考慮進(jìn)行氣管插管或氣管切開術(shù)。保持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰，使用支氣管舒張劑和祛痰劑。病因治療積極尋找病因，在明確病因的基礎(chǔ)上，主要針對(duì)引起呼吸困難的原發(fā)疾病進(jìn)行治療病因治療謝謝謝謝呼吸困難的鑒別課件呼吸困難的鑒別薛曉艷北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸困難的鑒別薛曉艷呼吸困難指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者鼻翼煽動(dòng)，張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。還可以理解為當(dāng)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和實(shí)際能達(dá)到的通氣量不匹配時(shí)，所產(chǎn)生的呼吸費(fèi)力的主觀感覺，并伴有客觀表現(xiàn)。呼吸困難指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力呼吸困難的病因判斷詢問病史時(shí)注意：年齡、職業(yè)、既往史、誘發(fā)因素、起病緩急、伴隨癥狀以及呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系。根據(jù)起病的急緩程度和癥狀的持續(xù)時(shí)間分為突發(fā)性呼吸困難和慢性呼吸困難。呼吸困難的病因判斷前者起病急驟或在原有疾病的基礎(chǔ)上突然加重，患者常難以忍受，伴有痛苦面容、端坐呼吸、出汗及發(fā)紺，多見于支氣管哮喘、急性左心衰竭、急性上氣道梗阻、氣胸以及大面積肺栓塞等；后者起病緩慢，程度相對(duì)較輕，可持續(xù)數(shù)日、數(shù)周甚至更長，見于慢性支氣管炎、慢性充血性心力衰竭、代謝性疾病、嚴(yán)重貧血以及心包胸膜疾病等。前者起病急驟或在原有疾病的基礎(chǔ)上突然加重，患者常難以忍受，伴體格檢查時(shí)注意頸靜脈怒張?zhí)崾居曳繅毫ι撸梢娪谟倚乃ソ吆托陌e液三凹征提示上氣道阻塞桶狀胸提示慢性阻塞性肺病雙肺對(duì)稱性濕羅音可隨體位變化提示左心衰竭雙肺滿布哮鳴音提示支氣管哮喘杵狀指提示支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化還需注意患者有無紫紺、貧血貌、端坐呼吸、心臟雜音、肝腫大、雙下肢水腫等。體格檢查時(shí)注意頸靜脈怒張?zhí)崾居曳繅毫ι?，可見于右心衰竭和心緊急情況下需要進(jìn)行的輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞升高多見于感染性疾病、心肌梗塞；淋巴細(xì)胞升高多見于慢性感染、結(jié)核?。谎t蛋白可反映貧血程度；血小板減少注意出血傾向。緊急情況下需要進(jìn)行的輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮菏侵苯臃从逞簲y氧能力的指標(biāo)，某種意義上反映肺換氣功能的變化二氧化碳分壓在某種意義上反映通氣功能的變化，二者也是診斷呼吸衰竭的指標(biāo)。還可計(jì)算氧合指數(shù)，即動(dòng)脈氧分壓（mmHg）與吸入氧濃度的比值急性肺損傷（ALI）≤300，ARDS時(shí)≤200動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮菏侵苯臃从逞簲y氧能力的指標(biāo)，某種意義上心肌酶譜：尤其是既往有高血壓糖尿病的老年人，結(jié)合心電圖來排除急性心肌梗塞。D-Dimer：對(duì)于血栓形成性疾病的敏感性較高，但特異性較差。如患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，但D-Dimer始終小于400ng/ml，基本上可以排除肺栓塞的診斷。心肌酶譜：尤其是既往有高血壓糖尿病的老年人，結(jié)合心電圖來排除腦鈉肽（BNP）：腦鈉肽是是在心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，由心室釋放的一種心臟神經(jīng)激素，已證實(shí)腦鈉肽水平在左心功能不全的患者中升高，并與心功能不全的程度以及心力衰竭患者的預(yù)后存在相關(guān)性，急診時(shí)可用來鑒別心源性和肺源性呼吸困難。腦鈉肽（BNP）：腦鈉肽是是在心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，由心2022/12/1442呼吸困難沈斌等探討床邊快速檢測(cè)腦鈉肽(BNP)在老年患者急性呼吸困難鑒別診斷中的作用。方法熒光免疫測(cè)定法測(cè)定60例老年急性呼吸困難患者血漿BNP、心臟超聲測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(EF)

實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2007年12月第21卷第6期PractGeriatr,December2007,Vol.21,No.62022/12/1110呼吸困難沈斌等探討床邊快速檢測(cè)腦鈉2022/12/14432022/12/11112022/12/1444結(jié)果心力衰竭引起呼吸困難患者血漿BNP水平明顯高于非心力衰竭組患者[(586.4±326.3)ng/L對(duì)(65.3±36.7)ng/L,P<0.01],且隨著心力衰竭程度加重,BNP水平逐漸升高。結(jié)論快速檢測(cè)BNP診斷心力衰竭敏感、簡(jiǎn)便、快捷,可作為老年患者急性呼吸困難病因鑒別的一個(gè)重要檢查方法。2022/12/1112結(jié)果心力衰竭引起呼吸困難患者血漿B肺部疾病的BNP值肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/ml哮喘2740pg/ml急性支氣管炎

44112pg/ml肺炎5576pg/ml肺結(jié)核9354pg/ml肺癌120120pg/ml肺栓塞

207272pg/ml肺部疾病的BNP值肺部疾病BNP水平心電圖了解患者心臟節(jié)律、房室大小的基本檢查手段，結(jié)合心肌酶譜可明確有無存在急性心肌梗塞。肺栓塞時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)一系列心電圖表現(xiàn)，比如心律失常（竇性心動(dòng)過速、房撲、房顫、房性心動(dòng)過速和房性早搏等）、非特異性ST段/T波改變、右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、QRS波群電軸右偏、SⅠQⅢ或SⅠQⅢTⅢ征、右束支傳導(dǎo)阻滯和急性肺源性心臟病等。心電圖了解患者心臟節(jié)律、房室大小的基本檢查手段，結(jié)合心肌酶譜胸片：注意有無肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液等。血糖：既往有糖尿病病史尤其是1型糖尿病，應(yīng)測(cè)快速血糖，排除酮癥酸中毒的可能。尚需進(jìn)一步完善的檢查有血肌酐、超聲心動(dòng)圖、胸部CT，必要時(shí)可行增強(qiáng)CT、HRCT或CTPA等。胸片：注意有無肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液等心源性哮喘和支氣管哮喘的鑒別心源性哮喘即夜間陣發(fā)性呼吸困難，是左心功能不全的一種臨床表現(xiàn)形式，指患者入睡后突然憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，大多于端坐休息后可自行緩解。心源性哮喘和支氣管哮喘的鑒別心源性哮喘即夜間陣發(fā)性呼吸困難，其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素；多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，重癥者肺部可有干濕性羅音，甚至咳出粉紅色泡沫痰。其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難?？删徑狻？尚行夭縓線和腦鈉肽檢查來明確診斷。支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可及典型哮鳴音，咳肺源性呼吸困難可由于限制性或阻塞性通氣障礙所致。限制性呼吸困難：患者在休息時(shí)一般無不適，但在活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)明顯的呼吸困難，這是由于肺臟不能充分?jǐn)U張以吸入足夠容積的氣體所致。常見于各種原因所致的肺間質(zhì)纖維化。阻塞性呼吸困難：由于氣道狹窄而出現(xiàn)氣流阻力增加所致。分為三種情況：肺源性呼吸困難可由于限制性或阻塞性通氣障礙所致。吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣明顯困難，出現(xiàn)三凹征，常伴干咳和高調(diào)吸氣性哮鳴音。見于上氣道（大氣道）狹窄或梗阻，比如喉及氣管內(nèi)異物或腫瘤、咽喉部水腫、喉痙攣、氣管受壓等。吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣明顯困難，出現(xiàn)三凹征，常伴干咳和高呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)為呼氣明顯受限，呼氣時(shí)間明顯延長，常伴有哮鳴音或干羅音。見于肺泡彈性降低和小氣道阻塞，比如支氣管哮喘、COPD。呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)為呼氣明顯受限，呼氣時(shí)間明顯延長，常伴有混合性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣和呼氣時(shí)均顯困難，呼吸音減弱或消失，并有病理性呼吸音。見于肺部廣泛病變導(dǎo)致氣體交換面積減少、氣體交換障礙及胸廓運(yùn)動(dòng)受限，比如重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液或自發(fā)性氣胸、大面積肺不張或肺梗塞混合性呼吸困難：特點(diǎn)為吸氣和呼氣時(shí)均顯困難，呼吸音減弱或消失需要加強(qiáng)警惕的特殊情況對(duì)突發(fā)呼吸困難、呼吸急促（頻率>20次/分）伴胸痛、休克甚至?xí)炟收呋蚴中g(shù)后突然出現(xiàn)的呼吸困難，或有慢性心肺病史、在近期呼吸困難加重者或無其它原因可解釋的進(jìn)行性呼吸困難者，應(yīng)警惕肺栓塞的可能，特別是合并有下肢深靜脈血栓形